Ответы на экзаменационные вопросы по офтальмологии

1. Чувствительная и двигательная иннервация глаза. Рецепт на очки при пресбиопии у эмметропа.

Двигательная иннервация: III, IV, VI и VII пар черепных нервов, чувствительная: первая (n.ophthalmicus) и отчасти вторая (n.maxillaris) ветвь тройничного нерва (V пара черепных нервов).

Глазодвигательный нерв (n.oculomotorius, III пара черепных нервов) начинается от ядер, лежащих на дне сильвиева водопровода на уровне передних бугров четверохолмия.

От парных боковых крупноклеточных ядер отходят волокна для трех прямых (верхней, внутренней и нижней) и нижней косой глазодвигательных мышц, а также для двух порций мышцы, поднимающей верхнее веко, причем волокна, иннервирующие внутреннюю и нижнюю прямые, а также нижнюю косую мышцы, сразу же перекрещиваются.

Волокна, отходящие от парных мелкоклеточных ядер, через ресничный узел иннервируют мышцу сфинктера зрачка (m.sphincter pupillae), а отходящие от непарного ядра — ресничную мышцу.

Через верхнюю глазничную щель глазодвигательный нерв проникает в глазницу, где в пределах мышечной воронки делится на две ветви — верхнюю и нижнюю. Верхняя тонкая ветвь располагается между верхней прямой мышцей и мышцей, поднимающей верхнее веко, и иннервирует их. Нижняя, более крупная, ветвь проходит под зрительным нервом и делится на три веточки — наружную (от нее отходит корешок к ресничному узлу и волокна для нижней косой мышцы), среднюю и внутреннюю (иннервируют соответственно нижнюю и внутреннюю прямые мышцы). Корешок (radix oculomotoria) несет в себе волокна от добавочных ядер глазодвигательного нерва. Они иннервируют ресничную мышцу и сфинктер зрачка.

Блоковый нерв (n.trochlearis, IV пара черепных нервов) иннервирует верхнюю косую мышцу.

Отводящий нерв (n.abducens, VI пара черепных нервов) иннервирует наружную прямую мышцу глаза.

Лицевой нерв (n.facialis, n.interme-diofacialis, VII пара черепных нервов)

имеет смешанный состав, т. е. включает не только двигательные, но также чувствительные, вкусовые и секреторные волокна, которые принадлежат промежуточному нерву (n.intermedius Wrisbergi), иннервирующие круговую мышцу глаза.

Промежуточный нерв содержит секреторные волокна для слезной железы. Существуют и другие зоны рефлекторной стимуляции слезопродукции — сетчатка, передняя лобная доля мозга, базальный ганглий, таламус, гипоталамус и шейный симпатический ганглий.

Тройничный нерв (n.trigeminus, V пара черепных нервов) является смешанным, т. е. содержит чувствительные, двигательные, парасимпатические и симпатические волокна.

Первая ветвь тройничного нерва (n.ophthalmicus):

N.nasociliaris, расположенный в пределах мышечной воронки глазницы, в свою очередь делится на длинные ресничные, решетчатые и носовые ветви и отдает, кроме того, корешок (radix nasociliaris) к ресничному узлу (gangl.ciliare). Вместе с короткими ресничными нервами, отходящими от ресничного узла, они образуют густое нервное сплетение в области ресничного тела (plexus ciliaris) и по окружности роговицы. Веточки этих сплетений обеспечивают чувствительную и трофическую иннервацию соответствующих структур глаза и перилимбальной конъюнктивы. Остальная часть ее получает чувствительную иннервацию от пальпебральных ветвей тройничного нерва, что следует иметь в виду при планировании анестезии глазного яблока.

На пути к глазу к длинным ресничным нервам присоединяются симпатические нервные волокна из сплетения внутренней сонной артерии, которые иннервируют дилататор зрачка.

Как и длинные ресничные нервы, короткие тоже подходят к заднему полюсу глаза, перфорируют склеру по окружности зрительного нерва и, увеличиваясь в числе (до 20—30), участвуют в иннервации тканей глаза, в первую очередь его сосудистой оболочки.

Длинные и короткие ресничные нервы являются источником чувствительной (роговица, радужка, ресничное тело), вазомоторной и трофической иннервации.

Конечной ветвью n.nasociliaris является подблоковый нерв (n.infratro-chlearis), который иннервирует кожу в области корня носа, внутреннего угла век и соответствующие отделы конъюнктивы.

Лобный нерв (п.frontalis), обеспечивает чувствительную иннервацию средней части верхнего века, включая конъюнктиву, и кожи лба.

Слезный нерв (n.lacrimalis), войдя в глазницу, идет кпереди над наружной прямой мышцей глаза и делится на две веточки — верхнюю (более крупную) и нижнюю. Верхняя ветвь, являясь продолжением основного нерва, отдает веточки к слезной железе и конъюнктиве. Часть их после прохождения железы перфорирует тарзоорбитальную фасцию и иннервирует кожу в области наружного угла глаза, включая участок верхнего века. Небольшая нижняя веточка слезного нерва анастомозирует со скуловисочной ветвью (r.zygomati-cotemporalis) скулового нерва, несущей секреторные волокна для слезной железы.

Вторая ветвь тройничного нерва (n.maxillaris) принимает участие в чувствительной иннервации только вспомогательных органов глаза посредством двух своих ветвей — n.infraorbitalis и n.zygomaticus. Подглазничный нерв (n.infraorbitalis), иннервирует центральную часть нижнего века (rr.palpebrales inferiores).

2. Катаракта (классификация, клинические формы, диагностика, принципы лечения, рецептура местноанестезирующих средств, применяемых при экстракции катаракты и других офтальмохирургических вмешательствах), годность к военной службе при ней.

Катаракта (водопад, греч.) – любое помутнение хрусталика.

Врожденные и приобретенные.

Локализация: -передняя и задняя полярные катаракты; -веретенообразная; -слоистая; -чашеобразная; -ядерная; -корковая; -полная.

Стадии: -incipience (начальная); -nonmatura (незрелая); -matura (зрелая); –gypermatura (перезрелая).

Критерии диагностики по: 1) остроте зрения (визометрия); 2) степени помутнения хрусталика (биомикроскопия); 3) оценка рефлекса и исследование в проходящем свете; 4) ВГД (норма, либо гипертензия); 5) Поля зрения (при катаракте не меняются!).

Начальная: 1) меняется на 0,1-0,2 от начальной; 2) единичное, нежное, в кортикальных слоях; 3) розовый р., спицеобразное помутнение по типу наездника, розетки, глазное дно в N; 4) ВГД в норме;

Незрелая (серого цвета): 1) падает до 0,1-0,2; 2) насыщенное помутнение в ядре; 3) рефлекс ослаблен, ГД в тумане; 4) ВГД повышается, м.б. острый приступ глаукомы – набухающая катаракта;

Зрелая: 1) падает до светоощущения = 1\∞; 2) оптический срез хрусталика отс.; 3) рефлекс отс., ГД не видно; 4) ВГД – N; NB! Если пациент различает цвета, то операция будет весьма успешной.

Перезрелая (молочного цвета): 1) 0,01-0,001; 2) оптический срез хрусталика отс.; 3) рефлекс отс., ГД не видно; 4) ВГД повышается – факолитическая глаукома. Хрусталик опускается в стекловидное тело.

Лечение: 1) Консервативное: цель которого-замедлить развитие катаракты. Препараты: Квинакс - замедляет воздействие квиноидного вещества, которое появляется
в хрусталике вследствие неправильного метаболизма аминокислот в частности, триптофана и тирозина, на протеин хрусталика Вита-иодюроль, трифосаденин (vita-iodurol) - соединяет в себе четыре группы лечебных препаратов:
1.Аденозинтрифосфорная кислота (Атф)-играет важную роль в метаболизме углеводов.
2.Катализаторы окислительно восстановительных процессов: глютатион и цистеин-необходимые элементы для жизни клеток, исчезновение этих веществ в состарившемся хрусталике, является причиной нарушения метаболизма его клеток.
3.Витамины:В1, РР.
4.Соединение иодидов и хлоридов и щелочнокальциевых металлов.

Офтан-катахром (oftan-catachrom) - содержит цитохром-С (сytochrom C), фермент, принимающий участие в процессе тканевого дыхания и ускоряющий окислительные процессы. Тауфон (Taufonum), синоним Таурин - аминокислотный препарат, стимулирующий репаративные и регенерационные процессы, способствует
нормализации функций клеточных мембран, оптимизирует обменные процессы. Глазные капли - 4% раствор.

2) хирургическое; если есть профессиональная необходимость. 1. Низдавление и реклинация катаракты в стекловидное тело.
2. Экстракция катаракты - впервые произвел французский окулист Жак Давиель (Daviel) в 1745 г. разрезом снизу,
в 1841 г. проф. В.А. Караваев начал удалять катаракту разрезом сверху.
- интракапсулярная экстракция эризифак Барракера - 1920г. криоэкстракция (Крвавич) - 1961г.
- экстракапсулярная экстракция, - факоэмульсификация катаракты, - лазерная экстракция катаракты

Местная анестезия: дикаин 0,5-1% 2-3 капли на прием. Эффект через 1-2 минуты. Возможно добавление адреналина 0,1% (4 капли на 10 мл дикаина) – усиление эффекта.

3. Роговица, ее строение, функции и методы исследования. Рецепт на очки при миопии.

Роговица (cornea)- передний прозрачный отдел наружной капсулы глазного яблока, преломляющая среда 40 Д (а весь глаз – 70 Д).

Слои: 1) передний эпителий, 2) Боуменова оболочка, 3) строма, 4) Десцеметова оболочка, 5) задний эпттелий;

Св-ва: 1) прозрачная, 2) блестящая, 3) сферичная, 4) гладкая, 5) высокочувствительная;

Условия прозрачности: 1) нет сосудов, 2) упорядочная полигональность, 3) постоянный 75,5% воды, 4) пост.состав мукополисахаридов, 5) отсутствие миелиновых оболочек у субэпителиальных нервных окончаний.

Функции: 1) опорная 2) регенераторная (передняя оболочка), 3) защитная, 4) светопроведение, 5) светопреломление;

Питание: 1) ветви перилимбальной системы сосудов, 2) передняя камера глаза – глубокие слои.

Исследования:

- Диффузное освещение;

- Прямое освещение;

- Непрямое освещение;

- Обратное (ретро) освещение;

- Метод зеркального поля, или отраженное освещение поверхностей;

- Освещение с применением фильтров.

Диффузное освещение. При диффузном освещении световой поток равномерно освещает переднюю поверхность глаза. При этом хорошо определяются рубцы, инфильтраты, новообразованные сосуды. В методике диффузного освещения применяют широкий пучок света, рассеянного с помощью диффузного фильтра.

Прямое освещение. При данном способе освещения пучок света лампы и микроскоп сфокусированы на одной и той же области. (слайд № 2). Узкая сфокусированная щель (оптический срез роговицы): наблюдение вариаций кривизны роговицы, толщины роговицы, локализации патологического очага или инородного тела. Параллепипед шириной 3 мм.: широкая сфокусированная щель применяется для исследования стромы роговицы, дефектов эпителия.

Непрямое освещение (исследование в темном поле). Световой пучок направлен на участок глаза (например, на радужку) позади рассматриваемого объекта, а роговица осматривается на границе отраженного света. При непрямом освещении фокусы осветителя и микроскопа не совпадают. Фокус микроскопа направлен в зону затемненного поля. Эта методика используется для выявления различного рода помутнений и отека роговицы, которые на фоне прозрачной ткани видны в виде серых пятен.

Обратное (ретро) освещение. Свет отражается от радужки. Микроскоп сфокусирован на роговице. Эта методика используется для выявления неоваскуляризации роговицы, отека эпителия и эндотелия, буллезно-перерожденной роговицы.

Отраженное освещение поверхностей (метод зеркального поля). Метод применяется для осмотра и изучения зоны раздела оптических сред глаза. Применяется для осмотра эпителия и эндотелия.

Освещение с применением цветовых фильтров. Позволяет оценить целостность эпителия. Для уточнения характера повреждения, особенно в случае микротравмы переднего эпителия, в глаз закапывают 1-2% раствор флюоресцеина натрия с последующим промыванием конъюнктивальной полости какими-либо дезинфицирущими каплями или изотоническим раствором натрия хлорида. При этом избыток флюоресцеина вымывается, а участки роговицы, лишенные эпителия, остаются окрашенными в желтовато-зеленый цвет (проба Зайделя).

4. Изменение формы, положения век (выворот, заворот, птоз, лагофтальм). Их происхождение и принципы лечения; годность к военной службе при них. Рецептура лекарственных средств (мази) при заболеваниях краев век.

1) Птоз верхнего века (блефароптоз) – аномально низкое положение века по отношению к глазному яблоку.

Врожденный: аутосомно-доминантный тип, изолированная дистрофия мышцы, поднимающей веко или аплазия ядра глазодвигательного нерва. Синдром Гунна – непроизвольное поднимание века при жевании, открывании рта, зевании. Блефарофимоз – укорочение и сужение глазной щели, двусторонний птоз.

Приобретенный: нейрогенный (диабетическая нейропатия, интракраниальные аневризмы, опухоли, травмы и воспаления), миогенный (миастения - эндорфиновый тест «+»), апоневротический (частичный отрыв сухожилия мышцы, поднимающей веко, от тарзальной пластинки), механический (опухоль, рубец, отсутствие глазного яблока).

Лечение: подвешивание верхнего века к лобной мышце; резекция мышцы, поднимающей верхнее веко; резекция сухожилия леватора; резекция Мюллеровой мышцы.

2) Заворот века (энтропион) – край века и ресницы повернуты к глазному яблоку, приводящее к постоянному раздражению глаза, образованию эрозии и язв роговицы, инъекции, слезотечению.

Врожденный: чаще у монголоидов – утолщение кожи и гипертрофии волокон круговой мышцы глаза у ресничного края. В течении первых месяцев жизни ребенка может пройти. Лечение: полулунная резекция кожи и круговой мышцы глаза; выворачивающие швы.

Возрастной: растяжение связок век, атония ретрактора нижнего века, нестабильность тарзальной пластинки. Лечение: комбинированная резекция наружной связки век и кожно-мышечного лоскута, пластики ретрактора.

Спастический: растяжение структур нижнего века, гипертрофия края века. Лечение: укорочение наружной связки века, пластика ретракора и удаление кожного лоскута нижнего века.

Рубцовый: сморщивание тарзальной пластинки после ожогов, повреждений, радиационного поражения, операций, трахомы, аллергические и токсические реакции. Лечение: пластикакожно-мышечной пластины века с пластикой конъюктивы.

3) Выворот края века (эктропион) – веко отходит от глаза, обнажая пальпебральную и бульбарную конъюктиву, смещение слезной точки.

Врожденный: укорочение кожно-мышечной пластинки века. Лечение: при невысокой степени дезадаптации коррекция не требуется.

Возрастной: провисание века. Лечение: горизонтальное укорочение нижнего века.

Паралитический: паралич лицевого нерва, денервация круговой мышцы глаза (ботулотоксин). Лечение: постоянное увлажнение глаза, на период лечения веки заклеивают. Хирургия: горизонтальное укорочение наружной связки века, блефарорафия.

Рубцовый: после ожогов, повреждений, радиационного поражения, операций, трахомы, аллергические и токсические реакции. Лечение: блефарорафия, затем кожная пластика. Протеолитическая терапия, физиотерапия.

4) Лагофтальм – неполное смыкание глазной щели вследствие поражения лицевого нерва, экзофтальм, ретракция век, экзофтальм, симблефарон. Приводит к развитию сухости глаза, дистрофии роговицы, кератитам, язвам роговицы. Лечение: увлажнение роговицы (искусственная слеза, 20% сульфацил-Na, облепиховое масло, мази с антибиотиками), уменьшение слезотечения (веко временно подтягивают пластырем). Латеральное и медиальное сшивание век. Золотые имплантанты в верхнее веко для функциональной реабилитации.

5. Изменения в глазах при острой лучевой болезни.

В случае неравномерного лучевого воздействия с преимущественным облучением органа зрения спустя несколько часов возникает первичная лучевая реакция, выражающаяся в симптомокомплексе раздражения глаза (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм). Через 1—2 суток глаза успокаиваются, и наступает период относительного благополучия, измеряемый несколькими днями, а при небольших дозах — даже неделями. Затем вновь появляется раздражение глаз и начинается вялый воспалительно-дистрофический процесс, который держится очень длительное время, периодически стихая и вновь обостряясь на недели и месяцы. Относительно слабо проникающие, так называемые мягкие излучения, в том числе бета- и альфа-частицы, особенно сильно действуют на ткани, расположенные на поверхности тела. Возникающий при этом лучевой ожог поражает кожу и слизистую век, роговую и радужную оболочки. По мере увеличения дозы все более страдают именно покровные кани глаза. Так, при дозе порядка 20 000 рад (на поверхности) происходит стойкое облысение и наступает омозолелость облученных участков кожи, возникают рецидивирующие кровоизлияния в толщу век, эрозии роговицы, а в дальнейшем формируются сосудистые бельма (рис. 5). Изменения глуб-жележащих тканей при этом (радужки, хрусталика) могут быть довольно слабыми и без тенденции к прогрессированию. Сильнопроникающие (жесткие) излучения оказываются более опасными для хрусталика. Правда, заметные изменения- в нем (лучевая катаракта) возникают лишь через 1,5—3 мес (по общему принципу: чем выше доза, тем раньше выступают повреждения). Несколько раньше (через 1—1,5 недели) возникает лучевой конъюнктивит или кератоконъюнктивит, протекающий без отделяемого, т. е. по типу сухого катара, плохо поддающегося любой терапии.

Очень большие дозы жестких излучений могут привести последовательно к тяжелому поражению сосудистого тракта глаза — увеиту, к вторичной глаукоме, необратимой слепоте с атрофией глазного яблока.

В группе лиц, подвергавшихся хроническому воздействию проникающей радиации от внешнего облучения в малых дозах (в частности, на производстве в случае несоблюдения санитарных норм, а также при нарушении правил техники безопасности), по сравнению с контрольной группой лиц того же возраста, не подвергавшихся облучению, чаще встречаются неспецифические конъюнктивиты, сухость конъюнктивы век, микротелеангиэктазии в лимбе и на бульварной конъюнктиве. Замечено, что у лиц, работающих с РВ, раньше обычного наступают возрастные изменения в хрусталике и, кроме того, чаще обнаруживается сенильная катаракта.

Разные виды ионизирующих излучений, вызывают принципиально сходные изменения в тканях, в частности, в хрусталике. Однако некоторые количественные особенности, касающиеся, например, различий в преимущественной локализации поражения, все же имеются. Так, нейтроны, обладающие наиболее высокой среди других источников излучения биологической активностью, вызывают и более выраженные изменения, причем при весьма малых дозах (для хрусталика — порядка всего лишь нескольких десятков рад). Поскольку нейтроны поражают не только молодые делящиеся, но и зрелые клетки (особенно их ядра), нейтронные катаракты отличаются способностью к быстрому созреванию.

При альфа- и бета-лучевых катарактах от внутреннего облучения сильнее страдают не задние, а передние отделы хрусталика. В результате этого лучевая катаракта формируется не только под задней, но и под передней капсулой хрусталика. Причем, для альфа-частиц (например, 210-Р0 наиболее характерные изменения отмечались в зоне «центрального эпителия линзы», т. е. на участке интимного контакта зрачкового пояса радужки с передней капсулой хру-сталика. Вызвано это следующими обстоятельствами. Радиоактивные вещества, которые при внутреннем облучении циркулируют в сосудах организма, поступают, естественно, и в сосуды радужки, которые являются ближайшими к хрусталику сосудами? Отсюда РВ воздействуют па соседние ткани, в том числе и на ростковый эпителий хрусталика. Формирование эпителием новых хрусталиковых волокон задерживается, и нормального отхода так называемой ядерной дуги от капсулы хрусталика в области его экватора не происходит.

При внедрении достаточно сильно радиоактивного осколка в какой-либо определенный участок глаза, в том числе в рану, непосредственно вокруг него возникает сфера интенсивной ионизации и вслед за тем развивается вялый воспалительно-дистрофический процесс, который нередко способствует миграции и даже выталкиванию инородных тел.

Если хроническая лучевая болезнь возникла от попадания в организм длительно живущих излучателей (Ra, Sr и др.), патологические изменения в глазах могут и отсутствовать, либо будут ограничиваться областью хрусталика. При этом наблюдается увеличение числа и усиление интенсивности точечных помутнений в коре хрусталика. Аналогичные помутнения нередко обнаруживаются и в норме. Зрение при этом может не страдать.

6. Склера, её строение и функции. Исследование при боковом освещении. Рецепт на очки при миопии.

Склера – наружная или фиброзная капсула глаза белого цвета или слегка голубоватая, имеющая форму полого шара. Не прозрачна. Спереди граничит с роговицей. Задняя часть наружной капсулы истончена и продырявлена, через эти отверстия в мозг уходит пучки зрительных волокон. Наибольшую толщину склера имеет вокруг диска зрительного нерва – 1 мм. Кпереди она истончена и в области экватора достигает 0,3 мм. Образована склера из эластичной соединительной ткани, сложенной в плотные, переплетающиеся в разных направлениях пучки и пластинки. Такая структура обусловливает ее упругость и большое сопротивление. Поверхностный эписклеральный слой рыхлый и сливается с еще более рыхлым подконъюктивальным слоем. Склеру в нескольких местах пронизывают многочисленные сосуды и нервы, идущие к роговице и сосудистому тракту глаза. Собственных сосудов в склере мало. Изнутри к склере прилежит сосудистая оболочка глаза.

Функция: наружный каркас глаза, опора для внутренних оболочек.

Метод предназначен для выявления тонких изменений в переднем отделе глазного яблока.

Исследование проводят в темной комнате с использованием настольной лампы, установленной слева и спереди от пациента на расстоянии 40—50 см на уровне его лица. Для осмотра используют офтальмологические лупы силой 13,0 или 20,0 дптр.

Врач располагается напротив пациента, его ноги находятся слева от ног последнего. Затем врач берет лупу правой рукой, слегка поворачивает голову пациента в сторону источника света и направляет пучок света на глазное яблоко. Лупу необходимо поместить между источником света и глазом пациента с учетом ее фокусного расстояния (7—8 или 5—6 см) так, чтобы лучи света, проходя через стекло, фокусировались на определенном, подлежащем осмотру участке переднего отдела глазного яблока. Яркое освещение этого участка в контрасте с соседними дает возможность детально рассмотреть отдельные структуры. Метод называется боковым, потому что лупа располагается сбоку от глаза. При исследовании склеры обращают внимание на ее цвет и состояние сосудистого рисунка. В норме склера белого цвета, видны лишь

сосуды конъюнктивы, краевая петлистая сеть сосудов вокруг роговицы не просматривается.

7. Содружественное и паралитическое косоглазие (происхождение, дифференциальная диагностика, принципы лечения, рецептура циклоплегических средств); годность к военной службе при различных видах косоглазия.

Содружественное косоглазие - отклонение глаза от общей точки фиксации + нарушение бинокулярного зрения.

Функции мышц сохраняются, один глаз - фиксирующий, другой - косящий.

По направлению:

- сходящееся (эзотропия);

- расходящееся (экзотропия);

- вертикальное (гипер и гипотропия);

- отклонение оси к носу или к виску (экс- и инциклотропия);

- комбинированное;

По характеру:

- одностороннее (монолатеральное);

- попеременное (альтернирующее);

По аккомодации:

- аккомодационное;

- частично-аккомодационное;

- неаккомодационное;

Снижение остроты зрения, эксцентричная фиксация, функциональная скотома, диплопия, ассиметрия бинокулярного зрения, нарушение глубинного зрения, амблиопия (ленивый глаз).

Диагностика: острота зрения, фиксационная проба, определение угла косоглазия, подвижности глаза (коордиметрия и спровоцированная диплопия), разделение полей зрения (гаплоскопия с тест-объектами).

Лечение направлено на восстановление бинокулярного зрения: оптическая коррекция аметропии (очки, контактные линзы), плеоптическое лечение (лечение амблиопии), хирургическое лечение (перенесение места прикрепления мышцы), ортопедическое лечение.

Паралитическое косоглазие – ограничение или отсутствие подвижности косящего глаза в сторону действия парализованной мышцы. Двоение, диплопия, вынужденный поворот головы (может быть с наклоном – тортиколлис – следует дифференцировать с кривошеей, нейрогенным поражением и лабиринтным поражением), неравенство первичного угла косоглазия (косящего глаза) вторичному углу отклонения (здорового глаза).

Диагностика: определение поля взора с абдукцией и аддукцией, коордиметрия по Чессу (красный и зеленый фильтр), метод исследования глазодвигательного аппарата в условиях спровоцированной диплопии по Хаабу-Ланкастеру (оценка в пространстве изображений, принадлежащих фиксирующему и отклоненному глазу).

Лечение хирургическое: пластика; призматическая коррекция, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.

8. Химические ожоги глаз (классификация, диагностика, первая медицинская и первая врачебная помощь, лечение).

9. Передняя и задняя камеры глаза. Исследование передней камеры в фокальном свете. Рецепт на очки при простом астигматизме.

Передняя камера глаза (camera anterior bulbi) представляет собой пространство, ограниченное задней поверхностью роговицы, передней поверхностью радужки и центральной частью передней капсулы хрусталика. Место, где роговица переходит в склеру, а радужка — в ресничное тело, называется углом передней камеры (angulus iridocornealis). В его наружной стенке находится дренажная (для водянистой влаги) система глаза, состоящая из трабекулярной сеточки, склерального венозного синуса (шлеммов канал) и коллекторных канальцев (выпускников). Через зрачок передняя камера свободно сообщается с задней. В этом месте она имеет наибольшую глубину (2,75— 3,5 мм), которая затем постепенно уменьшается по направлению к периферии.

Задняя камера глаза (camera posterior bulbi) находится за радужкой, которая является ее передней стенкой, и ограничена снаружи ресничным телом, сзади стекловидным телом. Внутреннюю стенку образует экватор хрусталика. Все пространство задней камеры пронизано связками ресничного пояска.

В норме обе камеры глаза заполнены водянистой влагой, которая по своему составу напоминает диализат плазмы крови. Водянистая влага содержит питательные вещества, в частности глюкозу, аскорбиновую кислоту и кислород, потребляемые хрусталиком и роговицей, и уносит из глаза отработанные продукты обмена — молочную кислоту, углекислый газ, отшелушившиеся пигментные и другие клетки.

Обе камеры глаза вмещают 1,23— 1,32 см3 жидкости, что составляет 4 % всего содержимого глаза. Минутный объем камерной влаги равен в среднем 2 мм3, суточный — 2,9 см3. Иными словами, полный обмен камерной влаги происходит в течение 10 ч.

Между притоком и оттоком внутриглазной жидкости существует равновесный баланс. Если по каким-либо причинам он нарушается, это приводит к изменению уровня внутриглазного давления, верхняя граница которого в норме не превышает 27 мм рт.ст. (при измерении тонометром Маклакова массой 10 г).

Основной движущей силой, обеспечивающей непрерывный ток жидкости из задней камеры в переднюю, а затем через угол передней камеры за пределы глаза, является разность давлений в полости глаза и венозном синусе склеры (около 10 мм рт.ст.), а также в указанном синусе и передних ресничных венах.

10. Глубокий кератит (этиология, клинические формы, диагностика, принципы лечения, рецептура местных медикаментозных средств при глубоких кератитах).

Глубокие (эндоогенные) кератиты:

- инфекционные, вызванные специфическими инфекциями (сифилис, туберкулез, бруцеллез, малярия, лепра и др.)

- вирусные (герпетические, эпидимический кератоконъюктивит, коревые, оспенные)

- нейрогенные (нейропаралитический, рецидивирующая эрозия роговицы)

- авитаминозные и гиповитаминозные

- невыясненная этиология (розацеа-кератит, рецидивирующая эрозия, нитчатый кератит)

Для всех глубоких кератитов характерно вялое и длительное течение. Инфильтрация может быть разлитой или локальной, располагается преимущественно в глубоких слоях, поверхностные слои не изъязвляются.

Глубокий герпетический кератит возникает в результате перехода поверхностного кератита на глубокие слои либо как следствие внедрения вируса герпеса со стороны передней камеры.

В роговице быстро формируется дисковидное или ландкартообразное помутнение, расположенное в глубоких слоях стромы и резко снижающее остроту зрения. Типичны выраженный блефароспазм, резкое понижение чувствительности роговицы, складки десцеметовой оболочки из-за отека глубоких слоев стромы, преципитаты, стушеванность рисунка радужной оболочки, сужение зрачка и его вялая реакция на свет. В оптическом "срезе" помутневший центр роговицы утолщен.

Первая помощь такая же, как при поверхностном герпетическом кератите, мидриатики короткого действия (гоматропин).

11. Поражающее действие стойких ОВ на орган зрения (классификация, диагностика, первая медицинская и первая врачебная помощь, сортировка, эвакуационное предназначение).

В качестве активного агента используются в основном два вида ОВ раздражающего действия (т.н. ирританты): C.S.("Сирень") и C.N.("Черемуха"). Эти кристаллические вещества малорастворимы в воде и хорошо растворяются в ацетоне, бензоле, спиртах.

Они избирательно возбуждают чувствительные нервные окончания слизистой оболочки глаз, верхних дыхательных путей и кожных покровов. Используются для снаряжения средств самообороны, в частности, газовых баллончиков, патронов к газовому ствольному оружию.

