ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ БИЛЕТЫ

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ БИЛЕТЫ

для курсантов 4 курса IV факультета

(Т Е О Р И Я )

БИЛЕТ № 1

1. Наружное ухо. Клиническое значение особенностей строения наружного слухового прохода.

Ушная раковина – завиток, ножка завитка, противозавиток, ножка противозавитка ограничивает треугольную ямку, ладья – отделяет завиток от противозавитка, Раковина, козелок , противозавиток межкозелковая вырезка, Мышцы- передняя, верхняя и нижняя

Наружный слуховой проход – хрящ + костная часть, между ними угол кпереди и низу. Хрящ в виде трехпластинки в виде желоба, прерывается сантониевыми щелями \ через них а кожу околоушные железы. Хрящ строение сальные и серные железы (церуминозные) Костный проход лишен волос и желез , кожа утоньшается и на барабанной перепонке представлена эпидермисом. Тесно связан с надкостницей -) воспаление болезненно. Образован барабанным отделом височной кости. Верхняя стенка обращена в черепную ямку, нижняя в слуховой проход, поэтому кариозные процессы здесь распространяются в череп. При переломе черепа в этом месте – ликоворея. заднюю стенку отделяет от ямки сосцевидный отросток. При мастоидите задняя и верхняя стенки нависают.

Кровоснабжение - a. auricularis posterior , a. temporalis superficialis, a. auricularis profunda,

Венозный отток - v. auricularis anterior et posterior , v. temporalis superficialis, v. temporalis profunda, v retromamdibularis.

Иннервация – ушной раковины – ушная раковина n. auriculotemporalis ( n. maxillaris)

n. auricularis magnus (plexus caroticus)

Передняя и верхняя стенки - n. meatus acusticus ext. (r. auriculotemporalis)

Задняя и нижняя стенки – нерв Арнольда (веточка вагуса) – при осмотре – резкий кашель, при промывании – обмороки у некоторых лиц

2. Острый ринит.

Острое возникновение расстройств функции носа, сопровождающееся воспаление слизистой оболочки. Самостоятельный или симптом инф. заболевания. Сопровождается повышенным отделением в поверхности слизистой.

Этиология и патогенез – маловирулентная сапрофитная форма, механические и химические раздражители, травмы. замедление движения ресничек мерцательного эпителия, проникновение вглубь патогенной флоры.

Клиника и симптоматика – краснота слизистой, набухание раковин, чувство сухости и жжения, чихание, слезотечение, тяжесть в голове, тупая боль в области лба, Нарушено носовое дыхание, обоняния, изменение тембра и секреции.

Ст.1 (сухая): жжение, напряжение в носу, слизистая гиперемирована, сухого блеска. Чихание, кашель, раковины увеличены, аносмия и ослабление вкусовых ощущений. Гнусавость.

Ст.2 (серозная): прозрачная жидкость- транссудат (NaCl+аммиак), Сухость и жжение снижаются. Слизистая цианотического оттенка. Воспаление ее увеличивается, отек снижается. Раздражение преддверия и кожи около ноздрей.

Ст.3 (слиз-гнойн. воспаления): на 3-5 день, постепенное снижение, выделения более густые, сниж.отека

Исходы: выздоровление, хронизация, нисходящий катар из ВДП, осложнения (синуситы, воспаление слуховой трубы, среднего уха, слезных путей).

Лечение – устранение неблагоприятных факторов, согревание, внутрь 2-3 стакана чая, Аспирин (если нет гриппа) 2-3р\д. Антигистаминные и сосудосуживающие (супрастин, тавегил, нафтизин, галазолин, эфедрин, мазь Симановского).

Острый ринит как симптом основного заболевания :

Грипп: геморрагии, изменения в глотке, конъюктивит. Леч.: анальгин, антигист., иммуноактиваторы, интерферон.

Дифтерийный – в пленчатой и катаральной формах . Интоксикация слабая. Сукровичные выделения. Лечение – инф. стационар + антидифтерийная сыворотка(10000 ЕД)

Коревой насморк : рост t до 37-38, конъюнктивит, светобоязнь, сухой, лающий кашель. В полости рта – пятна Бельского-Коплика.

Скарлатинозный – поражение лимфоидного кольца, быстрый подъем температуры, головная боль, слабость, рвота, боль в горле. Вскоре – лакунарная ангина.

3. Основные принципы организации специализированной ЛОР помощи в ВМФ в военное время. Приказы и руководящие документы.

В военное время оториноларингологическая помощь оказывается в соответствии с общей системой лечебно-эвакуационного обеспечения на Военно-морском флоте.

Специализированная помощь ЛОР больным оказывается на берегу - в военно-морских госпиталях и госпитальной базе флота, где имеются штатные оториноларингологи.

Госпитальная база флота (ГБФл) - это совокупность госпиталей и обеспечивающих их работу частей, объедененных под руководством органа управления (управления госпитальной базы). Она предназначена для оказания раненым и больным квалифицированной и специализированной медицинской помощи в пределах установленных сроков, а также подготовки и эвакуации за пределы флота раненых и больных, подлежащих лечению в тыловых госпиталях Министерства здравоохранения. ГБФл являются штатными формированиями медицинской службы флота с установленным составом госпиталей и обеспечивающих частей онах, удобных для проведения лечебно-эвакуационных мероприятий, на удалении не более 100-150 км от пунктов базирования сил флота и передовых этапов медицинской эвакуации.

Госпитальное судно предназначено для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи и лечения больных из числа личного состава соединений кораблей, несущих боевую службу в удаленных районах Мирового океана. В штате судового госпиталя имеются один хирург-оториноларинголог и выделяется необходимое количество коек для ЛОР больных в хирургическом отделении.

Оториноларингологическую службу на флотах возглавляет начальник отоларингологического отделения госпиталя флота - главный отоларинголог флота, располагающийся в Военно-морском госпитале.

БИЛЕТ № 2

1. Функции наружного и среднего уха. Механизм звукопроведения.

Наружное ухо: 1) звукоулавливание и звукопроведение; 2) защитная (антибактериальная, механич.защ.); 3) гомеостатическая (пост. Т=37,0);

Среднее ухо: 1) звукомодулирующая (вместе с нар.ухом – снижение амплитуды, усиление звука в 44,2 раза); 2) звукопроводящая; 3) вентиляционно-бароаккомодационная (слуховая труба);

Звук – ушная раковина – НСП – бар.пер – по системе слух.косточек (молоточек, наковальня, стремечко) – кольцевидная связка – овальное окно – лестница преддверия (перилимфа*)– геликотрема (*) – лестница барабанная (*) – круглое окно. Колебания перилимфы передаются в эндолимфу срединной лестницы и перепончатого лабиринта в целом.

N звукопроведение зависит от морфологической целостности, функциональной полноценности и физиологической подвижности системы. Нарушения приводят к кондуктивной тугоухости.

2. Хронические риниты, клинические формы. Диагностика и лечение.

1) Катальный

2) гипертрофический а) ограниченный б)диффузный

3) Атрофический ринит а) простой – ограниченный диффузный б) зловонный насморк (озена)

4) Вазамоторный ринит: а) аллергическ форма б) нейровегетативная форма.

Хрон. катаральный ринит: возникает в результате часто повторяющихся насморков и т.д. Клиника: как у острого, но менее интенсивна, гипоосмия. При риноскопии – гиперемия слизистой, набухание носовых раковин. Лечение: устранение неблагоприятных факторов и т.д. 3-5 % р-р протаргола, 0,25 – 0,5 % р-р Zn SO4 , % салициловая мазь.

Хр. гипертрофический ринит: этиология – неблаг. факторы и реактивность пациента. Клиника: заложенность носа, отделяемое, гипосмия, гнусавость, тяжесть в голове, нарушение сна. Плохая анемизация сосудосуживающими пр. На риноскопии – утолщение носовых раковин. Лечение: а) Хирургическое – частичная нижн.конхотомия, внутрираковинная дезинтеграция, электрокаустика.

Атрофический ринит: в основе – дистроф. процесс в рез-те неблаг. факторов и травм. Атрофия слизистой, лаковый блеск, гипоосмия. Лечение: диахиловая мазь Воячека, р-р йод – глицерина, нафталан.

Озена – зловонный насморк в рез-те атрофии всей слизистой этиология – клебсиела. Клиника: зловонные выделения, аносмия. При риноскопии – атрофия слизистой, костных раковин и костных стенок, вся покрыта корками. Лечение: удаление корок р-р H₂O₂ KMnO₄. Р-р тимола подсадка синт. имплантанта в область вегетативного ганглия перегородки.

Алл.ф.ВР: сезонность, зуд, жжение, чихание, ринорея, бледная с.о., обширный отек, плох анемизация, возм. полипы. Леч.: устранение фактора, иммунотерапия, а\г, хромогликаты, удаление полипов.

Нейр.-вег.ф.ВР: из-за нарушения дыхат.цикла (период.набухание одной из половин носа), обильные сер.-слиз.выд., синюшная с.о., пятна Воячека, моментальная анемизация. Леч.: коррекция эндокринной и иммунной систем.

3. Исследование устойчивости к укачиванию при профотборе в ВМФ.

При отборе в плавсостав критерием устойчивости к укачиванию служат результаты исследования отолитовой реакции или пробы непрерывной(с наклоном головы)\прерывной (с наклоном головы\выпрямлением) кумуляции ускорений Кориолиса (НКУК, ПКУК). Лица, дающие при этих исследованиях вестибулярную реакцию III степени, к службе в плавсоставе не годны.

ОР, ПКУК, НКУК = ВР (0,1,2,3)\ ЗР (0,1,2,3). ВР: 0 – нет, 1 – бледность, 2 - +изм.пульса, давления, головокружение, 3 - +тошнота, рвота; ЗР: 0 – нет, 1 – отклонение до 30, 2 – отклонения свыше 30, 3 – защ.действ. руками.

При оценке результатов исследования вестибулярной функции необходимо учитывать, что даже защитные движения III степени при отсутствии интенсивных вегетативных реакций не могут служить основанием для вынесения заключения о негодности к службе в плавсоставе, так как эта реакция на раздражение вестибулярного аппарата не является стойкой и, как правило, при соответствующих тренировках исчезает.

При освидетельствовании граждан, поступающих в военно-учебные заведения по подготовке летного состава, плавсостава, в воздушно-десантные военно-учебные заведения, обязательно исследование вестибулярного аппарата трехкратным опытом отолитовой реакции или пробой непрерывной кумуляции ускорений Кориолиса.

БИЛЕТ № 3

1. Клиническая анатомия барабанной полости.

Барабанная полость – пространство, расположенное между барабанной перепонкой, наружным слуховым проходом и лабиринтом. Объем барабанной полости – 1-2 см³. Расстояние между медиальной и латеральной стенками в переднем отделе 3 мм, а в заденем – 5,5-6,5 мм.

1) Латеральная стенка – перепончатая - состоит из барабанной перепонки и обрамляющей ее кости. На внутренней поверхности барабанной перепонки имеется пространство Пруссака (верхний карман) и карманы Трельча ( передний и задний). Эти карманы во время опер. вмешательств требуют обязательной ревизии во избежание рецидивов.

2) Передняя стенка – сонная. Над ней находится барабанное устье слуховой трубы. В этой полости бывают дигесценции.

3) Нижняя стенка- яремная имеется углубление (рецессус гипотимпаникус) в котором может скапливаться гной. Под костным дном этого углубления расположена луковица внутренней яремной вены. Возм.дигесценции.

4) Задняя стенка – сосцевидная содержит пирамидальное возвышение (с m.stapedius), лицевой нерв (в канале), отверстие, ч\з которое входит барабанная струна, вход в пещеру.

5) Медиальная стенка- лабиринтная, содержит мыс, отверстие, ведущее к круглому окну улитки, овальное окно, и сухожилие m. tensor tympany.

6) Верхняя стенка – крыша барабанной полости отграничивает барабанную полость от средней черепной ямки.

Барабанную полость делят на 3 отдела: 1) верхний- эпитимпаникум, 2) средний – мезотимпаникум 3) нижий – гипотимпаникум

3 косточки – молоточек, стремечко и наковальня.

2. Острые синуситы. Клиника, диагностика, лечение.

Синусит – воспаление околоносовых пазух.

Клиника

Этмоидит Повышение температуры, головные боли, болезненность в области корня носа и внутреннего угла глаз, обильные гнойные выделения, нарушение обоняния. При риноскопии гиперемия и отек слизистой среднего носового хода

В\ч пазуха: головная боль в проекции пазухи, распространяющаяся в область лба, слуховую кость, висок, в глазничную область, заложенность носа, слизистые или гнойные выделения, распространяющаяся гемианопсия, усиление тяжести в соответствующей половине лица, при наклоне головы. При риноскопии гиперемия и отек слизистой среднего и нижнего носового хода

Фронтит: острая головная боль в области лба, усиление болезненности при пальпации и перкуссии, ощущение бархатистости кожи (указывает на периостит), отек верхнего века.

Сфеноидит: сильные, «раскалывающие» головные боли иррадиирующие в затылок, стекание гнойной слизи по задней стенке глотки, симптом «нижнего заращения»- смыкание слизистой задних отделов средней носовой раковины и перегородки носа.

Диагностика: выставляется на основании жалоб, анамнеза, описанной симптоматики и результатов лучевого обследования при разл.укладках. Для острых синуситов характерно гомогенное затемнение пазух. Так же используют КТ иМРТ. К диагностическим и лечебным методам относят пункцию и зондирование пазух.

Лечение: 1. местное- нафтизин, санорин, галазолин. 2. Антибиотикотерапия: пнециллин- по 500000 ЕД 4-6р.д.. 3) пункция пазух (в\ч – амбулаторно, ост.пазухи – стационар) с промыванием фурациллином, NaCl, а\б. 4. Общее лечение: анальгетики, жаропонижающие, антигистаминные и пр.

3. Вестибулярная тренировка моряков.

активная – включает акробатические и гимнастические упражнения. Проводится в системе физической подготовки. Выполняется с помощью специального инвентаря(перекладина, кольца, брусья, батут, гимнастическое-ренсое колесо, лопинг, подкидная лонжа), или без ( кувырки, прыжки в воду с поворотом на 180о, наклоны и повороты головы, плаванье кролем). Регулярные походы в море.

Пассивная- с помощью технических средств (визуальный компьютерный или технический «обман»).

Смешанная – активная+пассивная

БИЛЕТ № 4

1. Строение улитки и Кортиева спирального органа.

Улитка - костный спиральный канал, имеющий 2,5 оборота вокруг костного стержня (modiolis), от которого отходит костная спиральная пластинка. Эта костная пластинка вместе с перепончатой базилярной пластинкой (основная мембрана), являющейся ее продолжением, делит канал улитки на лестницу преддверия (scala vestibuli) и барабанную лестницу (scala tympani). Обе лестницы изолированы, сообщаются только через отверстие у верхушки (helicotrema). Лестница преддверия сообщается с преддверием, барабанная лестница - с барабанной полостью через окно улитки. В барабанной лестнице начинается водопровод улитки.

Костный лабиринт заполнен перилимфой, а находящийся в нем перепончатый лабиринт - эндолимфой.

Перепончатый лабиринт - замкнутая система каналов, повторяющая форму костного лабиринта. По объему перепончатый лабиринт меньше костного, пространство между ними заполнено перилимфой. Перепончатый лабиринт подвешен на соединительно-тканых тяжах. Перепончатый лабиринт содержит эндолимфу.

Перепончатая улитка расположена в барабанной лестнице, она представляет собой спиралеобразный канал - улитковый ход с находящимся в нем рецепторным аппаратом - спиральным (кортиевым) органом.

Улитковый ход имеет треугольную форму- Он образован преддверной, наружной и тимпанальной стенками. Преддверная стенка обращена к лестнице преддверия. Представлена рейсснеровской мембраной. Наружная стенка образована спиральной связкой с расположенной на ней сосудистой полоской, вырабатывающей эндолимфу. Тимпанальная стенка обращена к барабанной лестнице и представлена основной (базилярной) мембраной. На основной мембране лежит спиральный (кортиев) орган - периферический рецептор кохлеарного нерва. Основная пластинка у вершины в 10 раз шире, чем у основания, а короткие волокна, натянуты сильнее, чем длинные. Улитковый ход заполнен эндолимфой и сообщается с sacculus.

Спиральный (кортиев) орган

Кортиев орган состоит из нейроэпителиальных внутренних и наружных волосковых клеток, поддерживающих и питающих клеток (Деитерса, Гензена, Клаудиуса), наружных и внутренних столбиковых клеток, образующих кортиевы дуги.

Кнутри от внутренних столбиковых клеток располагается ряд волосковых клеток (до 3500), Снаружи от столбиковых клеток располагаются наружные волосковые клетки (до 20 000). Волосковые клетки охватываются нервными волокнами, исходящими из биполярных клеток спирального ганглия.

Клетки кортиева органа связаны между собой как клетки эпителия. Между ними есть пространства, заполненные жидкостью - кортилимфой. Считают, что кортилимфа выполняет трофическую функцию кортиева органа.

Над кортиевым органом расположена покровная мембрана, которая так же, как и основная, отходит от края спиральной пластинки. В покровную мембрану проникают волоски наружных волосковых клеток

2. Доброкачественные опухоли гортани. Дифференциальная диагностика и лечение.

Доброкачественные опухоли гортани встречаются чаще злокачественных. Среди доброкачественных опухолей гортани чаще встречаются фибромы, папилломы, ангиомы.

Фиброма (фиброзный полип) обычно возникает у свободного края голосовой складки, растет очень медленно, форму имеет округлую, основание может быть широким или в виде ножки. Гистологическая структура фибромы представлена волокнистой соединительной тканью. В зависимости от плотности волокон различают плотные и мягкие формы.

Клиника: основными симптомами заболевания является охриплость голоса и, возможно, кашель. Голос может меняться, если фиброма имеет длинную ножку и легко смещается.

