№ 1.Наружное ухо. Ушная раковина завиток, ножка завитка, противозавиток, ножка противозавитка ограничивает треугольную ямку, ладья - отделяет завиток от противозавигка. Раковина, козелок , противозавиток межкозелковая вырезка, Мышцы- передняя, верхняя и нижняя. Наружный слуховой проход - хрящ + костная часть, между ними угол кпереди и низу. Хрящ в виде трехпластинки в виде желоба, прерывается еантониевыми щелями \ через них а кожу околоушные железы. Хрящ строение сальные и серные железы (церумационные) Костный проход лишен волос и желез , кожа утоныпается и на барабанной перепонке представлена эпидермисом. Тесно связан с надкостницей -) воспаление болезненно. Образован барабанным отделом височной кости. Верхняя стенка обращена в черепную ямку, нижняя в слуховой проход, поэтому кариозные процессы здесь распространяются в череп. При переломе черепа в этом месте - ликоворея. заднюю стенку отделяет от ямки сосцевидный отросток. При мзстоидиге задняя к верхняя стенки нависаю г. Кровоснабжение - a. auricularis posterior, a. temporalis superficialis, a. temporalis profimda, Венозный отток - v. auricularis anterior et posterior, v. temporalis superficialis, v. temporalis profunda, v retromamdibularis. Иннервация - ушной раковины - ушная раковина п. Auriculotemporalis ( п. maxillaris) п. auricularis magnus (plexus caroticus) Передняя и верхняя стенки - п. meatus akusticus ext Задняя и нижняя стенки - нерв Арнольда - при осмотре - резкий кашель, прт промывании обмороки у некоторых лиц.

2. Острый ринит. Острое возникновение расстройств функции носа, сопровождающееся воспаление слизистой оболочки. Самостоятельный или симптом инф. аболевания сопровождается повышенным отделением в поверхности слизистой. Этиология и патогенез - маловирулентная сапрофитная форма, механические и химические раздражители, травмы, замедление движения ресничек мерцательного эпителия, проникновение вглубь патогенной флоры. Клиника и симптоматика - краснота слизистой, набухание раковин, чувство сухости и жжения, чихание, слезотечение, тяжесть в голове, тупая боль в области лба, Нарушено носовое дыхание, обоняния, изменение тембра и секреции. Стадии: 1 (Сухая), жжение, напряжение в носу, слизистая гиперемированна, сухого блеска. Чихание, кашель, раковины увеличены, аносмия и ослабление вкусовых ощущений. Гнусавость. (серозная) прозрачная жидкость-транссудат. Сухость и жжение снижаются. Слизистая цианотического оттенка. Воспаление ее увеличивается, отек снижается (слизисто-гнойного воспаления) На 3-5 день, постепенное снижение, выделения более густые, Острый ринит распостр. глотка, гортань и НФЛ. Осложнения: синуситы, воспаление слуховой трубы, среднего уха, слезных путей. Лечение — устранение неблагоприятных факторов, согревание, внутрь 2-3 стакана чая. Аспирин 2-Зр\д. Антигистаминные и сосудосуживающие. (фенкарол, супрастил, тавегил, нафтизин, глазолин, эфедрин, мазь Симановского). Острый ринит как симптом основного заболевания:

Гайморит : Геморрагии, десквамация эпителия, Распостраняется на ((околоносовые пазухи, Невралогические боли, конъюктивит, средний отит, головная боль, Боли при движении глазами. Лечение: антигистаминные, сосудосуживающие + аскорутин 0.05 - 3 р\с. Жаропонижающие. Дифтерийный - в пленчатой и катаральной формах. Интоксикация слабая. Сукровичные выделения. Лечение - инф. Стационар +

антидифтерийная сыворотка( 10000 ЕД). Коревой насморк : рост t до 37-38, конъюнктивит, светобоязнь, сухой, лающий кашель. В полости рта - пятна Ьельского-Коплика. Скарлатинозный - поражение лимфоидного кольца, быстрый подъем температуры, головная боль, слабость, рвота, боль в горле. Вскоре - лакунарная ангина.

3. Организация доврачебной и первой врачебной помощи ЛОР раненым и контуженным. На поле боя первую и доврачебную помощь оказывают стрелки-санитары, санитарные инструкторы и фельдшеры. На МГЩ первую врачебную помощь пострадавшим с повреждениями ЛОР органов оказывают врачи общей квалификации. В омедб и омо квалифицированную медицинскую помощь оказывают общие хирурги и терапевты (квалифицированная хирургическая и терапевтическая помощь). В некоторых омедб (омо), усиленных психоневрологическими группами из отдельного медицинского батальона армии, ЛОР контуженные могут получать квалифицированную психоневрологическую помощь. Однако, как правило, квалифицированную медицинскую помощь ЛОР контуженным, как и всем другим пострадавшим, обеспечивают хирурги и терапевты омедб и омо. Стрелки-санитары, санинструкторы и фельдшеры для оказания помощи ЛОР пораженным имеют в войсковых медицинских сумках стерильные перевязочные средства, анальгетики, антибиотики, противорвотные и сердечные средства, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, дыхательные трубки. Первая и доврачебная помощь. Она включает: - при асфиксии: освобождение полости рта и носа от инородных тел (земли, песка, обрывков обмундирования и т. д.); при удушье вследствие западения языка в бессознательном состоянии введение в полость рта воздуховода или фиксация языка булавкой; при кровотечении: пальцевое прижатие магистрального сосуда на протяжении с последующим наложением давящей повязки; при явлениях шока: согревание, теплое питье, инъекции обезболивающих средств. Первая врачебная помощь. При оказании неотложной первой врачебной помощи ЛОР пораженным на МПП осуществляют следующие мероприятия: при асфиксии вследствие ранения и ушиба глотки и гортани производят типичную верхнюю продольно-поперечную трахеотомию; при кровотечениях из носа и околоносовых пазух накладывают пращевидную повязку после осуществления передней петлевой тампонады полости носа длинными марлевыми тампонами (по В. И. Воячеку), в случаях, если кровь продолжает изливаться через рот, делают заднюю тампонаду; при кровотечениях из уха вводят в наружный слуховой проход асептический узкий мазевой марлевой тампон и накладывают повязку; при кровотечении из ран шеи тампонируют рану, перевязывают кровоточащие сосуды в ране или накладывают давящую повязку; при обильном кровотечении из глотки или гортани показана предварительная трахеостомия во избежание затекания крови в трахею. В неотложной помощи по жизненным показаниям на МПП, омедб (омо) максимально могут нуждаться около 20% ЛОР раненых, 30% пострадавших с ушибами ЛОР органов и 10% ЛОР контуженных. В большинстве случаев неотложная помощь заключается в остановке кровотечения - тампонаде (передней или задней) носа, наружного слухового прохода, т. е. в относительно несложных пособиях. При проникающих ранениях шеи с явлениями удушья в гортань или трахею непосредственно через раневое отверстие может быть введена трахеотомическая трубка или производится типичная или атипичная трахеотомия. ЛОР контуженным, находящимся в тяжелом состоянии, вводят средства, поддерживающие сердечную деятельность, дыхательные аналептики, средства, понижающие внутричерепное давление. Для прекращения психомоторного возбуждения показано внутримышечное введение лекарственной смеси: аминазин (2,5% -2-3 мл), димедрол (2% - 2-3 мл) и сернокислый магний (25% - 5-8 мл). Кроме указанных мероприятий, ЛОР пораженным вводят противостолбнячную; сыворотку в большие дозы антибиотиков.

 

№ 2. Функции наружного и среднего уха. Нар. ухо а) ушн раковина б) Нар слуховой проход - состоит из наружи хрящевой и внутренней костной частей. Длина 2,5 см Кости часть имеет стеки: верхняя (пластинки височн кости), нижн, передняя и задняя (отделяет от сосцевидного отростка. Среди ухо: а) барабанная перепонка - фиброзн пластинка 9-11 мм в диаметре; образует с горизонт и срединной плоскостями угол 45 0 . Состоит из 3 слоев. Делится на 4 квадранта, б) Барабанная полость - объем 1-2 смЗ. Имеет 6 стенок: латеральная- барабан перепонка; передняя - сонная, нижняя еремная, задняя - сосцевидная, медиальная - лабиринтная, верхняя - крыша. Делится на 3 отдела: 1) Верхний - надбараб полость, аттик. 2) Средний - бараб пазуха 3) нижний - нодбарабан углубление. Содержит слухов косточки: Молоточек — прикреплен к барабан перепонке, с другой стороны - наковально-молоточковый сустав. Наковальня - имеет 2 связки находится между молоточком и стремечком. Стремечка имеет головку, ножку и основании, которое соединяется с краем овального окна, в) Воздухоносные ячейки сосцевидного отростка. 2) Слуховая труба. 3.) Методы оценки вестибулярного аппарата. двойной опыт с вращением - отолитовая реакция (ОР) по В. Воячеку: Исследуемый садится в кресло Бараки и наклоняет туловище и голову вперед на 90о , глаза закрыты, кресло останавливают, обследуемый остается с наклоненной головой и с закрытыми глазами 5 с, далее пациент выпрямляется при этом оцениваются вегетативные реакции (ВР). ОР = (ВР О. I. П. Ш)/(ЗД - О, Т, II, Ш). ВР-О - отсутствие реакции, BP-I   легкое пошатывание, лобледнение лица. ВР-П - то же + холодный noi. изменение пульса, дыхания, ВР-Ш - то же, что ВР-П + рвота, ЗД-О нет отклонения туловища, ЗД-1 - отклонение до 300 , ЗД-П – более значительное отклонение, ЗД-Ш - полное расстройство координации. Оценка годности ЗД-О, ВР-О-П - годны к легкой работе, ЗД-Ш, ВР-Ш – не годны, ЗД Ш, ВР-П - огранич. годны (требуют вестибулярной тренировки). Кандидаты признанные после пробы ОР годными, исследуются на качелях Хилова. Применяется также проба НКУК, исследование к кумуляции вестибулярных раздражений Хилова, проба ПКУК. Летный состав проходит специальное освидетельствование в ВЛК.

2. Хронические риниты. 1) Катальный 2) гипертрофический а) ограниченный б)диффузный 3) Атрофический ринит а) простой - ограниченный диффузный б) зловонный насморк (озена) 4) Вазамоторный ринит: а) аллергическ форма б) нейровегетативная форма. Хронич катаральный ринит: возникает в рез-те часто повторяющихся насморков и т.д. Клиника: как у острого, но менее интенсивны, гипоосмия. При риноскопии гиперемия слизистой, набухлость носовых раковин. Лечение: устранение неблагоприятных факторов и тд. 3-5 % р-р протаргола. 0.25 - 0.5 % р-р Zn SO4. % салициловая мазь. Хр. гипертрофический ринит: этиология - неблагояриятн факторы и реактивность пациента. Клиника: заложенность носа, отделяемое, гипосмия, гнусавость, тяжесть в голове, нарушение сна. На риноскопии - утолщение носовых раковин. Лечение: а) Хирургическое - частичная нижн конхотомия, внутрираковинная дезннтекрация, электрокаустика. Атрофический ринит: в основе - дистрофический процесс в рез-те неблагоприятных факторов и травм. Происходит атрофия слизистой, гипоосмия. Лечение: диахиловая мазь Воячека, р-р йод - глицерина, нафталан. Озена - зловонный насморк в рез-те атрофии всей слизистой этиология — клебсиела. Клиника: зловонные выделения, акосмия. При риноскопии — атрофия слизистой, вся она покрыта корками. Лечение: удаление корок р-р Н2 О2 КМпО4. Р-р тимола подсадка синт. Имплантанта в область вегетативного ганглия перегородки. Вазомоторный ринит - насморк без изменений слизистой. Это результат «игры сосудов» или воздействия аллергенов. Клиника: затруднение дыхания, выделения чихание, зуд, жжение.

 

№ 3. Клиническая анатомия барабан. полости. Барабанная полость (cavity tympani) - пространство, расположенное между барабанной перепонкой, наружным слуховым проходом и лабиринтом. Объем барабанной полости 1-2 см³. Расстояние между медиальной и латеральной стенками в переднем отделе 3 мм., а в заденем 5.5-.6.5 мм. Латеральная стенка - перепончатая - состоит из барабанной перепонки и обрамляющей ее кости. На внутренней поверхности барабанной перепонки имеется пространство Пруссака ( рецессус мембране тимпании супериор) и карманы Трельча ( передний и задний). Эти карманы во время опер. вмешательств требуют обязательной ревизии во избежание рецидивов. Передняя стенка   сонная. Над ней находится барабанное устье слуховой трубы. В этой полости бывают дигеесценции. Нижняя стенка- яремная  имеется углубление (рецессус гипотимпаникус) в котором может скапливаться гной. Под костным дном этого углубления расположена луковица внутренней яремной вены. Задняя стенка - сосцевидная содержит пирамидальное возвышение , лицевой нерв, отверстие, через которое входит барабанная струна вход в пещеру. Медиальная стенка- лабиринтная, содержит мыс, отверстие, ведущее к круглому окну улитки, овальное окно, и сухожилие m. Tensor tympany Верхняя стенка - крыша барабанной полости отграничивает барабанную полость от средней черепной ямки. Барабанную полость делят на 3 отдела: 1) верхний- эпитимпаникум, 2) средний - мехотимпаникум 3) нижий – гипотимпаникум Барабанная полость содержит 2 синуса - барабанный и лицевой и 3 косточки - молоточек, стремечко и наковальню.

2.Острые синуиты. Синусит - воспаление околоносовых пазух. Клиника Этмоидит Повышение температуры, головные боли, болезненность в области корня носа и внутреннего угла глаз, обильные гнойные выделения, нарушение обоняния. При риноскопии гиперемия и отек слизистой среднего носового хода Гайморит: головная боль в проекции гайморовой пазухи, распространяющаяся в область лба, слуховую кость, висок, в глазничную область, заложенность носа, слизистые или гнойные выделения, распространяющаяся гемианопсия, усиление тяжести в соответствующей половине лица, при наклоне головы. При риноскопии гиперемия и отек слизистой среднего и нижнего носового хода.

№ 5.Современные теории слуха.1.Теории периферического анализа звука. 1.1резонансная теория (Гельмгольц, 1863):1.2гидродинамические теории.1.3бегущей волны (Бекеши, 1960):1.4столба жидкости (Роаф-флетчер, 1930):1.5теория Флока (1977):1.6теория Ухтомского (1945) 2.Теории центрального анализа звука.: 2.1 телефонная (Резерфорд, 1886): 2.2стоячих волн (Эвальд, 1899) 3.Дуалистическая теория (Ребул, 1938) Теории периферическою анализа звука предполагают возможность первичного анализа его свойств в улитке, благодаря ее анатомо-функциональным особенностям. Резонансная теория Гельмгольца - базилярная мембрана представляет собой набор «струн» разной длины и натянутости подобно музыкальному инструменту (например, роялю). «Струны» резонируют и реагируют на соответствующие им частоты звуковой волны, например, открытый рояль на человеческий голос. Теория Гельмгольца подтверждается морфологическим строением основной мембраны - у основания улитки струны короче (0,16мм), резонируют ка высокие звуки, а у верхушки - они длиннее (0,52 мм) и реагируют на низкочастотные сигналы. При подаче сложных звуков одновременно колеблется несколько участков основной мембраны, чем объясняется тембр. От амплитуды колебаний мембраны зависит сила восприятия звука. Теория Гельмгольца впервые позволила объяснить основные свойства уха –определение  высоты, силы и тембра, звука, но она не объясняет явление маскировки высоких звуков низкочастотными звуками. Вместе с тем современные знания не подтверждают возможности колебания отдельных "струи" основной мембраны, как и наличия их огромного числа на мембране длиной 35 мм, воспринимающей частоты в диапазоне 0,2-20 кГц.

2. Аденоиды. Диагностика, лечение. У детей склонность к гипертроф миндалин глотки, особ носоглоточной (аденоиды). Наличие аденоидов отмеч у детей до 14 лет от 5 до 45%. В период полового созревания миндалины атрофируются, за искл небных. Клиника и симптомы обусл. их располож. на своде носоглотки, поэт, они затрудняют или полн исключ. носовое дыхание, вентил слухов труб, наруш ф-цию глотки, что неблагопр. сказыв и на общем развитии организма ребенка. Изменен, черт лица, открыт рот, утолщ. крыльев носа, неправильн. развитие зубочелюстн. сиет, наруш. сна, приступы кашля, склон, к ан­гинам, среди отитам, пневмониям. Помимо жалоб, анамнеза, общ осмотра, для диагноза необх. задн риноскопия (осмотр носоглотки),но она у детей затруднительна. Поэтому В.И. Воячек предложил при подозр. на аденоиды проводить переднюю риноскопию с предварит, анемизац слизистой носа (р-ром галазолина или нафтизина), при этом аденоиды хорошо видны, а при произношении больным числа «три» наблюдается движение мягкого неба для определения нижней границы аденоидов. Существует пальпаторный метод иссл. аденоидов, врач встает позади левой рукой фиксир. голову, прижимая ее к себе, а указах, пальцем прав, руки обслед. носоглотку. Вел-на гипертрофии определ. тремя стен.: 1- до верх, края сошника, 2- до средн. носовых раковин, 3-до ниж. раковин и ниже. Обязательны осмотр глотки, небных миндалин, отоскопия для суждения о функции среднего уха и состоянии барабанной перепонки. Консервативное лечение аденоидов разл. маслами, 0,25% р-ром азотокислого серебра, терап. УФ или лазерными лучами редко дает стойкий лечебный эффект. Операция аденотомия более эффективна, особенно при сопутств. патологии ЛОР органов или легких. Производ. под места, аппликац. анестезией путем смазывания носоглотки специальной ватной кисточкой на зонде - ватодержателе. Хирург отдавливает шпателем язык и осторожно вводит под контролем зрения аденотом (кольцевой нож) за мягкое небо в носоглотку, мягко упираясь в свод, затем быстрым скользящим круговым движением адено-тома удаляет аденоиды.Кровотеч. незн;<чи{, останавлив. самостоятельно, осложнения редки. Судят об эффекте через 5-7 дней, после исчезновения реактивных явлений, по стен, восстановл. носового дыхания.