Клиническая картина поражения проявляется уже в первые секунды контакта с ирритантами в виде жжения и рези в области глаз, носоглотки, кожных покровов. Отмечается обильное слезотечение, блефароспазм, покраснение конъюнктивы, кожи лица. Симптомы раздражения глаз после прекращения контакта с аэрозолем исчезают через 15-30 мин, а покраснение кожи может сохраняться до часа. В ряде случаев у пострадавших вследствие применения газового пистолета с близкого расстояния отмечается более длительное течение процесса (до 3-7 суток) и наряду с наличием отека век, гиперемии конъюнктивы, отека и деэпителизации роговицы выявляются также значительные контузионные изменения - гифема, иридодиализ, кровоизлияние в стекловидное тело и т.д. Кроме того, в тканях переднего отдела глаза часто обнаруживаются мелкие инородные тела – частицы активного вещества и не полностью сгоревшие частицы пороха, другие компоненты патрона. Они могут нести на своей поверхности химическое вещество, которое при попадании в раневой канал оболочек глаза диффундирует в окружающие ткани, оказывая местное химическое повреждающее действие.

Т.о. это поражение следует рассматривать как комбинированное (т.е. химическое и механическое одновременно).

Первая помощь.

1. При попадании ирританта на кожу лица необходимо:

- немедленно удалить капли аэрозоля с поверхности кожи век, лица, лба ватно-марлевым тампоном;

- в течение 5 минут промыть поражённый участок тёплой водой с мылом (при сомкнутых веках). После промывания удалить остатки раздражающего вещества прикладыванием тампона, смоченного 70% спиртом.

2. Обследовать поверхность век, конъюнктивы и роговицы. При обнаружении микрочастиц инородного вещества — удалить последние микрохирургическим инструментом (иглой, “копьём”, пинцетом).

3. При попадании раздражающего вещества в глаза после капельной анестезии их промывают струёй воды комнатной температуры в течение 5 минут, затем 2% раствором соды также в течение 5 минут. При наличии прободной раны переднего сегмента глазного яблока промывание конъюнктивального мешка следует заменить удалением токсического вещества с помощью стерильных “банничков”.

4. Ношение солнцезащитных очков (всё лечение проводится бесповязочно).

5. Следует исключить (или подтвердить) наличие признаков контузионного повреждения более глубоких отделов глаза. При их выявлении пациент должен быть направлен в офтальмологический стационар.

12. Сосудистая оболочка, её строение и функции. Офтальмоскопические методы исследования глазного дна. Рецепт на очки при пресбиопии у эмметропов.

Tunica vasculosa bulbi располагается между наружной капсулой глаза и сетчаткой (средняя оболочка) – увеальный тракт глаза. Состоит из радужки, ресничного тела и собственно сосудистой оболочки (хороидея). Все сложные функции глаза осуществляются с участием сосудистого тракта. Вместе с тем сосудистый тракт глаза выполняет роль посредника между обменными процессами, происходящими во всем организме и в глазу. Разветвленная сеть широких тонкостенных сосудов с богатой иннервацией осуществляет передачу общих нейрогуморальных воздействий. Передний и задний отделы сосудистого тракта имеют разные источники кровоснабжения.

Радужка (iris) — передняя часть сосудистого тракта. Она определяет цвет глаза, является световой и разделительной диафрагмой. Радужка отходит от склеры чуть позади лимба и располагается свободно во фронтальной плоскости в переднем отрезке глаза. Периферическую часть радужки, называемую корнем, можно увидеть только с помощью специального метода — гониоскопии. В центре радужка имеет круглое отверстие — зрачок (pupilla). Концентрично зрачку на поверхности радужки проходит зубчатая линия, образованная переплетением сосудов. Она делит радужку на зрачковый и цилиарный (ресничный) края.

Функции радужки:

• экранирование глаза от избыточного потока света;

• рефлекторное дозирование количества света в зависимости от степени освещенности сетчатки (световая диафрагма);

• разделительная диафрагма: радужка вместе с хрусталиком выполняют функцию иридохрусталиковой диафрагмы, разделяющей передний и задний отделы глаза, удерживающей стекловидное тело от смещения вперед;

• сократительная функция радужки играет положительную роль в механизме оттока внутриглазной жидкости и аккомодации;

• трофическая и терморегуляторная.

Ресничное, или цилиарное, тело (corpus ciliare) — это средняя утолщенная часть сосудистого тракта глаза, осуществляющая продукцию внутриглазной жидкости. Область расположения цилиарного тела проецируется на склере в виде кольца шириной 6—7 мм вокруг роговицы. В цилиарном теле выделяют наружный сосудисто-мышечный слой, имеющий мезодер-мальное происхождение, и внутренний ретинальный, или нейроэкто-дермальный, слой.

Функции ресничного тела:

• опора для хрусталика;

• участие в акте аккомодации;

• продукция внутриглазной жидкости;

• тепловой коллектор переднего отрезка глаза.

Хориоидея (от лат. chorioidea) — собственно сосудистая оболочка, задняя часть сосудистого тракта глаза, располагающаяся от зубчатой линии до зрительного нерва. В сосудистой оболочке различают четыре пластинки: надсосудистую, сосудистую, сосудисто-капиллярную и базальный комплекс.Собственно сосудистая оболочка обладает самой высокой способностью к пропусканию жидкости (перфузией), а ее венозная кровь содержит большое количество кислорода.

Функции собственно сосудистой оболочки:

• осуществляет питание пигментного эпителия сетчатки, фоторецепторов и наружного плексиформ-ного слоя сетчатки;

• поставляет сетчатке вещества, способствующие осуществлению фотохимических превращений зрительного пигмента;

• участвует в поддержании внутриглазного давления и температуры глазного яблока;

• является фильтром для тепловой энергии, возникающей при абсорбции света.

13. Язвенные кератиты (этиология, клинические формы, диагностика, принципы лечения, рецептура диагностических и лечебных средств).

Гнойная язва роговицы обычно вызывается пневмококком после травматической эрозии роговицы, часто при наличии хронического гнойного дакриоцистита. На фоне резкого снижения остроты зрения и выраженного симптомокомплекса раздражения глаза (светобоязнь, блефароспазм, слезотечение, боли в глазу) в центральной части роговицы появляется небольшой инфильтрат серовато-желтого цвета, который быстро превращается в язву с желтовато-гнойным оттенком. Дно язвы инфильтрировано; один край (активный) полулунной формы, приподнят, желтого цвета. Роговица около него "истыкана", отечна, мутна. В эту сторону язва прогрессирует. Противоположный край язвы очищается, становится гладким, эпителизируется.

В передней камере скапливается гной (гипопион). Развивается ирит, образуются задние синехии, может наступить перфорация роговицы.

Первая помощь. До начала лечения целесообразно взять посев с конъюнктивы или поверхности язвы для определения флоры и её чувствительности к антибиотикам. Назначается закапывание антибиотиков широкого спектра действия (например, колбиоцина) в сочетании с закладыванием мази того же препарата в конъюнктивальный мешок. Нестероидные противоспалительные средства местного действия (наклоф или дикло-ф), мидриатики. Общая антибиотикотерапия (ципрофлаксоцин). Срочная госпитализация, при наличии гнойного дакриоцистита — дакриоцисториностомия или экстирпация слезного мешка.

Ползучая язва имеет ряд типичных особенностей в клиническом течении и исходах. До эры сульфаниламидов и антибиотиков такие язвы протекали очень тяжело, часто оканчивались слепотой. В настоящее время они встречаются редко и протекают с лучшим исходом, с сохранением остроты зрения. Ползучая язва роговицы вызывается чаще пневмококком, который внедряется в ткань роговицы через дефект в ее поверхности. Пневмококки и другая флора находятся в конъюнктивальной полости при конъюнктивите, как сапрофит во флоре конъюнктивального мешка здоровых людей. В 50% случаев диплококк находится в слезном мешке при хрониче-ском его воспалении (дакриоцистит). Внедрившийся в роговицу, чаще пневмококк, благодаря своим мощным протеолитическим свойствам довольно быстро вызывает бурный воспалительно-некротический процесс. При типичном течении ползучей язвы роговицы в первые сутки появляется инфильтрат, имеющий желто-вато-гнойный оттенок. Гнойная инфильтрация находится ближе к какой-либо одной стороне дефекта, в эту сторону и начинает распространяться инфильтрат. Распространение идет как по по-верхности, так и в глубину. Заболевание сопровождается сильными режущими болями, слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом, выраженной смешанной инъекцией глазного яблока и хемозом конъюнктивы. В следующие дни инфильтрат заметно продвигается в прозрачную часть роговицы, изъязвляется. Прогрессирующий край язвы - подрытый, регрессивный - покатый. Регрессивный край быстро покрывается эпителием и очищается. Постепенно очищает-ся вся язва, эпителий покрывает дно язвы, образуя фасетку в роговице. Затем ткань роговицы в месте язвы заменяется соедини-тельной тканью, которая приподнимает эпителий. Прозрачность роговицы нарушается. При проникновении язвы в глубину роговицы основное препятствие встречается со стороны десцеметовой оболочки, которая оказывается наиболее устойчивой к разъедаю-щему роговичную ткань действию пневмококка. Здесь дальнейшее прогрессирование язвенного процесса может остановиться. Десце-метова оболочка под влиянием внутриглазного давления в виде прозрачного пузырька - десцеметоцеле (грыжа - descemetocele) выпячивается в отверстие, образованное язвой. Если происходит прободение роговицы, может образоваться сращенное бельмо роговицы, панофтальмит, атрофия глазного яблока с необратимой слепотой. В передней камере - гной (hypopyon), состоящий из фибрина и лейкоцитов. До прободения язвы гной стерильный, т.к. возникает под действием токсинов. При прободении через пробод-ное отверстие попадает инфекция. Лечение: антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламиды внутрь (эритромицин, тетра-циклин, олететрин, этазол, сульфадиметоксин и др.), внутримышеч-но ампициллин 3-4 раза в сутки в дозах, соответствующих возрасту. Местно в виде капель и мазей 0,5-1% (неомицин, канамицин, левомицетин, тетрациклин, гентамицин), сульфацил натрия 30%, раствор сульфапиридазина 20% 6-8 раз в сутки. Антибиотики вводят также под конъюнктиву (линкомицин 100000-25000 ЕД, натриевой соли бензилпенициллина 25000-100000 ЕД, гентамицина 10-20 мг). Закапывают раствор атропина 1% или пилокарпина 1% (в зависимо-сти от глубины язвы). При угрозе прободения - пилокарпин.

14. Огнестрельные повреждения глаз в военное время (частота, виды, принципы этапного лечения и эвакуации).

ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА. Ранения, сопровождающиеся нарушением целости наружной капсулы глаза (роговицы, склеры) во всю ее толщу. Прободные ранения глаза подразделяются на проникающие ранения, при которых ранящее тело однократно прободает стенку глазного яблока, т. е. проникает в его полость, сквозные ранения, во время которых одно ранящее тело дважды прободает оболочки глаза, образуя в них входное и выходное отверстия; разрушение глаза, при котором все оболочки глаза повреждены так сильно, а потери глазных сред настолько значительны, что стенки глазного яблока спадают и оно теряет свою форму.

Клиническая картина. Светобоязнь, слезотечение, бле-фароспазм, боли в глазу, смешанная инъекция глазного яблока, хе-моз конъюнктивы. В зависимости от локализации могут наблюдаться ранения роговицы, роговично-склералыюй области и склеры. Рана наружной капсулы глаза может быть различной величины и формы. Она зияет или края ее адаптированы. Края раны могут быть ровными или размозженными. В ране могут ущемляться или в нее выпадать внутренние оболочки глаза. Нарушение целости наружной оболочки глаза сопровождается понижением внутриглазного давления.

При роговнчных ранах передняя камера — мелкая из-за истечения камерной влаги. В рану роговицы может выпадать или ущемляться в ней радужная оболочка, может наступить разрыв радужки, отрыв ее от корня, кровоизлияние в переднюю камеру. При роговичных ранах часто происходит ранение хрусталика и развитие травматической катаракты. При роговично-склеральных ранах нередко повреждается цилиарное тело, возможно его выпадение и ущемление в ране. Могут быть также выпадение и ущемление радужной оболочки, гифема, гемофтальм. Травматическая катаракта при такой локализации раны встречается реже, чем при роговичном ранении.

В случаях склеральных ранений часто наблюдаются выпадение внутренних оболочек глаза, стекловидного тела, гифема, гемофтальм. Травматическая катаракта встречается редко. Углубление передней камеры глаза вследствие выпадения в рану стекловидного тела является характерным признаком склерального ранения. Небольшие раны склеры, особенно расположенные в заднем отделе глаза и прикрытые отечной конъюнктивой с наличием кровоизлияния, распознать нелегко.

При сквозных ранениях глазного яблока, нанесенных одним ранящим предметом, который дважды повреждает оболочки глаза, имеются входное и выходное отверстия. Входное отверстие чаще находится в переднем отделе глазного яблока, выходное — в заднем. Особенностями сквозного ранения являются: глубокая передняя камера, небольшой экзофтальм вследствие ретробульбарного кровоизлияния, небольшое ограничение подвижности глазного яблока, кровоизлияния в толщу век, подконъюнктивальные кровоизлияния. Если возможна офтальмоскопия, то на глазном дне нередко видно выходное отверстие.

В случаях разрушения глазного яблока возникают обширные повреждения всех оболочек глаза с большой потерей его содержимого. При этом нередки дефекты тканей глаза. Глазное яблоко теряет форму, спадает. Между краями ран роговицы и склеры находятся выпавшие и разорванные внутренние оболочки глаза, а также пропитанное кровью стекловидное тело. Нередко разрушение глазного яблока сочетается с обширными повреждениями век, ранениями глазницы и придаточных пазух носа.

К тяжелым осложнениям при проникающих и сквозных ранениях глазного яблока относится инфекция. При этом наступает помутнение влаги передней камеры, усиление инфильтрации краев раны, усиление раздражения глаза. Затем появляются гипопион и гной в области зрачка. Резко понижается острота зрения, возникают сильные боли в глазу, отек век и конъюнктивы, исчезает рефлекс с глазного дна. Развитие инфекции обнаруживается обычно уже на 2—3-й день после ранения; в нелеченых случаях инфекция, быстро прогрессируя, приводит глаз к гибели. Нередко патогенные микроорганизмы попадают в полость глаза вместе с внедрившимся инородным телом и быстро приводят к развитию гнойного процесса, поэтому необходимо каждому больному с проникающим ранением производить рентгенографию травмированного глазного яблока.

Прободные ранения глазного яблока нередко приводят к развитию травматической катаракты. В результате токсического действия, которое оказывают массы разрушенного хрусталика, может развиваться факогенный ирит и иридоциклит. Прободные ранения глаза иногда осложняются травматическим иридоциклитом, отслойкой сетчатки, вторичной глаукомой, заболеванием второго, нераненого глаза.

Диагноз ставят на основании анамнеза и клинической картины. Важно также исследование глаза с помощью фокального освещения, биомикроскопии и офтальмоскопии. Для диагноза имеют значение прямые и косвенные признаки проникающего ранения глаза. К прямым относятся сквозная рана в роговой оболочке или склере, выпадение радужки, наличие в ней отверстия, выпадение цилиарного тела, стекловидного тела, обнаружение внутриглазного инородного тела. Косвенные признаки— мелкая или ненормально глубокая передняя камера, надрыв зрачкового края радужки, сегментарное помутнение хрусталика, выраженная гипотония глаза.

Важным диагностическим признаком проникающего ранения является понижение внутриглазного давления и углубление передней камеры вследствие выпадения в рану стекловидного тела; обязательна рентгенография глазницы.

Расположение осколка за глазным яблоком облегчает диагностику сквозного ранения.

Скорая и неотложная п о м о щ ь. В поврежденный глаз инстиллируют дезинфицирующие капли (20% раствор сульфапиридазин-натрия, раствор сульфацил-натрия, 0,25% раствор синтомицина, 0,5% раствор мономицина и др.). Накладывают асептическую бинокулярную повязку. Внутримышечно вводят 300 000 ЕД бензилпенициллнна натриевой соли и 300 000 ЕД стрептомицина сульфата (или другой антибиотик). Вводят также противостолбнячную сыворотку (1500—3000 ME). Больного в положении лежа срочно транспортируют в глазной стационар.

Лечение прободных ранений включает: 1) скорейшее восстановление нарушенных анатомических соотношений в глазу и создание наилучших условий для регенерации раны и поврежденных тканей глаза; 2) проведение мероприятий, направленных на профилактику возможного развития инфекции; 3) стимуляцию общих реактивных способностей организма и местных обменных процессов в травмированном глазу. Основной задачей при оказании лечебной помощи является герметизация раны. Хирургическую обработку проводят только после детального обследования больного и с обязательным выявлением или исключением внутриглазного инородного тела. Хирургическую обработку раны следует проводить в возможно более ранние сроки после ранения.

При наличии в наружной капсуле глаза раны с хорошо адаптированными краями (обычно не более 3—4 мм) и без выпадения (или ущемления) внутренних оболочек или содержимого глазного яблока нет необходимости в хирургическом вмешательстве. В случае зияющей раны (или имеющей тенденцию к зиянию) необходима хирургическая обработка с наложением швов на рану. При выпадении в рану внутренних оболочек, хрусталика и стекловидного тела рану тщательно освобождают от них (вправляют или отсекают). После этого на рану накладывают швы. Хрусталиковые массы должны быть удалены из глаза с большой тщательностью. Выпавшее в рану цилиарное тело необходимо стараться заправить. Отсекают только сильно поврежденные или покрытые гноем участки цилиарного тела. При прободных ранах склеры, расположенных за цилиарным телом, необходимо проведение профилактической диатермо-коагуляции ее в окружности раны для предупреждения отслойки сетчатки.

Выпавшее или ущемленное'в ране стекловидное тело отсекают. При большом выпадении стекловидного тела после обработки склеральной раны и наложения швов вводят трупное консервированное стекловидное тело. В случаях ранения роговицы или склеры с образованием дефекта их ткани наложение швов становится невозможным. Тогда производят операцию конъюнктивального покрытия по методу Кунта.

Сквозные ранения глазного яблока требуют хирургической обработки входной и выходной раны. При расположении выходного отверстия в недоступном для хирургической обработки участке заднего отдела глаза его оставляют незакрытым.

Первичная энуклеация показана в тех случаях, когда имеются обширные дефекты тканей наружной капсулы глаза и восстановить ее целость не представляется возможным. При утрате формы глазного яблока следует все же попытаться сшить наружную капсулу глаза и осуществить трансплантацию консервированного трупного стекловидного тела.

С целью профилактики инфекции после хирургической обработки под конъюнктиву вводят 150 000 ЕД бензилпенициллина натриевой соли и 100 000 ЁД стрептомицин-хлор кальциевого комплекса, растворенных в 1 мл 0,5% раствора новокаина. В конъюнктивальную полость инстиллируют дезинфицирующие капли (30% раствор сульфацил-иат* рия, 20% раствор сульфапиридазин-натрия, 0,25% раствор синтомицина, 0,5% раствор мономицина), мидриатики или миотики по показаниям. Внутрь назначают левомкцетин по 0,5 г 4 раза в день. Накладывают асептическую бинокулярную повязку, назначают постельный режим на 3—5 дней. Такую терапию проводят ежедневно в течение 3 дней. С 3-го дня начинают инсталляции кортикостероидов (0,1% раствор дексаметазона, 0,5% раствор адрезона, 2% эмульсия кортизона и 2% эмульсия гидрокортизона) 3—4 раза в день.

При появлении первых признаков внутриглазной инфекции немедленно начинают активное лечение антибиотиками широкого спектра действия и сульфаниламидами.

В случаях кровоизлияний в стекловидное тело проводят рассасывающее лечение. Лечение травматической отслойки сетчатки — хирургическое. При вторичной глаукоме применяют внутрь диакарб по 0,25 г 2—3 раза в день, местно 1—2% растворы пилокарпина гидрохлорида. В случае стойкого повышения внутриглазного давления показано хирургическое вмешательство.

Прогноз всегда серьезен как в отношении зрения, так и в отношении самого глаза, что зависит от характера и тяжести ранения глаза, своевременности и правильности лечения и возникающих осложнений. Прогноз значительно ухудшается при развитии внутриглазной инфекции.

РАНЕНИЕ ГЛАЗНИЦЫ. Клиническая картина. Повреждения глазницы могут быть проникающими и тупыми. При проникающем ранении глазницы имеется глубокоидущая рана, отек и кровоизлияния век, кровотечение, сильные боли в области глазницы. Возможно ранение костных стенок глазницы, появление энофтальма или экзофтальма, птоза, расстройства зрительных функций. Ранения глазницы нередко сочетаются с ранением глазного яблока, зрительного нерва, слезных органов и смежных частей лица и черепа.

При повреждении верхней стенки орбиты у вершины возможно развитие синдрома верхней глазничной щели (полная офтальмоплегия, потеря чувствительности в области первой ветви тройничного нерва, нарушение чувствительности роговицы). В случаях ранения внутренней стенки глазницы могут повреждаться слезоотводящие пути. При тупых повреждениях глазницы могут происходить переломы ее стенок со смещением осколков. Чаще всего поражается ее наружная стенка. При повреждении костных стенок канала зрительного нерва может наступить внезапная слепота вследствие ущемления зрительного нерва осколками кости или гематомой.

Ранение глазницы или внедрение в ее полость инородных тел может привести к развитию воспалительного процесса в ней (см. Инородное тело глаза и глазницы, Флегмона глазницы).

Ранение верхней стенки глазницы с одновременным переломом костей основания черепа и разрывом сонной артерии в пещеристой пазухе может привести к появлению пульсирующего экзофтальма (см. Экзофтальм) .

Диагноз ставят на основании анамнеза, характерной клинической картины, данных рентгенографии орбиты и черепа.

Срочная и неотложная помощь. Рану очищают от загрязнения. Останавливают кровотечение. Накладывают асептическую повязку. Вводят внутримышечно 300 000 ЕД бензилпенициллина натриевой соли и 300 000 ЕД стрептомицина сульфата. Подкожно вводят 1500—3000 ME противостолбнячной сыворотки. Больного срочно госпитализируют.

Лечение. Если проникающее ранение глазного яблока подлежит закрытию швами, это производят в первую очередь. Затем рану осторожно расширяют и извлекают осколки кости. В случаях переломов стенок глазницы, смещения ее осколков осуществляют их репозицию (см. Энофтальм). Рану обычно закрывают швами наглухо (при отсутствии нагноения) или накладывают только направляющие швы. Повреждения смежных областей подлежат первичной хирургической обработке, которую проводят соответствующие специалисты. После хирургической обработки больному вводят внутримышечно 300 000 ЕД бензилпешщиллина натриевой соли и 500 000 ЕД стрептомицина сульфата (или другие антибиотики). Антибиотики вводят в течение 5—7 дней. При развитии флегмоны глазницы проводят массивное лечение антибиотиками и сульфаниламидами.

Прогноз зависит от тяжести, характера повреждения и развития осложнений.

15. Хрусталик и стекловидное тело. Их строение, функции и методы исследования. Понятие о дальнейшей и ближайшей точках ясного видения.

Lens - прозрачное полутвердое бессосудистое тело в форме двояковыпуклой линзы, заключенной в прозрачную капсулу

Слои хрусталика: 1) передний полюс; 2) передняя капсула; 3) передние кортикальные слои; 4) взрослое ядро (!); 5) эмбриональное ядро; 6) задние кортикальные слои;

7) задняя капсула; 8) задний полюс.

Радиус кривизны его передней поверхности в покое аккомодации равен 10 мм, задней — 6 мм (при максимальном напряжении аккомодации 5,33 и 5,33 мм соответственно), поэтому в первом случае преломляющая сила хрусталика составляет в среднем 19,11 дптр, во втором — 33,06 дптр. У новорожденных хрусталик почти шаровидный, имеет мягкую консистенцию и преломляющую силу до 35,0 дптр.

В глазу хрусталик находится сразу же за радужкой в углублении на передней поверхности стекловидного тела — в стекловидной ямке (fossa hyaloidea). В этом положении он удерживается многочисленными стекловидными волокнами, образующими в сумме подвешивающую связку (ресничный поясок).

Задняя поверхность хрусталика, также как и передняя, омывается водянистой влагой, поскольку почти на всем протяжении отделена от стекловидного тела узкой щелью (ретро-лентальное пространство — spatium retrolentale). Однако по наружному краю стекловидной ямки это пространство ограничено нежной кольцевидной связкой Вигера, расположенной между хрусталиком и стекловидным телом. Питание хрусталика осуществляется путем обменных процессов с камерной влагой.

Стекловидная камера глаза (camera vitrea bulbi) занимает задний отдел его полости и заполнена стекловидным телом (corpus vitreum), которое спереди прилежит к хрусталику, образуя в этом месте небольшое углубление (fossa hyaloidea), а на остальном протяжении контактирует с сетчаткой. Стекловидное тело представляет собой прозрачную студенистую массу (типа геля) объемом 3,5—4 мл и массой примерно 4 г. Оно содержит в большом количестве гиалуроновую кислоту и воду (до 98 %). Однако только 10 % воды связано с компонентами стекловидного тела, поэтому обмен жидкости в нем происходит довольно активно и достигает, по некоторым данным, 250 мл в сутки.

Макроскопически выделяют собственно стекловидную строму (stroma vitreum), которую пронизывает стекловидный (клокетов) канал, и окружающую его снаружи гиалоид-ную мембрану.

Стекловидная строма состоит из достаточно рыхлого центрального вещества, в котором имеются оптически пустые зоны, заполненные жидкостью (humor vitreus), и коллагеновые фибриллы. Последние, уплотняясь, образуют несколько витреальных трактов и более плотный кортикальный слой.

Гиалоидная мембрана состоит из двух частей — передней и задней. Граница между ними проходит по зубчатой линии сетчатки. В свою очередь передняя пограничная мембрана имеет две анатомически обособленные части — захрусталиковую и зонулярную. Границей между ними служит круговая гиалоидокапсулярная связка Вигера, прочная только в детском возрасте.

С сетчаткой стекловидное тело плотно связано лишь в области своего так называемого переднего и заднего основания. Под первым подразумевают область, где стекловидное тело одновременно крепится к эпителию ресничного тела на расстоянии 1—2 мм кпереди от зубчатого края (ora serrate) сетчатки и на протяжении 2—3 мм кзади от нее. Заднее же основание стекловидного тела — это зона фиксации его вокруг диска зрительного нерва. Полагают, что стекловидное тело имеет связь с сетчаткой также в области макулы.

Стекловидный (клокетов) канал (canalis hyaloideus) стекловидного тела начинается воронкообразным расширением от краев диска зрительного нерва и проходит через его строму по направлению к задней капсуле хрусталика. Максимальная ширина канала 1—2 мм. В эмбриональном периоде в нем проходит артерия стекловидного тела, которая к моменту рождения ребенка запустевает. в стекловидном теле существует постоянный ток жидкости. Из задней камеры глаза жидкость, продуцируемая ресничным телом, через зонулярную щель попадает в передний отдел стекловидного тела. Далее жидкость, попавшая в стекловидное тело, движется к сетчатке и препапиллярному отверстию в гиалоидной мембране и оттекает из глаза как через структуры зрительного нерва, так и по периваскулярным пространствам ретинальных сосудов.

Дальнейшая точка ясного видения – устанавливается при максимальном расслаблении аккомодации, при этом динамическая рефракция совпадает со статической. По мере приближения динамическая рефракция возрастает. При максимальном усилении динамической рефракции глаз оказывается установленным к ближайшей точке ясного видения. Расстояние м\у ближайшей и дальнейшей – область аккомодации. Нормальный человек (эмметроп) смотрит вдаль без напряжения аккомодации.

16. Рубцовые помутнения роговицы (происхождение, диагностика, принципы лечения, рецептура диагностических и лечебных средств), годность к военной службе при них.

Первая стадия воспалительного процесса в роговице начинается с клеточной инфильтрации и чаще имеет очаговый характер. Инфильтраты могут располагаться на любом участке и на разной глубине. Они могут иметь правильные округлые очертания в виде точек, монеток, форму диска или веточки дерева либо любую другую форму. В острой фазе воспаления границы очага всегда нечеткие из-за отека окружающих тканей. Цвет инфильтрата зависит от его клеточного состава. При малой инфильтрации лейкоцитами очаг имеет серый цвет. В тех случаях, когда гнойная инфильтрация усиливается, очаг приобретает желтоватый оттенок или желтую окраску.

В зоне очага воспаления изменяются все свойства роговицы: поверхность становится неровной, шероховатой вследствие вздутия и слущивания эпителия, пропадает зеркальный блеск, нарушается прозрачность. В процессе рубцевания крупных дефектов роговицы утрачивается сферичность поверхности. Через несколько дней от начала воспаления в сторону инфильтрата врастают сосуды. Несмотря на то что сосуды частично запустевают, они приводят к значительному снижению остроты зрения. При поверхностно расположенных инфильтратах ярко-красные сосуды конъюнктивы переходят границу лимба, древовидно ветвятся и направляются к инфильтрату под покровом эпителия. Это — поверхностная неовакуляризация. Воспалительные процессы, глубоко проникающие в ткани роговицы, сопровождаются врастанием склеральных и эписклеральных сосудов. Это — глубокая неоваскуляризация роговицы. В некоторых случаях врастают поверхностные и глубокие сосуды — смешанная неоваскуляризация роговицы.

Вторая стадия воспалительного процесса в роговице — некроз тканей в центральной части инфильтрата, эрозирование и изъязвление поверхности. В одних случаях язва роговицы может ограничиваться зоной первичного поражения, в других — быстро распространяется в глубину и ширину и за несколько часов может расплавить всю роговицу.

По мере отторжения некротических масс очищаются дно и края язвы, наступает период регрессии, воспалительный процесс переходит в третью стадию: усиливается неоваскуляризация роговицы, края язвы сглаживаются, дно начинает выполняться белесой рубцовой тканью. Появление зеркального блеска свидетельствует о начале процесса эпителизации.