Лечение: хирургическое - фиброму удаляют целиком, гортанными щипцами. Кровотечения обычно не бывает, рецидивы возможны, если оставлен кусочек ткани. Удаленное новообразование исследуют гистологически.

Папиллома - доброкачественная фиброэпителиальная опухоль, представляет собой одиночные или чаще множественные сосочковые выросты. В последнем случае говорят о папилломатозе. Этиологическим фактором является вирус папилломы человека.

Папилломы обычно имеют широкое основание и лишь изредка — небольшую ножку. По форме и виду поверхность папилломы напоминает шелковицу, цветную капусту или петушиный гребень. Папилломы имеют бледно-розовый цвет и различную консистенцию - от очень мягких до плотных. Наиболее частой первичной локализацией папиллом гортани является область комиссуры и передней трети голосовых складок. Папилломы гортани могут возникать в любом возрасте, но чаще всего - на 2-5 году жизни. Гистологически папилломы состоят из соединительнотканной стромы и многослойного плоского эпителия. Неустраненные в детском или юношеском возрасте папилломы взрослых рассматриваются как предрак.

Клиника: основные симптомы заболевания - охриплость, доходящая до афонии и постепенное затруднение дыхания, которое может перейти в удушье в результате обтурации гортани опухолью.

Лечение: хирургическое - папилломы удаляют эндоларингеально. У взрослых операция может быть выполнена под местной анестезией под контролем непрямой ларингоскопии; у детей - обязательно под наркозом под контролем прямой микроларингоскопии.

Устранение папиллом лучом CO2- лазера имеет ряд преимуществ: высотность воздействия луча лазера, возможность удаления папиллом из труднодоступных отделов гортани, малая кровоточивость, хороший функциональный эффект.

В качестве противорецидивного лечения целесообразно провести курс воздействия на область расположения удаленных папиллом или курс эндоларингеального фонофореза цитостатиков.

В настоящее время хирургическое лечение папилломатоза сочетают с применением интерферона. Препарат «Реаферон» вводят в/м из расчета 100-150 тыс. МЕ/кг а в неделю длительное время, до полного клинического выздоровления пациента.

Ангиомы берут свое начало из расширенных кровеносных (гемангиомы) или лимфатических (лимфангиомы) сосудов. Они могут локализоваться в голосовых, иногда на желудочковых или черпалонадгортанных складках. Растут медленно, обычно бывают небольших размеров, редко множественными. Цвет гемангиом синюшный или красный, лимфангиомы имеют бледно-желтушную окраску.

Клиника: ангиомы небольших размеров беспокоят только в случае локализации на голосовой складке - при этом возникает охриплость. Средних и небольших размеров ангиомы нарушают и другие функции гортани, поэтому их нужно удалять.

Лечение: хирургическое. Операция, как правило, производится эндоларингеально.

Кисты являются оггухолеподобными образованиями. Кисты различают первичные (ретенционные и врожденные) и вторичные (в результате перерождения доброкачественных опухолей). Обычно встречаются ретенционные кисты (возникновение вследствие закупорки протоков слизистых желез гортани). Обычно кисты локализуются на гортанной поверхности надгортанника, по его краю, в гортанном желудочке.

Клиника: небольшие кисты обычно не вызывают каких-либо симптомов и не требуют лечения.

Лечение хирургическое в тех случаях, когда киста нарушает функции гортани. Обычно удаляют часть наружного отдела кисты, после чего рецидива обычно не бывает. Крупные кисты гортани удаляют, применяя хирургический подход через ларингофиссуру или делают боковую, а иногда поперечную фаринготомию.

3. Носовые кровотечения. Причины, первая помощь и лечение на надводных и подводных кораблях, в береговых частях.

Особенности строения и кровоснабжения слизистой оболочки носа обуславливают исключительную кровоточивость этой области и частоту носовых кровотечений.

Этиология:

1. Местные причины:

-Травматические повреждения (в том числе хирургические); -Инородные тела носа; -Злокачественные образования;

-Атрофические процессы в полости носа; -Кровоточащие полипы перегородки носа и др.

2. Общие причины:

-Острые инфекционные заболевания; -Атеросклероз; -Гипертоническая болезнь; -Болезни почек и печени;

-Системные заболевания крови и кроветворных органов и др. -Спонтанные носовые кровотечения в подавляющем большинстве случаев возникают из передних отделов перегородки носа (Киссельбахово сплетение).

Методы остановки:

в зависимости от состояния больного, предполагаемой причины носового кровотечения и степени его выраженности рекомендуется последовательность в проведении мероприятий от простых к сложным:

• Прижатие крыла носа на 4-5 минут;

• Прикладывание пузыря со льдом на затылок и переносицу;

• Введение в полость носа плотного ватного тампона, смоченного 63% раствором эфедрина или 3% раствором перекиси водорода;

• В тех случаях, когда перечисленные мероприятия эффекта не дают, прибегают к передней тампонаде носа, а иногда ее дополняют и задней тампонадой.

Техника передней тампонады (по Микуличу, по Лихачеву, по Воячеку)

По Воячеку: больному в положении лежа через носовое зеркало, введенное в преддверие носа, носовым или ушным корнцангом проводят в глубину полости носа до хоан петлевой тампон. Образующуюся в полости носа марлевую петлю достаточно плотно заполняют вставочными тампонами. Избыточные части марлевых тампонов отрезают у кончика носа и накладывают пращевидную повязку. Тампоны могут находиться в полости носа 2-3 суток. Обязательно назначение пенициллина по 500 000 ЕД через 4 часа в/м.

Техника задней тампонады (по Беллоку)

Задняя тампонада носа - введение через полость рта в носоглотку тампона, закрывающего хоаны и заполняющего носоглотку. Заднюю тампонаду выполняют в положении больного лежа с возвышенным положением головы. Тонкий резиновый катетер проводят по дну носа (на стороне кровотечения) в носоглотку. Когда его конец появится из-за небной занавески в ротоглотке, катетер захватывают корнцангом и выводят через рот наружу. К концу вытянутого через рот катетера крепко привязывают две нити носоглоточного тампона. Потягивая за конец катетера, лежащего в носу, извлекают его и вместе с ним обе нити тампона. Затем, потягивая за нити левой рукой, указательным и средним пальцем правой руки тампон проводят в носоглотку больного и плотно прижимают. Между двумя нитями, находящимися в полости носа, проводят типичную переднюю тампонаду. После этого нити завязывают под плотно свернутым шариком у входа в нос. Третью нить, свисающую изо рта и служащую для извлечения тампона, приклеивают к щеке больного пластырем. Введенный в носоглотку тампон удаляют через двое суток.

При значительных кровопотерях следует прибегать к переливанию крови или кровезамещающих жидкостей. После остановки кровотечения необходимо лечение больного от основного заболевания в соответствующих условиях.

БИЛЕТ № 5

1. Современные теории слуха. Восприятие высоты, силы и тембра звука.

1. Теории периферического анализа звука.

-резонансная теория (Гельмгольц, 1863)

-гидродинамические теории: бегущей волны (Бекеши, 1960); столба жидкости (Роаф-Флетчер, 1930); теория Флока(1977); теория Ухтомского (1945).

2. Теории центрального анализа звука.:

- телефонная (Резерфорд, 1886);

- стоячих волн (Эвальд, 1899).

3. Дуалистическая теория (Ребул, 1938).

Теории периферического анализа звука предполагают возможность первичного анализа его свойств в улитке, благодаря ее анатомо-функциональным особенностям. Резонансная т. Гельмгольца - базилярная мембрана представляет собой набор «струн» разной длины и натянутости подобно музыкальному инструменту (например, роялю). «Струны» резонируют и реагируют на соответствующие им частоты звуковой волны, например, открытый рояль на человеческий голос. Т. Гельмгольца подтверждается морфологическим строением основной мембраны - у основания улитки струны короче (0,16мм), резонируют на высокие звуки, а у верхушки - они длиннее (0,52 мм) и реагируют на низкочастотные сигналы. При подаче сложных звуков одновременно колеблется несколько участков основной мембраны, чем объясняется тембр. От амплитуды колебаний мембраны зависит сила восприятия звука. Теория Гельмгольца впервые позволила объяснить основные свойства уха - определение высоты, силы и тембра звука, но она не объясняет явление маскировки высоких звуков низкочастотными звуками. Вместе с тем современные знания не подтверждают возможности колебания отдельных "струн" основной мембраны, как и наличия их огромного числа на мембране длиной 35 мм, воспринимающей частоты в диапазоне 0,2-20 кГц.

2. Аденоиды. Диагностика, лечение.

У детей склонность к гипертроф. миндалин глотки, особ. носоглоточной (аденоиды).Наличие аденоидов отмеч у детей до 14 лет от 5 до 45%. В период полового созревания миндалины атрофируются, за искл небных. Клиника и симптомы обусл. их располож. на своде носоглотки, поэт. они затрудняют или полн исключ. носовое дыхание, вентил слухов труб, наруш ф-цию глотки, что неблагопр. сказыв и на общем развитии организма ребенка. Изменен. черт лица, открыт рот, утолщ. крыльев носа, неправильн. развитие зубочелюстн. сист, наруш. сна, приступы кашля, склон. к ангинам, средним отитам, пневмониям. Помимо жалоб, анамнеза, общ осмотра, для диагноза необх. задн. риноскопия (осмотр носоглотки), но она у детей затруднительна. Поэтому Владимир Игнатьевич Воячек (!) предложил при подозр. на аденоиды проводить переднюю риноскопию с предварит. анемизац слизистой носа (р-ром галазолина или нафтизина), при этом аденоиды хорошо видны, а при произношении больным числа «три» наблюдается движение мягкого неба для определения нижней границы аденоидов. Существует пальпаторный метод иссл. аденоидов, врач встает позади левой рукой фиксир. голову, прижимая ее к себе, а указат. пальцем прав. руки обслед. носоглотку. Вел-на гипертрофии определ. тремя степ.: 1- до верх. края сошника, 2- до средн. носовых раковин, 3-до ниж. раковин и ниже. Обязательны осмотр глотки, небных миндалин, отоскопия для суждения о функции среднего уха и состоянии барабанной перепонки. Консервативное лечение аденоидов разл. маслами, 0,25% р-ром азотнокислого серебра, терап. УФ или лазерными лучами редко дает стойкий лечебный эффект. Операция аденотомия более эффективна, особенно при сопутств. патологии ЛОР органов или легких. Производ. под местн. аппликац. анестезией путем смазывания носоглотки специальной ватной кисточкой на зонде - ватодержателе. Хирург отдавливает шпателем язык и осторожно вводит под контролем зрения аденотом (кольцевой нож) за мягкое небо в носоглотку, мягко упираясь в свод, затем быстрым скользящим круговым движением адено-тома удаляет аденоиды. Кровотеч. незначит, останавлив. самостоятельно, осложнения редки. Судят об эффекте через 5-7 дней, после исчезновения реактивных явлений, по степ. восстановл. носового дыхания.

3. Медицинский ЛОР отбор водолазов.

Личный состав подводных лодок и надводных кораблей подвергается влиянию перепадов давления и действию прямолинейных ускорений. Кумуляция действия прямолинейных ускорений имеет важнейшее значение в патогенезе симптомокомплекса укачивания.

С учетом этих данных при профотборе в ВМФ проводится исследование барофункции ушей и околоносовых пазух, а также устойчивости вестибулярного аппарата к кумулятивному действию вестибулярных раздражений.

Выполнение водолазных работ связано с необходимостью пользования переговорными устройствами в условиях повышенного давления. В связи с этим при профотборе для водолазных работ существуют дополнительные требования:

1) водолазы и подводники должны обладать четкой дикцией, т. к. при работе водолаза под большим давлением и при вдыхании газовых смесей речь становится малоразборчивой, невнятной и телефонная связь с ним затрудняется;

2) необходим хороший слух — шепотную речь они должны воспринимать на расстоянии не менее 6 м;

3) три исследовании функции вестибулярного анализатора вегетативные реакции после двойного опыта с вращением (ОP) должны быть 0 или I степени;

4) у кандидатов в водолазы и подводники должна быть хорошая барофункция ушей (БФ - I-II); и околоносовых пазух - при исследовании в барокамере после быстрого «спуска» барабанные перепонки не должны быть гиперемированы или же допускается легкая гиперемия за счет инъецирования сосудов по ходу рукоятки молоточка; тотальная гиперемия, кровоизлияния в барабанной перепонке, выпот в барабанной полости и стойкие (более суток) нарушения слуха дают основание для вынесения отрицательного экспертного решения.

Таких не берут в водолазы: с тотальной гиперемией бар.пер.; кровоизлияния в бар.пер., выпот в бар.пол., нарушения слуха после «спуска» дольше суток. Также не возьмут, пока не вылечат все свои отиты, риниты, синуситы и проч.

БИЛЕТ № 6

1. Диагностическое значение «слухового паспорта». «Слуховой паспорт» при поражении звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата.

Исследование слуха преследует 2 задачи: 1) получить диагностические данные для распознавания патологических процессов в ухе; 2) определить пригодность к той или иной слуховой профессии

-исследование слуха проводится естественной речью и камертонами(составление СП)

а- естественная речь позволяет определить состояние слуховой функции + дифференцировать характер поражения. Применяются 2-хзначные цифры от21 до99. острота слуха – расстояние, на котором различает слова . Норма (шепот)- на расстоянии не менее 6 метров различает слова. Исследуют каждое ухо по отдельности . шепот произносят за счет резервного воздуха после спокойного выдоха , на небольшое расстояние с постепенным удалением . Исследование криком проводят для определения полной глухоты . Здоровое ухо заглушают трещоткой БАРАНИ

б- камертоны – определяется время, в течении которого исследуемый слышит звук камертона от начала его звучания до порога слышимости. Камертоны – басовый- для определения костной проводимости , дискантный – для определения воздушной проводимости.

Правила: 1) макс. Удар для звучания «) для исключения адаптации к уху с 5 сек. Паузами 3) пальцы не должны касаться бранши .

Костная проводимость – рукоятку басового камертона приставляют к средней линии темени (опыт Швабаха) определяют продолжительность восприятия звука ; опыт Вебера- на латерализацию. Затем сравнивают воздушную и костную проводимость – опыт Ринне. Опыт с баллоном Политцера (Желе).

Слуховой паспорт: сш- субъективные шумы, шр – шепотная речь, рр – разговорная речь, кр – крик, басовый , дискантный, басовый камертон для кости .

Выводы: определяют тип тугоухости:

1- поражение звукопроводящего аппарата: более выраженное понижение слуха на низкие тоны, хорошая костная проводимость, латерализация звука в больное ухо, отрицательный опыт Ринне.

2- нарушение звуковосприятия : более выраженное понижение слуха на высокие тоны, укорочение костной проводимости , латерализация в здоровое ухо, положительный опыт Ринне.

2. Хронический тонзиллит. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.

ХТ – хроническое воспаление небных миндалин

Классификация- компенсированный\декопменсированный

Патогенез – частые встречи с β-гемолитическим стрептококком гр. А- гр +, в клеточной стенке липоевая кислота -) сродство к лимфоидной ткани-) фиксация. Основной путь заражения – аэрозольный.

Клиника – спаянность дужки с миндалинами, их отечность, утолщения, гиперемия. Главные симптомы – казеозные пробки в лакунах ; увеличение регионарных лимфоузлов. Обострение хронич. тонзиллита не есть ангина, но протекает в виде ангины.

Лечение консервативное малоэффективное, применяют промывание лакун миндалин АБ, облучение миндалин УФ, фонофорез на кожу боковых поверхностей шеи с ГК, лазерное облучение миндалин.

Оперативное лечение 98% - тонзилэктомия, под местной анестезией 1% р-ом новокаина укол между миндалинами и у их полюсов + 2% р-ор дикаина – смазывание задней стенки глотки, корня языка, разрез скальпелем по передней складке верхнего полюса, отсепаровывание петлей Бохона нижнего полюса. Гемостаз. Удаление второй миндалины. Гемостаз.

Осложнение – кровотечение.

3.Ранения уха: поверхностные и глубокие (с повреждением костей). Оказание медицинской помощи в ВМФ (на надводных и подводных кораблях, в береговых частях).

Повреждение ушной раковины – частичный или полный отрыв ушной раковины. Инфицирование ран может привести к остеохондрозу. Лечение – ПХО раны, АБ. Производят рентгенографию височных костей черепа, исследование слуха, определение спонтанных вестибулярных реакций

При переломах основания черепа , пирамиды височной кости нарушается целостность барабанной перепонки, возможна отоликворея, прекращается самостоятельно. При переломах основания черепа -) перелом височной кости -) продольный\поперечный .

После заживления раны проводят реконструктивные операции структур уха – миринго-тимпанопластика, пластика наружного слухового прохода, и т.д.

Первая помощь Остановка кровотечения. Тугая тампонада, транспортировка больного лежа на спине , обеспечивается неподвижность + общие мероприятия по оказанию 1й медицинской помощи.

БИЛЕТ № 7

1. Строение рецепторного аппарата вестибулярного анализатора.

Вестибулярный рецепторный аппарат находится в sacculus, utriculus и трех перепончатых полукружных каналах.

Вестибулярный аппарат - многомерный, биологический преобразователь механической энергии угловых, линейных ускорений и сил гравитации в сигналы о положении и движении тела. Он многомерный, так как состоит из трех взаимно перпендикулярных полукружных каналов. Sacculus информирует о движении вверх-вниз, utriculus - о горизонтальных перемещениях.

На внутренней поверхности ампул имеется выступ - гребень (crista ampullaris). Он состоит из двух слоев клеток опорных и чувствительных волосковых -1 типа (колбообразные) и II типа - цилиндрические. Их описал в 1956 году Вессел. На каждой чувствительной клетке есть одна киноцилия и 40-80 стереоцилий. Волоски покрыты желеобразным веществом. Волоски клеток + желеобразное вещество - cupula. Удельный вес купулы равен удельному весу эндолимфы. Клетки I типа в 10 раз чувствительнее клеток II типа. Адекватным раздражителем для ампулярного аппарата является угловое ускорение. Механизм действия основан на законах инерции. Смещение киноцилий приводит к ↑ или ↓ афферентного потока вестиб.нерва.