 

№ 6 Диагност-ское значение «слух. паспорта». Исследование слуха нреследует 2 задачи; 1) получить диагноончеекне данные для распознавания патологических процессов « ухе; 2) определить пригодность к той или иной слуховой профессии -исследование слуха проводится естественной речью и камертонами(составление СП) а- естественная речь позволяет определить состояние слуховой функции t дифференцировать характер поражения. Применяются 2-хзначные цифры от21 до99. острота слуха - расстояние, на котором различает слова, Норма (шепот)- на расстоянии не менее б метров различает слова, Исследуют каждое ухо по отдельности . шепот произносят за счет резервного воздуха после спокойного выдоха , на небольшое расстояние с постепенным удалением . Исследование криком проводят для определения полной глухоты. Здоровое ухо заглушают трещоткой БАР АНИ б- камертоны — определяется время, в течение которого исследуемый слышит звук камертона от начала его звучания до порога слышимости. Камертоны — басовый- для определения костной проводимости . дискантный для определения воздушной проводимости. Правила: 1) макс. Удар для звучания «) для исключения адаптации к уху с 5 сек. Паузами 3) пальцы не должны касаться бранши. Костная проводимость - рукоятку басового камертона приставляют к средней линии темени (опыт Швабаха) определяют продолжительность восприятия звука ; опыт Вебера- на латерализацию. Затем сравнивают воздушную и костную проводимость - опыт Ринне. Слуховой паспорт: сш- субъективные шумы, шр — птепотная речь, рр — разговорная речь, кр — крик, басовый . дискантный. басовый камертон для кости. Выводы: определяют тип тугоухости: 1- поражение звукопроводящего аппарата: более выраженное понижение слуха на низкие тоны, хорошая костная проводимость, латерализация звука в больное ухо, отрицательный опыт Ринне 2- нарушение звуковосприятия: более выраженное понижение слуха на низкие тоны, укорочение костной проводимости , латерализация в здоровое ухо, положительный опыт Ринне.

2. Хронический тонзиллит. XT - хроническое воспаление небных миндалин Классификация- компенснрованиын'декопменсированный Патогенез - частые встречи с В-гемолитическим стрептококком гр. А- гр +, в клеточной стенке липоевая кислота -) сродство к лимфой дной ткани-) фиксация. Основной путь заражения – аэрозольный Клиника - спаянность дужки с миндалинами, их отечность, утолщения, гиперемия. Главные симптомы - казеозные пробки в лакунах ; увеличение регионарных лимфоузлов. Обострение хронич. тонзиллита =\= ангина, но протекает в виде ангины. Лечение консервативное малоэффективное, применяют промывзние лакун \пшдалин АБ. облучение миндалин УФ, фонофорез на кожу боковых поверхностей шеи с ГК, лазерное облучение миндалин. Оперативное лечение 98% - тонзилэктомия, под местной анестезией 1% р-ом новокаина укол между миндалинами и у их полюсов + 2% р-ор диканна — мазывание задней стенки глотки, корня языка, разрез скальпелем по передней складке и верзнего полюса, отсепаровывание. Осложнение - кровотечение.

3.Ранения уха. Повреждение ушной раковины — частичный или полный отрыв ушной раковины. Инфицирование ран может привести к остеохондрозу. Лечение -ПХО раны, АБ. Пронхводят рентгенографию височных Костей черепа, исследование слуха, определение спонтанных вестибулярных реакции При переломах основания черепа, пирамиды височной кости нарушается целостность барабанной перепонки, возможна отоликворея, прекращается самостоятельно. При переломах основания черепа, перелом височной кости, продольный\поперечный. После заживления раны проводят реконструктивные операции структур уха, - тимпанопластнка, пластика наружного слухового прохода, и т.д. Первая помощь Остановка кровотечения. Тугая тампонада, транспортировка больного лежа на спине, обеспечивается неподвижность + общие мероприятия по оказанию 1 медицинской помощи.

 

№ 7. Строение рецепторного аппарата вестибулярного анализатора. Вестибулярный рецепторный аппарат находится в sacculus, utriculus и трех перепончатых полукружных каналах. Вестибулярный аппарат - многомерный, биологический преобразователь механической энергии угловых, линейных ускорений и сил гравитации в сигналы о положении и движении тела. Он многомерный, так как состоит из трех взаимно перпендикулярных полукружных каналов. Sacculus информирует о движении вверх-вниз, utriculus - о горизонтальных перемещениях. На внутренней поверхности ампул имеется выступ - гребень (crista atnpullaris). Он состоит из двух слоев клеток опорных и чувствительных волосковых -1 типа (колбообразные) и II типа - цилиндрические. Их описал в 1956 году Весссл. На каждой чувствительной клетке есть одна киноцилия и 40-80 стереоцилий. Волоски покрыты желеобразным веществом. Волоски клеток + желеобразное вещество - cupula. Удельный вес купулы равен удельному весу эндолимфы. Клетки I типа в 10 раз чувствительнее клеток П типа. Адекватным раздражителем для ампулярного аппарата является угловое ускорение. Механизм действия основан на законах инерции. Смещение киноцилий приводит к | или | афферентного потока вестибго нерва. В преддверии лабиринта имеются два перепончатых мешочка - sacculus и utriculus с заложенными в них отолитовыми аппаратами. Соответственно мешочкам они называются macula utriculi и macula sacculi. Этот рецептор также состоит из опорных и волосковых клеток. Волоски клеток покрыты желеобразной массой, содержащей кристаллы - отолиты. Волоски клеток + желеобразная масса +• отолиты = отолитовая мембрана. Удельный вес мембраны = 2,7. Адекватным раздражителем для отолнтового аппарата является сила гравитации и линейное ускорение. Механизм действия основан на законах инерции.

2. Ангины. Классификация ангин По Преображенскому. -катаральная; фолликулярная; лакунарн; фибринозн; герпетическ; флегмонозкая (инфратонзнлярн абсцесс); язвенно-некротическая (гангренозная); смешанные формы. К этому основному диагнозу после получения соответствующих данных могут быть добавлены название микроба, вызвавшего ангину (стрептококковая, стафилококковая) или иные характерные черты (травматическая, токсическая, моноцитарная и т.д.). Ангины делятся на первичные и вторичные. Первичные: катаральная, фолликулярная, язвенно-некротическая. Вторичные: при инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, брюшной тиф, туляремия); при заболеваниях крови (инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, алиментарно-токсическая алейкия, лейкозы). На 2-З сутки важно диагностировать с дифтерией: мазок на дифт. палочку, трудноотдел. налет. Принципы лечения ангин. В основе рационального лечения ангин лежат соблюдение определенного щадящего режима, местная и общая терапия: полоскание клотки, спирт. компресс, анальгетики, десенсибилаторов, антибиотиков ШСД Катаральная ангина Катаральная ангина не требует антибактериальной терапии. Достаточно применить аспирин + жаропонижающие (если температура высокая). Если нет температуры - чай с малиной, с медом, молоко с медом. Местно применяют: антиангин (карамель с эфирными маслами), гексалис (таблетки для рассасывания по 1-2 табл. 4 раза в день), септалитер, тонзиллолтрен (оральные таблетки). В первые дни эти средства применяются каждые 1-2 часа. Аэрозоли: Биопарокс, Пропасол, Ингалипт. При катаральной ангине рекомендуется обильное питье, постельный режим, щадящая диета, чай с лимоном, морс (брусничный, клюквенный). Можно назначить парацетамол, шшадол, эффералган. Гштосенсибилизирующие препараты применяются в мин. тер. дозах 1 р/с. Антигистаминные средства в 21 -22 часа вечером. Фолликулярная ангина Если воспаление не перешло на окружающие ткани - антибиотки стараются не назначать. Аэрозоль Ментоклар (обезболивает полость рта). Рекомендуют ингаляции и полоскания растворами антисептиков (фурапиллин, перманганат калия, шалфей, зверобой) - 4 раза в сугки. Антибиотки назначают, если заболевание затягивается, воспаление переходит на окружающие ткани, нарастает интоксикация. Назначают курсом не менее 5 дней, чаще пенициллин.

3.Трахеотомия. Её особенности в условиях подводной лодки, на надводном корабле, в береговых частях. Трахеостомия - операция наложения искусственного отверстия на трахею. Показания для трахеостомии: II и III стадия острого стеноза гортани. В последнем случае после быстрого выполнения трахеостомии показаны искусственная вентиляция легких и другие реанимационные мероприятия; травмы грудной клетки и черепа; при заполнении бронхов вязкой и трудно отхаркиваемой мокроты; для длительного аппаратного дыхания; при параличах дыхательной мускулатуры и т.д. Виды трахеостомии В зависимости от направления разреза передней стенки трахеи различаю г продольную и поперечную трахеоетомию. В зависимости от места разреза трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы различают: Верхнюю трахеоетомию - трахею рассекают над перешейком щитовидной железы в области первых двух колец; Среднюю трахеостомню - после рассечения связки, соединяющей хрящ и перешеек щитовидной железы, перешеек оттесняют от трахеи, пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами Бильрота, перевязывают каждую часть отдельно и рассекают; Нижнюю трахеоетомию - Трахею рассекают под перешейком щитовидной железы на уровне 4-5-го (иногда 6-го) кольца. Каждый вид трахеостомии имеет свои преимущества и недостатки. Вопрос о виде трахеостомии у конкретного больного должен решаться в зави­симости от его конституции и анатомических особенностей расположения перешейка щитовидной железы. В настоящее время широкое распространение получила продольно-поперечная трахеостомия по В.И.Воячеку, при которой кожа фасции и мышцы разделяются вертикально, а трахея вскрывается горизонтальным поперечным разрезом путем расчленения только межкольцевой мембраны. Техника трахеостомии по В.И.Воячеку Больного укладывают на операционный стол с запрокинутой назад головой, для чего под плечи подкладывают валик. В случаях, когда быстрота операции имеет решающее значение, ее проводят без анестезии. Строго по средней линии шеи от нижнего края щитовидного хряща делают разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи дли­ной до 6 см. Затем тупо, идя строго по средней линии, обнажают переднюю поверхность перстневидного хряща тупыми крючками мышцы оттягивают в стороны. Поперечно надрезав расположенную по нижнему краю перстневидного хряща перстне-щитовидную связку, удерживающую щитовидную железу, отодвигают перешеек книзу. При этом обнажаются первые кольца трахеи. После остановки кровотечения вкалывают острый крючок под перстневидный хрящ и с его помощью поднимают и фиксируют гортань. Затем между 1-м и 2-м или 2-м и 3-м кольцами поперечно рассекают трахею до трети окружности и после расширения раны расширителем Труссо вводят трахсостомическую трубку. Рану сверху и снизу трубки зашивают одним-двумя швами (во избежание образования подкожной эмфиземы не следует зашивать ткани очень плотно). Трахеостомическую трубку укрепляют на шее с помощью марлевых тесемок и повязки. После трахеостомии необходимо проверить состояние дыхания через Трахеостомическую трубку. В случаях чрезвычайной экстренности, когда нет времени для трахеостомии или когда ее сделать почему-либо невозможно, может быть выполнена атипичная трахеостомия - коникотомия, т.е. вскрытие перстневидной (конической) связки. При запрокинутой назад голове больного фиксируют гортань указательным и большим пальцами левой руки и быстро одномоментным поперечным разрезом ниже щитовидного хряща рассекают кожу и коническую связку. Интубация - бескровная операция, которая, как правило, производится в детских инфекционных отделениях. Основным показанием к этой операции является дифтерия. Противопоказания к интубации - стенозы гортани, требующие длительного пребывания трубки в гортани (в этих случаях имеется опасность образования пролежней и грануляционных разрастаний), а также отек и другие островоспалительные процессы (перихондрит). Также интубация применяется хирургами для проведения интубационного наркоза.

 

 № 8. Физиология отолит о-ла вестибул. анализ-ра. Вестибул. рецепторный аппарат находится в sacculus, utriculus и трех перепончатых полукружных каналах. Вестибулярный аппарат - многомерный, биологический преобразователь механической энергии угловых, линейных ускорений и сил гравитации в сигналы о положении и движении тела. Он многомерный, так как состоит из трех взаимно перпендикулярных полукружных каналов. Sacculus информирует о движении вверх-вниз, utriculus - о горизонтальных перемещениях. На внутренней поверхности ампул имеется выступ - гребень (arista ampullaris). Он состоит из двух слоев клеток опорных и чувствительных волосковых -1 типа (колбообразные) и II типа - цилиндрические. Их описал в 1956 году Вессел. На каждой чувствительной клетке есть одна киноцилия и 40-80 стереоцилий. Волоски покрыты желеобразным веществом. Волоски клеток желеобразное вещество - cupula. Удельный вес купулы равен удельному весу эндрлимфы. Клетки I типа в 10 раз чувствительнее клеток II типа. Адекватным раздражителем для ампулярного аппарата является угловое ускорение. Механизм действия основан на законах инерции. В преддверии лабиринта имеются два перепончатых мешочка - sacculus и utriculus с заложенными в них отолитовыми аппаратами. Соответственно мешочкам они называются macula utriculi и macula sacculi. Этот рецептор также состоит из опорных и волосковых клеток. Волоски клеток покрыты желеобразной массой, содержащей кристаллы - отолиты. Волоски клеток + желеобразная масса + отолиты = отолиговая мембрана. Удельный вес мембраны = 2,7. Адекватным раздражителем для отолитового аппарата является сила гравитации и линейное ускорение.

2.Консервативное и хирургическое лечение больных хроническим тонзиллитом. Консервативное лечение больных хроническим тонзиллитом вне его обострения должно быть комплексным и проводится несколькими курсами. Курс лечения может включать промывание лакун миндалины растворами антисептиков (фурациллин, риванол и др.) и на другой день физиотерапию (УВЧ или СВЧ) на область регионарных лимфатических узлов и одновременное УФ облучение на миндалины. Такое лечение проводится в течение месяца (12-К сеансов каждого вида лечения), затем делают перерыв на 3 месяца и курс лечения повторяют. Вместо УВЧ (СВЧ) и УФ-облучения можно назначить ультразвуковое воздействие. Также применяются иммуномодулирующие средства (имунал - аэрозоль, пастила; ИРС-19, оротат калия, женьшень), ингаляции, лазер. Хирургическое лечение Тонзиллэктомия (полное удаление миндалин с прилежащей соединительной тканью - капсулой) может иметь следующие показания: Хронический тонзиллит простой и токсико-аллергической формы I степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения; Хронический тонзиллит токсико-аллергической формы I степени (есть сопряженные заболевания - ревматизм, приобретенные заболевания сердца, суставов и др.); Хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом; Тонзиллогенный сепсис. Противопоказания к тошилэктомии: Заболевания крови, атеросклероз, гипертоническая болезнь, острый туберкулез, менструальный период. Миндалины можно удалять в несколько приемов: если есть паратонзиллярный абсцесс, то миндалины удаляют на 2-3 день после вскрытия абсцесса. "Горячая" тотиллэктомия. "Теплая" тонзиллэктомия. Проводится через 5-20 дней после вскрытия абсцесса. Еще не образовались спайки. Удаление миндалик через 1-1,5 месяца после перенесенной ангины. До 12 лет миндалины нежелательно удалжь и после 50 лет. Зияющие из-за атеросклероза сосуды приводят к массивному кровотечению. Оптимальный возраст для операции -16-20 лет. Показания к тонзиллэктомии у детей: Частые ангины и ОРЗ. Гипертрофия небных миндалин (до 8 лет - частичное удаление). "Висячие" миндалины. "Ущемленные" - верхний полюс миндалины сдавливает слуховую трубу, часто возникает отит. Длительный субфебрилитет. После тщательного обследования, чтобы исключить другие причины. Подчелюстной лимфаденит, не проходящий в течение б месяцев после перенесения ангины. Носительство коринебактерий дифтерии. Назначают у-глобулин, ультразвук, метилурацил, витамины в течение 12-15 дней с интервалом в 1 месяц. Если бактерии не исчезли - операция. Сочетание заболеваний миндалин с заболеваниями бронхов. Ограниченно применяется криохирургический метод. Криотонзиллотомия - вымораживание миндалины с помощью криоашгликатора. Она малоболезиена, во время операции нет кровотечения. Поэтому метод показан при заболеваниях крови, сопровождающихся повышенной кровоточивостью, а также у ослабленных больных, когда имеются противопоказания для тонзиллэктомии. Следует учитывать, что криохирургия небных миндалин предполагает двух- или трехкратное воздействие на протяжении 1,5 месяцев, тогда как после обычной операции больной выписывается на 5-6 день. При этом методе не удается полное удаление миндалин.