Исходы кератитов неодинаковы. Существенное значение имеет глубина распространения воспалительного процесса. Поверхностные эрозии и инфильтраты, не доходящие до боуменовой оболочки, заживают, не оставляя следа. После заживления более глубоких инфильтратов образуются дефекты в виде фасеток разной величины и глубины. Дно их закрывается соединительнотканным рубцом разной степени плотности и глубины залегания. От локализации рубца зависит острота зрения. Любое помутнение в периферическом отделе роговицы не оказывает влияния на остроту зрения и является лишь косметическим дефектом. Центрально расположенные рубцы всегда вызывают снижение зрения. Различают три вида помутнений: облачко, пятно и бельмо.

Облачко (nubecula) — тонкое полупрозрачное ограниченное помутнение сероватого цвета, не видимое невооруженным глазом. Однако при расположении облачка точно по центру роговицы зрение незначительно ухудшается.

Пятно (macula) — более плотное ограниченное помутнение беловатого цвета. Его видно при наружном осмотре. Такое помутнение приводит к значительному снижению остроты зрения.

Бельмо (leucoma) — плотный толстый непрозрачный рубец роговицы белого цвета. Он вызывает резкое снижение остроты зрения вплоть до полной утраты предметного зрения в зависимости от размеров бельма и соотношения его с площадью зрачка.

Лечение: Кератэктомия (эксимер), Кератопластика (оптическая, лечебная, косметическая и т.д.), Кератопротезирование (несквозные и сквозные протезы).

17. Принципы организации специализированной офтальмологической помощи в ВМФ в военное время.

Основные лечебные мероприятия, рекомендуемые для ПМП при заболеваниях глаз

Что делают на ПМП корабля

Инстилляция глазных капель Закладывание мазей или ГЛП Промывание конъюнктивального мешка Удаление поверхностно-лежащих инородных тел

Местные тепловые процедуры Ношение очков-консервов

Заболевания глаз,
подлежащие лечению в ПМП

Конъюнктивиты (кроме эпидемических) Блефариты и блефароконъюнктивиты Ячмени и халязионы Инородные тела на конъюнктиве и в поверхностных слоях роговицы

Легкие контузии век Ультрафиолетовая офтальмия Ожоги глаз I степени

1) В армии - медицинская бригада, в её составе - ООМУ, в котором - 2 офтальмологические группы (не оперирующий офтальмолог+м/с)

2) Во фронте - единая госпитальная база (ЕГБ):

éВПНхГ (300 коек) - 2 офтальмохирурга

éВПМпГ (2 по 300 коек) - 1 офтальмохирург

éВПОЖ (300 коек) - 1 офтальмохирург

éВПГЛР (2 по 750) - 1 офтальмохирург

éВПНГ (300 коек) - 1 офтальмолог

éОСП (нейрохирургическая и ожоговая группы)

18. Веки, их строение и функции. Методы исследования. Профилактика хронических блефаритов очковой коррекцией (рецепт на очки).

Веки, верхние и нижние, — мобильные структурные образования, прикрывающие спереди глазные яблоки (рис. 3.6). Способствуют равномерному распределению слезной жидкости по их поверхности (мигание). Верхнее и нижнее веки у медиального и латерального углов соединены между собой посредством спаек. Приблизительно за 5 мм до слияния внутренние края век меняют направление своего хода и образуют дугообразный изгиб. Очерченное ими пространство называется слезным озером (lacus lacrimalis). Здесь же находятся слезное мясцо (caruncula lacrimalis) и примыкающая к нему полулунная складка конъюнктивы (plica semilunaris conjunctivae).

При открытых веках края их ограничивают пространство миндалевидной формы, называемое глазной щелью (rima palpebrarum). Длина ее по горизонтали равна 30 мм (у взрослого человека), а высота в центральном отделе колеблется от 10 до 14 мм.

Каждое веко состоит из двух пластин: наружной (кожно-мышечной) и внутренней (тарзально-конъюнктивальной).

Кожа век нежная, легко собирается в складки и снабжена сальными и потовыми железами. Лежащая под нею клетчатка лишена жира и очень рыхлая, что способствует быстрому распространению в этом месте отеков и кровоизлияний. На кожной поверхности хорошо видны две орбитально-пальпебральные складки — верхняя и нижняя. Они совпадают с соответствующими краями хрящей.

Хрящи век (tarsus superior et inferior) имеют вид слегка выпуклых кнаружи горизонтальных пластин с округленными краями длиной около 20 мм, высотой соответственно 10—12 и 5—6 мм и толщиной 1 мм. Они состоят из очень плотной соединительной ткани. С помощью мощных связок (lig. palpebrale mediale et laterale) концы хрящей соединены с соответствующими стенками глазницы. В свою очередь и глазничные края хрящей прочно связаны с краями глазницы посредством фасциальной ткани (septum orbitale).

В толще хрящей расположены продолговатые альвеолярные мейбомиевы железы (glandulae tarsales) — около 25 в верхнем хряще и 20 в нижнем. Они идут параллельными рядами и открываются выводными протоками вблизи заднего края век. Эти железы продуцируют липидный секрет, образующий наружный слой прероговичной слезной пленки.

Задняя поверхность век покрыта соединительной оболочкой (конъюнктивой), плотно сращенной с хрящами, за их пределами образует мобильные своды — глубокий верхний и более мелкий нижний.

Свободные края век ограничены передними и задними гребнями (limbi palpebrales anteriores et posteriores), между которыми имеется пространство шириной около 2 мм. Передние гребни несут в себе корни многочисленных ресниц (расположены в 2—3 ряда), в волосяные фолликулы которых открываются сальные (Цейса) и видоизмененные потовые (Молля) железы. На задних же гребнях нижних и верхних век, в их медиальной части, имеются небольшие возвышения — слезные сосочки (papilli lacrimales). Они погружены в слезное озеро и снабжены точечными отверстиями (punctum lacrimale), ведущими в соответствующие слезные канальцы (canaliculi lacrimales).

Подвижность век обеспечивается действием двух антагонистических групп мышц — смыкающих и размыкающих их. Первая функция реализуется с помощью круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi), вторая — мышцы, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae superioris) и нижней тарзальной мышцы (m. tarsalis inferior).

Круговая мышца глаза состоит из трех частей: глазничной (pars orbitalis), вековой (pars palpebralis) и слезной (pars lacrimalis).

Глазничная часть мышцы крепится у медиальной связки век и лобного отростка верхней челюсти. Сокращение мышцы приводит к плотному смыканию век.

Волокна вековой части круговой мышцы начинаются от медиальной связки век, крепятся к латеральной связке век. Сокращение этой группы волокон обеспечивает закрытие век и их мигательные движения.

Слезная часть круговой мышцы века начинается несколько кзади от заднего слезного гребня слезной кости, вплетается в волокна вековой части круговой мышцы. В результате слезный мешок оказывается охваченным мышечной петлей, которая при сокращениях и расслаблениях во время мигательных движений век то расширяет, то суживает просвет слезного мешка. Благодаря этому происходят всасывание слезной жидкости из конъюнктивальной полости (через слезные точки) и продвижение ее по слезным путям в полость носа. Этому процессу способствуют и сокращения тех пучков "слезной" мышцы, которые окружают слезные канальцы.

Особо выделяют и те мышечные волокна круговой мышцы века, которые расположены между корнями ресниц вокруг протоков мейбомиевых желез (m. ciliaris Riolani). Сокращение этих волокон способствует выделению секрета из упомянутых желез и прижатию краев век к глазному яблоку.

Круговая мышца глаза иннервируется скуловыми и передневисочными ветвями лицевого нерва.

Мышца, поднимающая верхнее веко, начинается вблизи зрительного канала, затем идет под крышей глазницы и оканчивается тремя порциями — поверхностной, средней и глубокой. Нижнее веко оттягивается вниз слабо развитой глазной мышцей (т. tarsalis inferior).

Веки снабжены сосудами за счет ветвей глазной артерии (a. ophthalmica), а также анастомозов от лицевой и верхнечелюстной артерий (аа. facialis et maxillaris).

Веки имеют лимфатическую сеть, расположенную на двух уровнях — на передней и задней поверхностях хрящей. Сосуды верхнего века впадают в предушные лимфатические узлы, а нижнего в подчелюстные. Чувствительная иннервация кожи лица осуществляется за счет трех ветвей тройничного нерва и веточек лицевого нерва.

19. Глаукома (социальное значение, кардинальные симптомы, принципы хирургического медикаментозного лечения, рецептура лекарственных средств), годность к военной службе при них.

Альберт фон Грефе – «Глаукома». Хроническое, дистрофическое заболевание интракорнеальной части диска зрительного нерва, сопровождающееся изменениями в диске зрительного нерва (зона Бьерума) – глаукоматическая экскавация, сужением полей зрения, повышением ВГД (ассиметрия с ликвором).

Соц.значение – наибольшая встречаемость среди людей работоспособного возраста, неизлечима, пожизненные капли и операции.

Факторы развития: 1) наследственность, 2) анатомия глаза; 3) возраст (с 30-40 лет); 4) системное заболевание сосудов: ИБС, атеросклероз, диабет; 5) профессия (стрессы).

Типы: закрытоугольная (блок УПК), открытоугольная (нарушение дренажной системы), смешанная.

Стадии: Начальная (периферические п\зр в норме, дефекты в центр. п\зр, экскавация ДЗН расширена, но до края не доходит); Развитая (п\зр сужены с носовой стороны более чем на 10^о, нарастание парацентральных изменений, экскавация доходит до края ДЗН; Далеко зашедшая (периферические п\зр, концентричекси сужены (с носовой стороны 15^о и меньше от точки фиксации), при офтальмоскопии видна краевая субтотальная экскавация ДЗН); Терминальная (полная потеря зрения или сохранение светоощущения с неправильной проекцией света. М.б. небольшой островок остаточного поля зрения в височном секторе.

Уровень ВГД: А-<21 мм рт ст, B-22-32 мм рт ст, С->32 мм.

Динамика: стабильная, нестабильная (оценка по изменениям в теч.6 месяцев п\зрения и диска зрительного нерва).

ПОУГ выявляется периметрией, офтальмоскопией, протекает бессимптомно. Лечение: β-адреноблокаторы, тимолол-малеат 0,25-0,5%, окупресс, бетоптик, арутимол, препараты улучшающие увесклеральный отток: ксалатан, латинопрост.

ПЗУГ: боль в виске с иррадиацией в любое возможное место в теле; застойная инъекция (глаз красный); широкий зрачок, не реагирующий на свет; отечная мутная роговица; Т+2, безболезненность при пальпации; передняя камера отсутствует или мелкая; рефлекс ослаблен; радужные круги (дифракция); тошнота; рвота. Лечение острого приступа (в течение 24 часов!): пилокарпин 1%, 1 час: ч\з 15 мин, 2 час: ч\з 30 мин, затем 6-8 раз в сутки; ингибитор карбоангидразы – диакарб 0,25мг (2 табл. за раз 1 раз сутки), горячие ножные ванны, горчичники на висок и икры (отвлекающее действие), пиявки на висок (гирудотерапия). Трусоат – глазной диакарб 1 мл в день - пожизненно (*дорогой, зараза!).

Хирургическое лечение: фистулизирующая операция, трабекулотомия, неперфорирующие вмешательства (без вскрытия глазного яблока). Смысл – улучшение оттока.

20. Показания к первичной и профилактической энуклеации глазного яблока.

Удаление глаза во время первичной хирургической обработки оправдано только при тяжелом общем состоянии больного (черепно-мозговая травма, тяжелые соматические болезни), когда первичная обработка не может быть проведена в необходимом объеме, или при полном разрушении глазного яблока.

Помимо лечебно-профилактической цели, удаление глазного яблока может преследовать и чисто косметические цели в тех случаях, когда слепой глаз спокоен, но косметически неприемлем.

Показаниями к удалению глаза в позднем периоде после ранения являются некупирующийся вялотекущий посттравматический иридоцик-лит на слепом глазу, рецидивирующие кровоизлияния и гемофтальм, внутриглазная инфекция, вторичная абсолютная глаукома, субатрофия и атрофия глазного яблока при отсутствии зрительных функций. Абсолютным показанием к удалению травмированного слепого глаза является повторное тяжелое проникающее ранение или контузия.

Удаление глазного яблока производят различными способами: энуклеация, эвисцерация, эвисцерация с иссечением заднего полюса и невротомией. Операцию, как правило, выполняют под наркозом, но иногда и под местной анестезией.

Энуклеацию глазного яблока осуществляют следующим образом. После отсепаровки конъюнктивы от лимба глазные мышцы захватывают крючком, прошивают (за исключением косых мышц) и отсекают от глазного яблока. За него заводят ножницы, нащупывают нерв, глазное яблоко подтягивают кпереди, а ножницы раскрывают и углубляют, чтобы пересечь зрительный нерв в пределах 2—5 мм от заднего полюса. После невротомии осуществляют гемостаз, помещая в полость орбиты тампон с 3 % раствором перекиси водорода. Затем формируют опорно-двигательную культю, удобную для протезирования, обеспечивающую оптимальный косметический результат. Для этого в область мышечной воронки помещают орбитальный имплантат, который изготавливают из разных материалов: углеродных композитов, силиконов, гидрогелей, гидроксиапатита, донорского хряща и др. Прямые мышцы ушивают над имплантатом, на тенонову капсулу (влагалище глазного яблока) накладывают кисетный шов, а на рану конъюнктивы — непрерывный шов в горизонтальном направлении. Операцию заканчивают инъекцией антибиотика. Первый протез можно поместить в конъюнктивальную полость непосредственно во время операции или на первой перевязке. Если стандартный протез не устраивает пациента, то заказывают индивидуальный в Центре глазного протезирования. Протезы следует менять ежегодно.

Эвисцерация глазного яблока — это операция, производимая с целью удаления внутреннего содержимого глазного яблока. Полость склеры обрабатывают спиртовым раствором йода и промывают антисептиками. В склеральный мешок помещают имплантат. Заканчивают операцию и выполняют протезирование так же, как при энуклеации.

Эвисцерация с иссечением заднего полюса и невротомией отличается тем, что в задней трети склерального мешка лезвием вырезают склеральное кольцо, через образованное отверстие выполняют невротомию - предотвращение симпатической офтальмии. Затем в склеральный мешок вводят имплантант и ушивают веки.

21. Объем офтальмологических исследований и оказания помощи в практике корабельного врача. Исследование остроты зрения и ее значение при выборе военной специальности. Рецепт на очки при миопии.

30. Зрачок и зрачковые реакции (мышцы, иннервация, методы исследования). Рецепт на очки при простом астигматизме.

У детей первого года жизни зрачок узкий (2 мм), слабо реагирует на свет, плохо расширяется. В зрячем глазу величина зрачка постоянно меняется от 2 до 8 мм под влиянием изменений освещенности. В комнатных условиях при умеренном освещении диаметр зрачка около 3 мм, причем у молодых людей зрачки шире, а с возрастом становятся уже.

Под влиянием тонуса двух мышц радужки изменяется величина зрачка: сфинктер осуществляет сокращение зрачка (миоз), а дилататор обеспечивает его расширение (мидриаз). Постоянные движения зрачка — экскурсии — дозируют поступление света в глаз.

Изменение диаметра зрачкового отверстия происходит рефлекторно:

• в ответ на раздражение сетчатки светом;

• при установке на ясное видение предмета на разном расстоянии (аккомодация);

• при схождении (конвергенции) и расхождении (дивергенции) зрительных осей;

• как реакция на другие раздражения.

Рефлекторное расширение зрачка может произойти в ответ на резкий звуковой сигнал, раздражение вестибулярного аппарата во время вращения, при неприятных ощущениях в носоглотке. Описаны наблюдения, подтверждающие расширение зрачка при большом физическом напряжении, даже при сильном рукопожатии, при надавливании на отдельные участки в области шеи, а также в ответ на болевой раздражитель в любой части тела. Максимальный мидриаз (до 7—9 мм) может наблюдаться при болевом шоке, а также при психическом перенапряжении (испуг, гнев, оргазм). Реакцию расширения или сужения зрачка можно выработать в качестве условного рефлекса на слова темно или светло.

Рефлексом от тройничного нерва (тригеминопупиллярный рефлекс) объясняется быстро сменяющееся расширение и сужение зрачка при дотрагивании до конъюнктивы, роговицы, кожи век и периорбитальной области.

Рефлекторная дуга зрачковой реакции на яркий свет представлена четырьмя звеньями. Она начинается от фоторецепторов сетчатки (I), получивших световое раздражение. Сигнал передается по зрительному нерву и зрительному тракту в переднее двухолмие мозга (II). Здесь заканчивается эфферентная часть дуги зрачкового рефлекса. Отсюда импульс на сужение зрачка пойдет через ресничный узел (III), расположенный в цилиарном теле глаза, к нервным окончаниям сфинктера зрачка (IV). Через 0,7—0,8 с произойдет сокращение зрачка. Весь рефлекторный путь занимает около 1 с. Импульс на расширение зрачка идет от спинального центра через верхний шейный симпатический ганглий к дилататору зрачка.

Медикаментозное расширение зрачка происходит под воздействием препаратов, относящихся к группе мидриатиков (адреналин, фенилэф-рин, атропин и др.). Наиболее стойко расширяет зрачок 1 % раствор сульфата атропина. После однократного закапывания в здоровом глазу мидриаз может сохраняться до 1 нед. Мидриатики кратковременного действия (тропикамид, мидриацил) расширяют зрачок на 1—2 ч. Сужение зрачка происходит при закапывании миотиков (пилокарпин, карбахол, ацетилхолин и др.). У разных людей выраженность реакции на миотики и мидриатики неодинакова и зависит от соотношения тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы, а также состояния мышечного аппарата радужки.

Изменение реакций зрачка и его формы может быть обусловлено заболеванием глаза (иридоциклит, травма, глаукома), а также возникает при различных поражениях периферических, промежуточных и центральных звеньев иннервации мышц радужки, при травмах, опухолях, сосудистых заболеваниях мозга, верхнего шейного узла, нервных стволов в глазнице, контролирующих зрачковые реакции.

После контузии глазного яблока может возникнуть посттравматический мидриаз как следствие паралича сфинктера или спазма дилататора. Патологический мидриаз развивается при различных заболеваниях органов грудной и брюшной полости (сердечно-легочная патология, холецистит, аппендицит и др.) в связи с раздражением периферического симпатического пупилломоторного пути.

Параличи и парезы периферических звеньев симпатической нервной системы вызывают миоз в сочетании с сужением глазной щели и энофтальмом (триада Горнера).

При истерии, эпилепсии, тиреотоксикозе, а иногда и у здоровых людей отмечаются "прыгающие зрачки". Ширина зрачков изменяется независимо от влияния каких-либо видимых факторов через неопределенные промежутки времени и несогласованно в двух глазах. При этом другая глазная патология может отсутствовать.

Изменение зрачковых реакций является одним из симптомов многих общесоматических синдромов.

В том случае, если реакция зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию отсутствует, то это паралитическая неподвижность зрачка вследствие патологии парасимпатических нервов.

31. Трахома и паратрахома (этиология, клиника, диагностика, рецептура лекарственных средств, профилактика и принципы лечения), годность к военной службе при них.

ТРАХОМА-хроническое инфекционное заболевание конъюнктивы.

Этиология, патогенез: Chlamidia trachomatis. Заражение происходит путем переноса отделяемого с больной конъюнктивы на здоровую руками или через загрязненные предметы.

Симптомы. Заболевание двустороннее, обычно начинается незаметно, редко остро. Для I стадии характерны общая инфильтрация конъюнктивы, появление в ней, особенно в области переходной складки, множества фолликулов и сосочковых разрастании. Во II стадии происходит перерождение и распад фолликулов, образование в конъюнктиве мелких рубцов. В III стадии наблюдается распространенное рубцевание конъюнктивы при сохранении инфильтрации и фолликулов, в IV стадии - законченное рубцевание конъюнктивы. Одновременно с поражением конъюнктивы развивается паннус: у верхнего лимба появляются точечные инфильтраты, которые прорастают сосудами, сливаются и образуют продвигающееся книзу помутнение. Интенсивное рубцевание конъюнктивы и изменение хрящей век ведут к сужению кокъюнктивальной полости, завороту век, неправильному росту ресниц - трихиазу, высыханию глаза - ксерофтальму. Признаки трахомы, позволяющие отличить ее от других фолликулярных поражений конъюнктивы: преимущественное поражение верхней переходной складки, выраженная инфильтрация конъюнктивы, наличие паннуса, отсутствие регионарной аденопатии.

Лечение. Местное применение 1 % мази или 1 % раствора тетрациклина, эритромицина, олететрина,10% раствора сульфапиридазина натрия, 5% мази или 30-50% раствора этазола 3-6 раз в день. При необходимости спустя 1-2 нед от начала лечения - экспрессия фолликулов. В случаях тяжелой трахомы общее применение тетрациклина, олететрина, этазола, сульфапиридазина, витаминотерапия, дегельминтизация, устранение аллергических проявлений. При осложнениях показано хирургическое лечение.

Прогноз. При своевременном и систематическом применении антибиотиков и сульфаниламидов удается, как правило, добиться излечения и предупредить осложнения.

Профилактика: своевременное выявление больных, их диспансеризация и регулярное лечение; соблюдение правил личной гигиены.

ПАРАТРАХОМА – хламидийные конъюнктивиты.

Характеризуется воспалительной реакцией конъюнктивы с образованием многочисленных фолликулов, не склонных к рубцеванию. Чаще поражается один глаз, двустороннний процесс наблюдается у 1\3 больных.

Клиника: выраженный отек век, сужение глазной щели, выраженная гиперемия, отек и инфильтрация конъюнктивы век и переходных складок. Характерны крупные рыхлые фолликулы, располагающиеся в нижней переходной складке и в дальнейшем сливающиеся в виде 2-3 валиков. Отделяемое сначала слизисто-гнойное, в небольшом количестве, с развитием заболевания становится гнойным и обильным. С 3-5 дня заболевания на стороне поражения возникает регионарная предушная аденопатия, безболезненная, как правило. Евстахиит: шум, боль в ухе, снижение слуха.

Лечение: окацин 6 раз день в глаз, тетрациклин, эритромицин, флоксал 5 раз в день, закладывать за веко. Внутрь – таваник (антибиотик) 1 таб в день в теч 5-10 дней.

32. Поражения глаз на следе радиоактивного облака и тактика корабельного врача при них (симптомы, первая медицинская и первая врачебная помощь, лечение, сортировка, эвакуационное предназначение).

Сенсорные системы человеческого организма не приспособлены к непосредственному восприятию воздействий проникающей радиации. Поэтому подвергшийся облучению человек в первое время может и не ощутить тяжести полученного поражения.При наличии во рту металлических зубов, возникает ощущение кислого. Проявлением первичной лучевой реакции может быть тошнота и даже рвота, чувство светобоязни и раздражения глаз. Однако правилом является другое: в ранние сроки врач делает вывод о радиационной травме не только на основании жалоб больного, но и ориентируясь на показания индивидуального дозиметра и на рассказ пострадавшего об обстоятельствах, в которых он мог получить облучение. Проявления самой лучевой травмы могут еще и отсутствовать.

Лиц, жалующихся на светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, а также имеющих гиперемию век и лица, которые возникли непосредственно после ядерного взрыва, в том числе у оказавшихся на следе радиоактивного облака, при показаниях индивидуальных дозиметров не более 200 рад, а также лиц с симптомами блефарокератоконъюнктивита подозрительного на лучевой (если облучение состоялось несколько дней или недель назад) следует направлять в ГЛР.

Лиц с аналогичными жалобами и симптомами поражения наружных отделов глаза, но при показаниях дозиметра более 200 рад следует направлять в терапевтические госпитали.

Если наряду с указанными проявлениями возможной лучевой патологии имеются признаки тяжелого механического, термического, химического повреждения глаз (комбинированные РМ, РХ и другие поражения), то независимо от показаний дозиметра пострадавших следует направлять в госпиталь для лечения раненных в голову. Туда же направляют лиц с радиоактивным загрязнением ран глаза и его придатков. Для радиометрии небольших поверхностей с успехом может быть использован газоразрядный счетчик СБМ-12. При значительных загрязнениях раневой поверхности (порядка 100 мкКи/кг и более) в последующем от всасывания РВ в кровь могут наступать общие лучевые реакции. Поэтому раненые с высоким уровнем радиоактивного загрязнения раны подлежат первоочередной эвакуации и срочной хирургической обработке.

При отсутствии признаков первичной лучевой реакции (в частности, раздражения глаз), но при жалобах на снижение зрения и указания в анамнезе на возможность получения довольно значительной дозы радиации на область головы и глаз (например, в момент наблюдения за полем боя из укрытия) возникают основания заподозрить начальные проявления лучевой катаракты или кровоизлияния внутри глаза в связи с нераспознанной своевременно лучевой болезнью. Такие пострадавшие подлежат направлению в терапевтические госпитали для обследования у терапевта и офтальмолога. лица, перенесшие острую лучевую болезнь и страдающие хронической лучевой болезнью, могут предъявлять очень пестрые жалобы: чувство рези в глазах, слезотечение, утомляемость при зрительной нагрузке, снижение зрения вдаль и вблизи, «летающие мушки», понижение темновой адаптации и др. У них могут отмечаться рецидивирующие конъюнктивы, кератиты, послера-диационные рубцовые изменения придатков глаза (век, конъюнктивы, слезных органов), выпадение бровей и ресниц, начальные помутнения хрусталика, плавающие помутнения в стекловидном теле, атрофические изменения на глазном Дне (в местах бывших кровоизлияний), нарушения аккомодации в форме спазма или паралича цилиарной мышцы. Такие лица нуждаются в обследовании в условиях терапевтического стационара при участии офтальмолога.

Первая медицинская помощь на зараженной РВ территории заключается в следующем: глаз осторожно промывают водой, накладывают асептическую повязку, надевают противогаз (или влажную ватно-марлевую повязку на рот и нос) и пострадавшего выводят (выносят) с зараженной местности. Повязка предохраняет рану глаза от дополнительного радиоактивного или иного загрязнения, а также впитывает вместе с раневым отделяемым РВ, попавшие в рану. При отсутствии ранения век или глаза повязку не накладывают.

При механических повреждениях глаз без попадания РВ промывание кожи век и конъюнктивального мешка не применяют.

На ПМП в случае попадания РВ в глаза обязательным является обильное промывание конъюнктнвального мешка, кожи век и окружающих участков лица. При отсутствии признаков прободного ранения глаза за веки закладывают мазь с антибиотиками, а при подозрении на прободение — закапывают дезинфицирующие кайли. Раненые с радиационными поражениями глаз подлежат первоочередной эвакуации. При наличии прободного ранения или тяжелой контузии хотя бы одного глаза накладывают бинокулярную повязку. Для эвакуации используют наиболее щадящий из имеющихся видов транспорта. В медсб проводится сортировка с определением эвакуационного предназначения и подготовка пораженных к эвакуации. Здесь же завершаются мероприятия первой врачебной помощи и при подходящей обстановке оказывают квалифицированную хирургическую помощь. В частности, удаляют из роговицы поверхностно лежащие инородные тела, применяют конъюнктивотомию, ушивают раны века и т. д. Пораженные с легчайшими проявлениями радиационного блефароконъюнктивита, возникшего на следе радиоактивного облака в результате воздействия РВ, направляются в команду выздоравливающих, где им проводят указанное. выше лечение.

В специализированных госпиталях лечение радиационных поражений органа зрения проводится в соответствии с изложенной выше схемой. Объем помощи, так же как и на передовых этапах медицинской эвакуации, определяется главным офтальмологом в зависимости от конкретных условий боевой деятельности войск.

В мирное время первая медицинская помощь, сортировка и последующее лечение пострадавших с радиационными поражениями органа зрения проводятся по той же схеме, но в соответствующих мирному времени учреждениях медицинской службы (медпункт войсковой части, глазной кабинет гарнизонной поликлиники или внештатный глазной кабинет гарнизона, глазное отделение окружного (главного флотского) госпиталя).

33. Сетчатка, её строение и функции. Исследование остроты зрения и принципы коррекции анизометропии.

Сетчатка, или внутренняя, чувствительная оболочка глаза (tunica interna sensoria bulbi, retina), — периферическая часть зрительного анализатора. Нейроны сетчатки являются сенсорной частью зрительной системы, которая воспринимает световые и цветовые сигналы.

Сетчатка выстилает внутреннюю полость глазного яблока. Функционально выделяют большую (2/з) заднюю часть сетчатки — зрительную (оптическую) и меньшую (слепую) — ресничную, покрывающую ресничное тело и заднюю поверхность радужки до зрачкового края. Оптическая часть сетчатки представляет собой тонкую прозрачную клеточную структуру, имеющую сложное строение, которая прикреплена к подлежащим тканям только у зубчатой линии и около диска зрительного нерва. Остальная поверхность сетчатки прилежит к сосудистой оболочке свободно и удерживается давлением стекловидного тела и тонкими связями пигментного эпителия, что имеет значение при развитии отслойки сетчатки.

В сетчатке различают наружную пигментную часть и внутреннюю светочувствительную нервную часть. В срезе сетчатки выделяют три ради-ально расположенных нейрона: наружный — фоторецепторный, средний — ассоциативный, внутренний — ганглионарный. Между ними располагаются плексиформные слои сетчатки, состоящие из аксонов и дендритов соответствующих фоторецепторов и нейронов второго и третьего порядков, к которым относятся биполярные и ганглиозные клетки. Кроме того, в сетчатке имеются амакриновые и горизонтальные клетки, называемые интернейронами (всего 10 слоев).

Первый слой пигментного эпителия прилежит к мембране Бруха хориоидеи. Пигментные клетки окружают фоторецепторы пальцевидными выпячиваниями, которые отделяют их друг от друга и увеличивают площадь контакта. На свету включения пигмента перемещаются из тела клетки в ее отростки, предотвращая светорассеивание между соседними палочками или колбочками. Клетки пигментного слоя фагоцитируют отторгающиеся наружные сегменты фоторецепторов, осуществляют транспорт метаболитов, солей, кислорода, питательных веществ из сосудистой оболочки к фоторецепторам и обратно. Они регулируют электролитный баланс, частично определяют биоэлектрическую активность сетчатки и антиоксидантную защиту, способствуют плотному прилеганию сетчатки к хориоидее, активно "откачивают" жидкость из субретинального пространства, участвуют в процессе рубцевания в очаге воспаления.