В преддверии лабиринта имеются два перепончатых мешочка - sacculus и utriculus с заложенными в них отолитовыми аппаратами. Соответственно мешочкам они называются macula utriculi и macula sacculi. Этот рецептор также состоит из опорных и волосковых клеток. Волоски клеток покрыты желеобразной массой, содержащей кристаллы - отолиты. Волоски клеток + желеобразная масса + отолиты = отолитовая мембрана. Удельный вес мембраны = 2,7.

Адекватным раздражителем для отолитового аппарата является сила гравитации и линейное ускорение. Механизм действия основан на законах инерции.

2. Ангины. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение.

Классификация ангин

I. По Б.С.Преображенскому.

I - катаральная;

II - фолликулярная;

III - лакунарная;

IV - фибринозная;

V - герпетическая;

VI - флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс);

VII - язвенно-некротическая (гангренозная);

VIII - смешанные формы.

К этому основному диагнозу после получения соответствующих данных могут быть добавлены название микроба, вызвавшего ангину (стрептококковая, стафилококковая) или иные характерные черты (травматическая, токсическая, моноцитарная и т.д.).

II. Ангины делятся на первичные и вторичные. Первичные: катаральная, фолликулярная, язвенно-некротическая. Вторичные:

• при инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, брюшной тиф, туляремия);

• при заболеваниях крови (инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, алиментарно-токсическая алейкия, лейкозы). На 2-3сутки важно диагностировать с дифтерией: мазок на дифт. палочку, трудноотдел. налет.

Принципы лечения ангин

В основе рационального лечения ангин лежат соблюдение определенного щадящего режима, местная и общая терапия: полоскание глотки, спирт. компресс, анальгетики, десенсибилизаторов, антибиотиков ШСД

Катаральная ангина

Катаральная ангина не требует антибактериальной терапии. Достаточно применить аспирин + жаропонижающие (если температура высокая). Если нет температуры - чай с малиной, с медом, молоко с медом. Местно применяют: антиангин (карамель с эфирными маслами), гексалис (таблетки для рассасывания по 1-2 табл. 4 раза в день), септалитер, тонзиллолтрен (оральные таблетки). В первые дни эти средства применяются каждые 1-2 часа. Аэрозоли: Биопарокс, Пропасол, Ингалипт. При катаральной ангине рекомендуется обильное питье, постельный режим, щадящая диета, чай с лимоном, морс (брусничный, клюквенный). Гипосенсибилизирующие препараты применяются в мин. тер. дозах 1 р/с. Антигистаминные средства в 21 -22 часа вечером.

Фолликулярная ангина

Если воспаление не перешло на окружающие ткани - антибиотки стараются не назначать. Аэрозоль Ментоклар (обезболивает полость рта). Рекомендуют ингаляции и полоскания растворами антисептиков (фурациллин, перманганат калия, шалфей, зверобой) - 4 раза в сутки. Антибиотки назначают, если заболевание затягивается, воспаление переходит на окружающие ткани, нарастает интоксикация. Назначают курсом не менее 5 дней, чаще пенициллин (ампициллин, оксациллина Na-соль).

3.Трахеотомия. Её особенности в условиях подводной лодки, на надводном корабле, в береговых частях.

Трахеостомия - операция наложения искусственного отверстия на трахею.

Показания для трахеостомии:

• II и III стадия острого стеноза гортани. В последнем случае после быстрого выполнения трахеостомии показаны искусственная вентиляция легких и другие реанимационные мероприятия;

• травмы грудной клетки и черепа;

• при заполнении бронхов вязкой и трудно отхаркиваемой мокроты;

• для длительного аппаратного дыхания;

• при параличах дыхательной мускулатуры и т.д.

Виды трахеостомии

1. В зависимости от направления разреза передней стенки трахеи различают продольную и поперечную трахеостомию.

2. В зависимости от места разреза трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы различают:

• Верхнюю трахеостомию - трахею рассекают над перешейком щитовидной железы в области первых двух колец;

• Среднюю трахеостомию - после рассечения связки , соединяющей хрящ и перешеек щитовидной железы, перешеек оттесняют от трахеи, пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами Бильрота, перевязывают каждую часть отдельно и рассекают;

• Нижнюю трахеостомию - трахею рассекают под перешейком щитовидной железы на уровне 4-5-го (иногда 6-го) кольца.

Каждый вид трахеостомии имеет свои преимущества и недостатки. Вопрос о виде трахеостомии у конкретного больного должен решаться в зависимости от его конституции и анатомических особенностей расположения перешейка щитовидной железы.

В настоящее время широкое распространение получила продольно-поперечная трахеостомия по В.И.Воячеку, при которой кожа фасции и мышцы разделяются вертикально, а трахея вскрывается горизонтальным поперечным разрезом путем расчленения только межкольцевой мембраны.

Техника трахеостомии по В.И.Воячеку

Больного укладывают на операционный стол с запрокинутой назад головой, для чего под плечи подкладывают валик. В случаях, когда быстрота операции имеет решающее значение, ее проводят без анестезии.

Строго по средней линии шеи от нижнего края щитовидного хряща делают разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи длиной до 6 см. Затем тупо, идя строго по средней линии, обнажают переднюю поверхность перстневидного хряща тупыми крючками мышцы оттягивают в стороны. Поперечно надрезав расположенную по нижнему краю перстневидного хряща перстне-щитовидную связку, удерживающую щитовидную железу, отодвигают перешеек книзу. При этом обнажаются первые кольца трахеи. После остановки кровотечения вкалывают острый крючок под перстневидный хрящ и с его помощью поднимают и фиксируют гортань. Затем между 1-м и 2-м или 2-м и 3-м кольцами поперечно рассекают трахею до трети окружности и после расширения раны расширителем Труссо вводят трахсостомическую трубку. Рану сверху и снизу трубки зашивают одним-двумя швами (во избежание образования подкожной эмфиземы не следует зашивать ткани очень плотно). Трахеостомическую трубку укрепляют на шее с помощью марлевых тесемок и повязки. После трахеостомии необходимо проверить состояние дыхания через Трахеостомическую трубку.

В случаях чрезвычайной экстренности, когда нет времени для трахеостомии или когда ее сделать почему-либо невозможно, может быть выполнена атипичная трахеостомия - коникотомия, т.е. вскрытие перстневидной (конической) связки. При запрокинутой назад голове больного фиксируют гортань указательным и большим пальцами левой руки и быстро одномоментным поперечным разрезом ниже щитовидного хряща рассекают кожу и коническую связку.

БИЛЕТ № 8

1. Физиология отолитового отдела вестибулярного анализатора.

Отолитовый аппарат – специализированный гравитационный датчик – реагирует на прямолиненые ускорения и гравитацию. Посредником в восприятии является отолитовая мембрана с CaCO₃. Под воздействием ускорений она смещается, вызывая раздражение чувствительных волосковых клеток.

Смещение киноцилий в сторону стереоцилий вызывает урежение импульсов в нерве, в противоположную – учащение (бидирекциональная чувствительность).

Воспринимается: статическое изменение головы в пространстве, центробежная сила, вертикально-горизонтальные перемещения головы.

Отолитовыми рецепторами осуществляется непрерывное тоническое влияние на мышцы шеи, туловища, конечностей, и глаз (тонические отолитовые реакции – реакции положения, позы; сохранение равновесия – установочные реакции; компенсаторное противовращение глаз).

2.Консервативное и хирургическое лечение больных хроническим тонзиллитом.

Консервативное лечение

Консервативное лечение больных хроническим тонзиллитом вне его обострения должно быть комплексным и проводится несколькими курсами. Курс лечения может включать промывание лакун миндалины растворами антисептиков (фурациллин, риванол и др.) и на другой день физиотерапию (УВЧ или СВЧ) на область регионарных лимфатических узлов и одновременное УФ-облучение на миндалины. Такое лечение проводится в течение месяца (12-15 сеансов каждого вида лечения), затем делают перерыв на 3 месяца и курс лечения повторяют. Вместо УВЧ (СВЧ) и УФ-облучения можно назначить ультразвуковое воздействие.

Также применяются иммуномодулирующие средства (имунал - аэрозоль, пастила; ИРС-19, оротат калия, женьшень), ингаляции, лазер.

Хирургическое лечение

Тонзиллэктомия (полное удаление миндалин с прилежащей соединительной тканью - капсулой) может иметь следующие показания:

• Хронический тонзиллит простой и токсико-аллергической формы I степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения;

• Хронический тонзиллит токсико-аллергической формы I степени (есть сопряженные заболевания - ревматизм, приобретенные заболевания сердца, суставов и др.);

• Хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом;

• Тонзиллогенный сепсис. Противопоказания к тонзилэктомии:

Заболевания крови, атеросклероз, гипертоническая болезнь, острый туберкулез, менструальный период.

Миндалины можно удалять в несколько приемов:

• если есть паратонзиллярный абсцесс, то миндалины удаляют на 2-3 день после вскрытия абсцесса. "Горячая" тонзиллэктомия.

• "Теплая" тонзиллэктомия. Проводится через 5-20 дней после вскрытия абсцесса. Еще не образовались спайки.

• Удаление миндалин через 1-1,5 месяца после перенесенной ангины. До 12 лет миндалины нежелательно удалять и после 50 лет. Зияющие из-за атеросклероза сосуды приводят к массивному кровотечению. Оптимальный возраст для операции - 16-20 лет.

Показания к тонзиллэктомии у детей:

1. Частые ангины и ОРЗ.

2. Гипертрофия небных миндалин (до 8 лет - частичное удаление).

3. "Висячие" миндалины.

4. "Ущемленные" - верхний полюс миндалины сдавливает слуховую трубу, часто возникает отит.

5. Длительный субфебрилитет. После тщательного обследования, чтобы исключить другие причины.

6. Подчелюстной лимфаденит, не проходящий в течение б месяцев после перенесения ангины.

7. Носительство коринебактерий дифтерии. Назначают у-глобулин, ультразвук, метилурацил, витамины в течение 12-15 дней с интервалом в 1 месяц. Если бактерии не исчезли - операция.

8. Сочетание заболеваний миндалин с заболеваниями бронхов.

Ограниченно применяется криохирургический метод. Криотонзиллотомия - вымораживание миндалины с помощью криоаппликатора. Она малоболезнена, во время операции нет кровотечения. Поэтому метод показан при заболеваниях крови, сопровождающихся повышенной кровоточивостью, а также у ослабленных больных, когда имеются противопоказания для тонзиллэктомии. Следует учитывать, что криохирургия небных миндалин предполагает двух- или трехкратное воздействие на протяжении 1,5 месяцев, тогда как после обычной операции больной выписывается на 5-6 день. При этом методе не удается полное удаление миндалин.

3. Травмы носа и околоносовых пазух. Объем медицинской помощи в ВМФ (на надводных и подводных кораблях).

Виды травм: механические, огнестрельные, химические, термические, электрические.

Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух бывают сквозными, касательными и слепыми.

Травмы носа (ТН) и околоносовых пазух (ТОП) чаще встречаются при тупых механических повреждениях. Могут повреждаться мягкие ткани, хрящевой и костный скелет носа. Тупые травмы носа сопровождаются закрытым переломом костей носа и иногда стенок ОП, костные структуры глазницы и ее содержимое, перелом передней стенки лобной пазухи.

Симптомы ТН: боль, деформация наружного носа: припухлость и отечность, сколиоз, западение спинки, травматические «очки» и синюшный оттенок соседних участков лица, носовое кровотечение. Пальпаторно: подвижность и крепитация в местах костей носового скелета, при сочетанных травмах и переломах нижнего края глазницы в месте перелома определяется ступенькообразное смещение одного фрагмента кости по отношению к другому («симптом ступеньки»). Перелом ситовидной пластинки носа может сопровождаться ликвореей при наклонах головы кпереди (симптом двойного пятна). Рентгенография.

Осложнения ТН: при образовании гематомы перегородки носа - затруднение носового дыхания; кровоизлияния в камеры глаза – гефемы; при травмах глазницы наступает ущемление глазодвигательных мышц, вызывающее диплопию; в результате многооскольчатого перелома нижней стенки глазницы глазное яблоко смещается в той или иной степени в верхнечелюстную пазуху, что приводит к энофтальму; повреждение одной из лабиринтных артерий (чаще передней) может вызвать нарастающий экзофтальм, нарушение кровообращения глазного яблока, что может привести к потере зрения (амаврозу); при ударах лобно-лицевой зоны возникает очень тяжелая сочетанная травма, так называемая фронто-базальная или лобно-лицевая травма: нос грубо вдавливается вовнутрь, образуется глубокая лобно-носовая складка, решетчатый лабиринт грубо повреждается, смещается кзади, иногда на значительную глубину, при этом могут травмироваться и структуры клиновидной кости; повреждения решетчатой кости приводит к разрыву обонятельных нитей (аносмия); повреждения клиновидной костимогут осложняться повреждениями стенки стенки внутренней сонной артерии; повреждение ситовидной пластинки может осложняться менингитом или абсцессом лобной доли мозга.

Лечение: - при носовом кровотечении;

При небольшом кровотечении - введение в нос ватноарлевого тампона, смоченного раствором перекиси водорода или вазелиновым маслом. Холодный компресс на область носа. При обильном кровотечении - передняя петлевая тампонада, а при кровотечении из задних отделов - задняя тампонада. При продолжающемся кровотечении - экстренная эвакуация в госпиталь.

- при травмах носа и придаточных пазух;

Остановка кровотечения. Подкожно 1 мл 2% раствора промедола, 1-2 мл раствора кордиамина. При деформациях носа наложить пращевидную повязку. После оказания неотложной помощи пострадавший подлежит эвакуации на санитарном транспорте в сопровождении фельдшера в лечебное учреждение (госпиталь, больницу), где имеется отоларинголог.

Госпиталь: репозиция костных отломков с последующей фиксацией /в первые 5 часов или 5 дней спустя/ под местной анестезией 2% дикаин+2-3капли адреналина, под инфильтрационной 1-2% р-р новокаина. При сколиозе, когда костные отломки смещены в ту или иную сторону, форму исправляют усилием больших пальцев обеих рук, охватывающих лицо больного. Внутриносовые манипуляции выполняют с помощью инструментов: тупой конец распатотора Киллиана, зажима Кохера с надетым на бранши отрезком резиновой трубки, элеватор Волкова. Кости фиксируют гипсовой или коллоидной повязкой, во всех случаях производится петлевая тампонада обеих половин носа. Гематому пунктируют.

- Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух.

1) не проникающие в носовую по¬лость и околоносовые пазухи,

2) проникающие ранения с повреждением костных образований носовой полости и околоносовых пазух,

3) сочетанные ранения с по¬вреждением смежных органов и анатомических образований (полость черепа, ор¬биты, ухо,

БИЛЕТ № 9

1. Физиология полукружных каналов. Законы Эвальда и Воячека.

Ампулярный аппарат реагирует на угловые ускорения.

Воспринимаются повороты головы и тела.

При повороте эндолимфа по инерции покоя отстает от движения полукружных каналов, что приводит к смещению купулы и раздражению рецепторных клеток. По завершении поворота ускорение меняется на «-«, что восстанавливает положение. При повороте возникает нистагм, быстрым компонентом направленный в сторону поворота головы – установочная реакция. Сигнал об ускорении раскладывается на составляющие (от каждого полукружного канала) и «собирается» уже в ЦНС.

Закон Эвальда: 1) нистагм возникает в плоскости раздражаемого канала 2) ампулопетальный(к ампуле) ток эндолимфы в горизонтальном полукружном канале вызывает более выраженную реакцию, чем ампулофугальный(от ампулы к гладкому концу) 3) нистагм направлен в сторону более активного лабиринта.

Закон В.И.Воячека: 1) плоскость нистагма совпадает с плоскостью вращения 2) нистагм направлен в сторону, противоположную сдвигу эндолимфы.

Нистагм:1) от ускорений 2) от вливания отличной от температуры тела воды – калорический (он по отношению к внешнему пространству всегда вертикален и совпадает с направлением конвекционного смещения жидкости).

2. Хронические синуиты. Классификация, дифференциальная диагностика, лечение.

Неблагоприятные факторы: сниж. реактивности организма, нарушение дренажа и аэрации пазух (из-за анатом. отклонений и патол. процессов в носу), заболевания зубов.

Классификация по Б.С.Преображенскому(1956г):

1) экссудативные--катаральная,серозная,гнойная формы

2) продуктивные--пристеночно-гиперпластическая,полипозная

3) холестеатомный

4) некротический (альтеративный) + грибковые(Лопатин А.С.1995г)

5) аллергический

Эксуд.-инфильтрация лимфоц.,нейтроф. и плазматич. клетками.

Гиперпласт.-утолщение слизистой,грануляц. ткань и полипы.

Холестеринат.-воспаление на все слои+периост,вязкая слизь(псевдохолестеатома) без холестерин. вклучений.

Некр.- некроз всех слоев слиз.+периоста,накопление казеозных и холестератомных масс--остеомиелит+свищи

+ грибков. выделения: плесневых микозах - вязкие белесовато-серые; аспергиллезе - серые с черными вкраплениями; кандидозе-творожистые. Чаще отек мягких тканей лица, невралгич. боли в области пазухи.

Аллерг. - псевдокиста (оболочка - расслоившаяся слизистая, внутри - янтарная жидкость)

Симптомы общие слабовыражены, при обострении как при остр.син. Местные - заложенность и выделения носа, гнойные дорожки в нос. ходах, нарушение обоняния.