3. Травмы носа и околоносовых пазух. Виды травм: механические, огнестрельные, химические, термические, электрические. Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух бывают сквозными, касательными и слепыми. Травмы носа (ТН) и околоносовых пазух (ТОП) чаще встречаются при тупых механических повреждениях. Могут повреждаться мягкие ткани, хрящевой и костный скелет носа. Тупые травмы носа сопровождаются закрытым переломом костей носа и иногда стенок ОП, костные структуры глазницы и ее содержимое, перелом передней стенки лобной пазухи. Симптомы: боль, деформация наружного носа: припухлость и отечность, сколиоз, западение сцинки, травматические «очки» и синюшный оттенок соседних участков лица, носовое кровотечение. Пальпаторно: подвижность и крепитация в местах костей носового скелета, при сочетанных травмах и переломах нижнего края глазницы в месте перелома определяется ступенькообразное смещение одного фрагмента кости по отношению к другому («симптом ступеньки»). Перелом ситовидной пластинки носа может сопровождаться ликвореей при наклонах головы кпереди (симптом двойного дна). Рентгенография. Осложнения ТН: при образовании гематомы перегородки носа – затруднение носового дыхания; кровоизлияния в камеры глаза гефсмы; при травмах глазницы наступает ущемление глазодвигательных мышц, вызывающее диплопию; в результате многооскольчатого перелома нижней стенки глазницы глазное яблоко смещается в той или иной степени в верхнечелюстную пазуху, что приводит к энофтальму; повреждение одной из лабиринтных артерий (чаще передней) может вызвать нарастающий экзофтальм, нарушение кровообращения глазного яблока, что может привести к потере зрения (амаврозу); при ударах лобно-лицевой зоны возникает очень тяжелая сочетанная травма, так называемая фронтобазальная или лобно-лицевая травма: нос грубо вдавливается вовнутрь, образуется глубокая лобно-носовая складка, решетчатый лабиринт грубо повреждается, смещается кзади, иногда на значительную глубину, при этом могут травмироваться и структуры клиновидной кости; повреждения решетчатой кости приводит к разрыву обонятельных нитей (аносмия); повреждения клиновидной кости могут осложняться повреждениями стенки внутренней сонной артерии; повреждение ситовидной пластинки может осложняться менингитом или абсцессом лобной доли мозга. Лечение: при носовом кровотечении; При небольшом кровотечении - введение в нос ватномарлевого тампона, смоченного раствором перекиси водорода или вазелиновым маслом. Холодный компресс на область носа. При обильном кровотечении - передняя петлевая тампонада, а при кровотечении из задних отделов задняя тампонада. При продолжающемся кровотечении - экстренная эвакуация в госпиталь. При травмах носа и придаточных пазух; Остановка кровотечения посредством передней или задней тампонады носа. Подкожно 1 мл 2% раствора промедола. 1-2 мл раствора кордиамина. При деформациях носа наложить пращевидную повязку. После оказания неотложной помощи пострадавший подлежит эвакуации на санитарном транспорте в сопровождении фельдшера в лечебное учреждение (госпиталь, больницу), где имеется отоларинголог. Госпиталь: репозиция костных отломков с последующей фиксацией в первые 5 часов или 5 дней спустя под местной анестезией 2% дикаин-2-3 капли адреналина, под инфильтрационнй 1-2% р-р новокаина. При сколиозе, когда костные отломки смещены в ту или иную сторону, форму исправляют усилием больших пальцев обеих рук, охватывающих лицо больного, Внутриносовые манипуляции выполняют с помощью инструментов: тупой конец распатотора Киллиана, зажима Кохера с надетым на бранщи отрезком резиновой трубки, элеватор Волкова. Кости фиксируют гипсовой или коллоидной повязкой, во всех случаях производится петлевая тампонада обеих половин носа. Гематому пунктируют. Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух. Не проникающие в носовую подлость и околоносовые пазухи. Проникающие ранения с повреждением костных образований носовой полости и околоносовых пазух. Сочетанные ранения с повреждением смежных органов и анатомических образований полость черепа, орбиты, ухо, В диагностике инородных тел огнестрельного происхождения применяют различные рентгенологические укладки, линейную и компьютерную томографию. Полость носа, а также раневые каналы могут быть использованы для введения рентгеноконтрзстных зондов, которые помогают ориентироваться в локализации инородного тела (Воячек В. И., 1953). Учитывая трудности удаления инородных тел, а также возможность развития опасных функциональных и других (зрительных, внутричерепных) осложнений, В.И.Воячек на основании опыта Великой Отечественной войны предложил так называемую четверную схему, которой следует придерживаться для установления показаний к операции по их извлечению. Схема основывается на четырех главных комбинациях. Все инородные тела делятся на: легко извлекаемые; трудно извлекаемые; вызывающие какие-либо расстройства (по обусловливаемой этими телами реакции); не вызывающие таковых. Получаются четыре комбинации: легко доступные, но вызывающие расстройства, - удаление обязательно; легко доступные, но не вызывающие расстройств, - удаление показано при благоприятной обстановке (с целью профилактики будущих осложнений или при настойчивом желании раненого); трудно доступные, но не вызыв. расстр., - операция или противопоказана вообще, или делается при опасностях, угрожающих раненому в дальнейшем течении ранения; трудно доступные, но сопровожд. расстройствами соответств. функций, - показано извлечение, но ввиду сложности операции она должна производ. с особ. предосторожностями.

 

№ 9 Физиол-я полукружн. каналов. Законы Эвальда и Воячека. Ампулярные рецепторы реагируют на угловые ускорение отолитовые на прямолинейные. Посредниками в восприятии рецепторн. Клетками соответствующих ускорений в полукружных каналах служат купула и эндолимфа, а мешочках преддверия-отолитовая мембрана, отягощенная кристалами углекислого кальция. Вестибулярный аппарат—датчик положения и акцелерометр (ускорений). Порог раздражения полукружных каналов 3⁰ /с² (по Маху), а отолитового аппарата0,01g по Квиксу. Кроме вестибулоокуломоторных(прямая связь с глазами) и вестибулосгашальных(прямая связь с мышц туловища) вестяб.аппарат посылает импульсы в можечокТам оценивается информация с проприорецепторов тела(с заднею и переднего спиномозговых трактов Флексига и Говерса). Можечок через вестиб. Ядра (Дейтерса) осуществляет коррекцию ответной соматической реакции.В безусловн. регуляции мышечного тонуса  принемает экстрапирамидная система(ядра Дейтереа и Швальбе tr. vestibulothalaniicus) Закон Эвальда: 1)нистагм возникает в плоскости раздражаемого канала 2)ампулопетальный(к ампуле) ток эндолимфы в горизонтальном полукружном канале вызывает более выраженную реакцию, чем ампулофугальный. 3)нистагм направлен в сторону более активного лабиринта. Закон В.И.Ввоячика:1)нлоскость нистагма совпадает с плоскостью вращения 2)нистагм направлен в сторону, противоположную сдвигу эндолимфы. Нистагм:1)от ускорений 2) от вливания отличной от температуры тела воды—калорический (он по отношению к внешнему пространству всегда вертикален и совпадает с направлением конвекционного смещения жидкости).

2.Хронические синуситы. Неблагоприятные факторы реактивности организма, нарушение дренажа и аэрации пазух (из-за анатом, отклонений и патол. процессов в носу),заболевания зубов. Классификация по С.Преображенскому (1956г): 1)экссудативные катаральная, серозная,гнойная формы 2)продуктивные—пристеночио- гиперпластическая, полипозиая 3)холестеатомный 4)некротический (аптератишшй)++грибковые (Лопатин Л.С. 1995г) 5)аллергический Экеуд.-инфилтрация лимфоц, нейтроф. и плазматич. клетками. Гипергшаст.-утолщение слизистой,грануляц. ткань и полипы. Холестеринат. -воспаление на все слои+периост, вязкая слизь (псевдохолестеатома) без холестерин, включений. Некр.- некроз всех слоев слиз.+периоста,накопление казеозных и холестератомных масс—остеомиелит свищи + грибков, выделения плесневых микозах -вязкие белесовато-серые; аспергиллезе -серые с черными вкраплениями; кандидрзе -творожистые. Чаще отек мягких тканей лица, неврологич. боли в области пазухи. Аллерг.-псевдокиста(оболочка-расслоившаясяслизистая,внутри-янтарная жидкость). Симптомы общие слабовыражены, при обострении как при остр. син. Местные -заложенностъ и выделения носа, гнойные дорожки в нос. ходах, нарушение обоняния. Хрон. Сфеноидит ("забытая пазуха"): мучительные сжимающие "голову обручем " боли,чувство "вырывания" глазного яблока, субьективно больной чувствует запах жженой бумаги. Реактивные изменения в слизистой(из-за текущего гноя) глубоких отделов носа, носоглотки и задней стенки глотки. Диференцировку; рентген и МРТ диагност, зондирование пазухи. Лечение: экссудат -консервативно-пункции +АБ. Продуктив. -оперативно.

3. Барофункция слуховой трубы. Бароотопатии возникают при спуске(летчиков поднимают на высоту 6км при проверке).Это связано с анатомич. особенностями слуховой трубы, соединяющей полость среднего уха с носоглоткой. Широкая часть трубы обращена в полость среднего уха, узкая — в полость глотки. На спуске увеличивающееся внешнее давление воздуха прижимает заслонку евстахиевой трубы к сдавливает воздухоносный канал, возникает препятствие для поступления атмосферного воздуха в полость среднего уха и в ней давление остается как до спуска (относительно пониженное).Острая ушная боль при перепаде давления 60-80 мм рт. ст., разрыв перепонки при 100-200 мм рт. ст. — Барофункцию в барокамере. -Вентиляционную: Отоскоп в проверяемое ухо — щелчок-проба положительна. Проба с пустым глотком Проба Тойнби.Глотании с закрытым носом. Вальсальве. Глотание с закрытым носом нагнетание  воздуха как при сморкании. Проба Политцера. Олива баллона в одну ноздрю, др. закрыть. Пациент произносит "пара-ход" и на "ход" вдуваеш воздух грушей до щелчка. (Все + 1степень,все - - 4ст.) —Дренажная функция: козелковое нагнетание рентгенконтраст. растворов с сальпингографией.

 

№ 10. «Вестибул. паспорт». Исследование вестибулярной функции проводится с целью дифф. диагностики болезненных процессов в ухе и определения пригодности к профессии. В соответствии с этим при клинических исследованиях применяются одни тесты, а при профотборе — другие. В последнем случае главное внимание уделяют функции отолитового аппарата и учитывают при этом вестибулосоматические и вестибуло-вегетативные реакции. Спонтанный нистагм может наблюдаться в результате развития патологических процессов, ведущих к декомпенсации симметрического лабиринтного тонуса. При заболевании одного из лабиринтов существующее равновесие нарушается. Экзогенные и эндогенные раздражители, воздействуя на внутреннее ухо, в первый период заболевания (первые часы или дни) вызываю! раздражение рецеширного aiiiiupaia на стороне поражения, в результате чего получается функциональный перевес больного лабиринта над здоровым и наступает спонтанный (самопроизвольный) нистагм, направленный в сторону больного уха. В случае дальнейшего развития болезненного процесса в лабиринте наступает его угнетение и нистагм изменит свое направление (в здоровую сторону). Калорический нистагм вызывается вливанием в ухо холодной или теплой воды. Сущнооь калорической пробы (качественного исследования) основана на 2-м законе Воячека и законе перемещения жидкости под действием градиента температур. Проба проводится с холодной (18—27°) водой. Шприцем Жане вливают в ухо при вертикальном положении головы 100 смЗ кипяченой воды (фурацилина). Через 25—30 с (латентный период) появляется горизонтально-ротаторный нистагм, длящийся 1—• 1,5 мин. При калоризации холодной водой нистагм направлен в противоположную исследуемому уху сторону и свидетельствует о наличии функции лабиринта. Поствращательный нистагм оценивают в опыте с вращением. Испытуемого усаживают в кресло Барани с закрытыми глазами. После 10-кратного вращения в течение 20 с (180° в секунду) кресло внезапно останавливают и предлагают исследуемому смотреть на палец врача, который удерживается на расстоянии 50—60 см от етч> лица, с той стороны, где ожидаемся появление быстрого компонента нистагма. Направление нистагма объясняется следующим образом. Предположим, что больного вращают вправо, т. е. по часовой стрелке. С первого же момента вращения (первое раздражение) в правом горизонтальном канале произойдет движение эндолимфы от гладкого конца к ампулярному, а в левом наоборот — от ампулярного конца к гладкому. В результате этого возникнет нистагм вправо. При дальнейшем равномерном вращении сдвиг эндолимфы прекратится а нистагм исчезнет. При резкой остановке кресла (второе раздражение) получается обратное явление: :лгдолимфа по инерции будет продолжать перемещаться в сторону вращения. Следовательно, в этом случае преимущественно раздражается кунула левого полукружного канала, и нистагм после вращения, так называемый «постнистагм», будет направлен влево. Горизонтальный поствращательный нистагм является результатом суммированного раздражения обоих горизонтальных полукружных каналов, т. к. в обоих каналах происходит перемещение экдолимфы. Только движение в сторону ампулы вызывает более сильный нистагм а к гладкому концу — более слабый. В норме поствращательный нистагм длится 20—40 с. Прессорный нистагм наблюдается только в тех случаях, когда в костной капсуле лабиринта имеется дефект. Чаще кариозным процессом нарушается целостность костной стенки горизонтального полукружного канала при хронических гнойных отитах. Появление нистагма в этих случаях называется фистульным симптомом. Фистульную пробу проводят при сгущении или разрежении воздуха в наружном слуховом проходе баллоном Политцера. Закономерности прессорного нистагма соответствуют первому закону Эвальда. Регистрация результатов исследования вестибулярной функции производится в виде таблицы (вестибулярного паспорта).

2.Острый ларингит. Острый ларингит наблюдается чаще всего при ОРЗ (вторично). Если само, заболевание то-«ларингограхеит»; в этиологии данного заболевания играет местное, а отчасти и общее переохлаждение организма. Предрасполагающим моментом нередко служит механическое раздражение, например, перенапряжение голоса, иногда злоупотребление курением и алкоголем. Клиника: основные симптомы в начале заболевания - саднение, царапание, щекотание, першение, жжение, сухость в горле. Вскоре, а иногда одновременно развивается охриплость голоса или афония, появляется кашель, сопровождающийся ощущением сухости, саднения к юрле. Скудная, трудно отхаркиваемая мокрота, постепенно становится более обильной и легко отхаркиваемой, что значительно улучшает самочувствие больных. Температура тела обычно нормальная, реже субфебрильная. При ларингоскопии обнаруживается гиперемия, а иногда и отечность слизистой оболочки гортани, особенно в области истинных голосовых складок. При фонации нередко не наблюдается полного смыкания голосовых складок вследствие слабости голосовых мышц. При гриппе наблюдается геморрагический ларингит. Лечение. Больному рекомендуется соблюдать голосовой режим, затем щелочные ингаляции (2% раствор питьевой соды с добавлением 2-3 капель ментолового масла) 2-3 раза в день. Назначают согревающие полуспиртовые компрессы на шею, горчичники на грудь и спину, УВЧ на область гортани, фонофорез с гидрокортизоном, устранение вредных моментов, связанных с появлением заболевания, электрофорез с KJ, вливание в гортань индифферентных растительных масел (персиковое, абрикосовое, оливковое и др.), смесей(м. облепихи +мситол. масло i щелочи, ингал. смесь=1:1:1) Длительность заболевания 7-10 дн. Подскладочный ларингит (ложный круп) Подскладочный ларингит, или ложный круп, характеризуется преимущественной локализацией воспалительного процесса в подскладочном пространстве, наступающими ларингоспазмами и отеком слизистой оболочки и рыхлой подслнзистой клетчатки в подскладочном отделе гортани, особенно у детей 6-7 лет, у которых ложный круп преимущественно и встречается. Как правило, заболеванию подвержены дети с экссудативном диатезом. Оно нередко сочетается с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой и другими аллергическими проявлениями. Клиника: приступы беспокойства у ребенка, проснувшегося ночью. Затрудненное дыхание, цианоз губ, лающий кашель. При затрудненном дыхании отмечается втяженне яремных ямок. Эпигастральной области и межреберных промежутков. Приступ обычно продолжается несколько минут, иногда до получаса. Состояние ребенка удовлетворительное, температура тела нормальная. При ларингоскопии под неизмененными истинными голосовыми складками видны красные валики, образованные гиперемированной и отечной слизистой оболочкой. Лечение. Постельный режим, свежий и влажный воздух в помещении, отвлекающая терапия в виде горчичников или банок на грудь и спину, горячих ножных ванн. Обильное питье горячего молока, минеральной воды. Для подавления ларингоспазма целесообразно вызвать рвотный рефлекс (дотрашвание шпателем до задней стенки глотки). Назначают антибиотики, глюконат кальция, гипосенсибилизирующие средства. При аллергическом стенозе гортани - внутримышечно раствор преднизолона. Опасно не распознать дифтерию, не ввести сыворотку.