Второй слой образован наружными сегментами фоторецепторов, палочек и колбочек. Палочки и колбочки являются специализированными высокодифференцированными цилиндрическими клетками; в них выделяют наружный и внутренний сегменты и сложное пресинаптическое окончание, к которому подходят дендриты биполярных и горизонтальных клеток. В строении палочек и колбочек имеются различия: в наружном сегменте палочек содержится зрительный пигмент — родопсин, в колбочках — иодопсин, наружный сегмент палочек представляет собой тонкий палочкоподобный цилиндр, в то время как колбочки имеют коническое окончание, которое короче и толще, чем у палочек.

В наружном сегменте фоторецептора происходят первичные фотофизические и ферментативные процессы трансформации энергии света в физиологическое возбуждение. Колбочки и палочки отличаются по своим функциям: колбочки обеспечивают цветоощущение и центральное зоение, палочки отвечают за сумеречное зрение. Периферическое зрение в условиях яркого освещения обеспечивают колбочки, а в темноте — палочки и колбочки.

Третий слой — наружная пограничная мембрана — представляет собой полосу межклеточных сцеплений. Она названа окончатой мембраной Верхофа, так как наружные сегменты палочек и колбочек проходят через нее в субретинальное пространство (пространство между слоем колбочек и палочек и пигментным эпителием сетчатки), где они окружены веществом, богатым мукополисахаридами.

Четвертый слой — наружный ядерный — образован ядрами фоторецепторов.

Пятый слой — наружный плексиформный, или сетчатый (от лат. plexus — сплетение), — занимает промежуточную позицию между наружным и внутренним ядерными слоями.

Шестой слой — внутренний ядерный — образуют ядра нейронов второго порядка (биполярные клетки), а также ядра амакриновых, горизонтальных и мюллеровских клеток.

Седьмой слой — внутренний плексиформный — отделяет внутренний ядерный слой от слоя ганглиозных клеток и состоит из клубка сложно разветвляющихся и переплетающихся отростков нейронов. Он отграничивает сосудистую внутреннюю часть сетчатки от бессосудистой наружной, зависящей от хориоидальной циркуляции кислорода и питательных веществ.

Восьмой слой образован ганглиозными клетками сетчатки (нейроны второго порядка), толщина его заметно уменьшается по мере удаления от центральной ямки к периферии. Вокруг ямки этот слой состоит из 5 рядов ганглиозных клеток или более. На данном участке каждый фоторецептор имеет прямую связь с биполярной и ганглиозной клеткой.

Девятый слой состоит из аксонов ганглиозных клеток, образующих зрительный нерв.

Десятый слой — внутренняя пограничная мембрана — покрывает поверхность сетчатки изнутри. Он является основной мембраной, образованной основаниями отростков нейроглиалъных клеток Мюллера.

Мюллеровские клетки — высокоспециализированные гигантские клетки, проходящие через все слои сетчатки, которые выполняют опорную и изолирующую функцию, осуществляют активный транспорт метаболитов на разных уровнях сетчатки, участвуют в генерации биоэлектрических токов. Эти клетки полностью заполняют щели между нейронами сетчатки и служат для разделения их рецептивных поверхностей. Межклеточные пространства в сетчатке очень малы, местами отсутствуют.

Палочковый путь проведения импульса содержит палочковые фоторецепторы, биполярные и ганглиозные клетки, а также несколько видов амакриновых клеток, являющихся промежуточными нейронами. Фоторецепторы передают зрительную информацию к биполярным клеткам, которые являются нейронами второго порядка. При этом палочки контактируют только с биполярными клетками одной категории, которые деполяризуются под действием света (уменьшается разность биоэлектрических потенциалов между содержимым клетки и окружающей средой).

Колбочковый путь отличается от палочкового тем, что уже в наружном плексиформном слое колбочки имеют более обширные связи и синапсы связывают их с колбочковыми биполярами различных типов. Одни из них деполяризуются подобно палочковым биполярам и формируют колбочковый световой путь с инвертирующими синапсами, другие гиперполяризуются, образуя темновой путь.

Колбочки макулярной области имеют связь со световыми и темновыми нейронами второго и третьего порядка (биполярными и ганглиозными клетками), формируя таким образом свето-темновые (on-off) каналы контрастной чувствительности. По мере удаления от центрального отдела сетчатки увеличивается количество фоторецепторов, соединенных с одной биполярной клеткой, и количество биполярных клеток, соединенных с одной ганглиозной. Так образуется рецептивное поле нейрона, обеспечивающее суммарное восприятие нескольких точек в пространстве.

В передаче возбуждения в цепи ретинальных нейронов важную функциональную роль играют эндогенные трансмиттеры, главными из которых являются глутамат, аспартат, специфичный для палочек, и ацетилхолин, известный как трансмиттер холинергических амакриновых клеток.

Основной, глутаматовый, путь возбуждения идет от фоторецепторов к ганг-лиозным клеткам через биполяры, а тормозной путь — от ГАМК (гамма-аминомасляная кислота) и глицинергических амакриновых клеток к ганглиозным. Два класса трансмиттеров — возбуждающие и тормозящие, названные ацетилхолином и ГАМК соответственно, содержатся в амакриновых клетках одного типа.

В амакриновых клетках внутреннего плексиформного слоя содержится ней-роактивная субстанция сетчатки — допамин. Допамин и мелатонин, синтезируемый в фоторецепторах, играют реципрокную роль в ускорении процессов их обновления, а также в адаптивных процессах в темноте и на свету в наружных слоях сетчатки. Таким образом, нейроактивные вещества, обнаруженные в сетчатке (ацетилхолин, глутамат, ГАМК, глицин, допамин, серотонин), являются трансмиттерами, от тонкого нейрохимического баланса которых зависит функция сетчатки. Возникновение дисбаланса между мелатонином и допамином может быть одним из факторов, приводящих к развитию дистрофического процесса в сетчатке, пигментного ретинита, ретинопатии лекарственного происхождения.

Функции сетчатки — преобразование светового раздражения в нервное возбуждение и первичная обработка сигнала.

Под воздействием света в сетчатке происходят фотохимические превращения зрительных пигментов, за которым следуют блокирование свето-зависимых каналов Na+ — Ca2+, деполяризация плазматической мембраны фоторецепторов и генерация рецепторного потенциала. Все эти сложные превращения от сигнала о поглощении света до возникновения разности потенциалов на плазматической мембране носят название "фототрансдукция". Рецепторный потенциал распространяется вдоль аксона и, достигнув синаптической терминали, вызывает выделение нейромедиатора, который запускает цепь биоэлектрической активности всех нейронов сетчатки, осуществляющих первоначальную обработку зрительной информации. По зрительному нерву информация о внешнем мире передается в подкорковые и корковые зрительные центры мозга.

34. Острый эпидемический конъюнктивит Коха-Викса, эпидемический аденовирусный кератоконъюнктивит, эпидемический геморрагический конъюнктивит (этиология, дифференциальная диагностика, профилактика, принципы лечения и рецептура лекарственных средств).

Возбудители: палочка Коха-Уикса. Как правило, происходит экзогенное заражение конъюнктивы. Возможна аутоинфекция. Предрасполагающие факторы-охлаждение или перегревание организма, общее ослабление, микротравмы конъюнктивы. Конъюнктивит Коха-Уикса (острый эпидемический конъюнктивит) передается через загрязненные руки больного и инфицированные предметы, обусловливает эпидемические вспышки и наблюдается в основном летом среди детей в странах жаркого климата. Симптомы, течение. Острое начало: резь в глазах, светобоязнь, слезотечение, отек век, отек и гиперемия конъюнктивы, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Возможно образование инфильтратов, язв роговицы. При конъюнктивите Коха -Уикса часты множественные мелкие кровоизлияния в конъюнктиве склеры и ее отек в виде треугольных возвышений в пределах глазной щели. Для выяснения этиологии заболевания необходимо бактериологическое исследование конъюнктивального отделяемого.

Лечение. Частые промывания конъюнктивального мешка раствором оксицианида ртути 1:3000-1:5000. Впускание капель 30% раствора сульфацил-натрия, 10% раствора сульфапиридазина натрия, раствора пенициллина или эритромицина (5000-10 000 ЕД/мл) через каждые 2-3 ч, закладывание за веки 30-50% этазоловой мази или 30% мази сульфацил-натрия 4-6 раз в сутки. При тяжелых формах заболевания прием сульфаниламидов внутрь. В случае развития роговичных осложнений-лечение, как при кератитах.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Профилактика. Для предупреждения эпидемических вспышек конъюнктивита Коха -Уикса - борьба с бациллоносительством путем санации конъюнктивы детей в детских учреждениях в апреле - мае.

Конъюнктивит аденовирусный (фарингоконъюнктивальная лихорадка). Вирус передается воздушно-капельным путем. Заболевание возникает спорадически и в виде эпидемических вспышек, преимущественно в детских коллективах.

Симптомы. Начало заболевания острое. Поражению глаз, как правило, предшествуют и сопутствуют поражения верхних дыхательных путей, повышение температуры тела, увеличение предушных лимфатических узлов (чаще у детей). Отмечаются слезотечение, светобоязнь, отек и покраснение кожи век, умеренный блефароспазм, гиперемия конъюнктивы, скудное негнойное отделяемое (катаральная форма). Нередко заболевание сопровождается появлением фолликулов (фолликулярная форма) или пленок. Пленчатая форма наблюдается главным образом у детей. Поражение роговицы встречается редко, в виде эпителиального точечного кератита, который вскоре бесследно рассасывается. Диагноз ставят на основании сочетания конъюнктивита с катаром верхних дыхательных путей и регионарной аденопатией, а также данных цитологических, серологических и вирусологических исследований.

Лечение. Гамма-глобулин в/м по 2-3 мл или под конъюнктиву по 0,5 мл - 3-5 инъекций через 2- 3 дня, местно инстилляции 0,1-0,5% раствора ДНК-азы, интерферона и его индуцентов, 0,1 % раствора амантадина по 4-6 раз в день, закладывание за веки 0,5% теброфеновой мази 3-4 раза в день.

Прогноз благоприятный: через 2-4 нед наступает полное выздоровление.

Профилактика заключается в своевременном выявлении и изоляции больных, тщательном соблюдении больными и окружающими их лицами правил личной гигиены и асептики.

35. Поражения глаз воздушной волной и вторичными ранящими осколками при взрыве ядерного оружия (виды поражений, диагностика, сортировка, эвакуация).

В медсб проводится сортировка с определением эвакуационного предназначения и подготовка пораженных к эвакуации. Здесь же завершаются мероприятия первой врачебной помощи и при подходящей обстановке оказывают квалифицированную хирургическую помощь. В частности, удаляют из роговицы поверхностно лежащие инородные тела, применяют конъюнктивотомию, ушивают раны века и т. д. Пораженные с легчайшими проявлениями радиационного блефароконъюнктивита, возникшего на следе радиоактивного облака в результате воздействия РВ, направляются в команду выздоравливающих, где им проводят указанное. выше лечение.

36. Хиазма, ход зрительных волокон в ней. Периметрия. Рецепт на очки при анизометропии.

В полости черепа зрительные нервы соединяются над областью турецкого седла, образуя хиазму, которая покрыта мягкой мозговой оболочкой. Снизу хиазма граничит с диафрагмой турецкого седла (сохранившийся участок твердой мозговой оболочки), сверху (в заднем отделе) - с дном III желудочка, по бокам с внутренними сонными артериями, сзади - своронкой гипофиза.

В области хиазмы волокна зрительных нервов частично перекрещиваются за счет порций, связанных с носовыми половинами сетчаток. Переходя на другую сторону, они соединяются с волокнами, идущими от височных половин сетчаток другого глаза, и образуют зрительные тракты. Здесь же частично перекрещиваются и папилломакулярные пучки (аксоны ганглиозных клеток, отходящие от макулярной области сетчатки).

Периметрия – исследование полей зрения.

По Дондерсу: друг напротив друга на расстоянии 50-60 см, врач закрывает правый глаз, больной – правый. Смотрят друг другу в открытые глаза. На срединном расстоянии м\у ними врач показывает пальцы, перемещая их от периферии к центру. Если границы обнаружения пальцев совпадают, то все в норме. Затем все то же для других глаз.

Периметр Ферстера (дуга черного цвета, которую можно смещать в различных меридианах). Подбородок пациента закрепляют на подставке, и врач перемещает по дуге белую или цветную метки от периферии к центру, определяя таким образом границы их обнаружения.

Проекционный периметр универсальный (ППУ) – исследование проводят монокулярно сначала на белый свет, затем на цвета.

В норме на белый цвет: кверху -45-55, кверху кнаружи – 65, кнаружи -90, книзу – 60-70, книзу кнутри – 45, кнутри -55, кверху кнутри – 50 градусов.

Концентрическое сужение ПЗ – пигментная дистрофия сетчатки, поражения зрительного нерва

Симметричные выпадения – опухоль, кровоизлияние, очаг воспаления в основании мозга, области гипофиза или зрительных трактов

Гомонимная битемпоральная гемианопсия – симметричное выпадение височных полей зрения – поражение внутри хиазмы. Гетеронимная встречается редко – склероз сонных артерий.

Гомонимная гемианопсия – одноименное выпадение полей зрения в обоих глазах – поражение зрительных трактов.

Локальные выпадения – скотомы абсолютные (полное выпадение зрит.ф), относительные (понижение восприятия) – поражение сетчатки и зрительных путей. Мерцательные скотомы – спазм сосудов головного мозга. Физиологическая абсолютная скотома существует в норме – 12-18 градусов от центра в височной половине – проекция диска зрит.нерва.

37. Ячмень и градина (халязион). Клиника, дифференциальная диагностика, принципы лечения, рецептура лекарственных средств.

Ячмень (hordeulum) — острое гнойное воспаление волосяного мешочка или сальной железы у основания ресницы, связанное с внедрением микроорганизмов. В начальном периоде на ограниченном участке края века появляется припухлость и гиперемия кожи. Осторожное дотрагивание стеклянной палочкой до центральной части отечной зоны вызывает резкую болезненность. Через 1-2 дня гиперемия и отек увеличиваются, а у ресничного края формируется гнойничок по типу маленького фурункула. Спустя еще 2-3 дня ячмень самостоятельно вскрывается, и из него выделяется гной и частицы некротизированной ткани. В случае распространения процесса на вены глазницы и далее в полость черепа возможны тяжелые осложнения. О них, в частности, свидетельствует ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, лейкоцитоз.

Первая помощь. Тепловые процедуры (грелка, малогабаритный рефлектор, УВЧ); на формирующийся гнойничок - точечная аппликация 1% спиртового раствора бриллиантового зеленого; в конъюнктивальный мешок 0,25% раствор левомицетина. Если ячмень сопровождается повышением температуры тела, то целесообразна общая антибиотикотерапия. Следует всегда помнить, что ни в коем случае гнойнички на веках нельзя выдавливать! Наличие анастомозов между венами лица, орбиты и пещеристой пазухой при отсутствии у них клапанов создает возможность занесения инфекции в полость черепа.

ХАЛАЗИОН (градина) - округлое образование в хряще века.

Этиология, патогенез: хроническое пролиферативное воспаление мейбомиевой железы и хряща век. Плотное безболезненное образование в толще век округлой формы величиной с небольшую горошину. Кожа над ним приподнята, подвижна, конъюнктива гиперемирована, несколько выступает. При диагностике следует иметь в виду возможность новообразования века.

Лечение хирургическое.

38. Ранения век и тактика корабельного врача при них (классификация, первая медицинская и первая врачебная помощь, сортировка, эвакуационное предназначение).

Характер ранения

Одного века или обоих

Несквозное

Сквозное (без повреждения свободного края)

Разрыв свободного края века

Отрыв века (полный или частичный)

а) с повреждением слезных

канальцев

б) без повреждения слезных

канальцев

Прочие

Одного века:

- верхнего,

- нижнего.

Обоих век

Легкие: гематомы, ранения века, легкие ожоги век;

Средние: разрыв или частичный отрыв века без повреждения роговицы, ожоги средней тяжести;

Тяжелые: полный или частичный отрыв века с обнажением глазного яблока, тяжелые ожоги.

Первая помощь: 1) визометрия, 2) ориентировочное исследование полей зрения по Дондерсу, 3) боковое фокальное освещение (удаление с роговицы и конъюктивы поверхностные инородные тела, промывание, закапывание каплей, закладывание мазей, наложение повязки,

Квалифицированная мед.помощь (ОМедБ, ОМедО): Оказание первичной хирургической обработки. Ушивание сквозных ранений, наложение направляющих швов при деформации тканей и отрывах век, меридиональная конъюктивотомия при ожогах, послабляющая кантотомия (чтобы веки не давили на глазные яблоки), блефарорафия (при терморадиационных ожогах), энуклеация.

Единая госпитальная база фронта (ЕГБ).

На ПМП корабля (лодки) лечатся только легкие контузии век.

на фоне отечной и гиперемированной области выявляется дефект века, который может быть сквозным или несквозным, что уточняется с помощью стерильного зонда, которым определяют, на какую глубину проникает раневой канал. При осмотре больного с ранением века необходимо решить, нуждается ли раненый в хирургическом пособии с наложением швов или же можно ограничиться консервативным лечением (туалет раны, в/м - 3000 ЕД противостолбнячной сыворотки по Безредке, внутрь - антибиотики широкого спектра действия, стерильная повязка).

Хирургическая обработка раны века показана, если имеется:

- несквозная, но обширная зияющая рана;

- сквозная рана;

- нарушение целости свободного края века;

- частичный отрыв века.

Следует помнить, что даже небольшая рана века может скрывать глубокое колотое ранение орбиты или даже головного мозга.

При необходимости надо выполнить рентгеновский снимок и выяснить, нет ли повреждений костных стенок глазницы или тени от внедрившихся инородных тел. Консультация нейрохирурга. Если рана века не сопровождается повреждением свободного края, то после обработки кожи спиртом можно наложить узловатые шелковые швы 3/0 только на кожно-мышечный слой. Когда целость свободного края нарушена, этого уже недостаточно. В таком случае необходимо наложить первый шов на интермаргинальное пространство (восстанавливается правильная конфигурация века), а затем — швы последовательно на слизисто-хрящевой и кожно-мышечный слои. Противопоказанием для их наложения является нагноение раны.

Разрыв века у внутреннего угла сопровождается повреждением слезного канальца. Следует стремиться сопоставить концы поврежденного канальца на зонде Поляка и восстановить его проходимость. Швы снимают через 7-10 дней.

Принципы ушивания ран век: Туалет раны, Минимальное иссечение (только некротичные ткани), Избегать натяжения, ситуационные (направляющие) швы, блефарорафия, Через все слои швами 4-5/0, атравматическая игла, Давящая повязка.

39. Схема строения и функции органа зрения. Рецепт на очки при гиперметропии.

Орган зрения

глазное

яблоко наружная сосудистый сетчатая внутренние

оболочка тракт оболочка структуры

глазного яблока

роговица радужная нейроны

оболочка сетчатки передняя

склера камера

цилиарное границы

тело оптической задняя

зоны камера

хориоидея

хрусталик

стекловидное

тело

защитный

и вспомога орбита веки конъюнк слёзные наружные

тельный аппарат тива органы мышцы

топогра кожа

фия стенок отделы, слезопро места прикреп

мышцы особен дуцирую ления

отверстия ности щий

и щели хрящ строения аппарат функция

конъюнк железы слезоотво

тива дящий аппарат иннервация

90% информации о внешнем мире;

Видимое световое излучение – 380-760 нм;

Отраженные от объекта лучи света собираются на сетчатке оптической системой глаза. Фоторецепторы (палочки и колбочки) – трансформируют световую энергию в нервный импульс, идущий затем по проводящей системе в мозг.

Функции ОЗ: центральное (острота зрения), периферическое (поля зрения), цветовое и бинокулярное (фузия – слияние монокулярных ихображений в мозге) зрение + светоощущение.

40. Неврит и застойный диск зрительного нерва (этиология, клиника, дифференциальная диагностика, принципы лечения, рецептура диагностических мидриатиков).

ЗАСТОЙНЫЙ ДИСК ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА- невоспалительный отек диска зрительного нерва.

Этиология: заболевания ЦНС, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления.

Патогенез: затруднение оттока жидкости в полость черепа по межоболочечным пространствам зрительного нерва.

Симптомы: диск зрительного нерва увеличен, выбухает в стекловидное тело, его границы не определяются; вены в области диска расширены, извиты, артерии сужены. Слепое пятно увеличено. Острота зрения и поле зрения долго остаются нормальными. Их прогрессивное ухудшение отмечается по мере перехода процесса в атрофию зрительного нерва. Диагноз основывается на результатах офтальмо-, невро- и рентгенологического исследований, в спорных случаях - на данных флюоресцентной ангиографии.

Лечение направлено на устранение причины, вызвавшей застойный диск. Для уменьшения отека проводят осмотерапию и дегидратационную терапию. При развитии атрофии зрительного нерва - соответствующее лечение.

НЕВРИТ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА. Этиология: общие острые и хронические инфекции (грипп, ангина, сыпной тиф, сифилис, туберкулез, бруцеллез и др. ) и интоксикации (метиловый спирт и др. ), диабет, подагра, болезни крови, нефрит, фокальная инфекция (тонзиллит, синусит, отит и др. ), воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек и т. д.

Неврит зрительного нерва начинается без предвестников. Следует однако иметь в виду, что заболевание может явиться осложнением общих инфекционных процессов, очаговой инфекции, воспалительных процессов в орбите, болезней ЦНС.

Понижение остроты зрения бывает значительным - до сотых, а иногда и до светоощущения. Прямая зрачковая реакция на свет заметно снижается, как и содружественная реакция на здоровом глазу. Спустя несколько дней обнаруживается центральная скотома. При офтальмоскопии диск зрительного нерва гиперемирован и отечен, границы его стушеваны. Вены расширены, артерии сужены.

Патогенез: непосредственное распространение воспалительного процесса на зрительный нерв из придаточных пазух носа или оболочек головного мозга, метастазирование инфекта при бактериемии, реакция нервной ткани на сенсибилизацию при общих инфекциях и интоксикациях.

Симптомы. Понижение зрения, концентрическое, иногда неравномерное сужение поля зрения, в первую очередь на цвета, центральные и парацентральные скотомы в поле зрения. Диск зрительного нерва гиперемирован, не проминирует (исключение составляет форма неврита с отеком), его границы нечетки. Артерии сетчатки обычно несколько сужены, вены расширены и извиты. Возможны кровоизлияния на диске и около него. От застойного диска зрительного нерва и псевдоневрита отличается быстро наступающим и значительным падением зрительных функций.

Лечение прежде всего основного заболевания; применение антибиотиков (лучше широкого спектра действия) и кортикостероидов; при явлениях отека - 50% раствор глицерина внутрь (из расчета 1,5 г/кг) в течение недели, диакарб по 0,25 г 2-3 раза в день, 40% раствор глюкозы по 20 мл в/в- 15-20 вливаний, 40% раствор гексаметилентетрамина (уротропин) в/в по 10 мл-10 вливаний; витамины В1 и В12 в/м по 1 мл ежедневно - 15-20 инъекций. В периоде стихания воспалительных явлений - общестимулирующие и сосудорасширяющие препараты (никотиновая кислота по 0,05 г, нигексин по 0,25 г 2 раза в день, папаверин по 0,02 г 3 раза в день, экстракт алоэ, ФиБС и др. ), аутогемотерапия.

Прогноз. Своевременное лечение способствует сохранению достаточно высокого зрения. При позднем лечении обычно наступает атрофия зрительного нерва.

Застойный диск	Неврит
Ликворная гипертензия, ВЧД повышается в силу объемного процесса в головном мозге (опухоль)	В 70% случаев исключают демиелинизирование, приводящее к рассеянному склерозу (на 1000 человек – 3-5 больных).
Гиперемия	Острота зрения снижается сразу и навсегда, поля зрения сужаются, появляются скотомы.
Форма: грибовидная, Границы: размытые, красного цвета, возвышается в виде гриба, арт\вены=1\3, расширены и змеевидно плетутся.	Офтальмологическая картина схожа с застоем.

41. Множественные инородные тела роговицы и конъюнктивы; тактика корабельного врача при них (диагностика, первая медицинская и первая врачебная помощь, эвакуация).

Инородные тела роговицы могут быть поверхностными, если они расположены в переднем эпителии или передних слоях собственного вещества, и глубокими - в случае их локализации в более глубоких ее отделах. Удаление инородных тел из роговицы всегда желательно осуществлять под контролем микроскопа, так как увеличенный оптический срез роговицы дает возможность определить глубину залегания инородного тела в ее слоях и осуществлять точные манипуляции инструментом с минимальной травматизацией ткани.

Удалению в ранние сроки после травмы, как правило, подлежат поверхност-ные инородные тела, сопровождающиеся, с одной стороны, выраженным рого-вичным синдромом, а с другой - травмирующие слизистую век при мигатель-ных движениях своей выступающей над роговицей частью, вызывая дополни-тельные ощущения «царапания» в глазу.

Обычно при этом достаточно эпибульбарной анестезии посредством 3-кратного закапывания в конъюнктивальный мешок 0.4 % раствора инокаина или 0,25-0,5 % раствора дикаина.

Лежащие поверхностно на роговице незначительные по размерам инородные тела могут быть осторожно (слайд № 11) удалены с помощью влажного ватного банничка или шарика. Если же инородное тело расположено под передним эпи-телием или в поверхностных слоях собственного вещества, то этот прием обыч-но оказывается неэффективным. В таком случае инородное тело удаляют с по-мощью специальной копьевидной иглы, или обычной инъекционной иглы. При этом если вокруг инородного тела имеется окрашивание роговичной ткани в виде ржавого ободка, то его необходимо удалить вслед за инородным телом.

В глаз закладывают мазь с антибиотиком (10% тетрациклиновая, 10% эритромициновая, 5% левомицетиновая глазые мази) и накладывают повязку. Как вариант используют МКЛ, пропитанную антибиотиком.

При повреждении роговичной ткани, не осложненном инфекцией, заживле-ние наступает достаточно быстро, и возвращение пострадавшего к труду воз-можно через 2-4 дня.

Глубоко расположенные в роговице инородные тела, если они химически инертны и не вызывают воспалительных явлений, обычно удалению не подле-жат. Так поступают с мельчайшими частицами угля, камня, песка, стекла, поро-ха и т. п. внедрившимися в глубокие слои собственного вещества роговицы и остающимися в нем без видимой реакции со стороны глаза.

При наличии в роговице множественных осколков, расположенных на разной глубине, во избежание излишней травматизации роговичной ткани обычно в первую очередь удаляют поверхностные инородные тела, беспокоящие постра-давшего. Со временем глубоко расположенные осколки легко окисляющихся металлов (медь, латунь и др.) нередко в более поверхностные слои роговицы самопроизвольно и подлежат удалению с появлением признаков кератита.

Железосодержащие осколки оставлять в роговице нежелательно, так как во-круг них достаточно быстро образуется зона окрашивания ее собственного ве-щества в ржавый цвет.

Удалению подлежат глубоко лежащие инородные тела роговицы, если они сопровождаются явлениями воспаления собственного вещества, химически ак-тивны, а так же если они частично выступают над передним эпителием или проникают в переднюю камеру.

Удаление инородного тела, расположенного в глубоких слоях роговицы, тре-бует большой осторожности ввиду угрозы в ходе манипуляций протолкнуть его в переднюю камеру. Это необходимо осуществлять с использованием операци-онного микроскопа или щелевой лампы. После эпибульбарной анестезии 0,25-0,5 % раствором дикаина глазное яблоко фиксируется с помощью пинцета. Над-рез роговицы над инородным телом до плоскости его залегания наносят алмаз-ным ножом или осколком бритвенного лезвия или остроконечным линейным ножом. Затем, если оно магнитное, надо попытаться удалить его, подведя вплотную к нему наконечник магнита (слайд № 12). В случае неудачи инород-ное тело удаляют копьевидной иглой.

По методу И. А. Вассермана немагнитное инородное тело из глубоких слоев роговицы удаляется после нанесения несквозной насечки роговицы трепаном на глубину 0,3 мм вокруг места залегания осколка. Частично отсепаровав несквоз-ной диск роговичной ткани в пределах насечки, приподнимают его. Обнажен-ное таким образом инородное тело удаляют копьевидной иглой или захватыва-ют пинцетом. Диск укладывают на свое место и приглаживают. В конъюнкти-вальную полость закапывают дезинфицирующие капли. Может использоваться способ, когда под инородное тело заводится роговичная игла, после чего произ-водится надрез роговицы и удаление инородного тела. На роговицу можно на-деть лечебную МКЛ.

После удаления любого инородного тела из роговицы для исключения воз-можности появления прободного ранения необходимо поставить пробу Брже-ского - Сомова.

Особенно сложным является удаление инородного тела, расположенного в глубоких слоях роговицы, когда оно частично выступает в переднюю камеру. Попытки извлечь такого рода магнитное инородное тело с помощью магнита в большинстве случаев успеха не имеют. Приходится обращаться к операции со вскрытием глазного яблока.

С целью сужения зрачка за полчаса до операции в глаз закапывают 1 % рас-твор пилокарпина. Анестезия эпибульбарная 0,5 % раствором дикаина, а также ретро- или перибульбарная - введением 2-3 мл 1 % раствора новокаина. Для на-дежной фиксации глазного яблока на одну или две прямые мышцы накладыва-ют уздечные швы. После дозированного парацентеза роговицы в меридиане за-легания инородного тела в области лимба в переднюю камеру под осколок вво-дится катарактальный шпатель. Прижимая шпателем инородное тело со сторо-ны передней камеры, его удаляют спереди копьевидной иглой. При этом объем манипуляций шпателем на задней поверхности роговицы должен быть по воз-можности ограничен с целью минимальной травматизации заднего эпителия.