Хрон. сфеноидит("забытая пазуха"): мучительные сжимающие "голову обручем " боли, чувство "вырывания" глазного яблока, субьективно больной чувствует запах жженой бумаги. Реактивные изменения в слизистой(из-за текущего гноя) глубоких отделов носа, носоглотки и задней стенки глотки.

Диференцировку: рентген в различных укладках, КТ и МРТ, диагност. зондирование пазухи.

Лечение: эксудатив.-консервативно-пункции+АБ.Продуктив.-оперативно (вскрытие пазухи, выскабливание, удаление полипов, промывание фурациллином, а\б, а\с, дренаж ч\з устья или рану).

3. Барофункция слуховой трубы. Способы её исследования. Значение в клинической практике, при медицинском ЛОР отборе подводников и водолазов.

Бароотопатии возникают при спуске. Это связано с анатомич. особенностями слуховой трубы, соединяющей полость среднего уха с носоглоткой. Широкая часть трубы обращена в полость среднего уха, узкая-- в полость глотки. На спуске увеличивающееся внешнее давление воздуха прижимает заслонку евстахиевой трубы и сдавливает воздухоносный канал, возникает препятствие для поступления атмосферного воздуха в полость среднего уха и в ней давление остается как до спуска (относительно пониженное). Острая ушная боль при перепаде давления 60-80 мм рт.ст.,разрыв перепонки при 100-200 мм рт.ст.

--Барофункция в барокамере.

--Вентиляционная:

Отоскоп в проверяемое ухо--щелчок-проба положительна (зубы больного сомкнуты!).

1 Проба с пустым глотком

2 Проба Тойнби. Глотание с закрытым носом.

3 Проба Вальсальве. Глотание с закрытым носом + нагнетание воздуха как при сморкании.

4 Проба Политцера. Олива балона в одну ноздрю, др.закрыть. Пациент произносит "па-ра-ход" и на "ход" вдуваешь воздух грушей до щелчка.

(Все «+» --1степень,все «-» -- 4ст.)

--Дренажная функция: нагнетание рентгенконтраст. растворов с сальпингографией.

БИЛЕТ № 10

1. Диагностическое значение «Вестибулярного паспорта».

Исследование вестибулярной функции проводится с целью дифф. диагностики болезненных процессов в ухе и определения пригодности к профессии. В соответствии с этим при клинических исследованиях применяются одни тесты, а при профотборе — другие. В последнем случае главное внимание уделяют функции отолитового аппарата и учитывают при этом вестибуло-соматические и вестибуло-вегетативные реакции.

Спонтанный нистагм может наблюдаться в результате развития патологических процессов, ведущих к декомпенсации симметрического лабиринтного тонуса. При заболевании одного из лабиринтов существующее равновесие нарушается. Экзогенные и эндогенные раздражители, воздействуя на внутреннее ухо, в первый период заболевания (первые часы или дни) вызывают раздражение рецепторного аппарата на стороне поражения. В результате получается функциональный перевес больного лабиринта над здоровым. Наступает спонтанный (самопроизвольный) нистагм, направленный в сторону больного уха. В случае дальнейшего развития болезненного процесса в лабиринте наступает его угнетение, и нистагм изменит свое направление (в здоровую сторону).

Калорический нистагм вызывается вливанием в ухо холодной или теплой воды. Сущность калорической пробы (качественного исследования) основана на 2-м законе Воячека и законе перемещения жидкости под действием градиента температур. Проба проводится с холодной (18—27°) водой. Шприцем Жане вливают в ухо при вертикальном положении головы 100 см3 кипяченой воды (фурацилина). Через 25—30 с (латентный период) появляется горизонтально-ротаторный нистагм, длящийся 1— 1,5 мин. При калоризации холодной водой нистагм направлен в противоположную исследуемому уху сторону и свидетельствует о наличии функции лабиринта.

Поствращательный нистагм оценивают в опыте с вращением. Испытуемого усаживают в кресло Барани с закрытыми глазами. После 10-кратного вращения в течение 20 с (180° в секунду) кресло внезапно останавливают и предлагают исследуемому смотреть на палец врача, который удерживается на расстоянии 50—60 см от его лица, с той стороны, где ожидается появление быстрого компонента нистагма. Направление нистагма объясняется следующим образом. Предположим, что больного вращают вправо, т. е. по часовой стрелке. С первого же момента вращения (первое раздражение) в правом горизонтальном канале произойдет движение эндолимфы от гладкого конца к ампулярному, а в левом наоборот — от ампулярного конца к гладкому. В результате этого возникнет нистагм вправо. При дальнейшем равномерном вращении сдвиг эндолимфы прекратится и нистагм исчезнет. При резкой остановке кресла (второе раздражение) получается обратное явление: эндолимфа по инерции будет продолжать перемещаться в сторону вращения. Следовательно, в этом случае преимущественно раздражается купула левого полукружного канала, и нистагм после вращения, так называемый «постнистагм», будет направлен влево.

Горизонтальный поствращательный нистагм является результатом суммированного раздражения обоих горизонтальных полукружных каналов, т. к. в обоих каналах происходит перемещение экдолимфы. Только движение в сторону ампулы вызывает более сильный нистагм а к гладкому концу — более слабый. В норме поствращательный нистагм длится 20—40 с.

Прессорный нистагм наблюдается только в тех случаях, когда в костной капсуле лабиринта имеется дефект. Чаще кариозным процессом нарушается целостность костной стенки горизонтального полукружного канала при хронических гнойных отитах. Появление нистагма в этих случаях называется фистульным симптомом. Фистульную пробу проводят при сгущении или разрежении воздуха в наружном слуховом проходе баллоном Политцера. Закономерности прессорного нистагма соответствуют первому закону Эвальда.

Регистрация результатов исследования вестибулярной функции производится в виде таблицы (вестибулярного паспорта).

Вестибулярный паспорт

Правая сторона	Тесты	Левая сторона
О	Субъективные ощущения	+
О	Нистагм спонтанный	+
+	Нистагм калорический	+
30 с	Нистагм после вращения	50 с
О	Нистагм прессорный	О

Вывод: асимметрия функции вестибулярного анализатора за счет преобладания функции левого лабиринта.

2. Острый ларингит. Клиника, дифференциальная диагностика и лечение.

Острый ларингит наблюдается чаще всего при ОРЗ (вторично). Если самост. заболевание то-«ларинготрахеит»;+в этиологии данного заболевания играет местное, а отчасти и общее переохлаждение организма. Доп. факторы: громко кричал, долго курил, много пил.

Клиника: основные симптомы в начале заболевания - саднение, царапание, щекотание, першение, жжение, сухость в горле. Вскоре, а иногда одновременно развивается охриплость голоса или афония, появляется кашель, сопровождающийся ощущением сухости, саднения в горле. Скудная, трудно отхаркиваемая мокрота, постепенно становится более обильной и легко отхаркиваемой, что значительно улучшает самочувствие больных. Температура тела обычно нормальная, реже субфебрильная. При ларингоскопии обнаруживается гиперемия, а иногда и отечность слизистой оболочки гортани, особенно в области истинных голосовых складок. При фонации нередко не наблюдается полного смыкания голосовых складок вследствие слабости голосовых мышц. При гриппе наблюдается геморрагический ларингит.

Лечение. Больному рекомендуется соблюдать голосовой режим, затем щелочные ингаляции (2% раствор питьевой соды с добавлением 2-3 капель ментолового масла) 2-3 раза в день. Назначают согревающие полуспиртовые компрессы на шею, горчичники на грудь и спину, УВЧ на область гортани, фонофорез с гидрокортизоном, устранение вредных моментов, связанных с появлением заболевания, электрофорез с KJ, вливание в гортань индифферентных растительных масел (персиковое, абрикосовое, оливковое и др.), смесей(м. облепихи +ментол. масло +щелочн. ингал. смесь=1:1:1) Длительность заболевания 7-10 дн.

3. Ожоги ЛОР органов. Первая помощь и лечение в условиях подводной лодки, на надводном корабле, в береговых частях.

Химические ожоги дыхательных путей

Химические ожоги возникают вследствие проглатывания или вдыхания концентрированных химических растворов (кислоты, щелочи и т.д.). Чаще всего при этом поражается вестибулярный отдел гортани (надгортанник, черпало-надгортанные и вестибулярные складки, черпаловидные хрящи). На месте контакта химического агента со слизистой оболочкой возникает местная ожоговая реакция в виде гиперемии, отека, образование фиброзного налета. В тяжелых случаях возможно поражение скелета гортани.

Клиника: на первый план выступают функциональные нарушения: затруднение дыхания и изменение голоса вплоть до афонии. Данные ларингоскопии указывают на место и размеры поражения гортани, изменения голосовой щели, характер отека и инфильтрата, фиброзного налета и его распространенность. В каждом конкретном случае необходимо исключить возможность дифтерии

Лечение: в первые 1-2 часа после ожога целесообразны ингаляции слабым (0,5%) раствором щелочи (при ожоге кислотой) или кислоты (при ожоге щелочью). Этими же веществами необходимо полоскать глотку и полость рта. Непременным условием является соблюдение молчания в течение 10-14 дней. Для снятия болевых ощущений применяется полоскание теплыми отварами ромашки, шалфея 2 раза в день в течение 2-3 недель. При наличии запаха изо рта и фибринозных пленок на слизистой оболочке полости рта и глотки назначают полоскание слабым раствором перманганата калия. Хороший эффект дает ингаляционная терапия. Применяют ингаляции ментолового, персикового, абрикосового масел, антибиотиков в сочетании с суспензией гидрокортизона (15-20 процедур на курс). Проводят активную противовоспалительную и гипосенсибилизирующую терапию.

Химические ожоги пищепроводных путей.

Химические ожоги глотки и пищевода возникают при проглатывании коррозивно действующих жидких ядов, наиболее часто - концентрированных растворов кислот и щелочей, принятых случайно или с суицидальной целью. При воздействии кислоты образуется плотный струп, при воздействии щелочей - мягкий рыхлый струп. Клинически различают три степени патологических изменений в тканях:

I степень — эритема; II степень - образование пузырей; III степень - некроз.

Клиника: в первые часы и дни после ожога характерна острая боль в глотке и по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании и кашле. На слизистой оболочке губ и полости рта, глотки образуются обширные струпы. Если ядовитые вещества попали в гортань, трахею, возникают приступы кашля и удушья. В ряде случаев ядовитое вещество можно распознать по запаху. При ожогах I степени повреждается лишь поверхностный эпителиальный слой, который отторгается на 3-4 день, обнажая гиперемированную слизистую оболочку. Общее состояние больного страдает мало. Ожоги II степени вызывают интоксикацию, которая наиболее выражена на 6-7 день в период отторжения некротических налетов, оставляющих эрозии. Поскольку повреждается толща слизистой оболочки, заживление грануляционное с исходом в поверхностный рубец. При III степени ожога повреждается слизистая оболочка и подлежащая ткань на разную глубину, возникает тяжелая интоксикация. Отторжение струпов происходит к концу 2-й недели, образуются глубокие язвы, заживление которых затягивается на несколько недель, а иногда и месяцев. При этом образуются грубые деформирующие рубцы, как правило, вызывающие сужение пищевода.

Ожоги пищевода нередко сопровождаются такими осложнениями, как ларингит, трахеобронхит, перфорация пищевода, периэзофагит, медиастенит, пневмония, сепсис, истощение. В детском возрасте ожоги I и II степени вызывают отек глотки и гортани, обилие мокроты, что обуславливает значительное нарушение дыхания в связи со стенозом в области глотки и гортани.

Лечение при ожогах глотки и пищевода должно начинаться как можно раньше, лучше всего на месте происшествия. При химических ожогах в первые 6 часов необходимо проводить нейтрализацию ядовитого вещества. При отсутствии противоядия следует использовать воду с добавлением половинного по объему количества молока или белков сырых яиц. Допустимо промывание желудка кипяченой теплой водой. Если ввести желудочный зонд Невозможно, дают выпить 5-6 стаканов промывной жидкости, затем вызывает рвоту надавливанием на корень языка. Промывание должно быть многократным с использованием 3-4 л промывной жидкости.

Наряду с нейтрализацией и вымыванием ядовитого вещества при ожогах I и III степени показаны противошоковые и дезинтоксикационные мероприятия: подкожно вводят раствор пантопона или морфина внутривенно 5-% раствор глюкозы, плазму, свежецитратную кровь. Применяются сердечно-сосудистые и антибактериальные препараты. Если больной может глотать, назначают щадящую диету, обильное питье, дают проглатывать растительное масло; при невозможности глотания показано парентеральное питание.

Во многих случаях при ожогах глотки в процесс вовлекается вход гортани, возникающий здесь отек может резко сузить просвет гортани и вызвать асфиксию. Поэтому наличие отека гортани является показанием к применению преднизолона, хлорида кальция (медикаментозное дестенозирование). В ряде случаев необходима трахеостомия. Антибиотики целесообразно вводить в течение всего срока заживления язв (1-2 месяца), что является профилактикой пневмонии и трахеобронхита, предупреждает развитие инфекции на раневой поверхности и уменьшает последующее рубцевание.

Наиболее распространенным методом уменьшения рубцового стенозирования пищевода в период восстановительного процесса является раннее бужирование или оставление в пищеводе на длительный срок носопищеводного зонда.

БИЛЕТ № 11

1. Топография лобных пазух.

Лобная пазуха- парная полость в, лобной кости: развитая лобная пазуха расположена в нижней части лобной кости и продолжается в ее горизонтальную пластинку // Передняя стенка, задняя, нижняя и внутренняя стенка// внутренняя стенка делит л\п на ячейки, может быть как тонкой, так и толстой\\ задняя стенка место наиболее частого перехода воспалительного процесса в полость черепа ЛП – сообщается с полостью носа костно-носовым каналом (щель 12-16 мм. Ширина 1-8мм.). Заканчивается канал в переднем отделе полулунной щели среднего носового хода. Из-за такого узкого канала – первая по частоте при баротравмах.

2. Острый гнойный средний отит.

25-30% патологии уха у взрослых

Этиология : стрептококк(гемолитический зеленящий слизистый) стафилококки, стрептококки, кроме того, вирусы, грибы , протеи и др.

Патогенез: развивается преимущественно ОРВИ или другой инфекции и является их осложнением.

Большое значение -> предрасполагающие факторы; Снижение общей резистентности – ОРВИ; Воспалительный отек устья и слизистой слуховой трубы, нарушение ее вентиляции; Снижение местной резистентности приводит к ее воспалению

Гематогенное, транстимпанальное, ретроградное, тубарное распространение инфеционно-воспалительного процесса.

Хронические заболевания носа и пазух (аденоиды и пр.)

Воспаление происходит во всех отделах СрУ.: слуховой трубе, барабанной полости, сосцевидном отростке, но в барабанной полости – наиболее выражено.

Клиника: бурное развитие и выраженность общей реакции t = 38-39⁰С; Ley= 12-15х10⁹

Выделяют 3 стадии : а) доперфоративная

- боль(колющая, стреляющая, пульсирующая) в глубине уха \ \иногда очень мучительная, \\ нередко иррадиирущая в зубы, висок , половину головы , усиливающаяся при глотании и кашле.

- заложенность уха, шум в ухе , снижение слуха по типу нарушения звукопроведения

- при отоскопии: выпячивание барабанной перепонки, гиперемия исчезают опознавательные пункты БП

- болезненность при пальпации и перкуссии сосцевидного отростка

б) перфоративная (2-3 день).

- боль стихает; гноетечение из уха (10 дней) – «пульсирующий световой рефлекс»

- снижение температуры , улучшение самочувствия, через 10 дней гноетечение уменьшается.

В) репаративная стадия

- гноетечение продолжается перфорация перепонки рубцуется.

- все симптомы стихают гиперемия исчезает, ненадолго остается заложенность уха -> позднее слух нормализуется .

Осложнения: Стойкая сухая перфорация БП, переход во хроническую форму , развитие адгезивного процесса , гнойный мастоидит , лабиринтит, менингит, абсцесс мозга, синусотромбоз и др.

Диф\диагноз наружный гнойный отит , фурункул слухового прохода

Лечение 1ая ст. улучшение дренажной и вентиляционной функции, купирование болевого синдрома \ в ухо 20% камфорный спирт (кроме перфоративной стадии). В нос: анальгин, аспирин, санорин, нафтизин.

2ая ст.: обезболивающие компрессы, капли в нос, сухой туалет уха, марлевая турунда (с 20% сульфацил Na, перекисью водорода).

3я ст. отменяют антибиотики, прекращают туалет уха и закапывание капель, сосудосуживающие мази в нос, УВЧ, продувание уха по Полицеру – пневмомассаж.

3. Инородные тела пищевода. Диагностика и лечение.

Тактика врача подводной лодки при инородных телах пищевода.

Задердив. в местах физиологич. сужнеия:

крикофарингеальное сужнение

аортально-бронхиальное

диафрагмально-кардиальное

Клиника: зависит от тела

болезненность, ограничение движения головой и шеей

вынужденные положения

испуг, бледность, холодный пот

Проба с водой (боль или срыгивание)

Лечение

Удаление инородного тела в стационарных условиях//возможно скорее и способом наиболее щадящим и безопасным \\ гибким или ригидным эзофагоскопом. Возможно дать спазмолитики и обезболивающие + внутрь несколько капель подсолнечного масла (например при застрявшем куска мяса)

Диагностика: Рентген, фаринго, Ларингоскопия и др.

БИЛЕТ № 12

1. Клиническая анатомия носа. Особенности кровоснабжения и иннервация слизистой оболочки носа.

Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой. Она разделена носовой перегородкой на две идентичные половины, которые открываются кпереди ноздрями и кзади в носоглотку - хоанами. Каждая половина носа окружена 4 околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатой, лобной и клиновидной.

Носовая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, медиальную (перегородка) и латеральную.

Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти сзади - двумя горизонтальными пластинками небной кости. В переднем отделе посередине проходит носонебный канал (canalis incisivus).