3. Ожоги ЛОР органов. Химические ожоги дыхательных путей Химические ожоги возникают вследствие проглатывания или вдыхания концентрированных химических растворов (кислоты, щелочи и т.д.). Чаше всего при этом поражается вестибулярный отдел гортани (надгортанник, черпалонадгортанные и вестибулярные скидки, чсрпаловидные хрящи). На месте контакта химического агента со слизистой оболочкой возникает местная ожоговая реакция в виде гиперемии, отека, образование фиброзного налета. В тяжелых случаях возможно поражение скелета гортани. Клиника. На первый план выступают функциональные нарушения: затруднение дыхания и изменение голоса видеть до афонии. Данные ларингоскопии указывают на место и размеры поражения гортани, изменения голосовой щели, характер отека и инфильтрата, фиброзного налета и его распространенность. В каждом конкретном случае необходимо исключить возможность дифтерии. Лечение. В первые 1-2 часа после ожога целесообразны ингаляции слабым (0,5%) раствором щелочи (при ожоге кислотой) или кислоты (при ожоге щелочью). Этими же веществами необходимо полоскать глотку и полость рта. Непременным условием является соблюдение молчания в течение 10-14 дней. Для снятия болевых ощущений применяется полоскание теплыми отварами ромашки, шалфея 2 раза в день в течение 2-3 недель. При наличии запаха изо рта и фибринозных пленок на слизистой оболочке полости рта и глотки назначают полоскание слабым раствором перманганата калия. Хороший эффект дает ингаляционная терапия. Применяют ингаляции ментолового, персикового, абрикосового масел, антибиотиков в сочетании с суспензией гидрокортизона (15-20 процедур на курс). Проводят активную противовоспал.. и гипосенсибилизирующую терапию. Химические ожоги пищепроводных путей. Химические ожоги глотки и пищевода возникают при проглатывании коррозивно действующих жидких ядов, наиболее часто - концентрированных растворов кислот и щелочей, принятых случайно или с суицидальной целью. При воздействии кислоты образуется плотный струп, при воздействии щелочей - мягкий рыхлый струп. Клинически различают три степени патологических изменений в тканях: I степень — эритема: II степень - образование пузырей; III степень - некроз. Клиника. В первые часы и дни после ожога характерна острая боль в глотке и по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании и кашле. На слизистой оболочке губ и полости рта, глотки образуются обширные струпы. Если ядовитые вещества попали в гортань, трахею, возникают приступы кашля и удушья. В ряде случаев ядовитое вещество можно распознать по запаху. При ожогах I степени повреждается лишь поверхностный эпителиальный слой, который отторгается на 3-4 день, обнажая гиперемированную слизистую оболочку. Общее состояние больного страдает мало. Ожоги II степени вызывают интоксикацию, которая наиболее выражена на 6-7 день в период отторжения некротических налетов, оставляющих эрозии. Поскольку повреждается юлща слизистой оболочки, заживление грануляционное с исходом в поверхностный рубец. При III степени ожога повреждается слизистая оболочка и подлежащая ткань на разную глубину, возникает тяжелая интоксикация. Отторжение струпов происходит к концу 2-й недели, образуются глубокие язвы, заживление которых затягивается на несколько недель, а иногда и месяцев. При этом образуются грубые деформирующие рубцы, как правило, вызывающие сужение пищевода. Ожоги пищевода нередко сопровождаются такими осложнениями, как ларингит, трахеобронхит, перфорация пищевода, периэзофагит, медиастенит, пневмония, сепсис, истощение. В детском возрасте ожоги I и II степени вызывают отек глотки и гортани, обилие мокроты, что обуславливает значительное нарушение дыхания в связи со стенозом в области глотки и гортани. Лечение при ожогах глотки и пищевода должно начинаться как можно раньше, лучше всего на месте происшествия. При химических ожогах в первые 6 часов необходимо проводить нейтрализацию ядовитого вещества. При отсутствии противоядия следует использовать воду с добавлением половинного по объему количества молока или белков сырых яиц. Допустимо промывание желудка кипяченой теплой водой. Если ввести желудочный зонд Невозможно, дают выпить 5-6 стаканов промывной жидкости, затем вызывает рвоту надавливанием на корень языка. Промывание должно быть многократным  с использованием 3-4 л промывной жидкости. Наряду с нейтрализацией и выбыванием ядовитого вещества при ожогах I и Ш степени показаны противошоковые и дезинтоксикационные мероприятия: подкожно вводят раствор пантопона или морфина внутривенно 5-% раствор глюкозы, плазму, свежецитратную кровь. Применяются сердечно-сосудистые и антибактериальные препараты. Если больной может глотать, назначают щадящую диету, обильное питье, дают проглатывать растительное масло; при невозможности глотания показано растительное и парентеральное питание. Во многих случаях при ожогах глотки в процесс вовлекается вход гортани, возникающий здесь отек может резко сузить просвет гортани и вызвать асфиксию. Поэтому наличие отека гортани является показанием к применению преднизолона, хлорида кальция (медикаментозное дестенозирование). В ряде случаев необходима трахеостомия. Антибиотики целесообразно вводить в течение всего срока заживления язв (1-2 месяца), что является профилактикой пневмонии и трахеобронхнта, предупреждает развитие инфекции на раневой поверхности и уменьшает последующее рубцевание. Наиболее распространенным методом уменьшения рубцового стенозирования пищевода в период восстановительного процесса является раннее бужирование или оставление в пищеводе на длительный срок носопищеводного зонда.

 

№ 11.Топография лобных пазух. Лобная пазуха- парная полость в, лобной кости: развитая лобная пазуха имеет форму трехгр. пирамиды, расположена в нижней части лобной кости и продолжается в ее горизонтальную пластинку. Передняя стенка, задняя, нижняя и внутренняя стенка, задняя стенка место наиболее частого перехода воспалительного процесса в полость черепа ЛП - сообщается с полостью носа лобно-носовым каналом (щель 12-16 мм Ширина 1-8мм). Открывается полулунной расщелиной в передней части среднего носового хода.. Кровоснабжение – глазная и верхнечелюстная артерии. Вены – лобная, глазная, в верхний саггитальный синус. Иннервация – верхний решетчатый нерв - ветвь носореснитчатого; надглазничный нерв.

2. Острый гнойный средний отит. 25-30% патологии уха у взрослых Этиология: стрептококк (гемолитический зеленящий слизистый) стафилококки, стрептококки, кроме того, вирусы, грибы, протеи и др. Патогенез: развивается преимущественно ОРВИ или другой инфекции и является их осложнением. Большое значение -> предрасполагающие факторы Снижение общей резистентности — ОРВИ Воспалительный  отек устья и слизистой слуховой трубы, нарушение ее вентиляции Снижение местной резиетентности приводит к ее воспалению Возможно гематогенное распространение или парез труб, а также транстимпанально. Хронические заболевания носа и пазух ( аденоиды и пр.) Воспаление происходит во всех отделах СрУ.: слуховой трубе, барабанной полости, сосцевидном отростке, но в барабанной полости – наиболее выражено. Клиника: бурное развитие и выраженность общей реакции t С ~ 38-39 Ley 2*10{9>15*10(9) Выделяют 3 стадии : а) доперфоратявная боль(колющая, стреляющая, пульсирующая) в глубине уха иногда очень мучительная, нередко иррадиирущая в зубы, висок , половину головы , усиливающаяся при глотании и кашле. заложенность уха , шум в ухе , снижение слуха по типу нарушения звукопроведения при отоскопии: выпячивание барабанной перепонки, гиперемия исчезают опознавательные пункты БП болезненность при пальпации и перкуссии сосцевидного отростка б) перфоративная (2-3 день). боль стихает: гноетечение из уха (10 дней) снижение температуры, улучшение самочувствия, через 10 дней гноетечение уменьшается. в) репаративная стадия гноетечение продолжается перфорация перепонки рубцуется. все симптомы стихают гиперемия исчезает, ненадолго остается заложенность уха -> позднее слух нормализуется. Осложнения: Стойкая сухая перфорация шi, переход во хроническую форму, развитие адгезивного процесса , гнойный мастоидит , лабиринтит, менингит, абсцесс мозга, синусотромбоз и др. Диф\циагноз наружный гнойный отит, фурункул слухового прохода Лечение 1ая ст. улучшение дренажной и вентиляционной функции, купирование болевого синдрома  в ухо 20% камфорный спирт (кроме перфоративной стадии), анальгин, аспирин, санории, нафтизин 2ая ст.: обездоливающие компрессы, капли в нос, сухой туалет уха, марлевая турунда( с 20%сульфацил Na, перекисью водорода) Зя ст. отменяют антибиотики, прекращают туалет уха и закапывание капель, сосудосуживающие мази в нос, УВЧ, продувание уха по Полицеру.

3. Инородные тела пищевода. Задержив. в местах физиологии, сужнеия: крикофарингеалъное сужнение, аортально-бронхиальное, диафрагмально-кардиальное, Клиника: зависит от тела болезненность, ограничение движения головой и шеей вынужденные положения испуг, бледность, холодный пот. Проба с водой (боль или срыгивание). Лечение Удаление инородного тела в стационарных условиях возможно скорее и способом наиболее щадящим и безопасным гибким или ригидным эзофагоскопом. Возможно дать спазмолитики и обезболивающие + внутрь несколько капель подсолнечного масла (например при застрявшем куска мяса) Диагностика: Рентген, фаринго. Ларингоскопия и др.

 

№ 12.Клиническая анатомия носа. Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой. Она разделена носовой перегородкой на две идентичные половины, которые открываются кпереди ноздрями и кзади в носоглотку - хоанами. Каждая Половина носа окружена 4 околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатой, лобной и клиновидной. Носовая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, медиальную и латеральную Нижняя  тенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти сзади - двумя горизонтальными пластинками небной кости. В переднем отделе посередине проходит носонебиый канал (canalis incisivus). Верхняя стенка (крыша образована спереди носовыми костями, в средних отделах - lamina cribrosa и клетками решетчатой кости, сзади – передней стенкой клиновидной пазухи. Через отверстия lamina cribrosa проходят нити обонятельного нерва. Медиальная стенка (носовая перегородка) состоит из переднего хрящевого (образован четырехугольным хрящом) и заднего костного (образован перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником) отделов. Выделяют три степени искривления носовой перегородки: Простая. (Встречается у 90% населения.) Сопровождается носовой обструкцией. Наблюдается постоянный блок одной из половин носа. Латеральная (наружная) стенка образована в передней и средней частях медиальной стенкой и лобным отростком верхней челюсти, слезной ко­стью, носовой костью, медиальной поверхностью решетчатой кости и в задней части (хоаны) - перпендикулярным отростком небной кости. Латеральная стенка имеет три костных образования - носовые раковины. Нижняя раковина является самостоятельной костью, средняя и верхняя -это отростки решетчатой кости. Часто передний конец средней раковины раздут в виде пузыря (concha bullosa) воздухоносной клеткой решетчатого лабиринта. Под нижней носовой раковиной проходит нижний носовой ход, между средней и нижней носовыми раковинами - средний носовой ход. Верхний носовой ход распространяется от средней носовой раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство (or верхней носовой раковины до крыши носа). Между носовой перегородкой и носовыми раковинами имеется щель от дна до крыши носа - общий носовой ход. В нижний носовой ход открывается слезно-носовой канал. Средний носовой ход на латеральной стенке имеет полулунную щель (hiatus semihmaris), в которую открываются верхнечелюстная пазуха, лобная пазуха, передние и средние клетки решетчатой кости. В верхний носовой ход откры­ваются клиновидная пазуха и задние клетки решетчатой кости. Носовую полость делят на два отдела: преддверие носа и собственно полость носа. Полость носа разделена на 2 функциональных отдела. Граница между ними проходит по наружному краю средней носовой раковины. Выше границы - обонятельная зона (regio ouactoria); ниже - респираторная (regie respiratoria). Обонятельная зона выстлана специфическим обонятельным эпителием. Его площадь равна 50 см. Обонятельный эпителий представлен веретенообразными, базальными и поддерживающими клетками. Веретенообразная клетка является рецептором и проводником. Центральные волокна этих клеток образуют fila olfactoria. Респираторная зона выстлана многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием с серозными и серозно-слизисгыми железами и бокало­видными клетками. В слизи содержится большое количество лизоцима и муцина, обладающих бактерицидным действием. Площадь респираторной зоны - 120 см". Бокаловидные клетки продуцируют в норме до 500 мл слизи в сутки. При патологии продукция слизи увеличивается. Реснички направляют движение слизи в сторону носоглотки. В поделизистой ткани много венозных сплетений, которые располагаются главным образом в нижней раковине и частично в средней. Благодаря этому может регулироваться лоток воздуха, теплообмен, влагообмен. Эта венозная сеть обладает высокой всасывательной способностью (хорошо проникают вещества). Кровоснабжение полости носа происходит из a.sphenopalatina, aa. ethmoidales anterior et posterior, a. nasopalatina (ветвь внутренней сонной артерии). Эти артерии анастомозируют в переднем и нижнем отделе перегородки с a.arveolaris inferior и a.palatma major. Кровоточивая зона носа (locus Kisselbachii). Располагается в области передней трети носовой перегородки за счет наличия здесь густой сосудистой сети. Этот участок является источником 70% носовых кровотечений. Также кровотечения могут происходить из верхней и нижней ветви a.sphenopalatina. Отток крови происходит по v.facialis и v.ophtahmca. Они анастомозируют с plexus pterygoideus, sinus cavernosus, что обеспечивает связь вен носа с венами черепа, глазницы, глотки (это имеет значение для развития осложнений). Лимфоотток осуществляется в подчелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы. Лимфатические пути обонятельной области носа связаны с межоболочечными пространствами головного мозга. Иннервация полости носа: Обонятельные волокна отходят от веретенообразных клеток обонятельного эпителия и через lamina cribrosa проникают в полость черепа к обонятельной луковице. чувствительная. Осуществляется I (n.ophthalmicus) и II (maxillaris) ветвями тройничного нерва. Из 1 ветви отходят передние и задние решетчатые нервы (nn.ethmoidalis anterior et posterior), которые иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. II ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебиым узлом, от которого отходят задние носовые нервы, в основном к перегородке носа. От II ветви отходит подглазничный нерв к слизистой оболочке дна носовой полости и верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, поэтому боль из области носа и околоносовых пазух иррадиирует в область зубов, глаза, лба, затылка. секреторная. Симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и околоносовых пазух представлена Видиевым нервом, который начинается от верхнего шейного симпатического узла и от узла коленца лицевого нерва.

2. Гортанная ангина. Гортанная ангина (подслизистый ларингит) - острое воспаление лимфаденоидной ткани гортани (в области черпало-надгортанных складок, межчерпаловидного пространства, в грушевидных синусах и отдельных фолликулах). Этиопатогенез. Заболевание может возникнуть в результате переохлаждения, после гриппа, при травме гортани инородным телом, при переходе гнойных процессов из миндалин. Имеет 3 формы: воспалительный отек, абсцесс гортани, флегмона гортани. Клиника. 1ф) бщее состояние нарушено мало. Участки стекловидного ошка в обл. надгортанника, глотание умеренно болезненно, дыхание свободное, при резком отеке-умерен. нарушения голоса 2ф) Симптомы сходны, сильнее выражены. Отек +на валлекулах, грушевидных синусах. Слюнотечение, афония, резкая болезненность при глотании и разговоре. Зф) Редкие и гяжедое. Вся иодслшисгая поражена. Резкая лихорадка, расстройство глотания из-за болей. Нарушения дыхания!!! Обезвоживание. Лечение. 1ф) Аспирин, антигистаминные средства, согр. компресс, ( предиизолон 30мг, 5% р-р Аскорбиновой кислоты-5,0; 5,0 р-р панангина, физраствор 400, лазикс 1,5-2 мл.) 2ф) Вскрытие абсцесса, конссрваг. лечение как в 1ф. Зф) Парентеральное питание. Бисоль, трисоль. Требуется ранняя трахеотомия, антибиотики, гормоны, антигистаминные пр-ты, анальгетики. Может быть инвалидизация.