Если же значительная часть инородного тела выступает в переднюю камеру, когда удерживать его шпателем не представляется возможным, прибегают к удалению осколка со стороны заднего эпителия роговицы, Это делается через лимбальный разрез роговицы с помощью введенной в переднюю камеру ката-рактальной ложечки или пинцета. После удаления инородного тела на роговицу накладывают непрерывный шов 10/0 или шелковые узловатые швы 8/0; при не-обходимости- шов на раневой канал в роговице. Субконъюнктивально вводят растворы антибиотика и кортикостероида. На роговицу рекомендуется надеть лечебную МКЛ.

42. Метод рентгенлокализации инородных тел в глазу как основа успехов диасклеральной хирургии. Опыт отечественной офтальмологии в годы Великой Отечественной войны.

Посредством рентгенографии в двух проекциях (передней и боковой) устанавливают наличие инородного тела в глазу, определяют его величину, форму и локализацию. Для локализации инородного тела используют метод Комберга—Балтина. На глаз надевают специальный протез с четырьмя свинцовыми точками, которые делят окружность лимба на 4 равные части. Затем на полученные рентгенограммы накладывают специальные схемы-измерители, по которым определяют меридиан залегания осколка, отстояние его от плоскости лимба и от анатомической оси глаза.

Для обнаружения в переднем отделе глаза неметаллических инородных тел и очень мелких (точечных) металлических пользуются методом бесскелетной рентгенографии. При этом благодаря специальной укладке головы больного лучи проходят через передний отдел глаза, минуя костные образования глазницы. При обычной же рентгенографии слабые тени от этих инородных тел перекрываются тенями костей черепа. Для уточнения локализации используют также томографию и стереорентгенографию.

43. Острые воспалительные заболевания конъюнктивы (этиология, общая симптоматология, принципы лечения, рецептура лекарственных средств).

Наличие слизисто-гнойного отделяемого почти безошибочно указывает на острый гнойный конъюнктивит. Нужно осмотреть конъюнктиву. В норме она прозрачная и гладкая.

При остром воспалительном процессе покраснение нарушает прозрачность конъюнктивы век (не видны выводные протоки мейбомиевых желез) и в какой-то степени снижает прозрачность конъюнктивы глазного яблока. При этом гладкая поверхность конъюнктивы становится шероховатой из-за гипертрофии сосочков (разрастание сосудов) и образования фолликулов (пролиферация лимфоидной ткани).

Т. о., сочетание этих двух симптомов - конъюнктивальная инъекция (При конъюнктивальной инъекции, в отличие от перикорнеальной, наблюдается ярко-красная гиперемия в области конъюнктивы век и переходных складок, которая уменьшается по направлению к роговице. При смещении конъюнктивы глазного яблока расширенные конъюнктивальные сосуды меняют свое положение) и слизисто-гнойное отделяемое — дает основание говорить об остром гнойном конъюнктивите.

Инфекция обычно распространяется через загрязнённые руки и предметы, которые соприкасаются с глазами больного (полотенце, наволочка и др.).

Начало болезни, как правило, острое. Процесс обычно двухсторонний. Преобладают жалобы на покраснение глаз и чувство инородного тела (вследствие шероховатости поверхности конъюнктивы), обильное отделяемое, слипание век, особенно по утрам.

Первая помощь. Через каждые 2-3 часа конъюнктивальный мешок промывают раствором фурацилина или перманганата калия (1:5000), после чего закапывают 20% раствор сульфацила-натрия или 0,25% раствор левомицетина. На глаз повязку не накладывают (данная рекомендация относится к любому острому конъюнктивиту!).

Диагностика отдельных форм гнойных (бактериальных) конъюнктивитов осуществляется путём учёта некоторых особенностей клинической картины заболеваний, отличающихся от описанной выше.

Гонококковый конъюнктивит (гонобленнорея). Различают гонобленнорею новорожденных (заражение во время родов), гонобленнорею детей (заражение через предметы ухода за ребенком) и гонобленнорею взрослых (заражение при заносе инфекции из уретры). Заболевание наиболее тяжело протекает у взрослых, у которых процесс чаще носит односторонний характер.

В начале болезни наблюдаются выраженный отёк и уплотнение век, резкая гиперемия и отёк (хемоз) конъюнктивы век, переходных складок. Отделяемое вначале серозно-кровянистое (“мясные помои”), через 2-3 дня становится обильным, гнойным. При разведении век гной часто брызжет струей, поэтому эту процедуру при осмотре глаз нужно производить с осторожностью. Персоналу целесообразно пользоваться защитными очками. Необходимо знать, что в воспалительный процесс часто вовлекаются роговая оболочка (гнойная язва) и радужка (ирит).

До начала лечения (как и при любом гнойном конъюнктивите!) следует взять мазок из конъюнктивального мешка для установления возбудителя болезни.

Первая помощь. Промывание конъюнктивального мешка через каждые 3 часа раствором фурацилина или перманганата калия (1:5000) с последующим закапыванием пенициллина (развести порошок пенициллина прямо во флаконе из расчёта 50 тыс. ед. на 1 мл физраствора) или сульфацила. При вовлечении в процесс роговицы и радужки - соответствующее лечение.

Необходим срочный осмотр уролога или гинеколога.

Дифтерийный конъюнктивит встречается, как правило, у детей, чаще в возрасте от 1 года до 5 лет. Является всегда серьезным заболеванием, которое может протекать тяжело, а у ослабленных детей приводить даже к летальным исходам.

Состояние кожи век такое же, как при гонобленнорее. Круговой хемоз. На конъюнктиве век и на межреберном пространстве наблюдаются кровоизлияния и типичные серовато-грязные пленки. Они с трудом отделяются, оставляя после себя кровоточащую язвенную поверхность. Роговица (гнойная язва) и радужка (ирит) также часто вовлекаются в процесс.

До применения каких-либо местных глазных процедур необходимо взять стерильным ватным тампоном мазок с поверхности пленки на наличие палочки Леффлера, поскольку достоверная диагностика дифтерии конъюнктивы возможна лишь при бактериологическом исследовании. На это требуется около 24 часов. Если имеется сомнение в этиологическом диагнозе пленчатого конъюнктивита, то врач обязан отдать предпочтение диагнозу дифтерии.

Первая помощь. Срочная изоляция больного и введение противодифтерийной сыворотки (1000-1500 АЕ/кг массы тела больного, но не менее 15000 АЕ) по Безредке, промывание конъюнктивального мешка раствором пермантаната калия (1:5000) с последующим закапыванием 0,25% раствора левомицетина. Общая антибиотикотерапия. При вовлечении в процесс радужки — мидриатики. Больной подлежит обязательной регистрации и направлению через эпидбюро специальным транспортом в инфекционную больницу. К сопроводительной справке следует приложить взятый с конъюнктивы материал.

Среди вирусных конъюнктивов ведущее значение имеет эпидемический аденовирусный конъюнктивит (вернее, кератоконъюнктивит), который вызывается VIII типом аденовируса.

В клинической картине этого заболевания преобладает ярко-красная инъекция конъюнктивы нижнего века и переходной складки, на поверхности которой разбросаны в большом количестве серовато-розовые фолликулы. Спустя несколько дней присоединяется регионарный лимфаденит и мелкоточечные поверхностные помутнения в роговице. Заболевание имеет сезонный характер и по времени часто совпадает с эпидемией гриппа. Учитывая высокую контагиозность, необходимо соблюдать правила личной гигиены, желательна изоляция больного дома или в условиях инфекционного отделения.

Первая помощь. Промывание конъюнктивального мешка дезинфицирующими растворами (например, раствором фурацилина 1:5000). Назначается закапывание йодинола 6-8 раз в день, а также пирогенала в концентрации 100 МПД/мл или полудана (0,2 мг порошка растворяется в 2 мл дистиллированной воды). Закладывается мазь флореналя или теброфена 2-3 раза в день.

При своевременно начатом лечении прогноз благоприятен - воспалительные явления стихают через 2-3 недели. В противном случае заболевание длится месяцами и сопровождается значительным понижением зрения из-за обширных инфильтратов в роговице.

Лечение: изолятор в части, (инфекционное отделение в тяжелых случаях), норфлоксацин, ципрофлоксацин, туалет конъюктивальной полости.

44. Нормы остроты зрения и рефракции для личного состава и специалистов ВМФ. Рецепт на очки при гиперметропии.

Вид и степень аномалии рефракции определяются с помощью скиаскопии или рефрактометрии.

В случае когда при указанных в настоящей статье аномалиях рефракции по графе III расписания болезней предусмотрена индивидуальная оценка годности к службе в ВДВ, ПС, МП, СС, на подводных лодках, решающее значение придается остроте зрения.

При стойком спазме, парезе или параличе аккомодации необходимо обследование с участием невропатолога, терапевта и врачей других специальностей. Если стойкий спазм, парез или паралич аккомодации обусловлены заболеваниями нервной системы, внутренних органов, то освидетельствование проводится по основному заболеванию.

Спазм аккомодации является функциональным заболеванием, при котором рефракция, выявленная при циклоплегии, слабее, чем сила оптимальной отрицательной корригирующей линзы до циклоплегии.

При спазме, парезе аккомодации на одном или обоих глазах после безуспешного стационарного лечения категория годности к военной службе определяется по статьям 34 или 35 расписания болезней в зависимости от остроты зрения с коррекцией и степени аметропии, возвращающихся к прежнему уровню после неоднократной циклоплегии.

При стойком параличе аккомодации на одном глазу категория годности к военной службе, годность к службе по военно-учетной специальности определяется в зависимости от функций глаза.

Военнослужащие плавсостава, проходящие военную службу по контракту, и выпускники военно-учебных заведений по подготовке плавсостава ВМФ признаются годными к службе в плавсоставе при остроте зрения с коррекцией для дали не ниже 0,6 на один и 0,5 на другой глаз. Для них допускается хотя бы на одном глазу близорукость или дальнозоркость в меридиане наибольшей аметропии не более 5,0 дптр, а астигматизм любого вида с разницей рефракции в двух главных меридианах не более 3,0 дптр.

Более подробно можно посмотреть в приказе №200 МО РФ (постановление №123). Обязан лежать на столе у экзаменатора – вы не обязаны запоминать все категории годности наизусть.

45. Слёзные органы, их строение и функции. Методы исследования. Рецепт на очки при афакии.

Продукция слезной жидкости осуществляется слезной железой (glandula lacrimalis) и мелкими добавочными железами Краузе и Вольфринга. Последние обеспечивают суточную потребность глаза в увлажняющей его жидкости. Главная же слезная железа активно функционирует лишь в условиях эмоциональных всплесков (положительных и отрицательных), а также в ответ на раздражение чувствительных нервных окончаний в слизистой оболочке глаза или носа (рефлекторное слезоотделение).

Слезная железа лежит под верхненаружным краем орбиты в углублении лобной кости. Сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, делит ее на большую глазничную и меньшую вековую части. Выводные протоки глазничной доли железы (в количестве 3—5) проходят между дольками вековой железы, принимая попутно ряд ее многочисленых мелких протоков, и открываются в своде конъюнктивы на расстоянии нескольких миллиметров от верхнего края хряща. Кроме того, вековая часть железы имеет и самостоятельные протоки, количество которых от 3 до 9. Поскольку она лежит сразу же под верхним сводом конъюнктивы, при вывороте верхнего века ее дольчатые контуры обычно хорошо видны.

Слезная железа иннервируется секреторными волокнами лицевого нерва (п. facialis), которые достигают ее в составе слезного нерва (п. lacrimalis), являющегося ветвью глазного нерва (п. ophthalmicus).

У детей слезная железа начинает функционировать к концу 2-го месяца жизни, поэтому до истечения этого срока при плаче глаза у них остаются сухими.

Слеза (lacrima) — прозрачная жидкость, со слабощелочной реакцией (рН 7,0—7,4) и сложным биохимическим составом, большую часть которой (98—99 %) составляет вода. В норме вырабатывается небольшое количество слезы (от 0,5—0,6 до 1 мл в сутки). В ее состав входит также секрет, выделяемый бокаловидными клетками конъюнктивы (Бехера), криптами Генле, железами Манца (все они продуцируют муцин), а также мейбомиевыми, и Цейса (продуцируют липиды). В связи с этим прекорнеальная пленка слезной жидкости состоит из трех слоев: тонкого муцинового (контактирует с роговичным эпителием), водянистого (по объему основного) и наружного ли-пидного. Эта пленка выполняет ряд важных функций:

• защитную (удаление пылевых частиц, предупреждение повреждений мелкими инородными телами, бактерицидное действие);

• оптическую (сглаживает микроскопические неровности поверхности роговицы, обеспечивает ее влажность, гладкость и зеркальность, преломляет световые лучи);

• трофическую (участие в дыхании и питании роговицы).

Продуцируемая упомянутыми выше железами слезная жидкость скатывается по поверхности глазного яблока сверху вниз в капиллярную щель между задним гребнем нижнего века и глазным яблоком, где и образуется слезный ручеек, впадающий в слезное озеро. Продвижению слезной жидкости способствуют мигагельные движения век. При смыкании они не только идут навстречу Цруг другу, но и смещаются кнутри (особенно нижнее веко) на 1—2 мм, в результате чего глазная щель укорачивается.

Слезоотводящие пути состоят из слезных канальцев, слезного мешка и носослезного протока.

Слезные канальцы начинаются слезными точками, которые находятся на вершине слезных сосочков обоих век и погружены в слезное озеро. Диаметр точек при эткрытых веках 0,25—0,5 мм. Они зедут в вертикальную часть канальцев (длина 1,5—2 мм). Затем ход их меняется почти на горизонтальный. Далее они, постепенно сближаясь, открываются в слезный мешок позади внутренней спайки век каждый в отдельности или слившись предварительно в общее устье. Стенки канальцев покрыты многослойным плоским эпителием, под которым находится слой эластических мышечных волокон.

Слезный мешок расположен в костной, вытянутой по вертикали ямке и охвачен мышечной петлей (m. Horneri). Купол его выступает над этой связкой и находится пресептально, т. е. вне полости глазницы. Изнутри мешок покрыт многослойным плоским эпителием, под которым находится слой аденоидной, а затем плотной волокнистой ткани.

Слезный мешок открывается в носослезный проток (ductus nasolacrimalis), который проходит сначала в костном канале. В нижнем отделе он имеет костную стенку только с латеральной тороны, в остальных отделах граничит со слизистой оболочкой носа и окружен густым венозным сплетением. Проток открывается под нижней носовой раковиной на расстоянии 1—3,5 см от наружного отверстия носа. У новорожденных выходное (отверстие протока нередко закрыто слизистой пробкой или тонкой пленкой, вследствие чего создаются условия для развития гнойного или серозно-гнойного дакриоцистита.

Пленка протока имеет такое же строение, как и стенка слезного мешка. У выходного отверстия протока слизистая оболочка образует складку, которая играет роль запирающего клапана.

В целом можно принять, что слезоотводящий путь состоит из небольших мягких трубочек различной длины и формы с изменяющимся диаметром, которые стыкуются под определенными углами. Они соединяют конъюнктивальную полость с носовой, куда и происходит постоянный отток слезной жидкости. Он обеспечивается за счет мигательных движений век, сифонного эффекта с капиллярным притяжением жидкости, заполняющей слезные пути, перистальтического изменения диаметра канальцев, присасывающей способности слезного мешка (вследствие чередования в нем положительного и отрицательного давления при мигании) и отрицательного давления, создающегося в полости носа при аспирационном движении воздуха.

46. Воспалительные заболевания сосудистой оболочки (хориоидиты), их этиология, клинические формы, диагностика, принципы лечения, рецептура диагностических мидриатиков.

Хориоидит - большая группа заболеваний воспалительного генеза, развивающаяся в собственно сосудистой оболочке глаза. Изолированный хориоидит наблюдается редко, так как в патологический процесс, как правило, рано вовлекаются сетчатка и зрительный нерв, в результате чего развивается хориоретинит, нейроретинохориоидит или нейроувеит. Возникновение воспалительных заболеваний хориоидеи обусловливают бактериальные, вирусные, паразитарные, грибковые, токсические, лучевые, аллергические агенты. Хориоидиты могут быть проявленим ряда системных заболеваний, а также некоторых иммунопатологических состояний. Наиболее часто развитие хориоидитов вызывают такие инфекции, как токсоплазмоз, туберкулез, гистоплазмоз, токсокароз, кандидоз, сифилис, а также вирусные инфекции (преимущественно группы герпеса). Сосудистая сеть хориоидеи при этом является местом прохождения и депонирования большого числа инфекционных агентов, токсичных продуктов и антигенов.

Большое значение придают генетическим факторам (генетический контроль иммунного ответа) и локальным клеточным реакциям. Одним из основных звеньев патогенеза хориоидита являются аутоиммунные реакции на различные антигены, в том числе собственные (ретинальный S-антиген), возникающие в связи с повреждением тканей глаза, например при персистенции вируса или депонировании иммунных комплексов.

К факторам риска относятся травма, переохлаждение, ослабление организма и др.

Хориоидиты могут быть эндогенными, т. е. вызываться вирусами, бактериями или простейшими и паразитами, циркулирующими в крови, и экзогенными, возникающими при травматическом иридоциклите и заболеваниях роговицы.

По локализации процесса: центральные (инфильтрат располагается в макулярной области), перипапиллярные (очаг воспаления локализуется возле или вокруг диска зрительного нерва), экваториальные (в зоне экватора) и периферические (на периферии глазного дна у зубчатой линии).

В зависимости от распространенности процесса: очаговыми (фокальными), многофокусными диссеминированными (мультифокальными) и диффузными.

Жалобы на вспышки, мерцания и летающие "мушки" перед глазами, затуманивание и снижение зрения, плавающие помутнения, искажение предметов, снижение сумеречного зрения возникают при локализации процесса в заднем отделе глаза, вовлечении в патологический процесс сетчатки и стекловидного тела. При периферическом расположении очага воспаления жалобы часто отсутствуют, в связи с чем заболевание выявляют случайно при офтальмоскопии.

При офтальмоскопии выявляют хориоретинальные инфильтраты, параваскулярные экссудаты, которым соответствуют скотомы в поле зрения. При активном воспалении на глазном дне видны сероватые или желтоватые очаги с нечеткими контурами, проминирующие в стекловидное тело, сосуды сетчатки проходят над ними, не прерываясь. Очаги воспаления могут быть различными по величине и форме, чаще округлые, размер их равен 1/2— 1 диаметра диска зрительного нерва. Редко наблюдаются более мелкие или очень крупные очаги. В этот период возможны кровоизлияния в хориоидею, сетчатку и стекловидное тело. При прогрессировании процесса отмечается помутнение сетчатки над хориоидальным очагом, небольшие сосуды сетчатки в зоне отека становятся невидимыми. В отдельных случаях развивается помутнение в задних отделах стекловидного тела в связи с инфильтрацией его клеточными элементами и образованием мембран. Под влиянием лечения хориоретинальный очаг уплощается, становится прозрачным, приобретает более четкие контуры. Когда воспалительный процесс стихает, на границе очага появляется пигментация в виде мелких точек. На месте очага исчезают мелкие и средние сосуды хориоидеи, которая истончается, и через нее просвечивает склера. При офтальмоскопии виден белый очаг или очаги с крупными сосудами хориоидеи и пигментными глыбками. Четкие границы и пигментация очага свидетельствуют о переходе воспаления в стадию атрофии хориоидеи и пигментного эпителия сетчатки.

При расположении очага воспаления возле диска зрительного нерва возможно распространение воспалительного процесса на зрительный нерв. В таких случаях в поле зрения появляется характерная скотома, сливающаяся с физиологической. При офтальмоскопии определяется стушеванность границ зрительного нерва. Развивается перипапиллярный хориоретинит, называемый околососочковым нейроретинитом, юкста-папиллярным ретинохориоидитом Йенсена или циркумпапиллярным ретинитом.

Хориоидит может осложняться вторичной дистрофией и экссудативной отслойкой сетчатки, невритом с переходом во вторичную атрофию зрительного нерва, обширными кровоизлияниями в стекловидное тело с последующим швартообразованием. Кровоизлияния в хориоидею и сетчатку могут приводить к образованию грубых соединительнотканных рубцов и формированию неоваскулярных мембран, что сопровождается значительным снижением остроты зрения.

При очаговом процессе во всех слоях собственно сосудистой оболочки обнаруживают ограниченный инфильтрат вокруг расширенных сосудов, состоящий из лимфоидных элементов. При диффузном хориоидите воспалительный инфильтрат состоит из лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток, сдавливающих сосудистое сплетение. При вовлечении в патологический процесс сетчатки отмечаются: деструкция слоя пигментного эпителия, отек и кровоизлияния. По мере развития процесса клеточные элементы инфильтрата замещаются фибробластами и волокнами соединительной ткани, в результате чего образуется рубцовая ткань. В новообразованном рубце сохраняются остатки измененных крупных сосудов хориоидеи, по периферии рубца отмечается пролиферация пигментного эпителия сетчатки.

Диагноз устанавливают на основании результатов прямой и обратной офтальмоскопии, ФАГ, иммунологического и биохимического исследований, регистрации ЭРГ и ЭОГ и др. В 30 % случаев этиологию определить не удается.

Дифференциальную диагностику проводят с наружным экссудативным ретинитом, невусом и меланомой хориоидеи в начальной стадии. Для экссудативного ретинита в отличие от хориоидита характерны сосудистые изменения в сетчатке, микро- и макроаневризмы, артериальные шунты, выявляемые при офтальмоскопии и ФАГ. Невус хориоидеи при офтальмоскопии определяется как плоский участок аспидного или серо-аспидного цвета с четкими границами, сетчатка над ним не изменена, острота зрения не снижена. Меланома хориоидеи имеет характерную клиническую и функциональную симптоматику. Диагноз уточняют с помощью электрофизиологических (регистрация ЭРГ, ЭОГ), ультразвукового и радиоизотопного исследований.

Лечение должно быть индивидуальным, его интенсивность и длительность определяются инфекционным агентом, тяжестью и локализацией процесса, выраженностью иммунологических реакций. В связи с этим препараты делят на этиотропные, противовоспалительные (неспецифические), иммунокорригирующие, симптоматические, воздействующие на сложные регенеративные и биохимические процессы в структурах глаза, мембрано-протекторы и др. Системное применение препаратов сочетается с местным (парабульбарные и ретробульбарные инъекции), в случае необходимости проводят хирургическое лечение.

Этиотропное лечение предусматривает применение противовирусных, антибактериальных и противопаразитарных препаратов, однако антибиотики широкого спектра действия используют при лечении хориоидитов только после определения чувствительности к ним инфекционных агентов. В активной фазе заболевания антибиотики широкого спектра из группы аминогликозидов, цефалоспоринов и другие применяют в виде парабульбарных, внутривенных и внутримышечных инъекций и принимают внутрь. Антибактериальные специфические препараты используют при хориоидитах, возникших на фоне туберкулеза, сифилиса, токсоплазмоза, бруцеллеза и др. При хориоидитах вирусной природы рекомендуются противовирусные препараты.

Иммунотропная терапия часто является основным методом лечения эндогенных хориоидитов. При этом в зависимости от иммунологического статуса больного и клинической картины заболевания применяют либо иммуносупрессоры, либо иммуностимуляторы.

Вакцины также можно использовать, но с большой осторожностью, с учетом индивидуального статуса больного, во избежание обострений патологического процесса. В качестве иммунокорригирующей терапии используют индукторы интерферона (интерфероногены) и интерфероны.

На фоне применения этиотропных препаратов ведущее место в лечении воспалительных процессов занимают кортикостероиды, несмотря на возможность их побочного действия. В острой стадии процесса воспаление подавляют путем локального или системного применения кортикостероидов. В ряде случаев их раннее использование улучшает прогноз.

Гипосенсибилизацию осуществляют с целью снижения чувствительности сенсибилизированных тканей глаза при туберкулезных, токсоплазмозных, вирусных, стафилококковых и стрептококковых хориоидитах. В качестве неспецифической и гипосенсибилизирующей терапии применяют антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, кларитин, телфаст и др.). При активном воспалении используют иммуносупрессоры (меркаптопурин, фторурацил, циклофосфан и др.), иногда в сочетании с кортикостероидами.

При лечении хориоидита применяют также циклоспорин А и препараты вилочковой железы, играющие важную роль в становлении иммунной системы.

Физиотерапевтические и физические методы воздействия (электрофорез лекарственных препаратов, лазеркоагуляция, криокоагуляция) также используют в различных стадиях заболевания. Для рассасывания экссудатов и кровоизлияний в хориоидее, сетчатке и стекловидном теле используют ферменты (трипсин, фибринолизин, лидазу, папаин, лекозим, флогэнзим, вобензим и др.), которые вводят внутримышечно, ретробульбарно, с помощью электрофореза и принимают внутрь. Возможна транссклеральная криокоагуляция хориоидеи и лазеркоагуляция сетчатки. На всех этапах показана витаминотерапия (витамины С, В,, Вб, В12).

Прогноз зависит от этиологии хориоидита, распространенности и локализации процесса. Полная слепота наблюдается редко, преимущественно при развитии осложнений, атрофии зрительного нерва, экссудативной отслойке сетчатки, при которой в случае неэффективности медикаментозной терапии показано хирургическое лечение.

47. Электроофтальмия (условия возникновения, диагностика, первая медицинская и первая врачебная помощь и профилактика).

Электроофтальмия ("снежная слепота") - повреждение ультрафиолетовым излучением при сварке или неправильном использовании кварцевой лампы, а также вследствие сильного отражения этих лучей от заснеженных поверхностей при отсутствии защиты глаз. Проявляется через 4-6 часов после облучения резкой светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом, гиперемией конъюнктивы.

Первая помощь: закапывание 0,25% раствора дикаина или 0,3% раствора леокаина (при их отсутствии можно закапывать прямо из ампулы, содержащей 2% раствор новокаина), холодные примочки, нахождение в темном помещении.

Профилактика: щитки, защитные шлемы, светозащитные очки, инструктаж, сан-просвет работа.

48. Конъюнктива, её строение и функции. Методы исследования. Рецепт на очки при простом астигматизме.

Конъюнктива — тонкая (0,05— 0,1 мм) слизистая оболочка, которая покрывает всю заднюю поверхность век, а затем, образовав своды конъюнктивального мешка, переходит на переднюю поверхность глазного яблока и оканчивается у лимба. Ее называют соединительной оболочкой, так как она соединяет веко и глаз.

В конъюнктиве век выделяют две части — тарзальную, плотно сращенную с подлежащей тканью, и мобильную глазничную в виде переходной (к сводам) складки.

При закрытых веках между листками конъюнктивы образуется щелевидная полость, более глубокая вверху, напоминающая мешок. Когда веки открыты, объем его заметно уменьшается (на величину глазной щели). Значительно изменяются объем и конфигурация конъюнктивалььшго мешка и при движениях глаза.

Конъюнктива хряща покрыта многослойным цилиндрическим эпителием и содержит у края век бокаловидные клетки, а около дистального конца хряща — крипты Генле. И те, и другие секретируют муцин. В норме сквозь конъюнктиву просвечивают мейбомиевы железы, образующие рисунок в виде вертикального частокола. Под эпителием находится ретикулярная ткань, прочно спаянная с хрящом. У свободного края века конъюнктива гладкая, но уже на расстоянии 2—3 мм от него приобретает шероховатость, обусловленную наличием здесь сосочков.

Конъюнктива переходной складки гладкая и покрыта 5—6-слойным плоским эпителием с большим количеством бокаловидных слизистых клеток (выделяют муцин). Ее под-эпителиальная рыхлая соединительная ткань, состоящая из эластических волокон, содержит плазматические клетки и лимфоциты, способные образовывать скопления в виде фолликулов или лимфом. Благодаря наличию хорошо развитой субконъюнктивальной ткани эта часть конъюнктивы весьма подвижна.

На границе между тарзальной и орбитальной частями конъюнктивы находятся дополнительные слезные железы Вольфринга (3 у верхнего края верхнего хряща и еще одна ниже нижнего хряща), а в области сводов — железки Краузе, количество которых составляет 6—8 на нижнем веке и 15—40 — на верхнем. По строению они аналогичны главной слезной железе, выводные протоки которой открываются в латеральной части верхнего конъюнктивального свода.

Конъюнктива глазного яблока покрыта многослойным плоским нео-роговевающим эпителием и рыхло соединена со склерой, поэтому может легко смещаться по ее поверхности. Лимбальная часть конъюнктивы содержит островки цилиндрического эпителия с секретирующими клетками Бехера. В этой же зоне, радиально к лимбу (в виде пояска шириной 1 — 1,5 м), расположены клетки Манца, продуцирующие муцин.

Кровоснабжение конъюнктивы век осуществляется за счет сосудистых стволов, отходящих от артериальных дуг пальпебральных артерий. В конъюнктиве же глазного яблока содержатся два слоя сосудов — поверхностный и глубокий. Поверхностный образован ветвями, отходящими от артерий век, а также передними ресничными артериями (ветви мышечных артерий). Первые из них идут в направлении от сводов конъюнктивы к роговице, вторые — навстречу им. Глубокие (эписклеральные) сосуды конъюнктивы являются ветвями только передних ресничных артерий. Они направляются в сторону роговицы и образуют вокруг нее густую сеть. Основные же стволы передних ресничных артерий, не дойдя до лимба, уходят внутрь глаза и участвуют в кровоснабжении ресничного тела.

Вены конъюнктивы сопутствуют соответствующим артериям. Отток крови идет в основном по пальпеб-ральной системе сосудов в лицевые вены. Конъюнктива имеет также богатую сеть лимфатических сосудов. Отток лимфы от слизистой оболочки верхнего века происходит в предуш-ные лимфатические узлы, а от нижнего — в подчелюстные.