Верхняя стенка (крыша образована спереди носовыми костями, в средних отделах - lamina cribrosa и клетками решетчатой кости, сзади – передней стенкой клиновидной пазухи. Через отверстия lamina cribrosa проходят нити обонятельного нерва.

Медиальная стенка (носовая перегородка) состоит из переднего хрящевого (образован четырехугольным хрящом) и заднего костного (образован перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником) отделов.

Выделяют три степени искривления носовой перегородки:

1. Простая. (Встречается у 90% населения.)

2. Сопровождается носовой обструкцией.

3. Наблюдается постоянный блок одной из половин носа.

Латеральная (наружная) стенка образована в передней и средней частях медиальной стенкой и лобным отростком верхней челюсти, слезной костью, носовой костью, медиальной поверхностью решетчатой кости и в задней части (хоаны) - перпендикулярным отростком небной кости. Латеральная стенка имеет три костных образования - носовые раковины. Нижняя раковина является самостоятельной костью, средняя и верхняя -это отростки решетчатой кости. Часто передний конец средней раковины раздут в виде пузыря (concha bullosa) воздухоносной клеткой решетчатого лабиринта. Под нижней носовой раковиной проходит нижний носовой ход, между средней и нижней носовыми раковинами - средний носовой ход. Верхний носовой ход распространяется от средней носовой раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство (от верхней носовой раковины до крыши носа). Между носовой перегородкой и носовыми раковинами имеется щель от дна до крыши носа - общий носовой ход.

В нижний носовой ход открывается слезно-носовой канал. Средний носовой ход на латеральной стенке имеет полулунную щель (hiatus semihmaris), в которую открываются верхнечелюстная пазуха, лобная пазуха, передние и средние клетки решетчатой кости. В верхний носовой ход открываются клиновидная пазуха и задние клетки решетчатой кости.

Носовую полость делят на два отдела: преддверие носа и собственно полость носа.

Полость носа разделена на 2 функциональных отдела. Граница между ними проходит по наружному краю средней носовой раковины. Выше границы - обонятельная зона (regio olfactoria); ниже - респираторная (regio respiratoria).

Обонятельная зона выстлана специфическим обонятельным эпителием. Его площадь равна 50 см2. Обонятельный эпителий представлен веретенообразными, базальными и поддерживающими клетками. Веретенообразная клетка является рецептором и проводником. Центральные волокна этих клеток образуют fila olfactoria.

Респираторная зона выстлана многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием с серозными и серозно-слизистыми железами и бокаловидными клетками. В слизи содержится большое количество лизоцима и муцина, обладающих бактерицидным действием. Площадь респираторной зоны - 120 см². Бокаловидные клетки продуцируют в норме до 500 мл слизи в сутки. При патологии продукция слизи увеличивается. Реснички направляют движение слизи в сторону носоглотки. В подслизистой ткани много венозных сплетений, которые располагаются главным образом в нижней раковине и частично в средней. Благодаря этому может регулироваться поток воздуха, теплообмен, влагообмен. Эта венозная сеть обладает высокой всасывательной способностью (хорошо проникают вещества).

Кровоснабжение: ветви внутренней сонной (a.ophthalmica (aa.ethmoidalis anterior et posterior и a.meningea media) анастамозы с ветвями наружной сонной (a.maxillaris (rami lateralis et medialis a.sphenopalatinae). Также анастамоз a.dorsalis nasi с a.angularis. Кровоточивая зона носа (locus Kisselbachii). Располагается в области передней трети носовой перегородки за счет наличия здесь густой сосудистой сети. Этот участок является источником 70% носовых кровотечений. Также кровотечения могут происходить из верхней и нижней ветви a.sphenopalatina.

Отток крови происходит по v.facialis и v.ophtalmica. Они анастомозируют с plexus pterygoideus, sinus cavernosus, что обеспечивает связь вен носа с венами черепа, глазницы, глотки (это имеет значение для развития осложнений).

Лимфоотток осуществляется в подчелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы. Лимфатические пути обонятельной области носа связаны с межоболочечными пространствами головного мозга.

Иннервация полости носа:

• обонятельная. Обонятельные волокна отходят от веретенообразных клеток обонятельного эпителия и через lamina cribrosa проникают в полость черепа к обонятельной луковице.

• чувствительная. Осуществляется I (n.ophthalmicus) и II (n.maxillaris) ветвями тройничного нерва. Из I ветви отходят передние и задние решетчатые нервы (nn.ethmoidalis anterior et posterior), которые иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. II ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы, в основном к перегородке носа. От II ветви отходит нижнеглазничный нерв к слизистой оболочке дна носовой полости и верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, поэтому боль из области носа и околоносовых пазух иррадиирует в область зубов, глаза, лба, затылка.

• секреторная. Симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и околоносовых пазух представлена Видиевым нервом, который начинается от верхнего шейного симпатического узла и от узла коленца лицевого нерва.

2. Гортанная ангина. Клиника, дифференциальная диагностика и лечение.

Гортанная ангина (подслизистый ларингит, ангина Воячека) - острое воспаление лимфаденоидной ткани гортани (в области черпало-надгортанных складок, межчерпаловидного пространства, в грушевидных синусах и отдельных фолликулах).

Этиопатогенез: заболевание может возникнуть в результате переохлаждения, после гриппа, при травме гортани инородным телом, при переходе гнойных процессов из миндалин.

Имеет 3 формы: воспалительный отек, абсцесс гортани, флегмона гортани.

Клиника.

1ф) общее состояние нарушено мало. Участки стекловидного отека в обл. надгортанника, глотание умеренно болезненно, дыхание свободное, при резком отеке-умерен. нарушения голоса

2ф) Симптомы сходны, сильнее выражены. Отек +на валлекулах, грушевидных синусах. Слюнотечение, афония, резкая болезненность при глотании и разговоре.

3ф) Редкое и тяжелое. Вся подслизистая поражена. Резкая лихорадка, расстройство глотания из-за болей. Нарушения дыхания!!! Обезвоживание.

Лечение.

1ф) Аспирин, антигистаминные средства, согр. компресс, (преднизолон 30мг, 5% р-р Аскорбиновой кислоты-5,0; 5,0 р-р панангина, физраствор 400, лазикс 1,5-2 мл.)

2ф) Вскрытие абсцесса, консерват. лечение как в 1ф.

3ф) Парентеральное питание. Бисоль, трисоль. Требуется ранняя трахеотомия, антибиотики, гормоны, антигистаминные пр-ты, анальгетики. Может быть инвалидизация.

3. Острый мастоидит. Диагностика, лечение и профилактика в ВМФ.

Мастоидит является самым частым осложнением острого гнойного среднего отита. Он возникает при переходе воспаления со слизистой оболочки клеток (ячеек) сосцевидного отростка на костную ткань с возникновением остеомиелита. Следовательно, такой мастоидит является вторичным заболеванием, хотя крайне редко встречается и первичный мастоидит (травматический, при сепсисе, сифилисе, туберкулезе, актиномикозе). При первичном мастоидите патологический процесс возникает сразу в сосцевидном отростке, не затрагивая барабанной полости. Вторичный же мастоидит развивается на фоне или после острого гнойного среднего отита.

Боль и гноетечение из уха, повышается температура тела и ухудшается общее самочувствие. Ухудшается слух. Иногда гноетечение отсутствует из-за нарушения оттока гноя из среднего уха.

Отмечается болезненность при пальпации или перкуссии сосцевидного отростка, чаще в области антрума и верхушки. Может наблюдаться пастозность тканей, сглаженность заушной складки и оттопыренность ушной раковины кпереди в зависимости от выраженности воспаления в отростке и инфильтрации мягких тканей.

При отоскопии наблюдается гноетечение. Гной становится более густым, поступает в слуховой проход порциями под давлением (возобновляется пульсирующий световой рефлекс). После удаления гноя он вновь накапливается в большом количестве в слуховом проходе (симптом "резервуара"). Барабанная перепонка инфильтрирована, может иметь медно-красный цвет. Патогномоничным симптомом мастоидита является нависание задневерхней стенки слухового прохода в костном отделе вследствие периостита. В этом месте иногда образуется фистула, через которую гной поступает в слуховой проход.

Для подтверждения мастоидита производится рентгенография височных костей по Шюллеру. На рентгенограмме могут отмечаться затенение (вуаль) ячеек сосцевидного отростка, утолщение или истончение их костных стенок при периостите и разрушение перемычек вплоть до образования полости при эмпиеме отростка.

Лечение мастоидита чаще всего хирургическое. Больным требуется срочная госпитализация в отоларингологическое отделение гарнизонного госпиталя.

Консервативное лечение в начальной стадии мастоидита соответствует активному лечению острого отита. Массивную антибактериальную и противовоспалительную терапию сочетают с частым туалетом уха и введением в него лекарственных препаратов.

В диагностических и лечебных целях применяется антропункция - прокол пещеры сосцевидного отростка со стороны его площадки, которая раньше проводилась только у детей. С помощью этой операции иногда удается ликвидировать блок входа в пещеру. При промывании жидкость через aditus ad antrum поступает в барабанную полость и оттуда вытекает через перфорацию барабанной перепонки в слуховой проход. Промывают антрум растворами антибиотиков, антисептиков и ферментов. Отоларинголог в госпитале должен производить мастоидальную операцию, так как антропункция сопряжена с возможными техническими ошибками и внутричерепными осложнениями.

Абсолютными показаниями к неотложному хирургическому лечению мастоидита являются внутричерепные осложнения, субпериостальный абсцесс и прорыв гноя в области верхушки сосцевидного отростка. В остальных случаях операцию производят сразу после установления диагноза мастоидита, а также отогенного периферического пареза лицевого нерва. Операция осуществляется при отсутствии эффекта от консервативного лечения при нарастании симптомов. Решение принимается в течение нескольких дней.

Мастоидальная операция (мастоидотомия) иногда заканчивается даже полным удалением отростка вместе с его верхушкой - мастоидэктомией. У детей до трех лет операция носит название антротомии. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха.

БИЛЕТ № 13

1. Физиология носа.

Функц носа: а) дыхат, б) защитн, в) речевая, г) обонятельн. д) косметическая (по Воячеку – облагораживающая).

А) преддверными, турбинными (пещеристая ткань) и септальными (перегородки) клапанами создается сопротивление дыханию, что необходимо для физиологической смены давления в брюшной и грудной полости.

Б) Согреван, увлажнен, очистка (обеспылевание и обеззараживание). Защитн рефлексы: остановка дыхания, чехан и слезотечен. Периоды чихания: скрытый, подготовит, собственно акт чихан, последовательный. Согревание – за счет тепла от больш поверхн слизист стенок носа и замедлен скорости потока возд. Очищение – крупн частички задержив вибрисами, мелкие – мерцательн эпителием.

В) Обеспеч налич воздухоносн полостей. Низкие тоны резонируют воздуш полостями больш объема (верхнечелюстн и лобн пазухи), высокие тоны – маленькими полостями (клетки решетчат лабиринта, клиновидн пазуха).

Г) Молекулы пахучих в-в называются – одоривекторами. Адсорбируясь на поверхн обонятельн рецептора, одоривекторы вступ в прям контакт с микровиллами, расположенными на булавовидных утолщениях обонятельн клеток. Проникновен одоривекторов в цитоплазму микровилл привод к появл рецепторн потенциал. Вызываемая раздражен распростран по путям обонятельн нерва в подкорку и корков центры. По остроте обонян животн делятся: аносматиков (киты), микроосматиков (человек), макроосматиков (хищники). Снижен остроты обонян – гипоосмия, полн потеря – аносмия.

2. Хронический гнойный средний отит: эпитимпанит, мезотимпанит.

Дифференциальная диагностика и лечение.

Признаки: налич стойк перфорац бараб переп, переодич/постоян гноетечен из уха, ухудшен слуха. Этиология: 50-65 % - стафилококк, 20-30 % сенигнойн палочка, 15-20 % кишечная палочка. Патогенез: ХГСО развив из остр средн отита, этому способств: хронич инфекц, патолог верхн дыхат путей, вентиляцион и дренажн ф-ция слух трубы, неправ и недостат лечен остр отита. Клинич формы а) мезотимпанит (ХГМ). б) эпитемпанит (ХГЭ).

1) Мезотимпанит – пораж только слизист оболочки средн уха!!! Обострения вызваны воздействием на слизистую внешних неблагоприятных факторов (вода, холодн воздух) и простудных заболеваний перфорация – в натянутой части барабанной перепонки, чаще бобовидной формы с ободком!!! по периметру перфорации. Периоды: ремиссии и обострения. Жалобы: снижение слуха (по типу нарушения звукопроведения) гноетечение (обильное слизистое, слизисто-гнойное без запаха!) Осложнение: появление грануляций и полипов слизистой.

2) Эпитимпанит – переход воспаления на костную ткань с возникновение вялотекущего остеомиелита. Перфорация находится в ненатянутой части барабанной перепонки и часто прикрыта корочкой – краевая перфорация. Жалобы: гноетечение густое, необильное с резким неприятным запахом, головная боль, головокружение, снижение слуха, шум в ухе. Осложнение: 1) вторичная холестеатома – скопление слоев эпидериальных масс и продуктов их распада, богатых холестерином 2) грануляции и полипы. Диагностика: рентгенография височных костей по Шюллеру и Майеру – отмечается склеротический тип строения сосцевидного отростка + деструкция кости. Лечение: консервативное удаление грануляций и полипов прижиганием 10-20 % раствором нитрата серебра, регулярный туалет уха, лекарства на воде (20-30% р-р сульфацила Na, 30-50 % р-р димексида , 1 % р-р диоксида), на спирте (3 % р-р борной кислоты, 1-5 % р-р сульфацила Na, 1-3 % р-р резорцина), антибиотики с учетом микрофлоры, глюкокортикоиды (синалар, перднизолон), УВЧ, УФО, элекрофорез, витамины.

Хирургич. 1) Кюстер и Бертман – радикальная (общеполостная) операция. 2) Воячек – консерватичная радикальная операция (сохраняется неповрежденные части слух косточек и барабанной перепонки). 3) Раздельная аттикоантротомия. 4) тимпанопластика 1 – эндауральная мирингопластика при перфорации барабанной перепонки. 2 - мобилизованная барабанная перепонка или неотимпанальная мембрана укладывается на сохранившуюся наковальню при дефекте головки, шейки или рукоятки молоточка. 3 - мирингостапедопексия 4 – экранизация окна улитки 5 – фенестрация горизонтального полукружного канала по Лемперту. 5) мирингопластика – восстановление целостности барабанной перепонки.

3. Медицинский ЛОР отбор подводников и водолазов.

Методика указанных исследований такая же, как и при профотборе на летную работу и в ВДВ.

2) необходим хороший слух — шепотную речь они должны воспринимать на расстоянии не менее 6 м;

Каких не берут в водолазы смотрите в билете №5 :-)

БИЛЕТ № 14

1. Клиническая анатомия верхнечелюстных пазух.

Верхнечелюстная пазуха расположена в теле верхнечелюстной кости и явл. Самой большой воздушной полостью. Стенки: верхняя(частично является верхней стенкой глазницы), передняя (от нижнего края глазницы до альвеолярного отростка верхней челюсти); медиальная(является наружной стенкой полости носа), в ее передней части проходит носослезный канал) кзади от выхода носослезного канала в самом высоком месте пазухи расположено устье верхнечелюстной пазухи, сзади может располагаться дополнительное устье; задняя(соответствует верхнечелюстному бугру и своей нижней поверхностью обращена в крылонебную ямку); нижняя - дно пазухи.

Дно в\ч-п у детей до 14 лет выше полости носа в большинстве случаев. Старше 14 – 49% - ниже, 26% - на уровне, 25% - выше.

2. Острые стенозы гортани, клинические формы, стадии. Неотложная помощь.

Стенозы гортани приводят к тяжелым расстройствам дыхания вплоть до смерти от асфиксии. Острые стенозы возникают чаше всего в результате отека клетчатки в области вестибуля гортани , морганиева синуса; реже – из-за инородного тела.

Отек вестибуля гортани очень быстро развивается при гортанной ангине . развивается за время от нескольких часов до 2-3 суток и может привести к внезапной смерти от асфиксии.

При ложном крупе (подскаладчатом ларингите) у детей отек развивается в течении 15-30 минут , как правило, ночью, во время сна.

При истинном крупе(дифтерия гортани) причина стеноза- дифтиритическая пленка, являющаяся инородным телом.

При парезе задней перстнечерпаловидной мышцы.

Классификация стенозов : молниеносная с полным закрытием голосовой щели, острые- 1,2 и 3 степеней , в зависимости от сужения голосовой щели , соответственно на 1\3, не более 2\3 и более 2\3 просвета.

Стадии (у торакальных хирургов; по идее ЛОРики ее не всегда принимают, но одному из наших поставили за незнание «три» на экзамене): 1 – компенсация – выпадение паузы м\у вдохом и выдохом, удлинение вдоха, ↓ЧД, охриплость голоса, стенотический шум; 2 – декомпенсация – кислородный голод, одышка, акроцианоз, беспокойство, метание, пот, учащение дыхания, шум; 3 – асфиксия – снижение сердечной д-сти, дыхание редкое и поверхностное, бледность к\п, мидриаз, безучастность, бледность, потеря сознания, остановка дыхания.

Неотложная помощь при стенозе 3 стадии – трахеотомия абсолютно показана, при стенозах 2 и 3 степени трахеотомия делается крайне редко.

Трахеотомия : - верхняя(между 2-3 кольцами трахеи) –средняя(между 3-4) –нижняя(между 5 и 6)

Консервативное лечение: лечим болезнь, вызв.стеноз, и собственно его (1-2ст.) дегидрататоры, а\г, гормоны.

3. ЛОР экспертиза двусторонней и односторонней глухоты.