3. Острый мастоидит. Мастоидит является самым частым осложнением острого гнойного среднего отита. Он возникает при переходе воспаления со слизистой оболочки клеток (ячеек) сосцевидного отростка на костную ткань с возникновением остеомиелита. Следовательно, такой мастоидит является вторичным заболеванием, хотя крайне редко встречается и первичный мастоидит (травматический, при сепсисе, сифилисе, туберкулезе, актиномикозе). При первичном мастоидите патологический процесс возникает сразу в сосцевидном отростке, не затрагивая барабанной полости. Вторичный же мастоидит развивается на фоне или после острого гнойного среднего отита. боль и гноетечение из уха, повышается температура тела и ухудшается общее самочувствие. Ухудшается слух. Иногда гноетечение отсутствует из-за нарушения оттока гноя из среднего уха. Отмечается болезненность при пальпации или перкуссии сосцевидного отростка, чаще в области антрума и верхушки. Может наблюдаться пастозность тканей, сглаженность заушной складки и оттопыренность ушной раковины кпереди в зависимости от выраженности воспаления в отростке и инфильтрации мягких тканей. При отоскопии наблюдается гноетечение. Гной становится более густым, поступает в слуховой проход порциями под давлением (возобновляется пульсирующий световой рефлекс). После удаления гноя он вновь накапливается в большом количестве и слуховом проходе (симптом "резервуара"). Барабанная перепонка инфильтрирована, может иметь медно-красный цвет. Патогномоничным симптомом мастоидита является написание зад-неверхней стенки слухового прохода в костном отделе вследствие периостита. В этом месте иногда образуется фистула, через которую гной поступает в слуховой проход. Для подтверждения мастоидита производится рентгенография височных костей по Шюллеру, На рентгенотамме могут отмечаться затенение (вуаль) ячеек сосцевидного отростка, утолщение или истончение их костных стенок при периостите и разрушение перемычек вплоть до образования полости при эмпиеме отростка. Лечение мастоидита чаще всего хирургическое. Больным требуется срочная госпитализация в отоларингологическое отделение гарнизонного госпиталя. Консервативное лечение в начальной стадии мастоидита соответствует активному лечению острого отита. Массивную антибактериальную и противовоспалительную терапию сочетают с частым туалетом уха и введением в него лекарственных препаратов. В диагностических и лечебных целях применяется антропункция - прокол пещеры сосцевидного отростка со стороны его площадки, которая раньше проводилась только у детей. С помощью этой операции иногда удается ликвидировать блок входа в пещеру. При промывании жидкость через aditus ad antrum поступает в барабанную полость и оттуда вытекает через перфорацию барабанной перепонки в слуховой проход. Промывают антрум растворами антибиотиков, антисептиков и ферментов. Отоларинголог в госпитале должен производить мастоидальную операцию, так как антропункция сопряжена с возможными техническими ошибками и внутричерепными осложнениями. Абсолютными показаниями к неотложному хирургическому лечению мастоидита являются внутричерепные осложнения, субпериостальный абсцесс и прорыв гноя в области верхушки сосцевидного отростка. В оазльнък случаях операцию производят сразу после установления диагноза мастоидита, а также отогенного периферического пареза лицевого нерва. Операция осуществляется при отсутствии эффекта от консервативного лечения при нарастании симптомов. Решение принимается в течение нескольких дней. Мастоидалъная операция (мастоидотомия) иногда заканчивается даже полным удалением отростка вместе с его верхушкой - мастоидэктомией. У детей до трех лет операция hochi название антротомии. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха.

 

№ 13 Физиология носа. Функц носа: а) дыхат, б) защити, в) речевая, г) обонятельн. А) В норме - струя возд входя в нос образует дугу, однако вначале возд поток закруч в спераль из-за разн сечен в верхи и нижн сегм преддверн носового клапана. Затем струя возд поднимаясь вертикальн к передн кошгу среди носов раковины, делится на 2 потока: один направл к носоглотке по среди носов ходу, другой - по верхи поверхности среди носов раковины, затем они соедин. Вдыхаемый поток возд оптек носов раковины и проход более мед нал, при выдохе - более яатерал. Б) Согревай, увлажнен, очистка (обеспылевание и обеззараживание). Защити рефлексы: остановка дыхания, чехан и слезотечен. Периоды чихания: скрытый, подготовит, собственно акт чихай, последовательный. Согревание - за счет тепла от болып поверх» слизнет стенок носа и заътедлен скорости потока возд. Очищение крупн частички задсржив вибрисами. мелкие — мерцательн эпителием. В) Обеспеч налич воздухоносн полостей. Низкие тоны резонируют воздуш полостями больш объема (верхнечелюстн и лобн пазухи), высокие тоны - маленькими полостями (клетки решетчат лабиринта, клиновидн пазуха). Г) Молекулы пахучих в-в называются -одори вектора ми. Адсорбнруясь на поверхн обонятельн рецептора, одоривекторы вступ в прям контакт с микровиллами, расположенными на булавовидных утолщениях обонятельн клеток. Проникновен одоривекторов в цитоплазму микровилл привод к появл рецепторн потенциал. Вызываемая раздражен распростран по путям обонятельн нерва в подкорку и корков центры. По остроте обоняй живот делятся: аносматиков (киты), микроосматиков (человек), макроосматиков (хищники). Снижен остроты обонян — гипоосмия, поли потеря — аносмия.

2.Хронич. гнойный средний отит. Признаки: налич стоик перфорац бараб переп, переодич/постоян гноетечен из уха, ухудшен слуха. Этиология: 50-65 % - стафилококк, 20-30 % сенигнойн палочка, 15-20 % кишечная палочка. Патогенез: ХГСО развив из остр среди отита, этому способств: хроннч ннфекц. патолог верхи дыхат путей, вентиляцион н дренажи ф-ция слух трубы, неправ и недостат лечен остр отита. Клинич формы а) мезотимпанит (ХГМ). б) эпитемианит (ХГЭ), ГМ — пораж только слизнет оболочки среди уха!!! Обострения вызваны воздействием на слизистую внешних неблашприяшых факторов (вода, холодн воздух) и простудных заболеваний перфорация — в натянутой части барабанной перепонки, чаще бобовидной формы с ободком!!! По периметру перфорации. Периоды: ремиссии и обострения. Жалобы: снижение слуха (по типу нарушения звукопроведения) гноетечение (обильное слизистое, слизисто-гнойное без запаха!) Осложнение: появление грануляций и полипов слизистой. ХГЭ — переход воспаления на костную ткань с возникновение велотекущего остеомиелита. Перфорация находится в ненатянутой части барабанной перепонки и часто прикрыта корочкой - краевая перфорация. Жалобы: гноетечение густое, необильное с резким неприятным запахом, головная боль, головокружение, снижение слуха, шум в ухе. Осложнение: 1) вторичная холестеатома скопление слоев -шидериальных масс и продуктов их распада, богатых холестерином 2) грануляции и полипы. Диагностика: рентгенография височных костей по Шюллеру н Найеру — отмечается склеротический тип ссроеняя сосцевидного отростка + деструкция кости. Лечении, консервашгшое удаление 1)>инуляций и полипов прижиганием 10-20 % раствором нитрата серебра, регулярный туалет уха, лекарства на воде (20-30% р-р сульфацила Na, 30-50 % р-р димексида , 1 % р-р диоксида), на спирте (3 % р-р борной кислоты, 1-5 % р-р сульфацила Na, 1-3 % р-р резорцина), антибиотики с учетом микрофлоры, глюкокортикоиды (синалар, перднизолон), УВЧ, УФО, элекрофорез, витамины. Хирургич. 1) Кюстер и Бергман радикальная (общеполосгная) операция. 2) Воячек - консерватичная радикальная операция (сохраняется неповрежденные части слух косточек и барабанной перепонки). 3) Раздельная аттикоантротомия. 4) тимпанопластика 1 - эндауральная мирингопластика при перфорации барабанной перепонки. 2 - мобилизованная барабанная перепонка или неотимпанальная мембрана укладывается на сохранившуюся наковальню при дефекте головки, шейки или рукоятки молоточка. 3 - мирингостапедопексия 4 - экранизация окна улитки 5 фенестрация горизонтального полукружного канала по Лемперту. 5) мирингопластика восстановление целостности барабанной перепонки.

 

№ 14 Клиническая анатомия верхнечелюстных пазух. Околоносовые пазухи располагаются в костях лицевого и мозгового черепа и сообщаются с полостью черепа. Они образуются в результате врастания слизистой среднего носового хода в губчатую костную ткань. Околоносовые синусы: Верхние: лобные, клиновидная, решетчатый лабиринт: нижние – верхнечелюстные Лобная пазуха: парная полость расположенная в лобной кости; степень пневмагазации лобных пазух подвержена большим индивидуальным колебаниям. Стенки: передняя или лобная, задняя или мозговая, нижняя или орбитально-носовая, внутренняя или межпазушная перегородка. Сообщение пазухи — с полостью носа лобно-носовыми каналами , заканчивается канал в переднем отделе полулунной щели среднего носового хода. Верхнечелюстная пазуха расположена в теле верхнечелюстной кости и явл. Самой большой воздушной полостью. Стенки: верхняя (частично является верхней стенкой глазницы), передняя (от нижнего края глазницы до альвеолярного отростка верхней челюсти); медиальная(является наружной стенкой полости носа), в ее передней части проходит носослезный канал) кзади от выхода носослезного канала в самом высоком месте пазухи расположено устье верхнечелюстной пазухи; задняя(соответствует верхнечелюстному бугру и своей нижней поверхностью обращена в крылонебную ямку); нижняя - дно пазухи. Решетчатый лабиринт: сложно устроенная многокамерная полость   соответствующая размерам самой решетчатой кости, которая состоит из решетчатых ячеек и раковин. В решетчатой кости различают среднюю вертикально расположенную пластинку и две боковых части, в которых заключены клетки решетчатого лабиринта, соединенные вверху решетчатой или ситовидной пластинкой. Близко от решетчатых пазух проходит зрительный нерв. Клиновидная пазуха: парная полость в теле клиновидной кости. Дно пазухи — свод носоглотки, передняя стенка - имеет отверстие, соединяющее пазуху с верхним носовым ходом, В боковой стенке проходит каналис каротикус, верхняя стенка обращена в полости черепа и имеет связь с тремя черепными ямками. В верхнебоковых отделах находятся корни малых крыльев клиновидных пазух с отверстиями зрительных нервов.

2. Острые стенозы гортани. Стенозы гортани приводят к тяжелым расстройствам дыхания вплоть до смерти от асфиксии. Острые стенозы возникают чаше всего в результате отека клетчатки в области вестибуля гортани, морганиева синуса; реже — из-за инородного тела. Отек вестибуля гортани очень быстро развивается при гортанной ангине . развивается за время от нескольких часов до 2-3 суток и может привести к внезапной смерти от асфиксии. При ложном крупе (нодскаладчатом ларингите) у детей отек развивается в течении 15-30 минут, как правило, ночью, во время сна. При истинном крупе(дифтерия гортани) причина стеноза- дифтиритичсская пленка, являющаяся инородным телом. Классификация стенозов : молниеносная с полным закрытием голосовой щели, острые- 1.2 и 3 степеней, в зависимости от сужения голосовой щели, соответственно на 1\3, не более 2\3 и более 2\3 просвета. Неотложная помощь при стенозе 3 стадии - трахеотомия абсолютно показана, при стенозах 2 и 3 степени трахеотомия делается крайне редко. Трахеотомия : - верхняя(между 2-3 кольцами трахеи) -средняя(между 3-4) -нижняя(между 5 и 6)

3. ЛОР экспертиза двусторонней и односторонней глухоты. исследование слуха с помощью речи : при восприятии шепотной речи на расстоянии менее 1 метра осуществляется исследование слуха разговорной речью. Если разговорная речь менее 1 метра, то для исключения односторонней глухоты и переслушивания лучше слышащим ухом, последнее заглушается трещоткой Барани и определяется восприятие крика хуже слыпищим ухом. Опыт Вебера: оценка поражения звукопроводящего аппарата (латеризация звука). Камертон ставят больному ножкой на темя и просят его сказать, каким ухом он громче слышит звук . При односторонней глухоте (серная пробка, воспаление среднего уха, перфорация барабанной перепонки и др.) наблюдается латеризация звука в больное ухо При двухсторонней глухоте - в сторону хуже слышащею уха • при подавлении звуковосприятия латеризация звука происходит в здоровое или хуже слышащее ухо. Для исключения симуляции проводят опыты Говсеева (со щеткой) и Кутепова (с карандашом).

 

№ 15 Костная проводимость. - это проведение колебаний волн к кортиевому органу через кости черепа. Различают инерционный и компрессионный типы костной проводимости. Инерционный тип костной проводимости возникает при низких звуках, когда череп колеблется как целое и благодаря инерции в цепи слуховых косточек получается относительное перемещение капсулы лабиринта по отношению к стремени. Компрессионный тип возникает при высоких звуках, где происходит периодическое сжатие волной капсулы лабиринта и распространение ее в перилимфе за счет разницы давлений в овальном и круглом окнах. В основе некоторых заболеваний (болезнь Миньера, сенсоневральная тугоухость и др.) лежит нарушение циркуляции жидкости лабиринта. Причиной этому может быть или высокая продукция сосудистой полоской эндолимфы или ухудшение ее резорбции в эндолимфатическом мешке, редко, при повышении ликворного давления. Швабах: Оценка длительности восприятия камертона по кости. Сравнивается длительность восприятия камертона с сосцевидного отростка у больного и нормально слышащего врача. Вебер: Оценка латерализации звука. Камертон ставят больному ножкой на темя и просят ему сказать, каким ухом он громче слышит звук. Ринне: Сравнение длительности восприятия костной и воздушной проводимости. Низкочастотный камертон устанавливается ножкой на сосцевидный отросток. После прекращения восприятия звука по кости его подносят брашнами к слуховому проходу. В норме человек дальше слышит камертон по воздуху. Желле: Определение подвижности подножной шистики стремя. Звучащий камертон приставляют к сосцевидному отростку и одновременно балоном Политцера сгущают воздух в наружном слуховом проходе. В момент компрессии воздуха обследуемый с нормальным слухом и больной с сохранившейся подвижностью стремени почувствует снижение восприятия, из-за вдавления стремени в окно преддверия.

2.Паратонзил-ный абсцесс. - абсцесс локализующийся в околоминдаликовой ткани (обычно в жировой ткани). Клиника. Жалобы: на нарастающие боли при глотании, чаще к одной стороны, с иррадиацией в ухо, повышение температуры тела, (как правило возникает после острой ангины или обострение хронического тонзиллита). Больной с трудом раскрывает рот и держит голову неподвижно наклоненной в больную сторону. Из-за ограниченной подвижности и отечного мягкого неба голос становится гнусавым, глотание пищи затруднено или не возможно. Осмотр: резкая гиперемия слизистой и инфилъ грация соответствующе с юроны мш кого неба и около миндалкховой ткани, миндалина смещена книзу или назад. Созревание абсцесс 5-7 дней, сопровожд. Пульсирующей болью, увеличением инфильтрата с размягчением. Лечение: зависит от стадии воспаления. В стадии инфильтрации можно купировать восп. процесс применением достаточных доз сульфаниламидов (по 4-6 гр. в сутки) и АБ(по 200-500 тыс.ЕД в/м 6 раз в сутки или 100-200 тыс. ЕД пенициллина в заминдаликовую облаетъ).Прнменяют тепло во всех видах( компрессы, ингаляции, полоскания). При сильных болях применяют НПВС. При созревшем абсцессе показана операция. Глотка смазывается 10% раствором кокаина 3 раза, промежуток 2 мин., затем скальпелем производят прокол на глубину 1-2 см. на месте выпячивания или на середине линии соединяющей основание язычка и последнего коренного зуба.

3. Баротравма уха. В классификации баротравмы среднего уха выделяются 3 степени: легкая — гиперемия и втягивание барабанной перепонки; средняя — кровоизлияние в нее; тяжелая — перфорация, четвертая степень — осложнения тяжелой формы баротравмы внутреннею уха. Она может быть связана со смещением, последующим раздражением вестибулярных рецепторов, сосудистым спазмом, образованием газовых пузырьков в эндолимфе, газовой эмболией лабиринтной сосудистой системы, кровоизлиянием во внутреннее ухо, попаданием холодной воды в полость среднего уха, разрывом мембраны круглого окна. Осложнения баротравмы таковы: транзиторный меньеровский синдром; лабиринтная форма декомпресснонной болезни; лабиринтная атака; пссвдоменьеровский синдром; юловокружение, связанное с изменением барометрическою давления; компрессионная лабиринтопатия. В первые после травмы часы больные могут находиться еще в состоянии адекватной и общей (эмоциональной) оглушенности, жалуются на боль и шум в одном ухе или обоих ушах, иногда на головокружение, тошноту и расстройство равновесия. В наружном слуховом проходе при разрыве барабанной перепонки обнаруживается небольшое количество крови (сгустки, корочки). Травматическая перфорация бара банной перепонки имеет неправильную или угловатую форму с красными пятнами или засохшей кровью по краям, а через отверстие видна желтовато-розового или красноватого цвета слизистая оболочка барабанной полости, причем красноватый се оттенок является признаком уже начинающегося воспаления. В большинстве случаев разрыв барабанной перепонки обнаруживается над и под рукояткой молоточка или в ее нижнезаднем квадранте. В других случаях на барабанной перепонке видны кровоизлияния (кровоподтеки), точечные или пятнистые, иногда сливающееся (картина «красной сыпи» на барабанной перепонке или «мраморная» барабанная перепонка). Нередко, от баротравмы на барабанной перепонке остается след только в виде выраженной втянутости ее и инъекции сосудиков по рукоятке и над рукояткой молоточка, по-видимому, при внезапном толчке давления, эта втянутость является результатом фиксированного сдвига сложной системы звукопроводящего аппарата: барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, связки овального окна, мышц барабанной полости — с нарушением на некоторое время биомеханического тонуса ее (контрактура тензора, изменение эластичности и упругости барабанной перепонки, подвывихи в сочленениях слуховых косточек и др.). Баротравма чаще поражает не только  среднее, но и внутреннее ухо, так как толчок давления передается лабиринтной жидкости через лабиринтные окна. В таких случаях наблюдаются лабиринтные симптомы: преобладание дискантовой тугоухости, латерализация звука в здоровое ухо, иногда нистагм в сторону пораженного уха. В более поздней стадии признаками баротравмы среднего уха являются: а) сухие травматические перфорации барабанных перепонок или неокрепшие рубцы их; б) следы рассасывающихся кровоподтеков барабанной перепонки в виде желтоватых и розоватых пятен; в) оторрея, которая часто маскирует типичную для травмы отоскопическую картину, г) тугоухость, преимущественно на низкие звуки (басовая), и латераличация звука в больное ухо. Принципы лечения. 1. Терапия охранительным торможением: покой, отдых, суггестия, трудотерапия, психоседативные средства бензодяазепинового ряда (сибазон, феназепам, нозепам, элениум, рудотель) с последующим приемом в течение месяца стресс-протективных средств (пирроксан, пирацетам и др.), антидепрессантов (амнтриптилин. имизин и др.). Дегидратационная терапия: внутривенное введение глюкозы, сернокислой магнезии, лазикса, маинитола, мочевины. Растормаживающая терапия (общая); психостимуляторы (фенамин, центедрин, кофеин). Растормаживающая ЛОР-терапия (на основе действия второй сигнальной системы): анамнестический., эндоскопический, акустический, вестибулярный.Физиотерапевтическое лечение: гальванический воротник по методу Щербака, диатермия шейного отдела позвоночника, уха, фарадизация ушей, гортани и др. 6. Лечебная физкультура. Целесообразно в специализированном отделении госпиталя произвести осмотр наружных слуховых приходов под операционным микроскопом в стерильных условиях с удалением кровянистых корок, сгустков засохшей крови. При наличии разрывов ее с некровными фестончатый краями следует по возможности сблизить их до соприкосновения за счет распрямления ее и смешения -эпидермального слоя с последующей присыпкой антибиотиками широкого спектра действия (цепорин, кефзол и др.) или сульфаниламидными препаратами и введением в наружный слуховой проход толстого шелка, сложенной дважды петлей длиной 3 см. Тампонировать турундой целесообразно, так как возможный дренаж содержимого из барабанной полости в наружный слуховой проход будет значительно хуже.