Чувствительная иннервация конъюнктивы обеспечивается слезным, подблоковым и подглазничным нервами (nn. lacrimalis, infratrochlearis et п. infraorbitalis).

49. Изменения глазного дна при гипертонической болезни, диабете, поражениях центральной нервной системы. Рецептура мидриатиков.

Гипертоническая болезнь.

Артерио-венозные перекресты I,II,III. I) Артерия сдавливает вену, сужение артериолы над веной; II) дугообразный поворот; III) прерывание сосудов.

Мягкие экссудаты – окклюзия капилляра, ватообразный очаг – ответ на ишемию (микроинфаркт).

Нейроретинопатия – сосудистый отек диска зрительного нерва и сетчатки, сопровождающийся снижением ОЗ. Генез – вазоренальный: фигура «звезды», приводит к слепоте.

Сахарный диабет.

1) Непролиферативная диабет.ретинопатия: расширение венул (микроаневризмы): маленькие красные точки, живет 3 недели, затем либо разрывается, либо стенозируется (геморрагии и рубцы); щеткообразность венул; наличие твердых и мягких экссудатов; отек макулярной области.

2) Пролиферативная диабетическая ретинопатия: неоваскуляризация в диске зрительного нерва и сетчатке (ярко-красный); глиоз (разрастание соед.ткани); помутнение стекловидного тела; гемофтальм; отслойка сетчатки.

Атрофия зрительного нерва.

Первичная атрофия: цвет из розового в бледный с четкими границами; суженные артериолы.

Вторичная атрофия: бледный диск с размытыми границами

50. Непроникающие ранения глазного яблока и тактика корабельного врача при них (диагностика, первая медицинская и первая врачебная помощь, сортировка, эвакуационное предназначение).

К не прободным ранениям относятся раны роговицы различной глубины без нарушения целости задней пограничной пластинки и заднего эпителия, в том числе и травматическая эрозия.

Эрозия роговицы — это дефект переднего эпителия той или иной протяженности. Эрозия сопровождается особенно сильной болезнен-ностью и явлениями раздражения глаза, так как при этом повреждаются мно-гочисленные нервные окончания, расположенные в эпителии. Характерна пе-рикорнеальная или смешанная инъекция глазного яблока. Эрозированная по-верхность роговицы хорошо окрашивается 1-2% флюоресцеином натрия и при боковом освещении представляется матовой.

Лечение травматической эрозии роговицы состоит в инстилляциях с целью предупреждения инфекции в конъюнктивальный мешок 4-6 раз в день раство-ров антибиотиков или сульфаниламидов и (или) закладывании за веки 3-4 раза в день мазей с этими же препаратами в обычных дозировках.

Для снятия болевого синдрома, светобоязни, слезотечения и блефароспазма рекомендуется надеть на глаз лечебную мягкую контактную линзу (МКЛ). С целью профилактики инфекции лечебную мягкую контактную линзу можно предварительно насыщать антибактериальными препаратами.

Если эрозия роговицы не инфицирована, то заживление происходит доста-точна быстро. Первые признаки регенерации эпителия отмечаются уже через 10-12 ч после травмы. Через 1-3 суток, в зависимости от размеров дефекта, эпи-телий образует сплошной покров. Через 6-8 суток он морфологически полно-стью восстанавливается, и грань между старым и новым эпителием стирается. В случае сохранности при этом передней пограничной пластинки прозрачность роговицы не нарушается и зрение не страдает.

В редких случаях после кажущегося выздоровления возникает так называе-мая рецидивирующая эрозия роговицы. Обычно это случается через несколько недель или месяцев после завершения лечения по поводу травматической эро-зии роговицы (внезапно утром, после сна). Рецидивирующая эрозия возникает не только после травм роговицы, она может быть следствием ее воспалитель-ных или дистрофических изменений. В основе заболевания лежат трофические расстройства, в силу которых на роговице образуется пузыревидное возвыше-ние эпителия. При мигательных движениях век, патологически измененный эпителий легко срывается с образованием эрозии, что сопровождается рециди-вом острой боли и явлений раздражения в глазу.

Лечение рецидивирующей эрозии наряду с профилактикой инфекции направ-лено на улучшение трофики и ускорение эпителизации роговицы. Назначают инстилляции 4% раствора тауфона, среды 199, рыбьего жира, облепихового масла, 1% раствора хинина гидрохлорида поровну с 1% раствором морфина гидрохлорида 3-4 раза в день. За веки закладывают 20% гель солкосерила, 0,5% тиаминовую мазь 2-3 раза в день. Также эффективной может оказаться исполь-зование МКЛ, насыщенной растворами антиоксидантов.

Анестезирующие средства и кортикостероиды местно использовать не реко-мендуется, так как они задерживают регенерацию переднего эпителия рогови-цы. Применяют ежедневно или через день новокаиновые блокады путем введе-ния 1-2 мл 1 % раствора новокаина под конъюнктиву перилимбально, перива-зально (по ходу поверхностной височной артерии) или ретробульбарно в об-ласть цилиарного узла. Проводят также общее лечение: внутривенное введение десаметазона, атиоксидантов, витаминов группы А, В биостимуляторов (ФиБС, алоэ и др.) Перорально назначаею эквит «Зоркость», черика-форте и др.

С целью иммобилизации век на глаз накладывают плотную повязку (иногда и бинокулярную) на 24 ч. Заболевание может протекать в течение многих лет, периодически рецидивируя, но острота зрения обычно не страдает.

Не прободные ранения роговицы (без инородных тел), повреждающие ее собственное вещество на различную глубину, могут быть самой разнообразной формы и величины. Они сопровождаются болью в глазу, явлениями раздраже-ния, а также перикорнеальной или смешанной инъекцией глазного яблока.

При осмотре очень важно исключить прободной характер ранения. Этому способствует тщательная биомикроскопия.

Лечение не прободных роговичных ранений, захватывающих поверхностные слои собственного вещества, как правило, консервативное и практически не от-личается от такового при эрозии роговицы.

С целью предупреждения инфекции целесообразно также применение глаз-ных лекарственных пленок (ГЛП) с антибактериальными препаратами (канами-цин, неомицин, сульфапиридазин и др.). Однако в настоящее время заводы, производившие ГЛП находятся на территории современной Украины. Возмож-но в перспективе они вновь будут использоваться.

В случае скальпированной раны роговицы, когда от нее не полностью отде-лился пласт поверхностной ткани, требуются дополнительные лечебные меры. Так, если лоскут ткани невелик, рекомендуется уложить его на свое место, по-крыв роговицу лечебной МКЛ. Если же лоскут достаточно большой, то и этих мер обычно бывает недостаточно, В этом случае в зависимости от конфигура-ции лоскута накладывают или непрерывный синтетический шов 9/0 или 10/0 с погружением узлов в рану, или узловатые шелковые швы 8/0.

При глубоких не прободных ранах, захватывающих задние слои собственно-го вещества роговицы, протяженностью до 3 мм ограничиваются наложением на глаз МКЛ, насыщенной антибиотиком (гентамицин, левомицетин). При та-ких же ранах длиной более 3 мм лечебные мероприятия включали микрохирур-гическую обработку с наложением узловатых или непрерывных швов, а при ра-нах более 8 мм дополнительно надевалась лечебная МКЛ. В последнем случае применялись также инстилляции раствора тимогена (0,02 мг/мл),

Поверхностные ранения роговицы, если они не осложняются развитием ин-фекции, заживают в течение нескольких дней. Повреждение при этом передней пограничной пластинки обусловливает ту или иную степень помутнения рого-вичной ткани в исходе ранения. Если не прободные ранения роговицы ослож-няются развитием воспалительного инфильтрата, язвы или абсцесса роговицы, лечение проводится по общим правилам лечения кератитов.

51. Зрительный нерв, его строение и функции. Офтальмоскопическое исследование. Рецепт на очки при гиперметропии.

Зрительный нерв (n.opticus) образован аксонами ганглиозных клеток сетчатки и заканчивается в хиазме. У взрослых людей его общая длина варьирует от 35 до 55 мм. Значительную часть нерва составляет глазничный отрезок (25—30 мм), который в

горизонтальной плоскости имеет S-образный изгиб, благодаря чему не испытывает натяжений при движениях глазного яблока. На значительном протяжении (от выхода из глазного яблока до входа в зрительный канал - canalis opticus) нерв, подобно мозгу, имеет три оболочки: твердую, паутинную и мягкую (см. рис. 3.9). Вместе с ними толщина его составляет 4—4,5 мм, без них — 3—3,5 мм. У глазного яблока твердая мозговая оболочка срастается со склерой и теноновой капсулой, а у зрительного канала — с надкостницей. Внутричерепной отрезок нерва и хиазма, находящиеся в субарахнои-дальной хиазматической цистерне, одеты только в мягкую оболочку.

Подоболочечные пространства глазничной части нерва (субдураль-ное и субарахноидальное) соединяются с аналогичными пространствами головного мозга, но изолированы друг от друга. Они заполнены жидкостью сложного состава (внутриглазная, тканевая, цереброспинальная). Поскольку внутриглазное давление в норме в 2 раза выше внутричерепного (10—12 мм рт.ст.), направление ее тока совпадает с градиентом давления. Исключение составляют случаи, когда существенно повышается внутричерепное давление (например, при развитии опухоли мозга, кровоизлияниях в полость черепа) или, наоборот, значительно снижается тонус глаза.

Все нервные волокна, входящие в состав зрительного нерва, группируются в три основных пучка. Аксоны ганглиозных клеток, отходящие от центральной (макулярной) области сетчатки, составляют папилломаку-лярный пучок, который входит в височную половину диска зрительного нерва. Волокна от ганглиозных клеток носовой половины сетчатки идут по радиальным линиям в носовую половину диска. Аналогичные волокна, но от височной половины сетчатки, на пути к диску зрительного нерва сверху и снизу "обтекают" па-пилломакулярный пучок.

В глазничном отрезке зрительного нерва вблизи глазного яблока соотношения между нервными волокнами остаются такими же, как и в его диске. Далее папилломакулярный пучок перемещается в осевое положение, а волокна от височных квадрантов сетчатки — на всю соответствующую половину зрительного нерва. Таким образом, зрительный нерв четко разделен на правую и левую половины. Менее выражено его деление на верхнюю и нижнюю половины. Важной в клиническом смысле особенностью является то, что нерв лишен чувствительных нервных окончаний.

Офтальмоскопия — метод исследования сетчатки, зрительного нерва и сосудистой оболочки в лучах света, отраженного от глазного дна. В клинике используют два метода офтальмоскопии — в обратном и в прямом виде. Офтальмоскопию удобнее проводить при широком зрачке. Зрачок не расширяют при подозрении на глаукому, чтобы не вызвать приступ повышения внутриглазного давления, а также при атрофии сфинктера зрачка, так как в этом случае зрачок навсегда останется широким.

Офтальмоскопия в обратном виде

предназначена для быстрого осмотра всех отделов глазного дна. Ее проводят в затемненном помещении — смотровой комнате. Источник света устанавливают слева и несколько сзади от пациента (рис. 6.9). Врач располагается напротив пациента, держа в правой руке офтальмоскоп, приставленный к его правому глазу, и посылает световой пучок в исследуемый глаз. Офтальмологическую линзу силой +13,0 или +20,0 дптр, которую врач держит большим и указательным пальцами левой руки, он устанавливает перед исследуемым глазом на расстоянии, равном фокусному расстоянию линзы, — соответственно 7—8 или 5 см. Второй глаз пациента при этом остается открытым и смотрит в направлении мимо правого глаза врача. Лучи, отраженные от глазного дна пациента, попадают на линзу, преломляются на ее поверхности и образуют со стороны врача перед линзой, на ее фокусном расстоянии (соответственно 7—8 или 5 см), висящее в воздухе действительное, но увеличенное в 4—6 раз и перевернутое изображение исследуемых участков глазного дна. Все, что кажется лежащим вверху, на самом деле соответствует нижней части исследуемого участка, а то, что находится снаружи, соответствует внутренним участкам глазного дна.

В последние годы при офтальмоскопии используют асферические линзы, что позволяет получить практически равномерное и высокоосве-щенное изображение по всему полю обзора. При этом размеры изображения зависят от оптической силы используемой линзы и рефракции исследуемого глаза: чем больше сила линзы, тем больше увеличение и меньше видимый участок глазного дна, а увеличение в случае использования одной и той же силы линзы при исследовании гиперметропиче-ского глаза будет больше, чем при исследовании миопического глаза (вследствие различной длины глазного яблока).

Офтальмоскопия в прямом виде позволяет непосредственно рассмотреть детали глазного дна, выявленные при офтальмоскопии в обратном виде. Этот метод можно сравнить с рассматриванием предметов через увеличительное стекло. Исследование выполняют с помощью моно-или бинокулярных электрических офтальмоскопов различных моделей и конструкций, позволяющих видеть глазное дно в прямом виде увеличенным в 13—16 раз. При этом врач придвигается как можно ближе к глазу пациента и осматривает глазное дно через зрачок (лучше на фоне медикаментозного мидриа-за): правым глазом правый глаз пациента, а левым — левый.

При любом способе офтальмоскопии осмотр глазного дна проводят в определенной последовательности: сначала осматривают диск зрительного нерва, далее — область желтого пятна (макулярную область), а затем — периферические отделы сетчатки.

При осмотре диска зрительного нерва в обратном виде пациент должен смотреть мимо правого уха врача, если исследуют правый глаз, и на левое ухо исследователя, если осматривают левый глаз.

52. Дифференциальная диагностика острого иридоциклита, острого конъюнктивита и острого приступа глаукомы. Рецептура мидриатических и миотических лечебных средств, показания к их применению.

При иридоциклите все признаки воспалительного процесса выражены сильнее. Может быть отмечено появление ночных болей, внезапной резкой боли при сильном напряжении акккомодации. Пальпация глазного яблока через веки в зоне цилиарного тела также вызывает сильную боль. На задней поверхности роговицы появляются преципитаты - образования, состоящие из клеточных элементов крови; при исследовании в проходящем свете в стекловидном теле обнаруживается диффузное или хлопьевидное помутнение, заметно снижающее остроту зрения.

Внутриглазное давление (ВГД) нормально или, чаще, понижено из-за нарушения продукции водянистой влаги.

Сочетание двух симптомов - конъюнктивальная инъекция (ярко-красная гиперемия в области конъюнктивы век и переходных складок, которая уменьшается по направлению к роговице) и слизисто-гнойное отделяемое — дает основание говорить об остром гнойном конъюнктивите. Инфекция обычно распространяется через загрязнённые руки и предметы, которые соприкасаются с глазами больного (полотенце, наволочка и др.). Начало болезни, как правило, острое. Процесс обычно двухсторонний. Преобладают жалобы на покраснение глаз и чувство инородного тела (вследствие шероховатости поверхности конъюнктивы), обильное отделяемое, слипание век, особенно по утрам.

Острый приступ первичной глаукомы — высшая степень расстройства регуляции ВГД в глаукомном глазу, неинфекционной природы. Развивается внезапно, чаще на одной стороне, обычно у пожилых людей. Характерно внезапное начало, часто после перенесенного нервного потрясения, иногда после закапывания в конъюнктивальный мешок мидриатиков, длительного пребывания в темноте или обильного приема жидкости. Тошнота, рвота, озноб, повышение температуры тела, брадикардия могут быть приняты за признаки отравления, гипертонического криза,острого желудочно-кишечного заболевания, что иногда служит причиной ошибочной госпитализации в терапевтическое или инфекционное отделение.

Больные жалуются на сильные, часто невыносимые боли в глазу и в соответствующей половине головы. Рассматриваемые предметы видны в сильном тумане. Источники света кажутся окруженными радужными кругами. Острота зрения снижается значительно, иногда до счета пальцев у лица. Характерны застойная инъекция глазного яблока, отек роговицы, мелкая передняя камера, широкий, неправильной формы зрачок, резкое повышение ВГД, достигающее 50 мм рт. ст. и более.

Острый приступ глаукомы можно ошибочно принять за острый иридоциклит. В дифференциальной диагностике этих двух заболеваний основными признаками следует считать узкий зрачок и нормальное (или слегка пониженное) ВГД при остром иридоциклите и, наоборот, широкий зрачок и резко повышенное давление при остром приступе глаукомы.

53. Профилактика глазного травматизма на кораблях и в частях ВМФ в мирное время.

Выполнение работ в специальных защитных очках, шлемах, щитках и пр. Руководствоваться правилами работ и техникой безопасности. Просветительская работа. Следить за освещенностью на местах. Нормальное и качественное питание. Личная и общественная гигиена.

54. Контузии глазного яблока и тактика корабельного врача при них (классификация, диагностика, первая медицинская и первая врачебная помощь, сортировка, эвакуационное предназначение).

Эти повреждения весьма многообразны по своей клинической картине - от незначительных кровоизлияний под конъюнктиву до размозжения глазного яблока. Они могут возникать в результате тупого воздействия непосредственно на глаз и его придатки (прямые контузии), либо непрямым путем (при ушибе более или менее отдаленных от глаза частей тела).

При первичном осмотре больного следует выяснить, какова степень контузионного повреждения - легкая, средней тяжести или тяжелая. К легким повреждениям относятся подкожные и подконъюнктивальные кровоизлияния. Контузии средней тяжести - птоз, отек роговицы, миоз, мидриаз, надрыв зрачкового края радужки, гифема. Примеры тяжелых контузий - это субконъюнктивальный разрыв склеры, контузионная катаракта, вывих и подвывих хрусталика, кровоизлияния в стекловидное тело или в сетчатку, разрыв сосудистой оболочки, отслойка сетчатки и т.д.

Свежие контузионные кровоизлияния под кожу век и конъюнктиву имеют вид резко ограниченных красных пятен различной Контузия роговицы обычно сопровождается умеренным понижением остроты зрения, связанным с нарушением ее прозрачности. Последнее обусловлено проникновением избытка жидкости из конъюнктивального мешка (при повреждениях эпителия и боуменовой оболочки) или со стороны передней камеры, если нарушена целость эндотелия и десцеметовой мембраны. Это клиническое состояние обычно никаких лечебных мероприятий не требует. В ближайшие 2-3 суток прозрачность роговицы восстанавливается, и острота зрения повышается. Дегидратацию роговицы можно ускорить частыми закапываниями 40% раствора глюкозы.

Контузия роговицы часто сочетается контузией радужной оболочки. При этом могут наблюдаться контузионный миоз или, наоборот, мидриаз, иногда с надрывами зрачкового пояса, отрыв корня радужной оболочки от цилиарного тела, кровоизлияние в переднюю камеру - гифема.

Контузионный мидриаз, при котором расширение и иногда неправильная форма зрачка нередко сочетаются с ухудшением зрения на близком расстоянии (вследствие сопутствующего паралича аккомодации), особых мероприятий, кроме повторных введений в конъюнктивальный мешок капель 1% раствора пилокарпина, не требует. Но такие лица должны быть осмотрены невропатологом, чтобы исключить связь деформации зрачка с ушибом головного мозга.

Отрыв корня радужной оболочки - иридодиализ - может сопровождаться монокулярной диплопией. Из-за неудобств, связанных с двоением, следует наложить повязку на поврежденный глаз и направить больного в стационар для ушивания дефекта радужки.

Контузионная гифема случается при повреждении сосудов радужки. Степень понижения остроты зрения обычно обусловлена количеством излившейся крови, которая в силу тяжести стремится опуститься вниз. Если её немного и она не перекрывает область зрачка, то острота зрения достаточно хорошая. В случае, когда гифема не превышает 2 мм по высоте и острота зрения снижена не более, чем на 0,1-0,2, больному следует назначить постельный режим с рекомендацией удерживать голову в возвышенном положении, чтобы кровь не растекалась по радужке и не проникала в зрачок; внутрь - ангиопротекторы. Наклейка на глаз. Через 2-3 дня такая гифема обычно полностью рассасывается. Но если имеется такая же небольшая по высоте гифема, а острота зрения снижена значительно, то это свидетельствует о том, что ей сопутствуют еще и изменения в глубоких тканях глазного яблока. В этом случае, равно как и тогда, когда кровь занимает значительную часть передней камеры, перекрывая зрачок, пострадавший нуждается в срочной госпитализации в глазное отделение (с бинокулярной повязкой, в полусидячем положении).

Особую осторожность надо соблюдать при контузионном субконъюнктивальном разрыве склеры, который возникает под действием на глаз тупой силы, направленной спереди и снизу. Разрыв обычно располагается на месте противоудара - в верхнем отделе склеры, концентрично лимбу (в области шлеммова канала, где склера наиболее тонка). Т.к. она рвется не от прямого воздействия, а изнутри (в результате деформации глаза с резким повышением ВГД), то нередко наблюдается выброс в рану части содержимого глазного яблока - сосудистого тракта, стекловидного тела, а иногда и хрусталика. Здесь появляется обширное кровоизлияние и резкое выпячивание сохраняющей целость конъюнктивы.

Убедившись в достоверности такого диагноза, никаких дальнейших манипуляций, связанных с осмотром больного, производить не следует. Надо наложить бинокулярную повязку и срочно госпитализировать пострадавшего санитарным транспортом в лежачем положении.

Может случиться и так. В анамнезе контузия, больной жалуется на понижение зрения, иногда значительное, а со стороны переднего отдела никаких изменений нет. В данном случае речь идет о тяжелом контузионном поражении глубоких оптических сред, заднего отдела сосудистого тракта или зрительно-нервного аппарата. Это может быть контузионная катаракта, вывих хрусталика, кровоизлияние в стекловидное тело или в сетчатку, разрыв сосудистой оболочки или сетчатки. В этом случае предположительно выставляется диагноз "тяжелая контузия заднего отдела глазного яблока", и получивший такую травму срочно госпитализируется (лежа, санитарным транспортом).

Симптомы контузий легкой степени: 1) гипосфагма – субконъюктивальная гематома; 2) подкожная гематома; 3) эрозия на роговице (проба Зайделя с флюоресцином). Лечение у себя: холод, покой, солкосерил (или тетрациклиновая мазь).

Симптомы контузий средней степени: 1) гипосфагма – субконъюктивальная гематома; 2) подкожная гематома; 3) эрозия на роговице (проба Зайделя с флюоресцином); 4) гифема (кровь в передней камере); 5) отрыв радужки от корня – иридодиализ; 6) кольцо Фоссиуса – отпечаток радужки на хрусталике и его помутнение; 7) Плавающие помутнения в vitrum; 8) Контузионный отек сетчатки (Берлиновское помутнение – молочно-белое по средней трети сетчатки).

55. Кровоснабжение глазного яблока. Офтальмоскопическая картина глазного дна при острых нарушениях кровообращения в центральных артериях и вене сетчатки. Рецепт на очки при пресбиопии у миопа.

Основную роль в питании органа зрения играет глазная артерия (а. ophthalmica) — одна из основных ветвей внутренней сонной артерии. Через зрительный канал глазная артерия проникает в полость глазницы и, находясь сначала под зрительным нервом, поднимается затем с наружной стороны вверх и пересекает его, образуя дугу. От нее и отходят все основные веточки глазной артерии.

• Центральная артерия сетчатки (а. centralis retinae) — сосуд небольшого диаметра, идущий от начальной части дуги глазной артерии. Топография ее не постоянна: в одних случаях она отходит в различных вариантах от центральной артерии сетчатки, в других — непосредственно от глазной артерии. В центре ствола нерва эта артерия после Т-образного деления занимает горизонтальное положение и посылает множественные капилляры в сторону сосудистой сети мягкой мозговой оболочки.

Внутриканальцевая и околоканальцевая части зрительного нерва питаются за счет г. recurrens a.ophthalmica, r.recurrens a. hypophysialis sup.ant. и rr.intracanaliculares a.ophthalmica.

Центральная артерия сетчатки выходит из стволовой части зрительного нерва, дихотомически делится вплоть до артериол 3-го порядка, формируя сосудистую сеть, которая питает мозговой слой сетчатки и внутриглазную часть диска зрительного нерва.

• Задние короткие ресничные артерии (aa.ciliares posteriores breves) — ветви глазной артерии, которые подходят к склере заднего полюса глаза и, перфорируя ее вокруг зрительного нерва, образуют интрасклеральный артериальный круг Цинна—Галлера. Две задние длинные ресничные артерии (aa.ciliares posteriores longae) отходят от ствола глазной артерии и располагаются дистальнее задних коротких ресничных артерий. Перфорируют склеру на уровне боковых сторон зрительного нерва и, войдя в супрахориоидальное пространство на 3 и 9 часах, достигают ресничного тела, которое в основном и питают. Анастомозируют с передними ресничными артериями, которые являются ветвями мышечных артерий (аа. musculares).

Около корня радужки задние длинные ресничные артерии дихотомически делятся. Образовавшиеся ветви соединяются друг с другом и образуют большой артериальный круг радужки (circulus arteriosus iridis major). От него в радиальном направлении отходят новые веточки, формирующие в свою очередь уже на границе между зрачковым и ресничным поясами радужки малый артериальный круг (circulus arteriosus iridis minor).

На склеру задние длинные ресничные артерии проецируются в зоне прохождения внутренней и наружной прямых мышц глаза. Эти ориентиры следует иметь в виду при планировании операций.

• Мышечные артерии (aa.musculares) обычно представлены двумя более или менее крупными стволами — верхним (для мышцы, поднимающей верхнее веко, верхней прямой и верхней косой мышц) и нижним (для остальных глазодвигательных мышц).

Питание конъюнктивы глазного яблока осуществляют передние и задние конъюнктивальные артерии. Первые отходят от передних ресничных артерий и направляются в сторону конъюнктивального свода, а вторые, будучи ветвями слезной и надглазничной артерий, идут им навстречу. Обе эти кровеносные системы связаны множеством анастомозов.

Отток венозной крови непосредственно из глазного яблока происходит в основном по внутренней (рети-нальной) и наружной (ресничной) сосудистым системам глаза. Первая представлена центральной веной сетчатки, вторая — четырьмя ворти-козными венами. Центральная вена сетчатки (v.centralis retinae) сопровождает соответствующую артерию и имеет такое же, как она, распределение. В стволе зрительного нерва соединяется с центральной артерией сетчатки в так называемый центральный соединительный тяж посредством отростков, отходящих от мягкой мозговой оболочки. Впадает либо непосредственно в пещеристый синус (sinus cavernosus), либо предварительно в верхнюю глазную вену (v.ophthalmica superior).

Вортикозные вены (vv.vorticosae) отводят кровь из хориоидеи, ресничных отростков и большей части мышц ресничного тела, а также радужки. Они просекают склеру в косом направлении в каждом из квадрантов глазного яблока на уровне его экватора. Верхняя пара вортикозных вен впадает в верхнюю глазную вену, нижняя — в нижнюю.

56. Поверхностные кератиты (этиология, клинические формы, диагностика, принципы лечения, рецептура диагностических и лечебных средств).

Поверхностные (экзогенные) кератиты:

- бактериальные, в том числе посттравматические и связанные с заболеваниями придатков глаза (конъюктивы, век и слезных органов)

- вирусные (аденовирусныый эпидимический кератоконъюктивит, трахоматозный паннус)

- грибковые (актиномикоз, аспергиллез).

Для всех поверхностных кератитов характерно острое начало с обязательным поражением поверхностных слоев роговицы, некрозом инфильтрата, образованием глубоких язв и эрозий роговицы разной глубины и протяженности.

Краевой кератит возникает как осложнение острого конъюнктивита бактериального происхождения. Имеющаяся светобоязнь и слезотечение усиливаются; к конъюнктивальной инъекции присоединяется перикорнеальная. В поверхностных слоях роговицы, чаще у лимба, появляются единичные или множественные инфильтраты серого цвета, нередко лишенные эпителия.

Первая помощь. 0,25% раствор левомицетина и 5% левомицетиновая мазь. Мидриатики. Солнцезащитные очки-консервы.

Поверхностный герпетический кератит вызывается вирусом герпеса и часто развивается после перенесенных инфекций, а также при воздействии ряда неинфекционных факторов (лучистая энергия, травма, охлаждение тела и др.), в особенности после микротравм роговой оболочки мелкими инородными телами.

На фоне незначительного ухудшения остроты зрения и резко выраженного слезотечения и блефароспазма в поверхностных слоях роговицы обычно одного глаза появляются мелкие прозрачные пузырьки, наполненные серозной жидкостью, которые приподнимают эпителий. Иногда эти пузырьки и инфильтраты соединяются между собой серыми линиями (трещины эпителия), образуя форму, напоминающую ветку дерева. Это "древовидная" форма герпетического кератита. Характерны понижение чувствительности роговицы, перикорнеальная инъекция.

Первая помощь. Рекомендуются инстилляции 0,1% офтан иду и йодинола 6-8 раз в день, закладывание 3% мази зовиракса или 0,5% мази флореналя 3 раза в день. Нестероидные противоспалительное средство местного действия (наклоф или дикло-ф). Показана неотложная госпитализация.

57. Лазерные поражения глаз (диагностика, первая медицинская и первая врачебная помощь, эвакуационное предназначение).

Лучистая энергия. Энергия, распространяющаяся в виде электромагнитных волн, которые отличаются длиной и частотой колебаний.

Этиология. Повреждения глаз могут вызывать: ультрафиолетовые, инфракрасные, видимые лучи, рентгеновские лучи, бета-лучи, гамма-лучи, лучи лазера, нейтроны и другие виды излучения. Повреждения глаз лучистой энергией наблюдаются у электротехников, сварщиков, рабочих плавильных цехов, у лиц, занимающихся промышленной радио- и рентгенографией, у медицинского персонала, работающего в рентгено- и радиологических кабинетах.

Патогенез. Лучистая энергия вызывает три вида повреждений тканей глаза: абиотическое, термическое и ионизирующее.

Ультрафиолетовые лучи вызывают заболевание глаз, называемое электроофтальмией.