Виды симуляции: - нозологическая (когда болезни нет: нежелание служить, желание получить льготы и т.п.), - анозологическая (когда хотят болезнь скрыть: желание поступить в военный ВУЗ, желание «еще послужить» и т.п.). В любом случае на ВВК проводят опыты:

Двусторонняя глухота:

1) опыт Паутова с условным рефлексом: руку – на электрод, говорим слово и незримо давим на кнопку пуска тока, через три-четыре раза вырабатывается замечательный условный рефлекс. Если человек – симулянт, то будет отдергивать руку при произношении слова.

2) Опыт Кутепова с карандашом: говорим слово, касаемся плеча – больной стучит карандашом по столу, вырабатываем рефлекс. Если симулянт, то стукнет карандашом по столу, даже если до него не прикоснулись.

3) Опыт Говсеева с щеткой: на враче и больном – одинаковая одежда (халат). Становимся к больному сзади и проводим рукой по его спине – объясняем, что это «рука». Потом щёткой – объясняем, что это «щетка». Потом проводим по нему рукой, а по себе – щёткой. Если симулянт – то скажет, что «щетка» (слышит ворох щётки).

4) Опыт Ломбара: говоря с больным, просим его чего-нибудь рассказать, а сами в это время создаем шум с помощью приемника (так, чтобы больной не видел). Глухой никогда не будет повышать голос при этом, потому что шума он не слышит.

5) Опыт Остио с камертоном, который у глухого лучше слышен при закрытых ушах (камертон – на сосцевидном отростке, как при опыте Ринне, но не отрывая).

Односторонняя глухота:

1) Способ Маркса: вставляем трещотку Барани в здоровое ухо (при этом оно ничего, кроме треска не слышит), а в «глухое» чего-нибудь спрашиваем – если глухой, то не ответит.

2) Способ Штенгера с приведением и отдалением камертонов.

3) Способ Хилова: на глухое ухо – наушник, перед испытуемым – динамик. В наушник говорят с одной частотой смены слов, в динамик – с другой. Если глухой, то будет говорить только то, что воспроизводит динамик.

4) Способ Шварца: затыкают здоровое ухо ватой или пальцем (при этом больной не теряет способности слышать), а над глухим громко говорить – если говорит, что не слышит, то нагло врёт.

5) Способ Базарова «с отставленной речью»: наушник с микрофоном, в микрофон больной читает текст, а в наушнике – идет его же голос, но с задержкой. Если симулянт, то его же голос будет его сбивать с толку – нервничает, срывает наушник и т.п.

БИЛЕТ № 15

1. Костная (тканевая) проводимость. Исследование её: опыты Вебера, Швабаха, Ринне, Желе.

Костная проводимость- это проведение колебаний волн к кортиевому органу через кости черепа. Различают инерционный и компрессионный типы костной проводимости. Инерционный тип костной проводимости возникает при низких звуках, когда череп колеблется как целое и благодаря инерции в цепи слуховых косточек получается относительное перемещение капсулы лабиринта по отношению к стремени. Компрессионный тип возникает при высоких звуках, где происходит периодическое сжатие волной капсулы лабиринта и распространение ее в перилимфе за счет разницы давлений в овальном и круглом окнах. В основе некоторых заболеваний (болезнь Миньера, сенсоневральная тугоухость и др.) лежит нарушение циркуляции жидкости лабиринта. Причиной этому может быть или высокая продукция сосудистой полоской эндолимфы или ухудшение ее резорбции в эндолимфатическом мешке, редко, при повышении ликворного давления.

1- кондуктивная: хорошая костная проводимость, латерализация звука в больное ухо, отрицательный опыт Ринне.

2- нейросенсорная : укорочение костной проводимости , латерализация в здоровое ухо, положительный опыт Ринне.

Швабах: Оценка длительности восприятия камертона по кости. Сравнивается длительность восприятия камертона с сосцевидного отростка у больного и нормально слышащего врача.

Вебер: Оценка латерализации звука. Камертон ставят больному ножкой на темя и просят ему сказать, каким ухом он громче слышит звук.

Ринне: Сравнение длительности восприятия костной и воздушной проводимости. Низкочастотный камертон устанавливается ножкой на сосцевидный отросток. После прекращения восприятия звука по кости его подносят браншами к слуховому проходу. В норме человек дальше слышит камертон по воздуху.

Желле: Определение подвижности подножной пластики стремя. Звучащий камертон приставляют к сосцевидному отростку и одновременно балоном Политцера сгущают воздух в наружном слуховом проходе. В момент компрессии воздуха обследуемый с нормальным слухом и больной с сохранившейся подвижностью стремени почувствует снижение восприятия, из-за вдавления стремени в окно преддверия.

2. Паратонзиллярный абсцесс. Клиника, лечение. Особенности лечения в условиях подводной лодки.

Паратонзилярный абсцесс - абсцесс локализующийся в околоминдаликовой ткани (обычно в жировой ткани).

Клиника. Жалобы: на нарастающие боли при глотании, чаще с одной стороны, с иррадиацией в ухо, повышение температуры тела. (как правило возникает после острой ангины или обострение хронического тонзиллита). Больной с трудом раскрывает рот и держит голову неподвижно наклоненной в больную сторону. Из-за ограниченной подвижности и отечного мягкого неба голос становится гнусавым, глотание пищи затруднено или не возможно.

Осмотр: резкая гиперемия слизистой и инфильтрация соответствующе стороны мягкого неба и около миндаликовой ткани, миндалина смещена книзу или назад. Созревание абсцесс 5-7 дней, сопровожд. Пульсирующей болью, увеличением инфильтрата с размягчением.

Лечение: зависит от стадии воспаления. В стадии инфильтрации можно купировать восп. процесс применением достаточных доз сульфаниламидов (по 4-6 гр. в сутки) и АБ(по 200-500 тыс.ЕД в/м 6 раз в сутки или 100-200 тыс. ЕД пенициллина в заминдаликовую область).Применяют тепло во всех видах( компрессы, ингаляции, полоскания). При сильных болях применяют НПВС. При созревшем абсцессе показана операция. Глотка смазывается 10% раствором кокаина 3 раза, промежуток 2 мин., затем скальпелем производят прокол на глубину 1-2 см. на месте выпячивания или на середине линии соединяющей основание язычка и последнего коренного зуба.

3. Баротравма уха у подводников и водолазов. Профилактика и лечение.

В классификации баротравмы среднего уха выделяются 3 степени: легкая — гиперемия и втягивание барабанной перепонки; средняя — кровоизлияние в нее; тяжелая — перфорация. Р. Г. Анютиным была предложена четвертая степень — осложнения тяжелой формы баротравмы внутреннего уха. Она может быть связана со смещением, последующим раздражением вестибулярных рецепторов, сосудистым спазмом, образованием газовых пузырьков в эндолимфе, газовой эмболией лабиринтной сосудистой системы, кровоизлиянием во внутреннее ухо, попаданием холодной воды в полость среднего уха, разрывом мембраны круглого окна. Осложнения баротравмы таковы: транзиторный меньеровский синдром; лабиринтная форма декомпрессионной болезни; лабиринтная атака; псевдоменьеровский синдром; головокружение, связанное с изменением барометрического давления; компрессионная лабиринтопатия.

В первые после травмы часы больные могут находиться еще в состоянии адекватной и общей (эмоциональной) оглушенности, жалуются на боль и шум в одном ухе или обоих ушах, иногда на головокружение, тошноту и расстрой¬ство равновесия. В наружном слуховом проходе при разрыве барабанной перепонки обнаруживается небольшое количество крови (сгустки, корочки). Травматическая перфорация бара¬банной перепонки имеет неправильную или угловатую форму с красными пятнами или засохшей кровью по краям, а через отверстие видна желтовато-розового или красноватого цвета слизистая оболочка барабанной полости, причем красноватый се оттенок является признаком уже начинающегося воспале¬ния. В большинстве случаев разрыв барабанной перепонки обнаруживается над и под рукояткой молоточка или в ее нижне-заднем квадранте.

В других случаях на барабанной перепонке видны кровоиз¬лияния (кровоподтеки), точечные или пятнистые, иногда сливающиеся (картина «красной сыпи» на барабанной перепонке или «мраморная» барабанная перепонка). Нередко, от баротравмы на барабанной перепонке остается след только в виде выраженной втянутости ее и инъекции сосудиков по рукоятке и над рукояткой молоточка, по-видимому, при внезапном толчке давления, эта втянутость является результатом фиксированного сдвига сложной системы звукопроводящего аппа¬рата: барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, связки овального окна, мышц барабанной полости — с нарушением на некоторое время биомеханического тонуса ее (контрактура тензора, изменение эластичности и упругости барабанной перепонки, подвывихи в сочленениях слуховых косточек и др.).

Баротравма чаще поражает не только среднее, но и вну¬треннее ухо, так как толчок давления передается лабиринтной жидкости через лабиринтные окна. В таких случаях наблю¬даются лабиринтные симптомы: преобладание дискантовой тугоухости, латерализация звука в здоровое ухо, иногда ни¬стагм ,в сторону пораженного уха.

В более поздней стадии признаками баротравмы среднего уха являются:

а) сухие травматические перфорации барабанных перепонок или неокрепшие рубцы их;

б) следы рассасывающихся кровоподтеков барабанной пере¬понки в виде желтоватых и розоватых пятен;

в) оторрея, которая часто маскирует типичную для травмы отоскопическую картину;

г) тугоухость, преимущественно на низкие звуки (басовая), и латерализация звука в больное ухо.

Принципы лечения.

1. Терапия охранительным торможением: покой, отдых, суггестия, трудотерапия, психоседативные средства бензодяазепинового ряда (сибазон, феназепам, нозепам, элениум, рудотель) с последующим приемом в течение месяца стресс-протективных средств (пирроксан, пирацетам и др.), антидепрессантов (амитриптилин, имизин и др.).

2. Дегидратационная терапия: внутривенное вве¬дение глюкозы, сернокислой магнезии, лазикса, маннитола, мочевины.

3. Растормаживающая терапия (общая); психостимуляторы (фена¬мин, центедрин, кофеин).

4. Растормаживающая ЛОР-терапия (на основе действия второй сигнальной системы): анамнестический, эндоскопический, акустический, вестибулярный.

5. Физиотерапевтическое лечение: гальванический воротник по методу Щербака, диатермия шейного отдела позвоночника, уха, фарадизация ушей, гортани и др.

6. Лечебная физкультура.

Целесообразно в специализированном отделении госпиталя произвести осмотр наружных слуховых приходов под операционным микроскопом в стерильных условиях с удалением кровянистых ко¬рок, сгустков засохшей крови. При наличии разрывов ее с не¬ровными фестончатый краями следует по возможности сблизить их до соприкосновения за счет распрямления ее и смешения эпидермального слоя с последующей присыпкой антибиотикаки широ¬кого спектра действия (цепорин, кефзол и др.) или сульфаниламидными препаратами и введением в наружный слуховой проход толстого шелка, сложенного дважды по петле длиной 3 см. Тампонировать турундой нецелесообразно, так как возможный дренаж содержимого из барабанной полости в наружный слухо¬вой проход будет значительно хуже.

При лечении более поздних проявлений баротравмы ушей (адгезивный отит, сухие перфорации барабанных перепонок) показана ревизия барабанной полости с последующей миринго-тимпанопластикой свободным фасциальным или венозным лоскутом.

Профилактика баротравмы

Практически все ушные баротравмы происходят в результате прогибания и прорыва мембран, ограничивающих полость среднего уха в ту или иную сторону под воздействием избыточного давления. Чтобы не создавать разницу между внешним — гидростатическим — и внутренним давлением в полости среднего уха при изменении глубины, каждый подводник их уравнивает, или продувается. Продуваться следует как можно чаще, не ожидая ощущения закладывания или боли в ушах. Это особенно актуально в начале погружения до глубины 10 м, где перепады газовых объемов максимальны. Принцип продувания один — использование евстахиевых труб для транспорта дополнительного объема воздуха в полость среднего уха.

Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, лихорадка, аллергия и злоупотребление курением затрудняют продувание и даже могут сделать его невозможным. Легкость продувания зависит от природной проходимости евстахиевых труб, т.е. их диаметра. Если они широкие, аквалангисту достаточно совершать частые глотательные движения во время спуска; если же они от рождения узкие, приходится старательно продуваться через каждый метр глубины.

БИЛЕТ № 16

1. Клиническая анатомия глотки.

Глотка расположена впереди шейного отдела позвоночника (до 6 шейного позвонка) и позади полости носа, рта и гортани, внизу переходит в пищевод, вверху прикрепляется к основанию черепа. 3 отдела: верхний - носоглотка, средний-ротоглотка, нижний –гортаноглотка. Сообщается с барабанной полостью (через слуховые трубы), носовой полостью(через хоаны), ротовой полостью(через зев), гортанью и пищеводом.

Носоглотка-пространство величиной 2*2*2,5см. Верхняя стенка-свод носоглотки-граничит с основной и затылочной костью, задняя стенка- с 1 и 2 шейными позвонками. Границей между носоглоткой и ротоглоткой является мысленное продолжение твердого неба кзади. На своде находится глоточная миндалина. На боковых стенках открываются устья слуховых труб.

Ротоглотка соответствует по высоте 2 шейному позвонку, не имеет стенок, спереди сообщается с полостью рта. Зев- отверстие ограниченное сверху мягким небом, снизу – корнем языка, с боков – передними и задними небными дужками, между которыми находится небная миндалина. В миндалине различают 2 поверхности. На свободной поверхности имеются отверстия лакун, пронизывающие всю ткань миндалины покрытых плоским эпителием до лакун. Наружная поверхность миндалины покрыта соединительнотканной оболочкой – псевдокапсулой, отдающей в ткань миндалины соединительнотканные тяжи. Между капсулой и мышечной стенкой расположена пара тонзилярная клетчатка.

Гортаноглотка начинается на уровне верхнего края надгортанника и корня языка. Спереди гортаноглотки имеется вход в гортань, справа и слева находятся углубления - грушевидные ямки. В корне языка располагается язычная миндалина.

Небные миндалины, носоглоточная миндалина, язычная миндалина, трубные миндалины образуют лимфоидное глоточное кольцо Вальдейера-Пирогова.

Стенки глотки образованы 4 слоями: слизистая оболочка, фиброзная оболочка, мышечный слой и наружный адвентициальный слой. Слизистая оболочка в средней и нижних частях глотки покрыта многослойным плоским эпителием, а в носоглотке многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Мышечный слой состоит из мышц сжимателей глотки и мышц поднимающих глотку. 3 сжимателя: верхний, средний, нижний. Поднимающие глотку: шилоглоточная, небноглоточная и трубноголточная. Сзади мышцы покрыты тонкой фасцией. Между предпозвоночной фасцией и глоточной фасцией находится узкое заглоточное пространство.

Сосуды глотки. От наружной сонной артерии- восходящая и низходящая глоточная артерия. От восходящей - миндаликовая артерия. Вены образуют 2 сплетения : мягкого неба и крыловидное венозное сплетение.

Чувствительная иннервация носоглотки –2 ветвью тройничного нерва, средней части- языкоглоточный нерв, нижний отдел– ветвь от блуждающего нерва.

Двигательная иннервация: верхний констриктор - языкоглоточный нерв, средний и нижний – блуждающий.

2. Лабиринтопатии, болезнь Меньера. Клиника, неотложная помощь.

Болезнь Меньера представляет особую форму не воспалительного заболевания внутреннего уха, которую можно отнести к лабиринтопатиям.

Признаки:

-острое начало в виде приступа, без причины

кратковременность приступов

хорошее самочувствие и полная работоспособность в межприступном периоде, при снижении слуховой функции на одно ухо.

Приступ возникает внезапно среди общего благополучия и сопровождается головокружением, с определенной направленностью, тошнотой, рвотой, нарушением равновесия, горизонтально-ротаторным нистагмом, чаще в здоровую сторону, шумом в ушах, понижением слуха на одно ухо. Длительность от нескольких часов до нескольких суток. Тугоухость по смешанному типу, пложительный феномен ускорения нарастания громкости, свидетельствующий о периферическом поражении слухового аппарата.

Лечение.

Острый приступ: 1мл 2% раствора димедрола, 1мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида, 0,5 % раствор сульфата атропина- подкожно. В/в 5% 50мл гидрокарбоната натрия. Строгий постельный режим.

Хирургическое лечение: Операции.3 группы: 1. деструктивные операции- разрушаются рецепторы 8 нерва или перерезка ветибулярной порции

2.Операции направленные на нормализацию давления во внутреннем ухе

3.Операции на вегетативной нервной системе.

3. Инородные тела гортани, трахеи и бронхов. Особенности оказания медицинской помощи на подводной лодке.

Могут попадать из полости рта при внезапном вдохе, во время крика, разговора и смеха, еды, а также во время рвоты и в безсознательном состоянии. Обычно в гортани застревают инородные тела с острыми краями, а также сравнительно крупные предметы, ущемляющиеся между голосовыми складками. Симптомы: выраженная охриплость, нередко афония, резко выраженные приступы кашля, боли в область гортани, а также та или иная степень затруднения дыхания вплоть до удушья.

В трахее в подавляющем большинстве случаев бывают балотирующие инородные тела; во время вдоха инородное тело втягивается, а во время выдоха перемещается к голосвым складкам и может ущемиться между ними. Симптомы при ущемлении: цианоз, инспираторная одышка, потеря сознания.

Симптомы балотирующих инородных тел: переодические приступы судорожного, коклюшеподобного кашля, а также хлопающий звук.

Симптомы при попадании инородных тел в бронхи: кашель и одышка. При закупорке главного бронха развивается ателектаз легкого. Другое легкое эмфизематозно расширено.

БИЛЕТ № 17

1.Клиническая анатомия гортани. Наружные и внутренние мышцы, кровоснабжение, иннервация.