При лечении более поздних проявлений баротравмы ушей (адгезивный отит, сухие перфорации барабанных перепонок) показана ревизия барабанной полости с последующей миринго-тимпанопластикой свободным фасциальным или венозным лоскутом. Профилактика баротравмы. Практически все ушные баротравмы происходят в результате прогибания и прорыва мембран, ограничивающих полость среднего уха в ту или иную сторону под воздействием избыточного давления. Чтобы не создавать разницу между внешним гидростатическим — и внутренним давлением в полости среднего уха при изменении глубины, каждый подводник их уравнивает, или продувается. Продуваться следует как можно чаще, не ожидая ощущения закладывания или боли в ушах. Это особенно актуально в начале погружения до глубины 10м, где перепады газовых объемов максимальны. Принцип продувания один — использование евстахиевых труб для транспорта дополнительного объема воздуха в полость среднего уха. Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, лихорадка, аллергия и злоупотребление курением затрудняют продувание и даже могут сделать его невозможным. Легкость продувания зависит от природной проходимости евстахиевых труб, т.е. их диаметра. Если они широкие, аквалангисту достаточно совершать частые глотательные движения во время спуска: если же они от рождения узкие, приходится старательно продуваться через каждый метр глубины.

 

№16 Клинич. анатомия глотки. Глотка расположена впереди шейного отдела позвоночника (до 6 шейного позвонка) и позади полости носа, рта и гортани, внизу переходит в пищевод, вверху прикрепляется к основанию черепа. Выделяют 3 отдела: верхний - носоглотка, средний-ротоглотка, нижний -гортаноглотка. Сообщается с барабонной полостью (через слуховые трубы), носовой полостъю(через хоаны). ротовой полостъю(через зев), гортанью и пищеводом. Носоглотка-пространство величиной 2*2*2,5см. Верхняя стенка-свод ноеоглотки-граничит с основной и затылочной костью, задняя стенка- с 1 и 2 шейными позвонками. Границей между носоглоткой и ротоглоткой является мысленное продолжение твердого неба кзади. На своде находится глоточная миндалина. На боковых стенках открываются устья слуховых труб. Ротоглотка соответствует по высоте 2 шейному позвонку, не имеет стенок, спереди сообщается с полостью рта. Зев- отверстие ограниченное сверху мягким небом , снизу   корнем языка, с боков - передними и задними небными дужками , между которыми находится небная миндалина. В миндалине различают 2 поверхности. На  свободной поверхности имеются отверстия лакун, пронизывающие всю ткань миндалины покрытых плоским эпителием до лакун. Наружная поверхность миндалины покрыта соединительнотканной оболочкой — псевдокапсулой, отдающей в ткань миндалины соединительнотканные тяжи. Между капсулой и мышечной стенкой расположена пара тонзилярная клетчатка. Гортаноглотка начинается на уровне верхнего края надгортанника и корня языка. Спереди гортаноглотки имеется вход в JopiaHb, справа и слева находятся углубления- грушевидные ямки. В корне языка располагается язычная миндалина. Небные миндалины, носоглоточная миндалина , язычная миндалина, трубные миндалины образуют лимфоидное глоточное кольцо Вальдейра- Пирагова. Стенки глотки образовали 4 слоями: слизистая оболочка, фиброзная оболочка, мышечный слой и наружный адвешициальный слой. Слизистая оболочка в средней и нижних частях глотки покрыта многослойным плоским эпителием, а в носоглотке многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Мышечный слой состоит из мышц сжимателей глотки и мышц поднимающих глотку. 3 сжимателя: верхний, средний. нижний. Поднимающие глотку: шилоглоточная, ебноглоточная и трубноголточная. Сзади мышци покрыты тонкой фасцией. Между предпозвоночной фасцией и глоточной фасцией находи >ся узкое загло точное пространство. Сосуды глотки. От наружной сонной артерии- восходящая и низходящая глоточная артерия. От восходящей - миндаликовая артерия. Вены образуют 2 сплетения : мягкого неба и крыловидное венозное сплетение. Чувствительная иннервация носоглотки - 2 ветвью тройничного нерва, средней части- языкоглоточный нерв, нижний отдел ветвь от блуждающего нерва. Двигательная иннервация: верхний констриктор - языкоглоточный нерв, средний и нижний - блуждающий.

2. Лабиринтопатии. Болезнь Меньера представляет особую форму не воспалительного заболевания внутреннего уха, которую можно отнести к лабиринтопатиям. Признаки: -острое начало в виде приступа, без причины кратковременность приступов хорошее самочувствие и полная работоспособность в межприступном периоде, при снижении слуховой функции на одно ухо. Приступ возникает внезапно среди общего благополучия и сопровождается головокружением, с определенной направленностью, тошнотой, рвотой, нарушением равновесия, горизонтально-ротаторным нистагмом, чаще в здоровую сторону, шумом в ушах, понижением слуха на одно ухо. Длительность от нескольких часов до нескольких суток. Тугоухость по смешанному типу, пложителъный феномен ускорения нарастания громкости, свидетельствующий о периферическом поражении слухового аппарата. Лечение. Острый приступ: 1мл 2% раствора димедрола, 1мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида, 0,5 % раствор сульфата атропина- подкожно. В/в 5% 50мл гидрокарбоната натрия. Строгий постельный режим. Хирургическое лечение; Операции,3 группы: 1, деструктивные операции- разрушаются рецепторы X нерва или перерезка вестибулярной порции 2.Операции направленные на нормализацию давления во внутреннем ухе З.Операции на вегетативной нервной системе.

3. Инородные тела гортани, трахеи и бронхов. Могут попадать из полости рта при внезапном вдохе, во время крика, разговора и смеха, еды, а также во время рвоты и в бессознательном состоянии. Обычно в гортани застревают инородные тела с острыми краями, а также сравнительно крупные предметы, ущемляющиеся между голосовыми складками. Симптомы: выраженная охриплость, нередко афония, резко выраженные приступы кашля, боли в область гортани, а также та или иная степень затруднения дыхания вплоть до удушья. В трахее в подавляющем большинстве случаев бывают балотирующие инородные тела; во время вдоха инородное тело втягивается, а во время выдоха перемещается к голосовым складкам и может ущемиться между ними. Симптомы при ущемлении: цианоз, инспираторная одышка, потеря сознания. Симптомы балотирующих инородных тел: переодические приступы судорожного, коклюшеподобного кашля, а также хлопающий звук. Симптомы при попадании инородных тел в бронхи: кашель и одышка. При закупорке главного бронха развивается ателектаз легкого. Другое легкое эмфизематозно расширено.

 

№ 17. Клин-ская анатомия гортани. Гортань - полый орган, который состоит из хрящевого скелета, связочного аппарата и собственных мышц. Полость гортани изнутри выстлана слизистой оболочкой. Гортань имеет вид короткого раструба, расположенного над трахеей на уровне гел 1V.V и VI шейных позвонков. Подвижность органа обусловлена непосредственной связью с подъязычной костью. Последняя приводится в движение мышцами шеи. Гортань хорошо прощупывается, а отдельные ее части контурируют под кожей, являясь опознавательными пунктами при трахеостомии. У мужчин таким ориентиром служит выступ щитовидного хряща («кадык» или «адамово яблоко»), а у женщин или детей - дуга перстневидного хряща. Сверху гортань открывается отверстием, называемым входом в гортань, adiLus biryngis. Внизу гортань переходит в трахею. Боковые поверхности гортани соприкасаются с долями щитовидной железы и сосудисто-нервными пучками шеи. Позади гортани находится гортаноглотка. Хрящи гортани. Скелет гортани состоит из хрящей разнообразной формы. Основание скелета представляет гиалиновый перстневидный хрящ, форма которого сходна с формой перстня, т. е. кольца с печаткой. Дуга этого кольца находится спереди, «печатка» в виде широкой четырехугольной пластины - сзади. Хрящ имеет две пары суставных площадок: одна - на верхних углах печатки - для сочленения с черпаловидньши хрящами и вторая - в месте перехода дуги в пластинку - для сочленения со щитовидным хрящом. Щитовидный хрящ, также гиалиновый, -самый массивный из хрящей гортани. Расположен над перстневидным хрящом. Состоит из двух пластинок довольно правильной четырехугольной формы, соединяющихся спереди под углом, открытым кзади. Место соединения пластинок образует выступ, который у мужчин легко прощупывается под кожей. Черпа-ловидный хрящ парный расположен позади пластинок щитовидного хрящ па верхних углах «печатки» перстневидного хряща. По форме его сравнивают с трехсторонней пирамидой, в которой различают верхушку, обращенную вверх, кзади и медиально, и основание, на котором имеется суставная площадка для соединения с перстневидным хрящом. От основания вперед отходит длинный тонкий отросток, построенный из эластической ткани. Он называется голосовым отростком, поскольку к нему прикрепляется задний конец голосовой связки и голосовой мышцы. От основания назад отходит еще один отросток, толстый и короткий. Этот отросток называется мышечным, поскольку к нему прикрепляются т. т. cricoarytenoidea posterior el lateralis. На верхушке черпаловидного хряща располагается маленький парный хрящ, имеющий форму крючка - рожковидный или санториниев хрящ. Названные хрящи составляют стенки гортани. Причем перстневидный хрящ располагается в основании и образует фундамент, на котором стоят щитовидный и черпаловидный хрящи. Все эти хрящи по своему строению относятся к гиалиновым, за исключением голосовых отростков черпаловидных хрящей - последние эластические. Вход в юртань закрывается непарным эластическим над! органным хрящом, или надгортанником. По форме его сравнивают с язычком или лепестком. Соединение хрящей гортани. Хрящи гортани соединяются между собой, с подъязычной костью, глоткой и трахеей. Самые массивные хрящи - щитовидный и перстневидный - соединены связкой и парным суставом. Перстнещитовидная, или коническая, связка натянута между дугой перстневидного хряща и нижним краем щитовидного хряща. Она имеет желтоватый цвет за счет большого количества эластических волокон в ее составе. Одноименные суставы образуются с помощью суставных площадок на малых рогах щитовидного хряща и соответствующих им суставных площадок на перстневидном хряще. Черпаловндные хрящи, имеющие в своем основании суставные площадки, соединяются с таковыми на верхних углах печатки перстневидного хряща, образуя парный сустав. Надгортанник укреплен тремя связками: 1-е щитовидным хрящом - щитонад-гортанной связкой, соединяющей ножку надгортанника с внутренней поверхностью prommentia laringis; 2-е подъязычной костью - подъязычно-надгортанной связкой, соединяющей широкую часть надгортанника с телом подъязычной кости. Мышцы гортани. Мышцы гортани можно разделить на скелетные и собственные. Скелетные мышцы начинаются на скелете (грудина, лопатка, подъязычная кость, нижняя челюсть и т. д.) и прикрепляются к щитовидному хрящу или подъязычной кости. К ним относятся следующие мышцы шеи: грудино-щитовидная, грудино-подъязычная, щитоподъязычная, лопаточно-подъязычная, шилоподъязычная и двубрюшная. Собственные мышцы гортани по расположению делят на наружные и внутренние. Наружной является парная перстнещитовидная мышца, в которой различают прямую часть, представленную медиальными пучками волокон, и косую часть - латеральными пучками волокон. Внутренние мышцы гортани располагаются в основном на заднебоковой поверхности гортани, в составе голосовой и чсрпалонадгортанных складок. Одна из мышц находится на внутренней поверхности итовидного хряща и действует на надгортанник, это - щитонадгортанная мышца. На заднебоковой поверхности гортани находятся следующие мышцы: задняя перстнечерпаловидная мышца, латеральная перстнечерпаловидная мышца, поперечная черпаловидная мышца, косая черпаловидная мышца, рожково-перстне-видная мышца. В составе голосовой складки располагается щиточерпаловйдная мышца. Названные мышцы изменяют натяжение голосовой связки или изменяют ширину голосовой щели. В составе черпало-надгортанной складки имеется одноименная черпало-надгортанная мышца, которая изменяет ширину входа в гортань. В функциональном отношении мышцы гортани можно разбить на четыре группы. Как ни парадоксально, расширителем голосовой щели является только одна мышца - задняя перстнечерпаловидная или m. Posticus, что имеет особое значение в физиологии и клинике заболеваний гортани. Антагонистами ее служат мьппцы-суживатели голосовой щели, смыкающие и натягивающие голосовые складки и обеспечивающие голосообразование. Полость гортани. В полости гортани выделяют три отдела: верхний, называемый преддверием гортани, средний -желудочек гортани, и нижний - подскладковое пространство. На фронтальном сечении полость гортани напоминает форму песочных часов, поскольку ее верхний и нижний отделы расширены, а средний -сужен. Это сужение обусловлено наличием на боковых стенках двух пар складок слизистой оболочки. выступающих в просвет гортани и расположенных одна над другой. Верхняя пара носит название преддверных или ложных голосовых складок. Нижние складки называются голосовыми или истинными голосовыми складками Обе складки имеют сагиттальное направление. Преддверием гортани называют часть ее полости, расположенной между входом в гортань и ложными голосовыми складками. Передняя стенка преддверия гортани имеет длину в среднем 4 см, задняя-1-1,5 см. Вход в гортань - это отверстие, сообщающее полость глотки и гортани. Оно ограничено надгортанником, идущими ох него к верхушкам черпаловидных хрящей парными складками сдизнсюй оболочки, называемыми чирпалонадгортанными складками и непарной межчерпаловидной складкой. Средняя узкая часть полости гортани включает в себя ложные и истинные голосовые складки, щели между ними и углубления, называемые морганиевыми желудочками. Благодаря такому устройству сагиттальная щель, ограниченная этими складками и называемая голосовой щелью, делится на две неравные части. Передняя, большая их часть, соответствует протяженности голосовых складок и называется межперепончатой Задняя часть, соответствующая длине голосовых отростков, называется межхрящевой. Ниже голосовых складок находится подскладковое пространство. Кровеносные сосуды гортани. Гортань получает кровь из верхней и нижней гортанных артерий. Верхняя гортанная артерия является ветвью верхней щитовидной артерии, отходящей от наружной сонной артерии. От верхней щитовидной артерии она ответвляется на уровне или чуть выше верхнею края щитовидного хряща и через отверстие в подъязычно-щитовидной мембране вместе с одноименным нервом проникает в стенку гортани, где и разветвляется. Одну из ветвей верхней щитовидной артерии называют средней гортанной артерией. Она анастомозирует по средней линии с одноименной артерией противоположной стороны и посылает ветвь через коническую связку внутрь гортани, где ровоснабжает нижнюю ее часть. Нижняя гортанная артерия является ветвью нижней щитовидной артерии, отходящей от щитошейного ствола подключичной артерии Она проходит позади перстнещитовидного сустава, кровоснабжает заднюю поверхность гортани, анастомо-зирует с верхней и средней гортанными артериями. Из венозных сплетений гортани кровь оттекает по одноименным венам. Верхняя гортанная вена впадает в верхнюю щитовидную вену, являющуюся притоком внутренней яремной вены. Нижняя гортанная вена впадает в нижнюю щитовидную вену, являющуюся притоком плечеголовной вены. Иннервация гортани. Иннервация гортани осуществляется верхним и нижним гортанными нервами. Оба являются ветвями блуждающего нерва. Верхний гортанный нерв отходит от блуждающего нерва очень высоко (у основания черепа), спускается вниз медиально, идя позади наружной и внутренней сонных артерий. Нижний гортанный нерв отходит не от самого ствола блуждающего нерва, а является конечным отрезком его крупной ветви - возвратного гортанного нерва. Левый и правый возвратные гортанные нервы лежат между трахеей и пищеводом. От уровня нижнего края перстневидного хряща они носят название нижних гортанных нервов. 11оследние отходят от блуждающего нерва слева на уровне дуги аорты, справа от подключичной артерии, огибая их. Нижние гортанные нервы иннервируют слизистую оболочку ниже голосовой щели и все мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной. Оба гортанных нерва имеют связи с симпатическими нервами верхнего шейного узла симпатического ствола, что обеспечивает секреторную иннервацию и сосудосуживающий эффект. I. мышцы, влияющие на ширину входа в гортань расширители I. М. cricoarytenoideus posterior. Суживатели М thyroarytenoideus М. cricoarytenoideus lateralis М. arytenoideus transverses M. arytenoideus obliqus. II.мышцы, влияющие на состояние голосовых связок натягивающие М. cricothyroideus.Расслабляющие М. vocalis (pars medialis m. thyroarytenoideus) III. мышцы, влияющие на ширину входа в гортань М. Aryepiglotticus М ceratocricoideus IV. мышцы надгортанника 1. М. Thyroepiglotticus