Клиническая картина. Через 6—8 ч после облучения появляются острая боль, блефароспазм и обильное слезотечение, гиперемия конъюнктивы, иногда хемоз ее и перикорнеальная инъекция; эпителий роговицы может быть кое-где отечен, при биомикроскопии бывают видны мелкие эрозии.

Профилактика. Для электросварщиков — щитки или шлемы с соответствующими светофильтрами, светозащитные очки (марки 030-4, 030-8, 030-10 н др.). Электросварку рекомендуется проводить в отдельных помещениях, а при работе на крупных объектах — изолировать работающего от излучения при помощи переносного защитного экрана. Необходимо проводить инструктаж рабочих; вывешивать плакаты, предупреждающие об опасности наблюдения за электросваркой незащищенными глазами. При работе с источниками ультрафиолетового излучения обязательно ношение защитных очков; то же для работников Заполярья и высокогорных районов. Во время съемок кинофильмов необходимо устанавливать светофильтры перед источниками света.

Лечение. Прохладные примочки с водой или 1% раствором карбоната натрия, инстилляции 0,5% раствора дикаина 3—4 раза в день, 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, вазелинового масла. С целью устранения сужения зрачка — инсталляции 1 % раствора гоматропина гидробромида. Пребывание в затемненном месте или ношение светозащитных очков.

Прогноз. При правильном лечении процесс заканчивается в течение 1—2 сут. При повторяющихся поражениях может развиться хроническая электроофтальмия, характеризующаяся гиперемией конъюнктивы в области глазной щели и астенопическими явлениями.

58. Отверстия глазницы и образования, входящие или выходящие через них. Синдром верхней глазничной щели. Рецепт на очки при пресбиопии у гиперметропа.

1) Canalis opticus – соединяет глазницу со средней черепной ямкой; n.opticus, a.ophthalmica;

2) Fissura orbitalis superior – со средней черепной ямкой; первая ветвь тройничного нерва n.ophthalmicus (nn. lacrimalis, nasociliaris et frontalis), nn.trochlearis, abducens et oculomotorius, v.ophthalmica superior;

3) Fissura orbitalis inferior – с крылонебной и височной ямкой; ветвь нижней глазной вены et plexus venosus pterigoideus, n.a.infraorbitalis, n.zygomaticus, глазничные ветви крылонебного узла.

4) Foramen rotundum – среднюю черепную с крылонебной ямкой; вторая ветвь тройничного нерва n.maxillaris;

5) Foramen ethmoidale anterius et posterius – одноименные нервы (носоресничного нерва), артерии и вены;

6) Foramen ovale – среднюю черепную с подвисочной; третья ветвь тройничного нерва n.mandibularis.

Синдром ВГЩ:

- офтальмоплегия (обездвижимость глазного яблока);

- птоз (опущение верхнего века);

- мидриаз (широкий зрачок);

- легкий экзофтальм;

- расстройство тактильной чувствительности;

- расширение вен сетчатки;

- нейропаралитический кератит (может быть выражен не полностью);

59. Отслойка сетчатки (этиология, диагностика, принципы лечения, рецептура диагностических мидриатиков).

Отслойка сетчатки с её разрывом характеризуется появлением вспышек света или "молний" на периферии поля зрения - в участке, который противоположен разрыву сетчатки. Довольно быстро появляется ощущение надвигающейся с этой же стороны "завесы" - с края поля зрения к его центру. Офтальмоскопически зона отслойки имеет вид пузыря сероватого цвета, на фоне которого ретинальные сосуды выглядят темными, а разрыв ярко-красным. В анамнезе наличие высокой близорукости, физические перенапряжения, ушиб головы или травма глазного яблока.

Нужно помнить о своеобразии первой помощи при отслойке сетчатки: такому больному необходимо обеспечить постельный режим, лучше с бинокулярной повязкой. Неотложная помощь в глазном стационаре может состоять в продолжении такого же режима, рассасывании крови в стекловидном теле (если она имеется), а также в оказании безотлагательного оперативного пособия.

Различают первичную и вторичную отслойку сетчатки, которая развивается в результате травм, воспалительных процессов, опухолей глаза.

Отслойка сетчатки первичная-дегенерация сетчатки возрастного характера вследствие близорукости и т. д.

Патогенез. При резких движениях, физическом напряжении, ушибе глаза в дегенеративно измененной сетчатке могут возникать дефекты, через которые в субретинальное пространство проникает жидкость из стекловидного тела. В результате этого, а также вследствие натяжения сетчатки, связанного в основном с изменениями стекловидного тела, наступает ее отслойка. Пигментный листок сетчатки остается на месте.

Симптомы. Внезапное ухудшение зрения, появление "темного облака" в связи с выпадением части поля зрения. При офтальмоскопии отслоенная часть сетчатки имеет сероватый или серовато-голубой цвет и выступает в стекловидное тело в виде относительно плоского или выпуклого образования. Ее поверхность, как правило, неровная, складчатая. Сосуды на этом участке извиты и имеют более темную окраску. В большинстве случаев в зоне отслойки виден разрыв в виде ярко-красного пятна различной величины и формы. Разрывы чаще всего локализуются в верхненаружном квадранте глазного дна. Нарушение питания в сетчатке ведет к ее дальнейшей дегенерации и стойкому понижению зрения вплоть до слепоты.

Лечение хирургическое. Операция в ранние сроки после первичной отслойки сетчатки нередко обеспечивает благоприятный исход.

60. Поражения глаз проникающей радиацией (их виды, диагностика, прогноз).

Воздействие ионизирующего излучения

• альфа-частицы - поверхностный кератит;

• бета-частицы - дерматит, кератоконъюнктивит, катаракта;

• нейтроны и гамма-лучи - дерматит, кератоконъюнктивит, увеит, катаракта, ретинопатия.

При остром воздействии радиации на организм извне повреждение глаз становится практически значимым лишь при локальном воздействии ее именно на орган зрения и в довольно высоких дозах. Облучение в тех же дозах равномерно всей поверхности тела создает серьезную опасность для жизни, и сопутствующие этому зрительные нарушения теряют остроту.

Относительно слабо проникающие, так называемые мягкие излучения, в том числе бета- и альфа-частицы, особенно сильно действуют на ткани, расположенные на поверхности тела. Возникающий при этом лучевой ожог поражает кожу и слизистую век, роговую и радужную оболочки. По мере увеличения дозы все более страдают именно покровные ткани глаза. Так, при дозе порядка 20 000 рад (на поверхности) происходит стойкое облысение и наступает омозолелость облученных участков кожи, возникают рецидивирующие кровоизлияния в толщу век, эрозии роговицы, а в дальнейшем формируются сосудистые бельма. Изменения глуб-жележащих тканей при этом (радужки, хрусталика) могут быть довольно слабыми и без тенденции к прогрессированию. Сильнопроникающие (жесткие) излучения оказываются более опасными для хрусталика. Правда, заметные изменения- в нем (лучевая катаракта) возникают лишь через 1,5—3 мес (по общему принципу: чем выше доза, тем раньше выступают повреждения). Несколько раньше (через 1—1,5 недели) возникает лучевой конъюнктивит или кера-токонъюнктивит, протекающий без отделяемого, т. е. по типу сухого катара, плохо поддающегося любой терапии.

61. Костные стенки глазницы и соседствующие с ней образования. Рецепт на очки при гиперметропии.

Наружная, наиболее прочная и наименее уязвимая при заболеваниях и травмах, стенка глазницы образована скуловой, отчасти лобной костью и большим крылом клиновидной кости. Эта стенка отделяет содержимое глазницы от височной ямки.

Верхняя стенка глазницы сформирована в основном лобной костью, в толще которой, как правило, имеется пазуха (sinus frontalis), и отчасти (в заднем отделе) — малым крылом клиновидной кости; граничит с передней черепной ямкой, и этим обстоятельством определяется тяжесть возможных осложнений при ее повреждениях. На внутренней поверхности глазничной части лобной кости, у ее нижнего края, имеется небольшой костный выступ (spina tro-chlearis), к которому крепится сухожильная петля. Через нее проходит сухожилие верхней косой мышцы, которая после этого резко меняет направление своего хода. В верхненаружной части лобной кости имеется ямка слезной железы (fossa glandulae lacrimalis).

Внутренняя стенка глазницы на большом протяжении образована очень тонкой костной пластинкой — lam. orbitalis (раругасеа) решетчатой кости. Спереди к ней примыкают слезная кость с задним слезным гребнем и лобный отросток верхней челюсти с передним слезным гребнем, сзади — тело клиновидной кости, сверху — часть лобной кости, а снизу — часть верхней челюсти и небной кости. Между гребнями слезной кости и лобного отростка верхней челюсти имеется углубление — слезная ямка (fossa sacci lacrimalis) размером 7 х 13 мм, в которой находится слезный мешок (sac-cus lacrimalis). Внизу эта ямка переходит в носослезный канал (canalis nasolacrimalis), находящийся в стенке верхнечелюстной кости. Он содержит носослезный проток (ductus nasolacrimalis), который заканчивается на расстоянии 1,5—2 см кзади от переднего края нижней носовой раковины. Вследствие своей хрупкости медиальная стенка глазницы легко повреждается даже при тупых травмах с развитием эмфиземы век (чаще) и самой глазницы (реже). Кроме того, патологические процессы, возникающие в решетчатой пазухе, достаточно свободно распространяются в сторону глазницы, в результате чего развиваются воспалительный отек ее мягких тканей (целлюлит), флегмона или неврит зрительного нерва.

Нижняя стенка глазницы является одновременно и верхней стенкой верхнечелюстной пазухи. Эта стенка образована главным образом глазничной поверхностью верхней челюсти, отчасти также скуловой костью и глазничным отростком небной кости. При травмах возможны переломы нижней стенки, которые иногда сопровождаются опущением глазного яблока и ограничением его подвижности кверху и кнаружи при ущемлении нижней косой мышцы. Начинается же нижняя стенка глазницы от костной стенки, чуть лате-ральнее входа в носослезный канал. Воспалительные и опухолевые процессы, развивающиеся в верхнечелюстной пазухе, достаточно легко распространяются в сторону глазницы.

62. Кератиты (классификация, общая симптоматология, диагностика, принципы лечения, рецептура лечебных средств).

Симптомами кератитов являются: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, боль, ощущение постороннего и снижение зрения. Объективные признаки - это нарушение прозрачности, зеркальности роговицы. К числу объективных симптомов относятся также перикорнеальная инъекция, врастание поверхностных и глубоких сосудов, расстройство чувствительности. Общая симптоматология кератитов у детей такая же, как и у взрослых, за исключением некоторых форм кератитов, которые отличаются своеобразными особенностями клиники и течения процесса. О них будет указано при рассмотрении этих форм у взрослых. Нарушение прозрачности выражается появлением в роговице помутнений, имеющих белый, серый или серовато-желтый цвет. Помутнения могут быть воспалительного, дегенеративного происхождения или пред-ставляют последствия перенесенного воспаления роговицы. При старых помутнениях поверхность роговицы бывает блестящей, зеркальной, при свежих - становится тусклой, матовой, шерохова-той, с образованием дефектов вещества. Симптоматика кератитов зависит от причины, путей распространения заболевания, локализа-ции поражения, состояния оболочек глаза и общего состояния организма. Сходная клиническая картина и симптоматика кератитов различного происхождения создают трудности для выяснения этиологии процесса. Поэтому до настоящего времени нет такой классификации, которая бы удовлетворяла врачей в практической работе. Наиболее принятой классификацией является следующая: I. Экзогенные кератиты: 1. Кератиты, обусловленные механической, химической или физической травмой. 2. Инфекционные кератиты бактериального происхождения (язвенные). 3. Кератиты, обуслов-ленные заболеваниями конъюнктивы, век, мейбомиевых желез. 4. Грибковые кератиты. II. Эндогенные кератиты: 1. Туберкулезные: гематогенные и аллергические. 2. Сифилитические. 3. Бруцеллез-ные. 4. Лепрозные. 5. Герпетические кератиты. III. Нейропаралити-ческие. IV. Кератиты при общих инфекционных заболеваниях. V. Авитаминозные. VI. Кератиты невыясненной этиологии. VII. Прочие.

Этиологическая классификация кератитов

ЛЕЧЕНИЕ КЕРАТИТОВ: КОНСЕРВАТИВНОЕ; ХИРУРГИЧЕСКОЕ; ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ; ЛАЗЕРНОЕ

63. Действие фосфорорганических ОВ на орган зрения (симптомы, первая медицинская и первая врачебная помощь, эвакуационное предназначение).

Почти все отравляющие вещества (ОВ) влияют и на орган зрения. ОВ по их действию делят на следующие группы.

1. Вещества, вызывающие слезотечение, — так называемые лакримато-ры. Действие этих ОВ проявляется в раздражении конъюнктивы и блефа-роспазме, но особенно характерно слезотечение. При высоких концентрациях ОВ в воздухе усиливается и их действие, появляются помутнения роговицы; при непосредственном воздействии вещества на роговицу может развиться даже ее некроз. В легких случаях изменения носят преходящий характер и раздражение слизистой оболочки постепенно, в течение 2—3 дней, исчезает. Помутнения роговицы сохраняются дольше (до 1 мес), но также проходят бесследно.

2. Удушающие газы (хлор, фосген, дифосген). В сравнительно невысокой концентрации эти газы вызывают раздражение слизистой оболочки глаз, в более тяжелых случаях развиваются острый конъюнктивит и поверхностное воспаление роговицы, которые проходят без всяких последствий. При тяжелых поражениях, проявляющихся в развитии отека легких и выраженных нарушениях деятельности сердечно-сосудистой системы, наблюдаются изменения в сетчатке в виде кровоизлияний, тромбозов, эмболии сосудов, нейро-ретинитов, кровоизлияний в стекловидное тело.

Во всех случаях первая помощь заключается в промывании глаз изотоническим раствором натрия хлорида. При кератитах за веки закладывают тиаминовую эритромициновую мазь, актовегин в виде геля. Заболевания сетчатки лечат традиционными способами.

3. ОВ общетоксического действия, к которым относится синильная кислота. Они настолько токсичны, что пострадавший умирает раньше, чем проявится их воздействие на глаза. Окись углерода, которая также входит в эту группу, вызывает разнообразные расстройства зрения в зависимости от интенсивности кровоизлияний и очагов размягчения по ходу зрительных путей.

4. ОВ кожно-нарывного действия (иприт, люизит). В боевых условиях иприт оказывает действие в первую очередь на кожу, слизистую оболочку глаз и дыхательные пути. Вызывает поражения иприт, находящийся в жидком, парообразном или тумано-образном состоянии. Действие иприта проявляется не сразу после соприкосновения с органом зрения: длительность скрытого периода в среднем около 2—5 ч.

В легких случаях после скрытого периода появляются слезотечение, светобоязнь и учащенное мигание, развиваются гиперемия и отек слизистых оболочек век. При поражении средней степени тяжести наблюдаются сильнейшая светобоязнь, слезотечение, спазм век, значительно выраженный отек кожи век и конъюнктивы глазного яблока, гиперемия конъюнктивы, развивается кератит. В случае тяжелого поражения, наблюдающегося при действии капельно-жидкого иприта, отмечается сильный отек кожи век, развивается гнойный конъюнктивит, роговица мутнеет, теряет блеск, изъязвляется, развиваются деструктивные явления с самыми тяжелыми исходами. Гнойные процессы в роговице и других тканях глаза обычно развиваются не в результате непосредственного воздействия ОВ, а представляют собой проявление вторичной инфекции.

При оказании первой помощи прежде всего необходимо промыть конъюнктивальный мешок изотоническим раствором натрия хлорида или 2 % раствором натрия гидрокарбоната, после чего 3—4 раза в день за веки закладывают мазь на щелочной основе. При попадании в глаза ка-пельно-жидкого иприта необходимо прежде всего немедленно промыть их водой, а затем 0,5 % водным раствором хлорамина. Дальнейшее лечение проводят в зависимости от имеющихся симптомов.

5. ОВ раздражающего действия — чихательные (дифенилхлорарсин, ди-фенилцианарсин). В зависимости от их концентрации в атмосфере и путей поступления в организм различают несколько клинических форм поражения: раздражение верхних дыхательных путей, — появление симптомов нервно-психических расстройств, поражение кожного покрова и желудочно-кишечного тракта.

ОВ раздражающего действия вызывают неудержимое чиханье; наблюдаются слезотечение, раздражение конъюнктивы, иногда помутнение роговицы.

Лечение заключается в промывании глаз изотоническим раствором натрия хлорида или 2 % раствором натрия гидрокарбоната, наложении мазевых повязок, применении дезинфицирующих средств в виде капель.

64. Методы исследования цвето- и светоощущения. Их анатомический субстрат. Рецепт на очки при простом астигматизме.

Для диагностики расстройств цветового зрения у нас в стране пользуются специальными полихроматическими таблицами профессора Е.Б. Рабкина Таблицы построе-ны на принципе уравнивания яркости и насыщенности. Кружочки основного и дополнительного цветов имеют одинаковую яркость и насыщенность и расположены так, что некоторые из них образуются на фоне остальных цифру или фигуру. В таблицах есть также скрытые цифры или фигуры, распознаваемые цветослепыми. Исследование проводится при хорошем дневном или люминесцентном освещении таблиц, т.к. иначе изменя-ются цветовые оттенки. Исследуемый помещается спиной к окну, на расстоянии 0,5-1 м от таблицы. Время экспозиции каждой таблицы 5-10 с. Показания испытуе-мого записывают и по полученным данным устанавли-вают степень аномалии или цветослепоты. Исследуется раздельно каждый глаз, т.к. очень редко возможна одно-сторонняя дихромазия Расстройство цветового зрения бывает врожденным и приобретенным, полным или неполным. Врожденная цветовая слепота встречается чаще у мужчин (8%) и значительно реже - у женщин (0,5%).Полное выпадение функции одного из компонен-тов называется дихромазией. Дихроматы могут быть протанопами, при выпадении красного компонента, дейтеранопами - зеленого, тританопами - фиолетового. Врожденная слепота на красный и зеленый цвета встре-чается часто, а на фиолетовый - редко. ослабление цветовой чувствительности к одному из цветов. Это цветоаномалы. цветоаномалии различают аномалии типа А, В, С. К Крайне редко встречается ахромазия - полная цветовая слепота. Никакие цветовые тона в этих случаях не различают, все воспринимается в сером цвете. Полная цветовая слепота – врожден - цветовая астенопия. Возможны приобретенные нарушения цвето-вого зрения, которые по сравнению с врожденными более разнообразны и не укладываются в какие-либо схемы. Раньше и чаще нарушается красно-зеленое восприятие и позже - желто-синее. Иногда наоборот. Приобретенным нарушениям цветоощущения сопутст-вуют и другие нарушения: снижение остроты зрения, поля зрения, появление скотом и т.д. Приобретенная цветовая слепота может быть при патологических изме-нениях в области желтого пятна, папилломакулярном пучке, при поражении более высоких отделов зритель-ных путей и т.д. Приобретенные расстройства весьма изменчивы в динамике. Для диагностики приобретенных расстройств цветового зрения Е.Б. Рабкин предложил специальные таблицы. Существует ряд профессий, для которых нормальное цветоощущение является необхо-димым. Это транспортная служба, изобразительное искусство, химическая, текстильная, полиграфическая промышленности. Цветоразличительная функция имеет большое значение в различных областях медицины: для врачей инфекционистов, дерматологов, офтальмологов, стоматологов; в познании окружающего мира и т.д.

Светоощущение - это способность зрительного анали-затора воспринимать свет и различные степени его яркости. Эта функция является наиболее ранней и основной функцией органа зрения. Минимальная вели-чина светового потока, которая дает восприятие света, называется порогом раздражения. Восприятие предель-ной минимальной разницы яркости света между двумя освещенными предметами - порогом различения. Вели-чины обоих порогов обратно пропорциональны степени светоощущения. Световая адаптация - это приспособ-ление органа зрения к условиям более высокой осве-щенности. Она протекает очень быстро. Из нарушений световой адаптации известны расстройства ее при врожденной цветослепоте. Клинически такие нарушения проявляются, так называемой, никталопией, т.е. лучшим зрением в темноте. Темновая адаптация - это приспо-собление глаза в условиях пониженного освещения, т.е. изменение световой чувствительности глаза после выключения действовавшего на глаз света. Исследова-ние темновой адаптации имеет большое значение при профессиональном отборе, при проведении военной экспертизы. Для изучения световой чувствительности и всего хода адаптации служат приборы адаптометры. Для врачебной экспертизы применяется адаптометр С.В. Кравкова и Н.А. Вишневского. Он служит для ориентиро-вочного определения состояния сумеречного зрения при массовых исследованиях. Длительность исследования составляет 3-5 минут. Действие прибора основано на феномене Пуркинье, который заключается в том, что в условиях сумеречного зрения происходит перемещение максимума яркости в спектре в направлении от красной части спектра к сине-фиолетовой. Этот феномен иллю-стрирует такой пример: в сумерках голубые васильки кажутся светло-серыми, а красный мак почти черным. используя таблицу Кравкова-Пуркинье. Кусок картона размером 20 х 20 см оклеивают черной бумагой и, отсту-пая 3-4 см от края по углам, наклеивают четыре квадра-тика размером 3 х 3 см из голубой, красной, желтой и зеленой бумаги. Цветные квадратики показывают боль-ному в затемненной комнате на расстоянии 40-50 см от глаза. В норме вначале квадраты неразличимы. Через 30-40 секунд становится различим контур желтого квад-рата, а затем голубого. При понижении светоощущения на месте желтого квадрата появляется более светлое пятно, голубой же квадрат не виден.

65. Иридоциклит (этиология, клиника, диагностика, принципы лечения и рецептура лечебных средств).

ИРИТ- воспаление радужной оболочки или радужной оболочки и цилиарного тела (иридоциклит).

Этиология: туберкулез, токсоплазмоз, ревматизм, грипп, сифилис, лептоспироз, бруцеллез, гонококковая инфекция, болезни обмена веществ, фокальные инфекции, ранения глаз, операции на глазном яблоке, гнойные процессы в роговой оболочке.

Патогенез: воздействие возбудителя или его токсинов на передний отдел увеального тракта; реакция радужной оболочки и цилиарного тела, находящихся в состоянии сенсибилизации, на действие микробного или аутоиммунного антигена. Заболевание, как правило, протекает в виде иридоциклита. Изолированное поражение радужной оболочки встречается крайне редко.

Симптомы. Боль, усиливающаяся при пальпации глаза; перикорнеальная или смешанная инъекция глазного яблока. Радужная оболочка отечна, зеленоватого или ржавого цвета, ее рисунок нечеткий. Зрачок сужен, реакция на свет замедлена. На поверхности радужной оболочки и на задней поверхности роговицы отложения экссудата - преципитаты. Влага передней камеры нередко мутнеет, на ее дне образуется скопление гнойных клеток (гипопион-ирит). Иногда бывают кровоизлияния на поверхности радужной оболочки и осаждение крови на дно камеры в виде гифемы. Между зрачковым краем радужной оболочки и передней капсулой хрусталика образуются спайки - синехии. Течение иридоциклита может быть острым и хроническим. Продолжительность острых форм обычно 3-6 нед, хронических - несколько месяцев со склонностью к рецидивам, особенно в холодное время года. При изменениях в преломляющих средах глаза острота зрения снижается.

Дифференциальный диагноз. Острый иридоцикпит отличается от острого конъюнктивита отсутствием отделяемого, наличием перикорнеальной инъекции глазного яблока, изменением радужной оболочки, зрачка. Важно отличать острый иридоциклитот острого приступа глаукомы, при котором внутриглазное давление повышено, роговица мутна, отечна, имеется застойная, а не воспалительная, инъекция сосудов, зрачок (до применения мистических средств) расширен, передняя камера мелковата, боль локализуется не в самом глазу, а в соответствующей половине головы.

Лечение направлено на основное заболевание, вызвавшее иридоцикпит. Раннее назначение мидриатических средств - инсталляции 1 % раствора сульфата атропина 4- 6 раз в день, на ночь 1 % атропиновая мазь. Для лучшего расширения зрачка за нижнее веко закладывают тампон, смоченный 0,1% раствором адреналина гидрохлорида и 1% раствором кокаина гидрохлорида, на 15-20 мин, 1-2 раза в день; применяют электрофорез атропина или закладывают за нижнее веко 1-2 кристаллика(!) сухого атропина. На глаз рекомендуется тепло, на кожу виска ставят пиявки. В остром периоде - инстилляции 1 % эмульсии гидрокортизона 4-5 раз вдень, закладывание 0,5% гидрокортизоновой мази 3-4 раза в день, субконъюнктивальные инъекции 0,2 мл 0,5-1 % эмульсии кортизона или гидрокортизона 1-2 раза в неделю. Для уменьшения воспалительных явлений, рассасывания экссудата, устранения свежих синехий - папаин в виде субконъкзнктивальных инъекций (1-2 мг препарата в изотоническом растворе хлорида натрия, от 2 до 15 инъекций) или электрофореза.

Проводят общее противоаллергическое и противовоспалительное лечение. Внутрь бутадион по0,15 гили реопирин по 0,25 г 3 раза в день в течение 10 дней с исследованием крови через 5 дней, салициламид по 0,5-1 г 6-8 раз в день после еды; препараты кальция внутрь, в/м и в/в; димедрол по 0,03 г 2-3 раза в день, пипольфен по 0,025 г 2-3 раза в день. При токсико-аллергических процессах внутрь кортикостероиды. В случаях острых гнойных иридоциклитов - антибиотики и сульфаниламиды, витамины С, В1, В2, B6, PP. При иридоциклитах туберкулезной, токсоплазмозной, сифилитической, ревматической этиологии - специфическое лечение.

Прогноз. Острые формы заканчиваются обычно в течение 3-6 нед, хронические продолжаются несколько месяцев, склонны к рецидивам, особенно в холодное время года. Степень понижения зрения зависит от тяжести процесса и изменений в преломляющих средах глаза.

66. Световые поражения глаз (видимым светом, инфракрасным и УФ радиацией) при взрыве термоядерного оружия, тактика корабельного врача при них (средства защиты, виды поражений, симптомы, первая медицинская и первая врачебная помощь, сортировка, эвакуационное предназначение).

Ультрафиолетовые лучи вызывают заболевание глаз, называемое электроофтальмией.

Инфракрасные лучи чаще всего вызывают помутнения в хрусталике, называемые катарактой рабочих горячих цехов, или тепловой катарактой. Абсорбция инфракрасных лучей хрусталиком, роговой оболочкой и пигментом радужки повышает температуру тканей и способствует развитию катаракты.

Клиническая картина тепловой катаракты весьма характерна. У заднего полюса в кортикальных слоях появляются пылевидные помутнения, которые постепенно сливаются и образуют плотное кольцо. Помутнения медленно распространяются по оси хрусталика кпереди. В более поздний период они захватывают весь хрусталик, и тогда уже трудно отличить профессиональную катаракту от старческой. Вторым характерным признаком тепловой катаракты является отщепление зонулярной пластинки передней капсулы хрусталика в области зрачка. Отслоившаяся часть хрусталиковой сумки имеет вид пленки, плавающей перед хрусталиком. Это отличает данную катаракту от старческой и от отслоения зонулярных пластинок передней сумки хрусталика при глаукоме. Отщепление зонулярной пластинки может явиться ранним признаком профессионального поражения хрусталика и иногда наступает раньше помутнения вещества хрусталика.

Профилактика. Ношение защитных очков-светофильтров, воздушные ванны на рабочем месте, охлаждающие водяные и воздушные завесы между источниками тепла и рабочим местом. Своевременное устранение профессиональных вредностей задерживает развитие начинающейся катаракты.

Лечение. В начальных стадиях развития катаракты — инстилляции вицеина 2—4 раза в день. При зрелой катаракте проводят хирургическое лечение.

Прогноз. После удаления катаракты восстанавливается достаточно высокая острота зрения.

Ионизирующее излучение — рентгеновские лучи, излучения элементов с естественной радиоактивностью (радий, мезотоний и др.) и излучения искусственных радиоактивных элементов (кобальт, фосфор и др.). Различают: альфа-, бета-, гамма-излучение, нейтронное излучение, близкое к излучению протонов. Ионизирующая радиация вызывает повреждения тканей глаза как при непосредственном облучении, так и при общем воздействии на организм (лучевая болезнь). Особенно чувствителен к ионизирующему излучению хрусталик. Помутнения хрусталика (лучевые катаракты) обычно развиваются после \У%—2 мес скрытого периода. Возникновение лучевой катаракты связывают с нарушением обмена веществ в хрусталике.

Клиническая картина. Лучевая катаракта по своей клинической картине напоминает тепловую катаракту. Помутнения появляются вначале у заднего полюса хрусталика, под капсулой, в виде мелкой зернистости или вакуолей. Зернистость постепенно принимает вид кольца. В начальной стадии острота зрения не понижена. При дальнейшем развитии помутнения распространяются кпереди, аксиально, а также и по экватору. Процесс может остановиться на любой стадии; в отдельных случаях катаракта становится зрелой.

Ионизирующее излучение может вызывать также и другие повреждения тканей глаза и его придатков: дерматиты, отек век и выпадение ресниц; инфильтрацию, изъязвления и некроз конъюнктивы; кератиты с образованием стойких помутнений; отек, кровоизлияния и очаги дистрофии в сетчатке; вторичную глаукому.

Профилактика. Максимальное снижение дозы облучения, укрытие источника излучения, автоматизация, дистанционное управление аппаратурой, уменьшение времени общего и местного облучения, периодические медицинские осмотры, в том числе и офтальмологом, лиц, подвергающихся воздействию радиации. -

Лечение. См. Катаракта, лечение.

Прогноз зависит от силы повреждающего действия и вида ионизирующего излучения. При воздействии рентгеновскими лучами и быстрыми нейтронами прогноз особенно тяжелый. После удаления катаракты, если нет изменений в стекловидном теле и сетчатке, может быть получена достаточно высокая острота зрения. Однако при воздействии ионизирующего излучения после удаления катаракты нередко возникает вторичная геморрагическая глаукома, приводящая к резкому снижению зрения.