Гортань - полый орган, который состоит из хрящевого скелета, связочного аппарата и собственных мышц. Полость гортани изнутри выстлана слизистой оболочкой. Гортань расположенна над трахеей на уровне тел IV.V и VI шейных позвонков. Сверху гортань открывается отверстием, называемым входом в гортань, aditus laryngis. Внизу гортань переходит в трахею. Боковые поверхности органа соприкасаются с долями щитовидной железы и сосудисто-нервными пучками шеи. Позади гортани находится гортаноглотка.

Хрящи гортани. Основание представляет гиалиновый перстневидный хрящ, «печатка» в виде широкой четырехугольной пластины - сзади. Щитовидный хрящ, также гиалиновый, расположен над перстневидным хрящом. Место соединения пластинок образует выступ, который у мужчин легко прощупывается под кожей. Черпаловидный хрящ парный расположен позади пластинок щитовидного хряща на верхних углах «печатки» перстневидного хряща. От основания вперед отходит длинный тонкий отросток к нему прикрепляется задний конец голосовой связки и голосовой мышцы. От основания назад отходит мышечным отросток, к нему прикрепляются cricoarytenoidea posterior et lateralis. На верхушке черпаловидного хряща располагается маленький парный хрящ, имеющий форму крючка - рожковидный или санториниев хрящ. Вход в гортань закрывается непарным эластическим надгортанным хрящом, или надгортанником. Хрящи гортани соединяются между собой, с подъязычной костью, глоткой и трахеей. Перстне-щитовидная, или коническая, связка натянута между дугой перстневидного хряща и нижним краем щитовидного хряща. Одноименные суставы образуются с помощью суставных площадок на малых рогах щитовидного хряща и соответствующих им суставных площадок на перстневидном хряще. Черпаловидные хрящи, имеющие в своем основании суставные площадки, соединяются с таковыми на верхних углах печатки перстневидного хряща, образуя парный сустав. Надгортанник укреплен тремя связками: 1 - с щитовидным хрящом - щитонад-гортанной связкой, соединяющей ножку надгортанника с внутренней поверхностью prominentia laringis; 2 - с подъязычной костью - подъязычно-надгортанной связкой, соединяющей широкую часть надгортанника с телом подъязычной кости.

Мышцы гортани. Мышцы гортани можно разделить на скелетные и собственные. Скелетные мышцы: грудино-щитовидная, грудино-подъязычная, щитоподъязычная, лопаточно-подъязычная, шилоподъязычная и двубрюшная.

Собственные: наружные и внутренние. Наружной является парная перстнещитовидная мышца, в которой различают прямую часть, представленную медиальными пучками волокон, и косую часть - латеральными пучками волокон.

Внутренние мышцы гортани располагаются в основном на задне-боковой поверхности гортани, в составе голосовой и черпалонадгортанных складок. Щитонадгортанная мышца, задняя перстнечерпаловидная мышца, латеральная перстнечерпаловидная мышца, поперечная черпаловидная мышца, косая черпаловидная мышца, рожково-перстне-видная мышца. В составе голосовой складки располагается щиточерпаловидная мышца. В составе черпало-надгортанной складки имеется одноименная черпало-надгортанная мышца, которая изменяет ширину входа в гортань.

I. мышцы, влияющие на ширину входа в гортань

расширители суживатели

I. М. cricoarytenoideus posterior 1. М. thyroarytenoideus

2. М. cricoarytenoideus lateralis

3. M. arytenoideus transversus

4. M. arytenoideus obliqus

II. мышцы, влияющие на состояние голосовых связок

натягивающие расслабляющие

1. М. cricothyroideus 1. М. vocalis (pars medialis

m. thyroarytenoideus)

III. мышцы, влияющие на ширину входа в гортань

1. М. aryepiglotticus

2. М. ceratocricoideus

IV. мышцы надгортанника

1. М. thyroepiglotticus

Полость гортани. В полости гортани выделяют: верхний – преддверие гортани, средний -желудочек гортани, и нижний - подскладковое пространство. На фронтальном сечении полость гортани напоминает форму песочных часов. Вход в гортань - это отверстие, сообщающее полость глотки и гортани. Оно ограничено надгортанником, идущими от него к верхушкам черпаловидных хрящей парными складками слизистой оболочки, называемыми черпало-надгортанными складками и непарной межчерпаловидной складкой. Средняя узкая часть полости гортани включает в себя ложные и истинные голосовые складки, щели между ними и углубления, называемые морганиевыми желудочками. Благодаря такому устройству сагиттальная щель, ограниченная этими складками и называемая голосовой щелью, делится на две неравные части. Передняя, большая их часть, соответствует протяженности голосовых складок и называется межперепончатой. Задняя часть, соответствующая длине голосовых отростков, называется межхрящевой. Ниже голосовых складок находится подскладковое пространство.

Кровеносные сосуды гортани. Гортань получает кровь из верхней и нижней гортанных артерий. Верхняя гортанная артерия является ветвью верхней щитовидной артерии, отходящей от наружной сонной артерии. От верхней щитовидной артерии она ответвляется на уровне или чуть выше верхнего края щитовидного хряща и через отверстие в подъязычно-щитовидной мембране вместе с одноименным нервом проникает в стенку гортани, где и разветвляется. Одну из ветвей верхней щитовидной артерии называют средней гортанной артерией. Она анастомозирует по средней линии с одноименной артерией противоположной стороны и посылает ветвь через коническую связку внутрь гортани, где кровоснабжает нижнюю ее часть.

Нижняя гортанная артерия является ветвью нижней щитовидной артерии, отходящей от щитошейного ствола подключичной артерии. Она проходит позади перстнещитовидного сустава, кровоснабжает заднюю поверхность гортани, анастомо-зирует с верхней и средней гортанными артериями.

Из венозных сплетений гортани кровь оттекает по одноименным венам. Верхняя гортанная вена впадает в верхнюю щитовидную вену, являющуюся притоком внутренней яремной вены. Нижняя гортанная вена впадает в нижнюю щитовидную вену, являющуюся притоком плечеголовной вены.

Иннервация гортани. Иннервация гортани осуществляется верхним и нижним гортанными нервами. Оба являются ветвями блуждающего нерва. Верхний гортанный нерв отходит от блуждающего нерва очень высоко (у основания черепа), спускается вниз медиально, идя позади наружной и внутренней сонных артерий. Нижний гортанный нерв отходит не от самого ствола блуждающего нерва, а является конечным отрезком его крупной ветви - возвратного гортанного нерва. Левый и правый возвратные гортанные нервы лежат между трахеей и пищеводом. От уровня нижнего края перстневидного хряща они носят название нижних гортанных нервов. Последние отходят от блуждающего нерва слева на уровне дуги аорты, справа от подключичной артерии, огибая их. Нижние гортанные нервы иннервируют слизистую оболочку ниже голосовой щели и все мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной. Оба гортанных нерва имеют связи с симпатическими нервами верхнего шейного узла симпатического ствола, что обеспечивает секреторную иннервацию и сосудосуживающий эффект.

2. Отогенные осложнения.

абсцессы, разлитое воспаление мозговых оболочек (менингит) и вещества головного мозга (энцефалит), а также септическое состояние организма.

Патогенез: вирулентность микрофлоры, резистентность организма, особенности строения височной кости (обилие складок и карманов слизистой оболочки аттика и ячеистую структуру сосцевидного отростка, вентиляция и дренаж которых значительно затрудняются при воспалении).

Осложнением ОГСО является мастоидит и лабиринтит. Лабиринтит может развиться и при хроническом гнойном среднем отите. Прогрессивно разрушая височную кость, гной из сосцевидного отростка может попасть под надкостницу planum mastoideum (субпериостальный абсцесс), через верхушку отростка под мышцы шеи и далее в средостение (верхушечный мастоидит), а из аттика и лабиринта - в полость черепа (экстрадуральный абсцесс). Если гнойный процесс развивается в области сигмовидного синуса, то возникнет перисинуозный абсцесс. На пути распространения инфекции в полость черепа стоит твердая мозговая оболочка, которая, наряду с гематоэнце-фалическим барьером, является серьезным препятствием для развития внутричерепных осложнений. Тем не менее воспаление dura mater, вызывая повышение проницаемости сосудистых стенок, способствует преодолению инфекцией и этих барьеров. Но организм не прекращает сопротивляться распространению инфекции, поэтому гнойные очаги могут быть ограниченными и находиться в непосредственной близости от места инфицирования. Воспалительный процесс возникает между твердой и паутинной оболочками мозга (субдуральный абсцесс или ограниченный лептоменингит), а также в полости венозных синусов (синустромбоз). Дальнейшее распространение инфекции приводит к образованию абсцесса височной доли головного мозга или мозжечка.

При генерализации процесса: гнойный менингит, менингоэнцефалит или сепсис.

При ОГСО самый частый путь распространения инфекции в полость черепа - гематогенный. На втором месте стоит путь в лабиринт через окно улитки и кольцевую связку окна преддверия. Возможно гематогенное распространение инфекции в околокаротидное сплетение и оттуда в кавернозный синус, а также через нижнюю стенку барабанной полости в луковицу яремной вены.

При мастоидите гной, расплавляя кость, может прорываться через planum mastoideum в заушную область, через верхушку сосцевидного отростка под мышцы шеи и через переднюю его стенку в наружный слуховой проход. Кроме того, возможно распространение процесса в полость черепа к оболочкам мозга, сигмовидному синусу и мозжечку, а через крышу антрума - к височной доле головного мозга.

При хроническом гнойном эпитимпаните, кроме внутричерепных осложнений, может сформироваться фистула латерального полукружного канала (реже про-монтриума или овального окна) и возникнуть лабиринтит.

При гнойном диффузном лабиринтите инфекция по водопроводу преддверия распространяется в субарахноидальное пространство мостомозжечкового угла, по водопроводу преддверия - в эндолимфатический мешок на заднюю поверхность пирамиды височной кости к оболочкам мозга и мозжечку, а также по периневральным путям во внутренний слуховой проход и оттуда к оболочкам и веществу мозга в области мостомозжечкового угла.

Лечение отогенных осложнений предусматривает срочную элиминацию гнойного очага в ухе и мозге, а также интенсивную медикаментозную терапию.

парацентез барабанной перепонки, мастоидальная операция при и радикальная операция при ХГСО и лабиринтите. Абсцесс мозговой ткани чаще всего вскрывается по игле, и в рану вводятся дренажи. При наличии капсулы абсцесса он удаляется с капсулой.

При обнаружении тромба в сигмовидном синусе стенку его рассекают продольно и удаляют большую часть тромба. При распространении тромбоза на внутреннюю яремную вену производят ее перевязку на уровне средней трети шеи.

Интенсивная терапия: введение больших доз антибиотиков преимущественно внутривенно или интракаротидно капельно. После получения результата бактериологического исследования отделяемого из уха, мозгового абсцесса, крови, ликвора антибиотики применяют в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры.

дегидратация и дезинтоксикация, растворы различных кровезаменяющих веществ (реополиглюкина, реоглюмана, маннитола и др.), глюкокортикоидов.

Внутривенно и внутримышечно могут вводиться глюкоза, аскорбиновая кислота, витамины группы В, антигистаминные препараты и симптоматические средства. При тромбозе сигмовидного синуса под контролем уровня протромбина и времени свертывания крови назначают антикоагулянты (гепарин по 10-80 тыс. ЕД в сутки). При отогенном сепсисе показаны переливания крови, трансфузии свежезамороженной плазмы, экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови, плазмоферез, гемосорбция.

Своевременная диагностика, выполнение парацентеза барабанной перепонки при остром гнойном среднем отите, а также диспансерное наблюдение за больными с хроническим гнойным средним отитом и ранняя санация уха являются действенными мерами профилактики отогенных осложнений.

3. Организация доврачебной и первой врачебной помощи ЛОР раненым и контуженным на надводных и подводных кораблях, в береговых частях.

На поле боя первую и доврачебную помощь оказывают стрелки-санитары, санитарные инструкторы и фельдшеры. На МПП первую врачебную помощь пострадавшим с повреждениями ЛОР органов оказывают врачи общей квалификации. В омедб и омо квалифицированную медицинскую помощь оказывают общие хирурги и терапевты (квалифицированная хирургическая и терапевтическая помощь). В некоторых омедб (омо), усиленных психоневрологическими группами из отдельного медицинского батальона армии, ЛОР контуженные могут получать квалифицированную психоневрологическую помощь. Однако, как правило, квалифицированную медицинскую помощь ЛОР контуженным, как и всем другим пострадавшим, обеспечивают хирурги и терапевты омедб и омо.

Стрелки-санитары, санинструкторы и фельдшеры для оказания помощи ЛОР пораженным имеют в войсковых медицинских сумках стерильные перевязочные средства, анальгетики, антибиотики, противорвотные и сердечные средства, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, дыхательные трубки.

Первая и доврачебная помощь. Она включает:

- при асфиксии: освобождение полости рта и носа от инородных тел (земли, песка, обрывков обмундирования и т. д.); при удушье вследствие западения языка в бессознательном состоянии введение в полость рта воздуховода или фиксация языка булавкой;

- при кровотечении: пальцевое прижатие магистрального сосуда на протяжении с последующим наложением давящей повязки;

- при явлениях шока: согревание, теплое питье, инъекции обезболивающих средств.

Первая врачебная помощь. При оказании неотложной первой врачебной помощи ЛОР пораженным на МПП осуществляют следующие мероприятия:

- при асфиксии вследствие ранения и ушиба глотки и гортани производят типичную верхнюю продольно-поперечную трахеотомию;

- при кровотечениях из носа и околоносовых пазух накладывают пращевид-ную повязку после осуществления передней петлевой тампонады полости носа длинными марлевыми тампонами (по В. И. Воячеку), в случаях, если кровь продолжает изливаться через рот, делают заднюю тампонаду;

- при кровотечениях из уха вводят в наружный слуховой проход асептический узкий мазевой марлевой тампон и накладывают повязку;

- при кровотечении из ран шеи тампонируют рану, перевязывают кровоточащие сосуды в ране или накладывают давящую повязку;

- при обильном кровотечении из глотки или гортани показана предварительная трахеостомия во избежание затекания крови в трахею.

В неотложной помощи по жизненным показаниям на МПП, омедб (омо) максимально могут нуждаться около 20% ЛОР раненых, 30% пострадавших с ушибами ЛОР органов и 10% ЛОР контуженных. В большинстве случаев неотложная помощь заключается в остановке кровотечения - тампонаде (передней или задней) носа, наружного слухового прохода, т. е. в относительно несложных пособиях. При проникающих ранениях шеи с явлениями удушья в гортань или трахею непосредственно через раневое отверстие может быть введена трахеотомическая трубка или производится типичная или атипичная трахеотомия.

ЛОР контуженным, находящимся в тяжелом состоянии, вводят средства, поддерживающие сердечную деятельность, дыхательные аналептики, средства, понижающие внутричерепное давление. Для прекращения психомоторного возбуждения показано внутримышечное введение лекарственной смеси: аминазин (2,5% -2-3 мл), димедрол (2% - 2-3 мл) и сернокислый магний (25% - 5-8 мл). Кроме указанных мероприятий, ЛОР пораженным вводят противостолбнячную сыворотку и большие дозы антибиотиков.

БИЛЕТ № 18

1.Физиология гортани.

3 функции: голосообразовательная, дыхательная, защитная. Голосообразовательная функция связана с речевой функцией. Голосообразование обеспечивается голосовыми связками под напором воздуха. Единственная мышца расширяющая голосовую щель- задняя гортанная. Голосовые складки колеблются в поперечном направлении перпендикулярно к струе воздуха. Звук возникает в результате колебаний воздуха, прерываемых вибрацией голосовых складок. Тембр преобретается в верхних резонаторах(гортанные желудочки, полость глотки, рта, носа, околоносовые пазухи).

Дыхательная функция. Через гортань проходит вдыхаемый и выдыхаемый воздух при этом голосовая щель- треугольной формы, ширина меняется в зависимости от силы вдоха и выдоха- рефлекторно. Раздражителем рецепторов слизистой оболочки гортани являются потоки воздуха.

Защитная функция гортани при дыхании проявляется согреванием, увлажнением и очищением вдыхаемого воздуха, а также выключении дыхательных путей при глотании. При раздражении инородным телом или вредными примесями в воздухе рефлекторных зон гортани возникает кашель и спазм голосовой щели.

2.Хронические фарингиты. Классификация, диагностика, лечение.

Хроническое воспаление слизистой оболочки проявляющееся непостоянным ощущением болей, сухости и дискомфорта в глотке, быстрой утомляемостью голоса.

Классификация:

1. Хронический гипертрофический фарингит.

-гранулезный фарингит

-боковой фарингит

2. Хронический атрофический фаригит.

Клиническая картина.

Для гипертрофического фарингита характерно увеличение гранул на задней стенке глотки до размера чечевичного зерна(гранулезный фарингит) или боковых валиков(боковой фарингит).

Атрафический фарингит, Слизистая глотки бледная истончена, выглядит как лакираванная, небные миндалины атрофичны. Отмечается постоянная сухость в глотке, першение, иногда боли, быстрая утомляемость голоса. Обычно атрофический фарингит сочетается с анацидным гастритом, гипотонией, умеренной железодифецитной анемией и калькулезным холециститом- у женщин. У мужчин только первые два симптома. Начало обычно на фоне шейного остеохондроза.

Лечение консервативное-ингаляции щелочные, масляные, смешанные, прием лечебных пастилок, закапывание через нос оливкового масла, смазывание раствором Мандля. Консультация терапевта для лечения сопутствующих заболеваний.

3.Акустическая травма уха. Этиология, патогенез, клиника, оказание помощи и профилактика в ВМФ.