2. Отогенные осложнения. При неблагоприятном 1ечении гнойных средних и внутренних отитах могут развиться ограниченные гнойные процессы в соседних анатомических областях (абсцессы), разлитое воспаление мозговых оболочек (менингит) и вещества головного мозга (энцефалит), а также септическое состояние организма. Все осложнения гнойных заболеваний уха объединяют несколько моментов. Во-первых, однотипные осложнения возникают как при гнойных заболеваниях среднего, так и внутреннего уха. Во-вторых, сами заболевания уха патогенетически взаимосвязаны, что во многом определяется особенностями анатомического строения височной кости и отделов уха. В-третьих, все осложнения представляют опасность для жизни больного. В-четвертых закономерности их развития обладают определенным сходством. В-пятых, понимание причин возникновения того или иного осложнения связано с необходимостью учета общих закономерностей развития гнойных процессов в организме. В обследовании больных с отогенными внутричерепными осложнениями участвуют невропатолог, нейрохирург, офтальмолог и терапевт (педиатр). Патогенез отогенных осложнений является сложным и неоднозначным. Кроме вирулентности микрофлоры, огромное значение имеет состояние общей резистентности организма. В конечном итоге, именно их соотношение и определяет направленность и выраженность воспалительной реакции. Чем вирулентное флора, тем тяжелее протекает воспалительный процесс и организму сложнее противостоять его распространению. Поэтому, при остром гнойном среднем отите возможно развитие отогенных внутричерепных осложнений (менингита, абсцесса мозга, менингоэнцефалита и сепсиса). С другой стороны, бурное прогрессирование воспаления может быть следствием незавершенности в детском возрасте становления иммунных защитных реакций, а также выраженной реактивности детского организма. Вялое течение воспалительных реакций можно наблюдать у людей преклонного возраста в результат снижения так общей резистентности, так и реактивности организма. Резистентность и реактивность организма в целом детерминированы генетически, но они могут изменяться вследствие переутомления, гиповитаминоза, алиментарной дистрофии, общих заболеваний организма, интоксикаций, эндокринных нарушений и аллергических реакций. Особенности строения височной кости и расположенных в ней структур среднего и внутреннею уха также предопределяют возможность развития осложнений. Среди них выделяют обилие складок и карманов слизистой оболочки аттика и ячеистую структуру сосцевидного отростка, вентиляция и дренаж которых значительно затрудняются при воспалении. Остатки миксоидной ткани в барабанной полости у новорожденных также являются благоприятной средой для развития инфекции. Дегисценции в стенках барабанной полости, незаращенная у маленьких детей sutura petrosqumosa, костные каналы сосудисто-нервных анастомозов с соседними образованиями, лабиринтные окна, водопроводы преддверия и улитки значительно облегчают распространение инфекции в смежные области уха и за пределы височной кости. Осложнением острого гнойного среднего отита является мастоидит и лаби-ринтит. Лабиринтит может развиться и при хроническом гнойном среднем отите. Прогрессивно разрушая височную кость, гной из сосцевидного отростка может попасть под надкостницу planum mastoideum (субпериосталъный абсцесс), через верхушку отростка под мышцы шеи и далее в средостение (верхушечный мастоидит), а из аттика и лабиринта - в полость черепа (экстрадуральный абсцесс). Если гнойный процесс развивается в области сигмовидного синуса, то возникнет перисииуозный абсцесс. На пути распространения инфекции в полость черепа стоит твердая мозговая оболочка, которая, наряду с гематоэнце-фалическим барьером, является серьезным препятствием для развития внутричерепных осложнений. Тем не менее воспаление dura mater, вызывая повышение проницаемости сосудистых стенок, способствует преодолению инфекцией и этих барьеров. Но организм не прекращает сопротивляться распространению инфекции, поэтому гнойные очаги могут быть ограниченными и находиться в непосредственной близости от места инфицирования. Воспалительный процесс возникает между твердой и паутинной оболочками мозга (субдуральный абсцесс или ограниченный лептоменингит), а также в полости венозных синусов (синустромбоз). Дальнейшее распространение инфекции приводит к образованию абсцесса височной доли головного мозга или мозжечка на глубине до 2-4 см. Описанный процесс распространения инфекции получил название по продолжению - per continuetatum (рис. 1.56). При генералтацин процесса» вследствие сниженной пезиетентности и измененной реактивности ортаиизмз, могут развиться внутричерепные осложнения: гнойный менингит, менингоэнцефалит или сепсис. Септическое состояние при остром гнойном отите у детей развивается гемаюгенно при поступлении из барабанной полости в кровь бактерий и их токсинов. Способствующими факторами являются гиперреактивноеть детского организма, слабость его защитных иммунных реакций, а также затруднение оттока гноя из барабанной полости. Хронический гнойный отит приводит к сепсису через синустромбоз. Стадиями процесса являются перифлебит, эндофле-бит, пристеночный тромбоз, полный тромбоз, инфицирование и распад тромба, септицемия и септикописмия. Пути распространения инфекции при каждом из гнойных заболеваний уха достаточно конкретны. Следует обратить внимание на то, что путь распространения инфекции может не ограничиваться одним механизмом (контактным, гематогенным, лимфогеннымлимфолабиринтогенным). При остром гнойном среднем отите самый частый путь распространения инфекции в полость черепа через крышу барабанной полости преимущественно гематогенный. На втором месте стоит путь в лабиринт через окно улитки и кольцевую связку окна преддверия. Возможно гематогенное распространение инфекции в околока-ротидное сплетение и оттуда в кавернозный синус, а также через нижнюю стенку барабанной полости в луковицу яремной вены. При мастоидите гной, расплавляя кость, может прорываться через planum mastoideum в заушную область, через верхушку сосцевидного отростка под мышцы шеи и через переднюю его стенку в наружный слуховой проход. Кроме того, возможно распространение процесса в полость черепа к оболочкам мозга, сигмовидному синусу и мозжечку, а через крышу антрума - к височной доле головного мозга. При хроническом гнойном зпитимианите, кроме внутричерепных осложнений, может сформироваться фистула латеральною полукружного какала (реже промонтриума или овального окна) и возникнуть лабиринтит. При гнойном диффузном лабиринтите инфекция по водопроводу преддверия распространяется в субарахноидальное пространство мостомозжечковогоугла, по водопроводу преддверия - в эндолимфатический мешок на заднюю поверхность пирамиды височной кости к оболочкам мозга и мозжечку, а также по периневральным путям во внутренний слуховой проход и оттуда к оболочкам и веществу мо:ц а в области мостомозжечковогоугла. Иногда возникают сочетанные осложнения. Ими чаще всего бывают синустромбоз и абсцесс мозжечка, а также менингит и абсцесс мозга. В этом случае уместно говорить об этапности распространения инфекции в полость черепа. Основным условием, благоприятствующим распространению инфекции за пределы структур среднего и внутреннего уха, является затруднение оттока гнойного отделяемого из барабанной полости и ячеек сосцевидного отростка в наружный слуховой проход. Это чаще всего возникает тоща, когда слуховая труба не справляется с дренажем большого количества патологического отделяемого при остром гнойном среднем отите, а самопроизвольное прободение барабанной перепонки затруднено. При мастоидите решающую роль играет блок входа в пещеру. Хронический эпитимнанит приводит к ограничению оттока из верхнего этажа барабанной полости в мезотимпанум. Распространение гноя по водопроводам улитки и преддверия в полость черепа при гнойном лабиринтите также происходит на почве воспаления в среднем ухе, связанного с нарушением оттока патологического отделяемого или образованием холестеатомы. Следовательно, элиминация гнойного очага в ухе является основным патогенетическим принципом лечения отогенных гнойных осложнений. Клиника. Характеристика лабиринтита и внечерепных осложнений мастоидита подробно изложена выше, поэтому в данном разделе основное внимание уделено списанию отогенных внутричерепных осложнений и отогенного сепсиса. На первом месте среди внутричерепных отогенных осложнений находится менингит, на втором - абсцессы височной доли головного мозга и мозжечка, на третьем - синустромбоз. Сепсис развивается реже. Синустромбоз может не осложниться септическим состоянием. Самым частым осложнением в детском возрасте является разлитой менингоэнцефалит. Клиника экс град) рольного, субдуралъного в пирисшгуозною абсцессов ае гитшна, поэтому они час го якиаокя случайной находкой во время санирующих операций при мастоидите или хроническом эпитимнаните и диагноз ставится во время хирургического вмешательства. Лечение отогенных осложнений предусматривает срочную элиминацию гнойного очага в ухе и мозге, а также интенсивную медикаментозную терапию. Отоларингологом выполняется парацентез барабанной перепонки при остром гнойном среднем отите, мастоидальная операция при мастоидите и радикальная операция при хроническом гнойном среднем отите и лабиринтите. Мастоидальиая и радикальная операции уха производили с обнажением твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок, а также сигмовидного синуса. Оценивается состояние dura mater (наличие или отсутствие воспалительной реакции, эк-страдурального абсцесса). При подозрении на субдуральный абсцесс или абсцесс височной доли головного мозга и мозжечка осуществляется пункция вещества мозга на глубину до 4 см. Сигмовидный синус также пунктируется в целях диагностики тромбоза. Абсцесс мозговой ткани чаще всего вскрывается но игле, и в рану вводяюя дренажи. Санация может проводиться и закрытым способом посредством пункция и промывания полости абсцесса растворами антисептиков. При наличии капсулы абсцесса он удаляется с капсулой. При обнаружении тромба в сигмовидном синусе стенку его рассекают продольно и удаляют большую часть тромба. При распространении тромбоза на внутреннюю яремную вену производят ее перевязку на уровне средней трети шеи. Интенсивная терапия предполагает введение больших доз антибиотиков преимущественно внутривенно или интракаротилно капельно. После получения результата бактериологического исследования отделяемого из уха, мозгового абсцесса, крови, ликвора антибиотики применяют в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры. Другими направлениями интенсивной терапии являются дегидратация и дезинтоксикация с помощью мочегонных средств, растворов различных кровезаменяюших веществ (реополиглюкина. реоглюмана. маннитола и др.), глюкокортикоидов. Внутривенно и внутримышечно могут вводиться глюкоза, аскорбиновая кислота, витамины группы В, антигистаминные препараты и симптоматические средства. При тромбозе сигмовидного синуса под контролем уровня протромбина и времени свертывания крови назначают антикоагулянты (гепарин по 10-80 тыс. ЕД в сутки). При отогенном сепсисе показаны переливания крови, трансфузии свежезамороженной плазмы, экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение кропи, плазмоферез, гемосорбция. Больные с подозрением на отогенные внутричерепные осложнения нуждаются в срочной эвакуации в госпиталь, а при подтверждении диагноза подлежат неотложному хирургическому лечению. Своевременная диагностика, выполнение парацентеза барабанной перепонки при остром гнойном среднем отите, а также диспансерное наблюдение за больными с хроническим гнойным средним отитом и ранняя санация уха являются действенными мерами профилактики отогенных осложнений.

3. Организация доврачебной и первой врачебной помощи ЛОР раненым и контуженным. На поле боя первую и доврачебную помощь оказывают стрелки-санитары, санитарные инструкторы и фельдшеры. На МГЩ первую врачебную помощь пострадавшим с повреждениями ЛОР органов оказывают врачи общей квалификации. В омедб и омо квалифицированную медицинскую помощь оказывают общие хирурги и терапевты (квалифицированная хирургическая и терапевтическая помощь). В некоторых омедб (омо), усиленных психоневрологическими группами из отдельного медицинского батальона армии, ЛОР контуженные могут получать квалифицированную психоневрологическую помощь. Однако, как правило, квалифицированную медицинскую помощь ЛОР контуженным, как и всем другим пострадавшим, обеспечивают хирурги и терапевты омедб и омо. Стрелки-санитары, санинструкторы и фельдшеры для оказания помощи ЛОР пораженным имеют в войсковых медицинских сумках стерильные перевязочные средства, анальгетики, антибиотики, противорвотные и сердечные средства, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, дыхательные трубки. Первая и доврачебная помощь. Она включает: - при асфиксии: освобождение полости рта и носа от инородных тел (земли, песка, обрывков обмундирования и т. д.); при удушье вследствие западения языка в бессознательном состоянии введение в полость рта воздуховода или фиксация языка булавкой; при кровотечении: пальцевое прижатие магистрального сосуда на протяжении с последующим наложением давящей повязки; при явлениях шока: согревание, теплое питье, инъекции обезболивающих средств. Первая врачебная помощь. При оказании неотложной первой врачебной помощи ЛОР пораженным на МПП осуществляют следующие мероприятия: при асфиксии вследствие ранения и ушиба глотки и гортани производят типичную верхнюю продольно-поперечную трахеотомию; при кровотечениях из носа и околоносовых пазух накладывают пращевидную повязку после осуществления передней петлевой тампонады полости носа длинными марлевыми тампонами (по В. И. Воячеку), в случаях, если кровь продолжает изливаться через рот, делают заднюю тампонаду; при кровотечениях из уха вводят в наружный слуховой проход асептический узкий мазевой марлевой тампон и накладывают повязку; при кровотечении из ран шеи тампонируют рану, перевязывают кровоточащие сосуды в ране или накладывают давящую повязку; при обильном кровотечении из глотки или гортани показана предварительная трахеостомия во избежание затекания крови в трахею. В неотложной помощи по жизненным показаниям на МПП, омедб (омо) максимально могут нуждаться около 20% ЛОР раненых, 30% пострадавших с ушибами ЛОР органов и 10% ЛОР контуженных. В большинстве случаев неотложная помощь заключается в остановке кровотечения - тампонаде (передней или задней) носа, наружного слухового прохода, т. е. в относительно несложных пособиях. При проникающих ранениях шеи с явлениями удушья в гортань или трахею непосредственно через раневое отверстие может быть введена трахеотомическая трубка или производится типичная или атипичная трахеотомия. ЛОР контуженным, находящимся в тяжелом состоянии, вводят средства, поддерживающие сердечную деятельность, дыхательные аналептики, средства, понижающие внутричерепное давление. Для прекращения психомоторного возбуждения показано внутримышечное введение лекарственной смеси: аминазин (2,5% -2-3 мл), димедрол (2% - 2-3 мл) и сернокислый магний (25% - 5-8 мл). Кроме указанных мероприятий, ЛОР пораженным вводят противостолбнячную; сыворотку в большие дозы антибиотиков.

 

№ 18 Физиология гортани. 3 функции: голосообразовательная, дыхательная, защитная. Голосообразовательная функция связана с речевой функцией. Голосообразование обеспечивается голосовыми связками под напором воздуха. Единственная мышца расширяющая голосовую щель- задняя гортанная. Голосовые складки колеблются в поперечном направлении перпендикулярно к струе воздуха. Звук возникает в результате колебаний воздуха, прерываемых вибрацией голосовых складок. Тембр преобретается в верхних резонаторах(гортанные желудочки, полость глотки, рта, носа, околоносовые пазухи). Дыхательная функция. Через гортань проходит вдыхаемый и выдыхаемый воздух при этом голосовая щель- треугольной формы, ширина меняется в зависимости от силы вдоха и выдоха- рефлекторно. Раздражителем рецепторов слизистой оболочки гортани являются потоки воздуха. Защитная функция гортани при дыхании проявляется согреванием, увлажнением и очищением вдыхаемого воздуха, а также выключении дыха:сш>ных путей при глотании. При раздражении инородным тепой или вредными примесями в воздухе рефлекторных зон гортани возникай! кашель и спазм голосовой щели.