Свет большой яркости. Этиология и патогенез. Повреждения сетчатки могут возникать при воздействии искусственных источников света большой мощности и при наблюдении солнечного затмения без достаточного предохранения глаз. Патологические изменения в сетчатке развиваются вследствие воздействия инфракрасного излучения. При воздействии прямого солнечного света на незащищенный глаз происходит ожог области желтого пятна в результате фокусирования солнечных лучей оптической системой глаза на сетчатку.

Клиническая картина. Поражения сетчатки локализуются обычно в области желтого пятна и приводят к значительному понижению центрального зрения и появлению центральной скотомы; иногда предметы кажутся окрашенными в красный (эритропсия) или желтый (ксантопсия) цвет. В свежих случаях на глазном дне отмечается легкий отек сетчатки, в более поздних стадиях в области желтого пятна можно наблюдать точечные желтоватые очажки с наличием пигментации.

Профилактика. Ношение специальных светозащитных очков следующих марок: 030-2 (очки защитные открытые без боковых щитков), 030-4 (очки защитные открытые с боковыми щитками), 030-8 (очки защитные открытые с откидной рамкой), 033-3 (очки защитные закрытые коробчатые) и др.

Прогноз. В легких случаях повреждений отек сетчатки исчезает через несколько дней и зрение восстанавливается; в тяжелых случаях возникают дистрофические изменения в области центральной ямки желтого пятна, приводящие к стойкому понижению остроты зрения.

67. Симпатическая офтальмия (условия возникновения, диагностика, профилактика).

Симпатическое воспаление - заболевание второго глаза, возникающее вследствие хронического травматического иридоциклита первого глаза.

Этиология: проникающее ранение другого глаза, осложнившееся вялотекущим иридоцикпитом, реже хирургическое вмешательство на глазном яблоке или прободная язва роговицы.

Частота - < 1%, сроки - >2-х недель, Формы: фибринозно-пластический иридоциклит, нейроретинит

Патогенез: основную роль в воспалении второго глаза отводят аутоиммунным реакциям и действию антигенов тканей поврежденного глаза.

Симптомы возникают в различные сроки-от 12-14 дней до нескольких месяцев и даже лет после травмы первого глаза. Стертая форма заболевания имеет характер серозного иридоциклита и выявляется только при биомикроскопии в виде отека эндотелия роговицы и единичных преципитатов на ее задней поверхности.

При выраженном серозном или серозно-фибринозном иридоциклите появляются слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, смешанная инъекция глазного яблока, беловатые или пигментированные преципитаты на задней поверхности роговицы, отек и гиперемия радужки, единичные пигментные отложения на передней капсуле хрусталика, синехии, помутнения стекловидного тела. Процесс часто сочетается с нейроретинитом (гиперемия диска зрительного нерва, нечеткость его границ, расширение вен), иногда - с очаговым хориоретинитом. Изменения в преломляющих средах и сетчатке вызывают понижение зрения.

После проникающего ранения глаза иногда может возникнуть вялотекущий фибринозный (не гнойный!) иридоциклит, который ведёт, несмотря на самое энергичное лечение, к:

- прогрессирующей потере остроты зрения (вплоть до нуля);

- гипотонии, а затем и к субатрофии глазного яблока;

- возникновению болевого синдрома.

Понятно, что такой глаз и в функциональном, и в косметическом отношении фактически потерян.

Драматичность ситуации состоит в том, что точно такое же состояние может возникнуть на втором (нераненом) глазу, которое обозначается как симпатическое воспаление. Замечено, что это грозное осложнение проявляет себя в сроки не ранее 14 дней, но может возникнуть и много позже. Предположительно, речь идёт об аутоиммунном заболевании.

Лечение раненого глаза (и одновременно профилактика симпатического воспаления) проводится, естественно, в офтальмологическом отделении и включает в себя местное и парентеральное использование антибиотиков, кортикостероидов (местно и внутрь), мидриатиков. Проводится также дезинтоксикация, плазмаферез и лимфосорбция.

Если лечение не дало результатов следует произвести энуклеацию в срок до 14 дней после проникающего ранения. Удаление раненого слепого глазного яблока, выполняемое с целью предупредить развитие симпатического воспаления, также рассматривается как одна из профилактических мер развития симпатического воспаления и поэтому обозначается как "профилактическая энуклеация".

При лечении уже возникшего симпатического воспаления используются те же методы.

Лечение. Лечение – кортикостероиды, антибиотики, профилактическая энуклеация.

Местно - мидриатические средства в виде капель, мазей, порошка. Кортикостероиды-инстилляции 1% эмульсии гидрокортизона 4-5 раз в день, закладывание за веки 0,5% гидрокортизоновой мази 3-4 раза вдень, субконъюнктивальные инъекции 0,2-0,3 мл 0,5-1% эмульсии кортизона (гидрокортизона) или 0,4% раствора дексаметазона. В стадии стихания процесса рассасывающая терапия-электрофорез с папаином, фибринолизином и алоэ. Пиявки на висок. Антибиотики и сульфаниламиды; пенициллин по 150 000- 200 000 ЕД 2-4 раза в сутки, на курс б 000 000-7 000 000 ЕД, стрептомицин по 250 000- 500 000 ЕД 1-2 раза в сутки, на курс 5 000 000- 8 000 000 ЕД, тетрациклин с нистатином по 100 000 ЕД 4 раза в день в течение 5-10 дней, левомицетин по 0,5 г 3-4 раза в день в течение 5-7 дней, эритромицин по 0,5 г 4 раза в течение 5-7 дней, сульфапиридазин по 0,5 г (в первый день 2-4 таблетки, в последующие дни 1-2 таблетки) и другие препараты. Внутрь- преднизолон или дексаметазон по схеме. Во время приема преднизолона рекомендуется бессолевая диета с увеличением количества белков, внутрь - раствор ацетата калия. Показаны также бутадион по 0,15 г 4 раза в день в течение 2-3 нед, димедрол по 0,03 г и глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день (1 мес).

Прогноз серьезный и зависит от своевременности лечения. Он более благоприятен при нейроретините и серозном увейте. Профилактика: своевременное и правильное лечение проникающих ранений глаза, его энуклеация в первые 14 дней после ранения при обширном повреждении, а также при иридоциклите, гипотонии, болезненности при пальпации и понижении зрения до светоощущения.

68. Глазодвигательные мышцы, строение, функции. Рецепт на очки при пресбиопии у гиперметропа.

Мышечный аппарат каждого глаза состоит из трех пар антагонистически действующих глазодвигательных мышц: верхней и нижней прямых (mm. rectus oculi superior et inferior), внутренней и наружной прямых (mm. rectus oculi medialis et ataralis), верхней и нижней косых [mm. obliquus superior et inferior).

Все мышцы, за исключением нижней косой, начинаются, как и мышца, поднимающая верхнее веко, от сухожильного кольца, расположенного вокруг зрительного качала глазницы. Затем четыре прямые мышцы направляются, постепенно дивергируя, кпереди и после прободения теноновой капсулы вплетаются своими сухожилиями в склеру.

Верхняя косая мышца от зрительнюго отверстия направляется к костно-сухожильному блоку, расположенному у верхневнутреннего угла глазницы и, перекинувшись через нero, идет кзади и кнаружи в виде компактного сухожилия; прикреплятся к склере в верхненаружном квадранте глазного яблока на расстоянии 16 мм от лимба.

Нижняя косая мышца начинается от нижней костной стенки глазницы несколько латеральнее места входа в носослезный канал,прикрепляется к склере на расстоянии 16 мм от лимба (нижненаружный квадрант глазного яблока).

Внутренняя, верхняя и нижняя прямые мышцы, а также нижняя косая мышца иннервируются веточками глазодвигательного нерва п. oculomotorius), наружная прямая - отводящего (п. abducens), верхняя косая — блокового (п. trochlearis).

При сокращении той или иной мышцы глаз совершает движение вокруг оси, которая перпендикулярна ее плоскости. Последняя проходит вдоль мышечных волокон и пересекает точку вращения глаза. Это означает, что у большинства глазодвигательных мышц (за исключением наружной и внутренней прямых мышц) оси вращения имеют тот или иной угол наклона по отношению к исходным координантным осям. Вследствие этого при сокращении таких мышц глазное яблоко совершает сложное движение. Так, например, верхняя прямая мышца при среднем положении глаза поднимает его кверху, ротирует кнутри и несколько поворачивает к носу. Понятно, что амплитуда вертикальных движений глаза будет увеличиваться по мере уменьшения угла расхождения между сагиттальной и мышечной плоскостями, т. е. при повороте глаза кнаружи.

Все движения глазных яблок подразделяют на сочетанные (ассоциированные, конъюгированные) и конвергентные (фиксация разноудаленных объектов за счет конвергенции). Сочетанные движения — это те, которые направлены в одну сторону: вверх, вправо, влево и т. д. Эти движения совершаются мышцами-синергистами. Так, например, при взгляде вправо в правом глазу сокращается наружная, а в левом — внутренняя прямые мышцы. Конвергентные движения реализуются посредством действия внутренних прямых мышц каждого глаза. Разновидностью их являются фузионные движения. Будучи очень мелкими, они осуществляют особо точную фиксационную установку глаз, благодаря чему создаются условия для беспрепятственного слияния в корковом отделе анализатора двух сетчаточных изображений в один цельный образ.

69. Воспалительные заболевания слезного мешка (этиология, клинические формы, принципы лечения, рецептура диагностических и лечебных средств), годность к военной службе при них.

ДАКРИОЦИСТИТ- воспаление слезного мешка, обычно хроническое. В отдельную форму выделяют дакриоцистит новорожденных.

Этиология, патогенез. Сужение или закупорка слезно-носового канала вследствие воспалительных процессов в полости носа, его придаточных пазухах, в костях, окружающих слезный мешок, что способствует задержке и развитию в нем патогенных микробов и приводит к воспалению его слизистой оболочки. Дакриоциститу новорожденных обычно возникает из-за сохранения зародышевой пленки, закрывающей нижний отдел слезно-носового канала. При этом заболевании гнойный процесс выходит за пределы слезного мешка и захватывает окружающую клетчатку. На фоне пульсирующих болей у внутреннего угла глазной щели наблюдаются выраженные воспалительные явления. Из слезных точек в конъюнктивальный мешок поступает гнойное содержимое. В первые дни воспалительный инфильтрат плотный, впоследствии он размягчается. Следует напомнить, что образовавшийся абсцесс обычно вскрывается самопроизвольно с образованием фистулы, через которую периодически выходит гнойное содержимое. Однако возможен переход процесса на клетчатку с развитием ее флегмоны и последующих осложнений.

Симптомы, течение. В области слезного мешка припухлость без воспалительных явлений. При надавливании на нее из слезных точек появляется слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Промывная жидкость в нос не проходит. Длительно текущий дакриоцистит может привести к растяжению (эктазии) слезного мешка, хронический дакриоцистит иногда осложняется острым воспалением слезного мешка в виде абсцесса или флегмоны. При остром дакриоцистите имеется болезненный инфильтрат в области слезного мешка.

Первая помощь - Из-за сильных болей хирургическое вмешательство может быть показано и до наступления поверхностной флюктуации, т.к. слезный мешок расположен глубоко в тканях: абсцесса полость вскрыть без дополнительной анестезии стерильным бритвенным лезвием - разрезом вдоль края века, защитив глазное яблоко металлической пластинкой, которая помещается под веко после капельной анестезии. Удалить гной, обработав рану раствором антисептика. В разрез вводится полоска стерильной резины, накладывается повязка с гипертоническим раствором, которая меняется каждый день. Желательна инфильтрационная анестезия.

Лечение хронического дакриоцистита хирургическое - дакриоцисториностомия. При остром дакриоцистите-противовоспалительная терапия, после стихания воспалительных процессов-операция. При дакриоцистите новорожденных показаны нисходящий массаж, промывание слезных путей, при отсутствии эффекта-зондирование слезно-носового канала.

70. Ранения глазницы с нарушением целости костных стенок (диагностика, первая медицинская и первая врачебная помощь, эвакуационное назначение).

Особый интерес для врача представляют ранения глазницы, которые нередко сочетаются с поражением глазного яблока и смежных отделов лицевого скелета. Поэтому их диагностика включает всестороннее обследование пострадавшего путем осмотра, пальпации, осторожного зондирования и рентгенографии глазничной области. Необходимо, чтобы рентгенограммы захватывали не только орбиту, но и весь череп. Обязательными являются: проверка зрительных функций, осмотр глазного яблока, исследование придаточных пазух полости носа, полости рта, а также неврологического статуса. Может потребоваться срочная консультация и нейрохирурга.

При ранениях орбиты всегда важно установить направление хода раневого канала, т.к. оно в основном и определяет тяжесть повреждения стенок орбиты, ее содержимого и смежных органов.

Сагиттальное направление раневого канала обычно сопровождается повреждением головного мозга, иногда довольно глубоким. Поперечному направлению канала часто сопутствует повреждение одного или даже обоих глазных яблок, зрительных нервов, решетчатых пазух и лобных долей головного мозга. При вертикальном направлении раневого канала, как правило, повреждаются лобная и верхнечелюстная пазухи, головной мозг, основание черепа, а иногда и шейная часть позвоночника. Чрезвычайно важно бывает сразу же определить, повреждены ли костные стенки орбиты или ранение локализовано в объеме ее содержимого. В пользу перелома костей орбиты говорят:

- наличие эмфиземы век или тканей лица (воздушная крепитация),связанной с нарушением целости придаточных пазух носа;

- симптом "ступеньки" или локальной болезненности при пальпации вдоль орбитального края;

- экзофтальм или ранний энофтальм;

- ограничение активной подвижности глазного яблока вследствие ущемления наружных мышц глаза в костных обломках;

- диплопия (двоение).

При повреждении костей орбиты нередко страдает зрительный нерв. Возможно его ущемление в костном канале, иногда сдавление выраженной ретробульбарной гематомой. Клинически это проявляется внезапной односторонней слепотой. В последующем развивается атрофия зрительного нерва.

В ранние сроки после повреждения орбиты пострадавшие могут обратиться за врачебной помощью из-за сильных болей, наличия открытой раны, отека, кровотечения, деформаций костей, появления экзофтальма или энофтальма, внезапных расстройств зрительных функций. Все такие раненые подлежат направлению в стационар, желательно в отделение сочетанной травмы. Эвакуации должно предшествовать введение ПСС и наложение бинокулярной повязки.

71. Цилиарное тело, его строение и функции. Методы исследования. Рецепт на очки при пресбиопии у миопа.

Ресничное, или цилиарное, тело (corpus ciliare) — это средняя утолщенная часть сосудистого тракта глаза, осуществляющая продукцию внутриглазной жидкости. Ресничное тело дает опору хрусталику и обеспечивает механизм аккомодации, кроме того, это тепловой коллектор глаза.

В обычных условиях ресничное тело, располагающееся под склерой посередине между радужкой и хориоидеей, не доступно осмотру: оно скрыто за радужкой. Область расположения цилиарного тела проецируется на склере в виде кольца шириной 6—7 мм вокруг роговицы. С наружной стороны это кольцо немного шире, чем с носовой.

В центре, окружая хрусталик, возвышается складчатый ресничный венец шириной 2 мм (corona ciliaris). Вокруг него располагается цилиарное кольцо, или плоская часть цилиарного тела, шириной 4 мм. Оно уходит к экватору и заканчивается зубчатой линией. Кольцо ресничной короны состоит из 70—80 крупных отростков, ориентированных радиально в сторону хрусталика. Макроскопически они похожи на реснички (cilia), отсюда и название этой части сосудистого тракта — "цилиарное, или ресничное, тело". Вершины отростков светлее общего фона, высота менее 1 мм. Между ними имеются бугорки мелких отростков. Пространство между экватором хрусталика и отростчатой частью ресничного тела составляет всего 0,5—0,8 мм. Оно занято связкой, поддерживающей хрусталик, которую называют ресничным пояском, или цинновой связкой. Она является опорой для хрусталика и состоит из тончайших нитей, идущих от передней и задней капсул хрусталика в области экватора и прикрепляющихся к отросткам ресничного тела.

В цилиарном теле выделяют наружный сосудисто-мышечный слой, имеющий мезодер-мальное происхождение, и внутренний ретинальный, или нейроэкто-дермальный, слой.

Наружный мезодермальный слой состоит из четырех частей:

• супрахориоидеи. Это капиллярное пространство между склерой и хориоидеей. Оно может расширяться вследствие скопления крови или отечной жидкости при глазной патологии;

• аккомодационной, или цилиарной, мышцы. Она занимает значительный объем и придает цилиарному телу характерную треугольную форму;

• сосудистого слоя с цилпарными отростками;

• эластичной мембраны Бруха.

Внутренний ретинальный слой является продолжением оптически не деятельной сетчатки, редуцированной до двух слоев эпителия — наружного пигментного и внутреннего беспигментного, покрытого пограничной мембраной.

Для понимания функций цилиарного тела особое значение имеет строение мышечной и сосудистой частей наружного мезодермального слоя.

Аккомодационная мышца располагается в передненаружной части ресничного тела. Она включает три основные порции гладкомышечных волокон: меридиональные, радиальные и циркулярные. Меридиональные волокна (мышца Брюкке) примыкают к склере и прикрепляются к ней у внутреней части лимба. При сокращении мышцы происходит перемещение цилиарного тела вперед. Радиальные волокна (мышца Иванова) веером отходят от склеральной шпоры к цилиарным отросткам, доходя до плоской части цилиарного тела. Тонкие пучки циркулярных мышечных волокон (мышца Мюллера) расположены в верхней части мышечного треугольника, образуют замкнутое кольцо и при сокращении действуют как сфинктер.

Механизм сокращения и расслабления мышечного аппарата лежит в основе аккомодационной функции ресничного тела. При сокращении всех порций разнонаправленных мышц возникает эффект общего уменьшения длины аккомодационной мышцы по меридиану (подтягивается кпереди) и увеличения ее ширины в направлении к хрусталику. Ресничный поясок суживается вокруг хрусталика и приближается к нему. Циннова связка расслабляется. Хрусталик благодаря своей эластичности стремится изменить дисковидную форму на шаровидную, что приводит к увеличению его рефракции.

Сосудистая часть ресничного тела располагается кнутри от мышечного слоя и формируется из большого артериального круга радужки, находящегося у ее корня. Она представлена густым переплетением сосудов. Кровь несет не только питательные вещества, но и тепло. В открытом для внешнего охлаждения переднем отрезке глазного яблока ресничное тело и радужка являются тепловым коллектором.

Ресничные отростки заполнены сосудами. Это необычно широкие капилляры: если через капилляры сетчатки эритроциты проходят, только изменив свою форму, то в просвете капилляров ресничных отростков умещается до 4—5 эритроцитов. Сосуды располагаются непосредственно под эпителиальным слоем. Такое строение средней части сосудистого тракта глаза обеспечивает функцию секреции внутриглазной жидкости, представляющей собой ультрафильтрат плазмы крови. Внутриглазная жидкость создает необходимые условия для функционирования всех внутриглазных тканей, обеспечивает питанием бессосудистые образования (роговицу, хрусталик, стекловидное тело), сохраняет их тепловой режим, поддерживает тонус глаза. При значительном снижении секреторной функции ресничного тела уменьшается внутриглазное давление и наступает атрофия глазного яблока.

Ресничное тело иннервируется ветвями глазодвигательного нерва (парасимпатические нервные волокна), веточками тройничного нерва и симпатическими волокнами из сплетения внутренней сонной артерии. Воспалительные явления в цилиар-ном теле сопровождаются сильными болями вследствие богатой иннервации ветвями тройничного нерва. На наружной поверхности ресничного тела имеется сплетение нервных волокон — ресничный узел, от которого отходят ветви к радужке, роговице и цилиарной мышце. Анатомической особенностью иннервации цилиарной мышцы является индивидуальное снабжение каждой гладкомышечной клетки отдельным нервным окончанием. Этого нет ни в одной другой мышце человеческого организма. Целесообразность такой богатой иннервации объясняется главным образом необходимостью обеспечить выполнение сложных центрально регулируемых функций.

Функции ресничного тела:

• опора для хрусталика;

• участие в акте аккомодации;

• продукция внутриглазной жидкости;

• тепловой коллектор переднего отрезка глаза.

72. Пигментная дегенерация сетчатки и гиповитаминозная гемералопия (дифференциальная диагностика, лечение, годность к военной службе). Рецептура диагностических мидриатиков.

Пигментный ретинит (пигментное перерождение сетчатки, тапеторетинальная дегенерация) — заболевание, характеризующееся поражением пигментного эпителия и фоторецепторов с разными типами наследования: аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным или сцепленным с полом. Возникает в результате образования дефектов генетического кода, следствием чего является аномальный состав специфических белков. Течение заболевания при разных типах наследования имеет некоторые особенности. Ген родопсина — первый идентифицированный ген, мутации которого являются причиной развития пигментного ретинита с аутосомно-доминантным типом наследования.

Заболевание проявляется в раннем детском возрасте и характеризуется триадой симптомов: типичными пигментными очагами на средней периферии глазного дна и по ходу венул (их называют костными тельцами), восковидной бледностью диска зрительного нерва, сужением артериол.

У больных с пигментным ретинитом со временем могут развиться пигментные изменения в макуляр-ной области в связи с дегенерацией фоторецепторов, что сопровождается снижением остроты зрения, задней отслойкой стекловидного тела и отложением в нем нежного пигмента. Возможно возникновение маку-лярного отека, обусловленного проникновением жидкости из хориои-деи через пигментный эпителий, а по мере развития процесса — пререти-нального макулярного фиброза. У больных с пигментным ретинитом с большей частотой, чем в общей популяции, встречаются друзы диска зрительного нерва, задняя субкапсу-лярная катаракта, открытоугольная глаукома, кератоконус и миопия. Хориоидея долго остается интактной и вовлекается в процесс только в поздних стадиях заболевания.

В связи с поражением палочковой системы возникает ночная слепота, или никталопия. Темновая адаптация нарушена уже в начальной стадии заболевания, порог световой чувствительности повышен как в палочковой, так и в колбочковой части.

Функциональные методы исследования позволяют выявить прогрессирующие изменения в фоторецепторах. При периметрии на средней периферии (30—50°) обнаруживают кольцевые полные и неполные скотомы, которые расширяются к периферии и центру. В поздней стадии заболевания поле зрения концентрически суживается до 10°, сохраняется лишь центральное трубчатое зрение.

Отсутствие или резкое снижение общей ЭРГ является патогномонич-ным признаком пигментного ретинита. Локальная ЭРГ долго остается нормальной, а изменения наступают при вовлечении в патологический процесс колбочковой системы маку-лярной области. У носителей патологического гена отмечаются редуцированная ЭРГ и удлиненный латентный период b-волны ЭРГ, несмотря на нормальное глазное дно. В настоящее время патогенетически обоснованного лечения пигментного ретинита не существует. Заместительная или стимулирующая терапия неэффективна. Больным с пигментным ретинитом рекомендуют носить темные защитные очки для предотвращения повреждающего действия света, подбор максимальной очковой коррекции остроты зрения, назначают симптоматическое лечение: при макулярном отеке — системное и местное использование диуретиков (ингибиторов карбоан-гидразы), например диакарба, диа-мокса (ацетазоламид); при наличии помутнений хрусталика хирургическое лечение катаракты для улучшения остроты зрения, при наличии неоваскуляризации для профилактики осложнений проводят фотокоагуляцию сосудов, назначают сосудистые препараты. Больные, их родственники и дети.должны проходить генетическое консультирование, исследование других органов и систем для исключения синдромных поражений и других болезней.

Идентификация патологического гена и его мутаций является основой понимания патогенеза заболевания, прогнозирования течения процесса и поиска путей рациональной терапии. В настоящее время в эксперименте предпринимаются попытки трансплантации клеток пигментного эпителия и неирональных клеток сетчатки от недельного зародыша ("Аллоплант"). Новый многообещающий подход к лечению пигментного ретинита связан с генной терапией, основанной на субре-тинальном введении аденовируса, с содержанием внутри капсулы здоровых мини-хромосом. Ученые предполагают, что вирусы, проникая в клетки пигментного эпителия, способствуют замещению мутированных генов.

ГЕМЕРАЛОПИЯ (ночная слепота, куриная слепота)-расстройство сумеречного зрения.

Этиология врожденной гемералопии недостаточно выяснена. Причиной эссенциальной гемералопии является авитаминоз или гиповитаминоз А, а также В, и PP. Симптоматическая гемералопия наблюдается при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва.

Патогенез: нарушается процесс восстановления зрительного пурпура.

Симптомы. Ослабление зрения и пространственной ориентации в сумерках. Понижение световой чувствительности, нарушение процесса темновой адаптации, изменения электроретинограммы, сужение полей зрения, особенно на цвета. Диагноз ставят на основании жалоб, клинической картины, исследования темновой адаптации и электроретинографии.

Лечение. Врожденная гемералопия лечению не поддается. При симптоматической гемералопии-лечение основного заболевания. При эссенциальной гемералопии - внутрь витамин А: взрослым по 50 000- 100 000 МЕ/сут, детям от 1000 до 5000 МЕ/сут; одновременно рибофлавин до 0,02 г/сут.

Прогноз. При врожденной гемералопии стойкое понижение зрения. В случае эссенциальной гемералопии прогноз благоприятный, при симптоматической гемералопии он зависит от течения и исхода основного заболевания.

73. Поражение глаз компонентами ракетных топлив и профилактика их среди обслуживающего личного состава.

Горючие: Керосин, Гидразин, Несимметричный диметилгидразин

Окислители: Перекись водорода (98%) Азотная кислота (95%), Кислород, Окислы азота

См. химические ожоги и поражение ОВ – принцип тот же.

74. Зрительный тракт и зрительные центры. Исследование поля зрения контрольным методом. Рецепт на очки при миопии.

зрительные

пути

зрительный хиаз зрительный наружное лучис корковый

нерв ма тракт коленчатое тость зрительный

тело Грациоле центр

Зрительные тракты (tractus opticus) начинаются у задней поверхности хиазмы и, обогнув с наружной стороны ножки мозга, оканчиваются в наружном коленчатом теле (corpus geniculatum laterale), задней части зрительного бугра (thalamus opticus) и переднем четверохолмии (corpus quadrigeminum anterius) соответствующей стороны. Однако только наружные коленчатые тела являются безусловным подкорковым зрительным центром. Остальные два образования выполняют другие функции.

В зрительных трактах, длина которых у взрослого человека достигает 30—40 мм, папилломакулярный пучок также занимает центральное положение, а перекрещенные и непе-рекрещенные волокна по-прежнему идут отдельными пучками. При этом первые из них расположены вентро-медиально, а вторые — дорсолате-рально.

Зрительная лучистость (волокна центрального нейрона) начинается от ганглиозных клеток пятого и шестого слоев наружного коленчатого тела. Сначала аксоны этих клеток образуют так называемое поле Вер-нике, а затем, пройдя через заднее бедро внутренней капсулы, веерообразно расходятся в белом веществе затылочной доли мозга. Центральный нейрон заканчивается в борозде птичьей шпоры (sulcus calcarinus). Эта область и олицетворяет сенсорный зрительный центр — 17-е корковое поле по Бродману.

Исследование поля зрения контрольным методом

1. Усадить пациента на расстоянии 1 м от себя

2. Закрыть свой правый глаз рукой, закрыть левый глаз пациента.

3. Фиксировать открытым глазом исследуемый глаз пациента.

4. Двигать пальцами вытянутой в сторону левой руки /как объектом/, постепенно перемещая её к центру по различным меридианам на разном расстоянии между испытуемым и собой.

5. Сравнить полученные данные со своими.

75. Патология слезных точек и канальцев (причины, диагностика, принципы лечения, рецептура диагностических средств), годность к военной службе при них.

Сужение нижней слезной точки — одна из частых причин упорного слезотечения. О сужении слезной точки можно говорить при ее диаметре меньше 0,1 мм. Если не удается расширить диаметр слезной точки повторным введением конических зондов, то возможна операция — увеличение ее просвета иссечением небольшого треугольного или квадратного лоскута из задней стенки начальной части канальца.

Выворот нижней слезной точки бывает врожденным или приобретенным, может возникнуть при хроническом блефароконъюнктивите, старческой атонии век и т. д. Слезная точка не погружена в слезное озеро, а повернута кнаружи. В легких случаях выворот можно устранить за счет иссечения лоскутов слизистой оболочки конъюнктивы под нижней слезной точкой с последующим наложением стягивающих швов. В тяжелых случаях проводят пластические операции, одновременно устраняющие выворот нижнего века.

Непроходимость слезных канальцев развивается чаще вследствие воспаления слизистой оболочки век и канальцев при конъюнктивитах. Небольшие по протяженности (1 — 1,5 мм) облитерации можно устранить зондированием с последующим введением с помощью зонда Алексеева в просвет канальца на несколько недель бужирующих нитей и трубочек.

При неустранимом нарушении функции нижнего слезного канальца показана операция — активация верхнего слезного канальца. Суть операции заключается в том, что, начиная от верхней слезной точки, иссекают полоску внутренней стенки канальца до внутреннего угла глазной щели. При этом слеза из слезного озера будет сразу попадать во вскрытый верхний слезный каналец, что позволит предупредить слезостояние.

Воспаление канальца (дакриоканаликулит) чаще возникает вторично на фоне воспалительных процессов глаз, конъюнктивы. Кожа в области канальцев воспаляется. Отмечаются выраженное слезотечение, слизисто-гнойное отделяемое из слезных точек. Для грибковых каналикулитов характерно сильное расширение канальца, заполненного гноем и грибковыми конкрементами. Лечение каналикулитов консервативное в зависимости от вызвавших причин. Грибковые каналикулиты лечат расщеплением канальца и удалением конкрементов с последующим смазыванием стенок вскрытого канальца настойкой йода и назначением нистатина.