Под острой акустической травмой понимают повреждения слуха, вызванные одно¬кратным кратковременным воздействием сильного звука. При детонации (выстрел или взрыв) на близком расстоя¬нии отмечается сочетание механической травмы уха воз¬душной волной (барабанной перепонки, структур среднего уха, мембран внутреннего уха) вследствие внезапного повышения атмосферного давления с акустической трав¬мой. Выстрел характеризуется высокими пиками звуково¬го давления (150—180 Дб), короткими импульсами (2 мс), высокочастотными компонентами. Для взрыва характерно сочетанное воздействие высокого звукового давления и сильного толчка воздушной волны. Острая акустическая травма может возникнуть также в результате воздействия резких высоких (например, свисток паровоза) или чрез¬вычайно интенсивных (шум реактивных двигателей, достигающий 150—160 Дб) звуков.

Поражение внутреннего уха не зависит от тяжести повреждения барабанной перепонки и среднего уха. При интактной барабанной перепонке вся звуковая энергия проводится во внутреннее ухо; при наиболее значительном повреждении барабанной перепонки и среднего уха они, наоборот, играют роль предохранительного клапана и внутреннее ухо может остаться интактным. При ударе взрывной волны страдают и среднее, и внутреннее ухо, в результате чего развивается тугоухость смешанного типа.

При поражении внутреннего уха возникает тугоухость воспринимающего типа, характеризующаяся снижением слуха на высокие тона — в области 4 КГц или на все высокие тона, возникновением феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ) и ушного шума. Тугоухость часто двусторонняя, несимметричная, иногда прогрессирующая, сопровождается ушным шумом, чаще звоном.

Лечение включает внутривенные инъекции низкомолекулярного декстрана, гипотензивных средств, блокаду звездчатого узла и т. д. При повреждении барабанной перепонки и слуховых ко¬сточек в дальнейшем проводят соответствующее лечение (миринго-, тимпанопластика).

БИЛЕТ № 19

1.Анатомия и физиология слуховой трубы. Механизм вентиляции барабанной полости.

Слух. труба соед. бараб. пол. с носоглотк.Бараб. отверст., наход. на передн. стенке бар. пол. Глот. отверст. слух. трубы, овальн. формы, располож. на латер. стенке носоглотки, на ур-не нижней нос. раков., имеет возвыш. край - torus tubarius. В этой обл. есть tonsilla tubaria.

Бараб. отверстие наход. на 2 см выше глоточн., поэт. она направл. книзу, кнутри и кпереди в стор. глотки. Длина ее 3,5 см. У детей более горизонтально.

Тимпанальная часть (1/3) - костная,глоточн.- хрящевая.(2/3 наход. в спавш. сост.) В месте перехода- перешеек.

При глотании, жевании и зевании слух. труба открывается,из-за мышц,m.tensor veli palat.,m.levator veli palat., m.salpingopharyngeus.Наруш. проходимости трубы, ее зияние приводят к функц. растр.

Слизист. обол. трубы выстл. мерц. эпит. и имеет слизист. железы. Движ. ресничек в стор. глотки. При угнет. ф-ции эпит.-труба путь инфицир. уха. Ф-ции: вентил., дренаж., защитн. и барофункц.

м-м вентил. бар. пол.(Воячек)-при пониж. давл. возд. (1-5 мм рт.ст.) в бар. пол. перепонка втягив.,поэт. сдавл. барабан. струна между рукоятк. молоточка и длин. отростком наковальни,поэт. стимулир. слюновыделение и акт глотания слюны. В момент глотан. открыв. носоглот. устье, и возд. поступ. в бар. пол.(выравн. давл.с атмосферн.)Так же поступает при глуб. дыхан., сморкании, чихании или кашле из-за повыш. давл. в носогл. и сокр. мышц открыв. трубу.

2. Отосклероз. Этиология, клиника, диагностика. Лечение.

отосклероз-дистрофич.забол.уха,пражающ.премуш.костн.капсулу лабиринта,проявл. анкилозом стремени и прогрессирующ.тугоухостью.Болеют 1% насел. восн. женщ.

Этиолог.:теории 1-аутосомно-доминанатн. наследование 2-метаболич. нарушен.(дисфункц. эндокринн. желез-гипоталамуса) 3-гиповитаминоз D2. 4-нервно-трофич. нарушения Факторы способств. заболев.-длит. возд. шума.

Патогенез:фазы 1-активная(изменен. начин. смест где есть эмбриональн. остатки хрящя,из-за повыш. активн. остеокластов костн. ткань декальцинир. и образ. губчат. кость) 2-гистолгическая (губч. кость рассасыв. и обр.зрелая пластинч. кость в обл. овальн. окна,далее распростр. на стремечко,поэтому анкилоз стремечка,поэт. кондуктивн. тугоухость Если очаг распр. на рецепторы улитки,то нейро-сенсорн. тугоухость.) 3-клиническая(шум в ушах)

Клиника:начало-постепен.,двустор.хар-р,связь с беременностю и генет. связь.

симт.Хилова-атрофия наружн. слух. проходов,симт.Лемперта- -//- бараб. перепонки.симпт Фрешельса-сниж. чувствит. кожи слухов.проходов,симпт.Бинга-в слух. прох. нет серы. главн.симпт.-шум в ушах.

Лаборат. данные сниж. Са,Р,сахара крови,ХЭ,АКТГ.

Классифик.:1-тимпанальная форма(анкилоз стремени,кондуктивн. наруш. слуха.Отриц опыты Рине и Фредеричи,Желе. На аудиограмме пороги

костн. проводим. повыш.незначит.,а воздушн-сильно повыш). Костно-возд. интервал 20-50 Дб.

2-смешанная форма(присоединен. нйро-сенсорн. тугоухости.Костно-возд. интервал 15-20 Дб.Кривые провобимости-пораллелн)

3-кохлеарная форма(Кривые провобимости-нисходящ. Костно-возд. интервал отсутутв. Отриц опыты Рине и Фредеричи,Желе,Бинга.

Лечение:Хирург.-тимпанольн. и смешан. формы.Сначала-фенестрация лабиринта свободным лоскутом(образ.окна в костн. стенке полукружн. канала)Далее слуховостанавлив. операция-стапедопластика аутокостью.

Консерват-кохлеарн. форма.Цель-сниж. склеротич. проц-са и шума в ушах.

Преп. Са,Р,витамин D3,гормоны.

3. Баротравма околоносовых пазух. Профилактика её у подводников и водолазов.

Максиллярные, сфеноидальные, этмоидальные и лобные пазухи, наполненные воздухом, связаны с полостью носа каналами, через которые происходит автоматическое уравнивание внутриполостного давления с гидростатическим. Проблемы возникают при блокировании каналов в результате аллергии, курения, инфекций дыхательных путей, воспалительных процессов, образования полипов и слизистых пробок в каналах. При погружении на глубину в таких заблокированных полостях объем газа сжимается, и выстилающие ткани распухают, представляя собой прекрасный субстрат для бактериальных инфекций. Баротравмы придаточных пазух из-за закрытия соустий полипами, отечной или гипертрофированной слизистой оболочкой, а также зубная боль из-за скопления газа в карманах корней или вследствие «присасывающего» эффекта гайморовой пазухи случаются, как правило, на подъеме. Баротравмы пазух чаще встречаются и трудней переносятся в фазу компрессии, когда при затруднении прохождения воздуха в пазуху в ней создается вакуум. При больших перепадах давления вначале возникают ощущение удара в область глаза или лба и инфильтрация слизистой, при нарастании разницы давления — ощущение взрыва, возможны потеря сознания, подслизистая гематома, кровотечение. Однажды перенесенная баротравма лобных пазух, сопровождавшаяся сильными болями, может стать пусковым механизмом возникновения баропатии (боль и обморочное состояние даже при небольшом перепаде давления). Если в среднем ухе действуют бароадаптационные механизмы, то в придаточных пазухах носа они сведены до минимума, и тренировки по переносимости перепадов давления малоэффективны. Выравнивание давления затруднено в больших по объему лобных пазухах при длинных и узких лобно-носовых каналах. Такие неблагоприятные соотношения встречаются у лептопрозопов (узколицые) и лепторинов (узконосые). Подобные кефалометрические особенности выявлены Ю. К. Ревским (1966) у 8 из 9 подводников с перенесенной баротравмой, у одного обнаружены изменения в полости носа (гипертрофия средней носовой раковины).

Несмотря на чрезвычайную редкость баротравм черепа, необходимо принимать соответствующие меры предосторожности:

тщательно продуваться во время спусков и воздерживаться от погружений при инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей.

БИЛЕТ № 20

1. Физиология обонятельного анализатора. «Одориметрический паспорт».

Обонят функц у человека обеспечив обонятельной зоной слизист оболочки (верхний носовой ход) в котор находятся нейроэпителиальн обонятельные клетки – хеморецепторы. При закрыт обонятельной щели, которая имеет ширину 3-4 мм, наступает гипо или аносмия. При поражении самого рецептора (неврит обонятельного нерва) гипо или аносмия называется эссепциальной. Непосредств раздражителем обонятельн рецептора явл молекулы газообразного вещества - одоривекторы. По химич теории Цвардемакера одоривекторы распространяясь в секрете Боуменовых желез быстро распространяются и вступают в контакт с волосками обонятельных веретенообразн клеток. По этим волоскам молекулы пахучего вещества проникают в протоплазму клеток, где вступ в соединение с определенным белком, что сопровожд обонятельным возбуждением -- обонятельная луковица – обонятельн треугольник – аммониев рог.

Проводящ путь: 1)Mucosa regions olfactoria- 2)Filli olfactoria-3)Bulbus olfactorius-4)Tractus olfactorius: Gyrus frontalis, Thalamus(fasc. Mammilothalamicus, corpus mammilare,Gyrus parahippocamparis.

Обонятельн паспорт: -0,5 % р-р Уксусной кислоты (слаб. запах), чистый Винный спирт (средний запах), настойка Валерианы или Бензин (сильный запах), нашатырн спирт (сверхсильный запах), вода.

Все запахи – 1 степень; все кр. 1. – 2 степень; все кр. 1 и 2 – 3 степень. При восприятии только нашатыря это аносмия.

2. Осложнения воспалительных заболеваний околоносовых пазух.

1) Глазничн 2) Внутричерепн. Глазничные: а) реактивн отеки клетчатки глазницы и век. б) Диффузн негнойн воспален клетчатки глазницы и век. в) Периостит г) Субпериостальный абсцесс д) Абсцесс век е) Свищи век и глазничной стенки ретробульбарн абсцесс ж) флегмона глазницы з) Тромбоз вен глазничн клетчатки, а также зрительные нарушения могут быть обусловлены воздушным растяжен пазух и кистоподобных деформаций. Наиболее легкими считаются А и Б, особенно часто развив в детском возрасте при острых этмоидитах на фонах ОРЗ. Клиника: rubor + tumor + сужение лазной щели и отек конъюктивы , век и глазного яблока. Если воспаление не гнойное и диффузное, может наблюдаться хемоз и экзофтальм. Лечен, направлен на отток быстро устраняет все симптомы. В периоститах / воспален стенок орбиты различ простудн. – гнойн формы. Простой возник при катаральном воспален пазух по клинике трудно отличить от А и Б. Для гнойного характерно (повышение температуры, общ. слаб., головн. боль). На одной из стенок орбиты образуются болезненный инфильтрат, в котором возможно отслоение периоста от кости с образован периорбитального абсцесса: отток гноя происходит к наружи, образуя свищев ход. г) Протекает более тяжело, возникает при гнойн абсцессах, в задних решетчатых клетках и клиновидной пазухи, а также при прорыве гноя из верхнечелюстн пазухи, через задн отделы ее внутренней стенки, возможны развития расстройств зрения, нарушен подвижности глазного яблока и экзофтальм. Субпериостальный абсцесс являющийся следствием поражения глубоких параназальных синусов. Может осложняться ретробульбарным абсцессом и флегмоной глазницы, в тяжелых случаях может развиваться флегмона орбиты. ж) Т= 39 – 40. Головная боль. Тошнота, рвота. Нарастают боли в глазнице, увеличивается отек и гиперемия глаз, хемоз, экзофтальм с ограничен подвижности глазного яблока. Возможно развитие слепоты. Зрительн нарушен при поражении кистоподобными деформациями: смещен глазного яблока и его экзофтальма: диплопией и сниж. остроты. К кистоподобным относят мукоцеле и пиоцеле. Этиол.: закрытие соустия м/у пазухой и полостью носа, в связи с чем в ней накапливается стерильная слизь (мукоцеле) или гной (пиоцеле). Чаще пораж-ся лобные пазухи. Лечение: Негнойные – консервативно (Дренаж, А/гист., А/бакт). Гнойн. – хирургич. + дренаж, а/бакт, а/гист., мукоцеле и пиоцеле.

Внутричерепн: а) Арахноидит. Чаще встречается у лиц с латентным синуситом (полисинуситом). Патоморфология: пролиферативно – экссудативный процесс мягких оболочек мозга. Различают слипчивый и кистозный. Клиника: -по локализации: базальный – очаговой симптоматики. Головн. боль, головокруж., усиливающ при заложенности носа, кашле, напряж., чтении, резь в глазах могут быть глазничные осложнения, если процесс в оптохиазмальной области. Арахноидит выпуклой поверхности мозга - конвекцитальный: эпилептические припадки, моно и геми парезы. Арахноидит задней черепной ямки: гипертензионный синдр, головная боль, рвота, головокруж. Лечение: комплексное: хирургич. санация, противовоспал., гипосенсисибил., дегидратационная терапия. б) Экстрадуральный и субдуральный абсцессы – огранич.; гнойн. воспален. тверд. мозг. оболочки. Возникает в результате: остеопериостита- кариозного процесса. Клиника: экстрадуральн. абсцесс: головная боль, тошнота, рвота, застойн. сосок зрительного нерва. Возможно нарушение обоняние и нарушение ф-и черепных нервов (отводящего, лицевого,

3-го, языкоглоточного, блуждающего). Субдуральный: симптомы: повышение внутричерепного давления, поражен. пазух. А/б: в) Синустромбоз – переход воспалительного процесса на стенку венозных синусов. Чаще поражается пещеристый синус: развивается из-за карбункулы фурункул носа заболеваний клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта, флебитов др. венозных сосудов, отогеннойвная санация инфекции. Клиника: интермитирующая лихорадка с ознобами и приливными потами, экзофтальм, отек век, конъюктивы выпадение корнеальных рефлексов возможно слепота. Лечение: оперативное санация антибактериальная терапия, антикоагулянты.г)Менингит(серозн. возн. Как реакция на воспаление прилежащих пазух или внутричерепное осложнение. Клиника: повыш. давл., в субарахноидальном пространстве, гнойный возник. как обострение хронических и острых синуситов. Клиника: пов. температуры, головн. боль, тошнота, рвота ригидность затылочных мышц. Симптомы Кернига и Брудзинского. Геперестезия. Возможно появление патол. пирамидальных рефлексов. Психомоторное возбуждение, бред, потеря сознания. Застойные явл. в глазном дне. Пов. белка в ликворе. Лейкоцитоз, повышение СОЭ.

1. Абсцесс мозга разл. интерстициальн и паренхиматозн. Стадии: 1. начальная менинтоэнцефалич: гол боль, тошн, рвота, ригидн затыл мышц, темпер до неск дней 2. Латентная – формир капсулы. Общ слабость, снижен работоспособн., апатия до неск месяцев. 3. Явная – ликвординамические наруш. Общемозг симпт, мозг явлен и локальн мозг явлен. 4. Неврологич. – 7-8 дн. Общемозг и стволов симпт. Лечен: санирующ операц, дренаж.

3. Симптомокомплекс укачивания, его профилактика в ВМФ, значение медицинского ЛОР отбора.

Неотложная помощь при укачивании.

Под морской болезнью (укачиванием) понимают патологическое состояние, обусловленное раздражением вестибулярного аппарата и характеризуемое симптомокомплексом вегетативной дизрегуляции и снижением работоспособности.

Клиника. Различают астенический, ажитированный и смешанный варианты. Во всех случаях отмечается головокружение, чувство подъема или проваливания, боковых толчков.

При астеническом варианте появляются апатия, тошнота, потеря аппетита, головная боль, холодный пот, гиперсаливация, тошнота, рвота, бледность, брадикардия, гипотония, заторможенность, сонливость, шаткая походка, нистагменное движение глаз. Развивается подавленность и безразличие к окружающему.

При ажитированном варианте наступают возбуждение, лишняя разговорчивость, беспричинный смех, сухость во рту, жажда и частые порывы на мочеиспускание. Рвота, как правило, не изнурительная. Иногда повышается аппетит. Пульс частый, артериальное давление повышено.

Смешанный вариант укачивания характерен тем, что вслед за ажитированной фазой появляются признаки астенизации.

Под воздействием укачивания снижается физическая, умственная и в меньшей степени профессиональная работоспособность.

Через месяц плавания экипаж, в основном (95%), адаптируется к условиям шторма, возрастает его работоспособность, повышается надежность его деятельности в системах управления техникой и оружием корабля.

Лечение и профилактика. При неукротимой рвоте показано парентеральное введение медикаментозных средств: платифиллина 1 мл, аминазина 0,5 - 1,0 мл, димедрола 1 мл, капельницы с физраствором, с раствором гидрокарбоната натрия. Таблетированные формы больше эффективны в качестве профилактических средств. Это аэрон или фенатин (1-2 таблетки), мединал - 0,5 с кофеином 0,1 за 1 час до выхода в море или в самом начале качки. В этот период эффективны анестезин 0,3 и экстракт красавки 0,015, а также смеси Сябро, Окунева и Никольской. Устойчивость к качке повышают: работа на открытых постах и дыхание чистым воздухом, прием острой и соленой пищи, чая, кофе, минеральной воды, комфортная температура воздуха от + 18 до 26⁰ С, напряженный характер работы, фиксация взгляда на неподвижных предметах корабля, на линии горизонта. Залогом малой подверженности морской болезни является тщательный профессиональный отбор специалистов флота, включающий тесты на укачиваемость.