2.Хронические фарингиты. Хроническое воспаление слизистой оболочки проявляющееся непостоянным ощущением болей, сухости и дискомфорта в глотке, быстрой утомляемостью голоса. Классификация: 1. Хронический гипертрофический фарингит, -гранулезный фарингит -боковой фарингит 2.                                        Хронический «трофический фаригит. Клиническая картина. Дня гипертрофического фарингита характерно увеличение гранул на задней стенке глотки до размера чечевичного зерна(гранулезный фарингит) или боковых валиков(боковой фарингит). графический фарингит. Слизистая глотки бледная истончена, выглядит как лакираванная, небные миндалины атрофичны. Отмечается постоянная сухость в глотке, першение, иногда боли, быстрая утомляемость голоса. Обычно атрофический фарингит сочетаегся с анацидным гастритом, гипотонией, умеренной железодифецитной анемией и калькулезным холециститом- у женщин. У мужчин только первые два симптома. Начало обычно на фоне шейного остеохондроза. Лечение консервативное-ингаляции щелочные, масляные, смешанные, прием лечебных пастилок, закапывание через нос оливковою масла, смазывание раствором Малдля. Консультация терапевта для лечения сопутствующих заболеваний.

3. Акустическая травма уха. Под острой акустической травмой понимают повреждения слуха, вызванные однократным кратковременным воздействием сильного звука. При детонации (выстрел или взрыв) на близком расстоянии отмечается сочетание механической травмы уха воздушной волной (барабанной перепонки, структур среднего уха, мембран внутреннего уха) вследствие внезапного повышения атмосферного давления с акустической травимой. Выстрел характеризуется высокими пиками звукового давления (150—180 Дб), короткими импульсами (2 мс), высокочастотными компонентами. Для взрыва характерно сочетанное воздействие высокого звукового давления и сильного толчка воздушной волны. Острая акустическая травма может возникнуть также в результате воздействия резких высоких (например, свисток паровоза) или чрезвычайно интенсивных (шум реактивных двигателей, достигающий 150—160 Дб) звуков. Поражение внутреннего уха не зависит от тяжести повреждения барабанной перепонки и среднего уха. При интактной барабанной перепонке вся звуковая энергия проводится во внутреннее ухо: при наиболее значительном повреждении барабанной перепонки и среднего уха они наоборот, играют роль предохранительного клапана и внутреннее ухо может остаться интактным. При ударе взрывной волны страдают и среднее, и внутреннее ухо, в результате чего развивается тугоухость смешанного типа. При поражении внутреннего уха возникает тугоухость воспринимающего типа, характеризующаяся снижением слуха на высокие тона — в области 4 КГц или на все высокие тона, возникновением феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНТ) и ушного шума. Тугоухость часто двусторонняя, несимметричная, иногда прогрессирующая, сопровождается ушным шумом, чаще звоном. Лечение включает внутривенные инъекции низкомолекулярного декстрана, гипотензивных средств, блокаду звездчатого узла и т. д. При повреждении барабанной перепонки и слуховых косточек в дальнейшем проводят соответствующее лечение (миринго-, тимпанопластика).

 

№ 19 Анатомия и физиология слуховой трубы. Слух, труба соед. бараб. пол. с носоглотк.Бараб. отверст., наход. на передн. стенке бар. пол. Глот, отверст, слух, трубы, овальн. формы, располож. на лагер. стешсе носоглотки, наур-ни нижней нос. раков., имеетвозвыш. край -lorus tubarius. Бэтой обл. есть loiuilla tubaria. Бараб. отверстие наход, на 2 см выше глоточн., поэт, она направл. книзу, кнутри и кпереди в стор. глотки. Длина ее 3,5 см. У детей более горизонтально. Тимпанальная часть (1/3) - костная,глоточн.- хрящевая.(2/3 наход. в спавш. сост.) В месте перехода- перешеек. При глотании, жевании и зевании слух, труба открывается,из-за Mbiuni,m.tensor vcli palat.m.lcvator veli palal., m.salpingopharyngeus.Hapуш. проходимости трубы, ее зияние приводят к функц. растр. Слизнет, обол, трубы выстл. мерц. элит, и имеет слизнет, железы. Движ. ресничек в стор. глотки. При угнет. ф-ции эпит.-труба путь инфицир. уха. Ф-ции: вентил., дренаж., защита, и барофункц. м-м вентил. бар. пол.(Воячек)-при пониж. давл. возд. (1-5 мм рт.ст.) в бар. пол. перепонка втягив..потг. сдавл. барабан, струна между рукоятк. молоточка и длин, отростком наковальни,поэт. стимулир. слюновыделение и акт глотания слюны. В момент глотан. открыв, носоглот. устье, и возд. поступ. в бар. пол.(выравн. давл.с атмосферн.)Так же поступает при глуб. дыхан., сморкании, чихании или кашле из-за повыш. давл. В носогл. и сокр. мышц открыв, трубу.

2. Отосклероз. отосклероз-дистрофич. забол.уха, пражающ. премуш. костн. капсулу лабиринта, проявл. анкилозом стремени и прогрессирующлугоухостью.Болеют 1% насел, воен. женщ. Этиолог: теории 1-аутосомно-доминанатн. наследование 2-метаболич. нарушен. (дисфункц. эндокринн. желез гипоталамуса) 3-гиповитаминоз D2. 4-нервно-трофич. нарушения Факторы способств. заболев. -длит. возд. шума. Патогенез: фазы 1-активная(изменен. начин, смеет где есть эмбриональн. остатки хрящя, из-за повыш. активн. остеокластов костн. Ткань декальцинир. и образ, губчат. кость) 2-гистолгическая (губч. кость рассасыв. и обр. зрелая пластинч. кость в обл. овальн. окна, далее распростр. на стремечко. поэтому анкилоз стремечка, потг. кондуктивн. тугоухость Если очаг распр. на рецепторы улитки. то нейросенсорн. тугоухость.) 3- клиническая (шум в ушах) Клиника: начало-постепен. ,двустор. хар-р, связь с беременностью и генет. связь. симт. Хилова-атрофия кожи наружи. слух. проходов, симт. Лемперта- атрофия барабанной перепонки. симпт Фрешельса- сниж. чувствит. Кожи слухов. проходов, симпт. Тойнби-Бинга- в слух. прох. нет серы. Лаборат. данные сниж. Са, Р, сахара крови, ХЭ, повышение АКТГ. Классифик.: 1-тимпанальная форма (анкилоз стремени, кондуктивн. наруш. слуха. Отриц опыты Рине и Фредеричи, Желе. На аудиограмме пороги костн. проводим. повыш. Незначит., а воздушн. сильно повыш). Костновозд. интервал 20-50 Дб. 2-смешанная форма (присоединен. нйросенсорн. тугоухости. Костновозд. интервал 15-20 Дб. Кривые провобимости- пораллелн) 3-кохлеарная форма (Кривые проходимости- нисходящ, Костновозд. инлервал отсузутв. Отриц опыты Рине и Фредернчи, Желс, Бинга. Лечение: Хирург. -тимпанальн. и смешан. формы. Сначала- фенестрация лабиринта свободным лоскутом (образ. окна в костн. стенке полукружн. канала) Далее слуховостанавлив. операция- стапедопластика аутокостъю. Консерват- кохлеарн. форма. Цель- снижение склеротич. проц-са и шума в ушах. Преп. Са. Р. витамин D3, гормоны.

3. Баротравма околоносовых пазух. Максиллярные, сфеноидальные, этмоидальные и лобные пазухи, наполненные воздухом, связаны с полостью носа каналами, через которые происходит автоматическое уравнивание внутриполостного давления с гидростатическим. Проблемы возникают при блокировании каналов в результате аллергии, курения, инфекций дыхательных путей, воспалительных процессов, образования полипов и слизистых пробок в каналах. При погружении на глубину в таких заблокированных полостях объем газа сжимается, и выстилающие ткани распухают, представляя собой прекрасный субстрат для бактериальных инфекций. Баротравмы придаточных пазух из-за закрытия соустий полипами, отечной или гипертрофированной слизистой оболочкой, а также зубная боль из-за скопления газа в карманах корней или вследствие «присасывающего» эффекта гайморовой пазухи случаются, как правило, на подъеме. Баротравмы пазух чаще встречаются и трудней переносятся в фазу компрессии, когда при затруднении прохождения воздуха в пазуху в ней создастся вакуум. При больших перепадах давления вначале возникают ощущение удара в область глаза или лба и инфильтрация слизистой, при нарастании разницы давления — ощущение взрыва, возможны потеря сознания, подслизистая гематома, кровотечение. Однажды перенесенная баротравма лобных пазух, сопровождавшаяся сильными болями, может стать пусковым механизмом возникновения баропатии (боль и обморочное состояние даже при небольшом перепаде давления). Если в среднем ухе действуют бароадзнгацконные механизмы, то в крида точных пазухах носа они сведены до минимума, и тренировки по переносимости перепадов давления малоэффективны. Выравнивание давления затруднено в больших по объему лобных пазухах при длинных и узких лобно-носовых каналах. Такие неблагоприятные соотношения встречаются у лептопрозопов (узколицые) и лепторинов (узконосые). Подобные кефалометрические особенности выявлены Ю. К. Ревским (1966) у 8 из 9 подводников с перенесенной баротравмой, у одного обнаружены изменения в полости носа (гипертрофия средней носовой раковины). Несмотря на чрезвычайную редкость баротравм черепа, необходимо принимать соответствующие меры предосторожности: тщательно продуваться во время спусков и воздерживаться от погружений при инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей.

 

№ 20 Физиология обонят-го анализатора. Обонят функц у человека обеспечив обонятельной зоной слизист оболочки (верхний носовой ход) в котор находятся нейроэпителиальн обонятельные клетки - хеморецепторы. При закрыт обонятельной щели, которая имеет ширину 3-4 мм, наступает гипо или аносмия. 11ри поражении самого рецептора (неврит обонятельного нерва) гино или аносмия называется эссепциальной. Непосредств раздражителем обонятельн рецептора явл молекулы газообразного вещества - одоривекторы. По химич теории Цвардемакера одоривекторы распространяясь в секрете Боуменовых желез быстро распространяются и вступают в контакт с волосками обонятельных веретенообразн клеток. По  этим волоскам молекулы пахучего вещества проникают в протоплазму клеток, где вступ в соединение с определенным белком, что сопровожд обонятельным возбуждением — обонятельная луковица - обонятельн треугольник - аммониев рог. Проводят  путь: l)Mucosa regions olfactoria-  2)FilH  olfactoria-3)Bulbus  orractorius-4)Tractus olfactorius: Gyms frontalis, Thalamus(fasc. Mammilothalamicus, corpus mammilare,Cryrus parahippocamparis. Обонятельн паспорт: -0,5 % p-p Уксусной кислоты (слаб, запах), чистый Винный спирт (средний запах), насюйка Валерианы или Бензин (сильный запах), нашатырн спирт (сверхсильный запах), вода. Все запахи - 1 степень; все кр. 1 - 2 степень; все кр. 1 и 2 - 3 степень. При восприятии только нашатыря это аносмия.

2. Осложн. воспал. забол. Околонос. пазух. 1) Глазничн 2) Внутричерепн. Глазничные: а) реактивн отеки клетчатки глазницы и век. б) Диффузн негнойн воспален клетчатки глазницы и век. в) Периостит г) Субперностальный абсцесс д) Абсцесс век е) Свищи век и глазничной стенки ретробульбарн абсцесс ж) флегмона глазницы з) Тромбоз вен глазничн клетчатки, а также зрительные нарушения могут быгь обусловлены воздушным растяжен пазух и кистоподобных деформаций. Наиболее легкими считаются А и Б, особенно часто развив в детском возрасте при острых этмоидитах на фонае ОРЗ. Клиника: rubor + tumor + сужение глазной щели и отек конъюктивы, век и глазного яблока. Если воспаление не гнойное и диффузное, может наблюдаться хемоз и экзофтальм. Лечен, направлен на отток быстро устраняет все симптомы. В периоститах воспален стенок орбиты различ простудн. - гнойн формы. Простой возник при катаральном воспален пазух по клинике трудно отличить от А и Б. Для гнойного характерно (повышение температуры, общ. слаб., головн. боль). На одной из стенок орбиты образуются болезненный инфильтрат, в котором возможно отслоение периоста от кости с образован периорбитального абсцесса: отток гноя происходит к наружи, образуя свищев ход. г) Протекает более тяжело, возникает при гнойн абсцессах, в задних решетчатых клетках и клиновидной пазухи, а также при прорыве гноя из верхнечелюстн пазухи, через задн отделы ее внутренней стенки, возможны развития расстройств зрения, нарушен подвижности глазного яблока и экзофтальм. Субпериостальный абсцесс являющийся следствием поражения глубоких параназальных синусов. Может осложняться ретробульбзрным абсцессом и флегмоной глазницы, в тяжелых случаях может развиваться флегмона орбиты, ж) Т= 39 - 40. Головная боль. Тошнота, рвота. Нарастают боли в глазнице, увеличивается отек и гиперемия глаз, хемоз, экзофтальм с ограничен подвижности глазного яблока. Возможно развитие слепоты. Зрительн нарушен при поражении кистоподобными деформациями: смещен глазного яблока и его экзофтальма: диплопией и сниж. остроты. К кистонодобным относят мукоцеле к пкоцеле. Этиол.: закрытие соустия м/у пазухой и полостью носа, в связи с чем в ней накапливается стерильная слизь (мукоцеле) или гной (пиоцеле). Чаще поражся лобные пазухи. Лечение: Негнойные - консервативно (Дренаж, А/гист., А/бакт). Гнойн. — хирургич. + дренаж, а/бакт, а/'гист., мукоцеле и пиоцеле. Внутричерепн: а) Арахноидит. Чаще встречается у лиц с латентным синуситом (полисинуситом). Патоморфология: пролиферативно -экесудативный процесс мягких оболочек мозга. Различают слнпчивый и кисюзный. Клиника: -по локализации; базальный очакжш симптоматики. Головн. боль, головокруж., усиливающ при заложенности носа, кашле, напряж.. чтении, резь в глазах могут быть глазничные осложнения, если процесс в оптохиазмальной области. Арахноидит выпуклой поверхности мозга - конвекцитальный: эпилептические припадки, моно и теми парезы. Арахноидит задней черепной ямки: гипертензионный синдр, головная боль, рвота, головокруж. Лечение: комплексное: хирургич. санация, противовоспал., гипосенсисибил.. дегидратационная терапия, б) Экстрадуральный и субдуральный абсцессы офанич.; i нойн. воспален, тверд, мозг, оболочки. Возникает в результате: остеопериостита- кариозного процесса. Клиника: экстрадуральн. абсцесс: головная боль, тошнота, рвота, застойн. сосок зрительного нерва. Возможно нарушение обоняние и нарушение ф-и черепных нервов (отводящего, лицевого, 3-го, языкоглоточного, блуждающего). Субдуральный: симптомы: повышение внутричерепного давления, поражен, пазух. А/б: в) Синустромбоз -переход воспалительного процесса на стенку венозных синусов. Чаще поражается пещеристый синус: развивается из-за карбункулы фурункул носа заболеваний клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта, флебитов др. венозных сосудов, отогеннойвная санация инфекции. Клиника: интермитирующая лихорадка с ознобами и приливными потами, экзофтальм, отек век, конъюктивы выпадение корнеальных рефлексов возможно слепота. Лечение: оперативное санация антибактериальная терапия, антикоагулянты.г)Менингит(серозн. возн. Как реакция на воспаление прилежащих пазух или внутричерепное осложнение. Клиника: повыш. давл.. в субарахноидальном пространстве, гнойный возник, как обострение хронических и острых синуситов. Клиника: нов. температуры, головн. боль, тошнота, рвота ригидность затылочных мышц. Симптомы Кернига и Брудзинского. Геперестезия. Возможно появление патол. пирамидальных рефлексов. Психомоторное возбуждение, бред, потеря сознания. Застойные явл. в глазном дне. Пов. белка в ликворе. Лейкоцитоз, повышение СОЭ. 1. Абсцесс мозга разл. интерстициальн и паренхиматозн. Стадии: 1. начальная менинтоэнцефалич: гол боль, тошн, рвота, ригидн затыл мышц, тедмнер до неск дней 2. Латентная - формвр капсулы. Общ слабость, скй^ксн рабоюспособк., апатия до кеск месяцеи. 3. Якиая -ликвординамические наруш. Обшемозг симпт, мозг явлен и локальн мозг явлен. 4. Неврологич. — 7-8 дн. Общемозг и стволов симпт. Лечен: санирующ операц, дренаж.

 

 

1.   Наружное ухо.

2.   Функции наружного и среднего уха.

3.   Клин. анатомия барабанной полости.

4.   Строение улитки и спирального органа

5.   Резонансная теория.

6.   Слуховой паспорт

7.   Рецепторный аппарат вестибулярного анализатора.

8.   Физиология отолитового отдела вестибулярного анализатора.

9.   Физиология полукружных каналов.

10. Диагност. значение вестибулярного паспорта.

11. Топография лобных пазух.

12. Клиническая анатомия носа.

13. Физиология носа.

14. Клиническая анатомия верхнечелюстных пазух.

15. Костная проводимость.

16. Клиническая анатомия глотки.

17. Клиническая анатомия гортани.

18. Физиология гортани.

19. Анатомия слуховой трубы.

20. Физиология обонятельного анализатора.