16

51. Ядовитые присадки к горюче-смазочным материалам. Токсикологическая характеристика тетраэтилсвинца, триортокрезилфосфата. Механизм действия. Проявления интоксикации. Профилактика отравлений. Оказание помощи

Тетразтилсвинец (ТЭС)

C 1923 г. ТЭС применяют в качестве антидетонатора. В чистом виде вещество не используется, а идет на приготовление этиловой жидкости, которую добавляют к различным сортам бензина с целью улучшения их эксплуатационных свойств. За последние десятилетия производство вещества непрерывно возрастает. Большая часть расходуемого во всем мире горючего этилирована тетраэтилсвинцом.ТЭС обладает высокой токсичностью и поэтому до начала Второй мировой войны рассматривался как возможное ОВ. По программе англо-американских военно-химических исследований токсикология свинецорганических соединений была изучена систематически. В настоящее время военное применение ТЭС отрицают. Однако вещество следует рассматривать как чрезвычайно опасный промышленный агент, могущий при авариях и катастрофах стать причиной формирования зон химического заражения и очагов поражения людей.

Физико-химические свойства. Токсичность

Тетраэтилсвинец (ТЭС) — РЬ(С2Н5)4 — металлорганическое соединение, в котором атом свинца ковалентно связан с четырьмя этильными радикалами. Это маслянистая жидкость, практически не растворимая в воде, но хорошо растворяющаяся в жирах и органических растворителях, легко проникает через одежду, обувь, сорбируется штукатуркой, бетоном, древесиной. Не замерзает при температурах до -130° С. ТЭС летуч, и при 20° С насыщенный его парами воздух содержит свыше 5 г/м3 вещества. Пары в 11,2 раза тяжелее воздуха. В малых концентрациях имеет ароматический, сладковатый запах; в высоких — резкий, неприятный. Образует зоны стойкого химического заражения. Дегазация ТЭС, в результате которой он превращается в неорганические соединения, возможна при обработке поверхностей растворами хлористого водорода в дихлорэтане. Лабораторную посуду рекомендуют дегазировать бромной водой или растворами хлорной извести. Среднесмертельная концентрация для крыс при внутрибрюшинном способе введения составляет около 10 мг/кг массы. Несмертельные поражения, сопровождающиеся тяжелыми и стойкими нарушениями функций нервной системы, развиваются при действии вещества в значительно меньших дозах. Люди более чувствительны к действию токсиканта, чем экспериментальные животные. Отравления людей наблюдались при ингаляции паров ТЭС в концентрации около 0,0015 г/м3.

Токсикокинетика

В виде пара вещество может проникать в организм ингаляционно и через неповрежденную кожу; в жидком виде — через кожу; через рот — с продовольствием, контаминированным токсикантом. В течение 3—4 сут ТЭС в неизмененном виде обнаруживается в крови и тканях. Легко проникает через гематоэнцефалический барьер в мозг. Постепенно в резуль-тате метаболизма в печени и других органах ТЭС превращается в триэтилсвинец, с образованием которого и связывают развитие патологии. Триэтилсвинец длительно (до 20 сут) определяется в крови, постепенно локализуясь в печени и ЦНС. Наибольшее количество вещества депонируется в таламусе, гипоталамусе, стриатуме, фронтальных отделах коры больших полушарий мозга — структурах, плотно иннервируемых дофа-минергическими нервными окончаниями. В дальнейшем вещество разрушается до неорганического свинца, который частично откладывается в тканях, а частично выводится с мочой и калом.

Основные проявления интоксикации

Вещество не оказывает местного действия ни на кожные покровы, ни на слизистые оболочки глаз, органов дыхания или желудочно-кишечного тракта. Симптомы резорбтивного действия вещества появляются после скрытого периода, продолжающегося от 10 ч до 10 сут (чаще до 2 сут). В основе острого токсического процесса лежат нарушения функций ЦНС, главным проявлением которых является острый интоксикационный психоз.

Различают молниеносную (развивается при действии чрезвычайно высоких доз ТЭС) и затяжную формы острого отравления. Весь период развития тяжелой интоксикации разделяют на скрытый период, начальный период, период разгара заболевания, период выздоровления (Е. В. Ермаков, 1963).

В начальном периоде пострадавшие предъявляют жалобы на слабость, быструю утомляемость, головную боль, потерю аппетита, усиленное слюнотечение, расстройства сна (бессонница, кошмарные сновидения). Позже присоединяются артралгии, миалгии, боли в области груди и живота. Характерны вегетативные нарушения, такие как повышенная саливация, потливость и т. д. Ранними объективными признаками отравления являются гипотония (АД до 80/40 мм рт. ст.), брадикардия (до 40 уд/мин) и гипотермия (до 35° С). В ряде случаев эти нарушения могут длительно сохраняться (недели) и быть единственными признаками поражения. При более тяжелых вариантах течения у отравленных обнаруживаются признаки органического поражения центральной нервной системы: атаксия, тремор, амимия, оглушенность или эйфория, нарушение памяти, тактильные иллюзии (ощущение инородного тела во рту). При легких отравлениях процесс более не прогрессирует, но период выздоровления продолжается 2-4 нед.

Период разгара характеризуется клинической картиной острых нервно-психических нарушений. Формируется делириозный симптомокомплекс: устрашающие зрительные (реже тактильные, обонятельные, слуховые) галлюцинации, бред преследования, физического воздейст-;ия, психомоторное возбуждение, нарушение ориентации в окружающей |бстановке. Температура тела резко повышается (до 40° С). Усиливаются признаки органического поражения мозга: отмечается атаксия, дизартрия, нарушение координации движений, птоз, парез лицевого нерва, патологические рефлексы, появляются приступы беспорядочных сокращений различных групп мышц или мышц всего тела. При крайне тяжелых травлениях ТЭС психомоторное возбуждение может смениться депресией, адинамией, гипотонией (пульс становится учащенным, нитевидным). Нарушается дыхание, развивается цианоз, иногда формируется отек легких (признак острой сердечной недостаточности). На этом фоне острадавшие нередко погибают. Со стороны других внутренних органов особых изменений обычно не наблюдается (кроме незначительного увеличения печени).

Если не наступил летальный исход, болезнь переходит в период выздоровления, который продолжается в течение двух и более месяцев. У ольных нарушена память, отмечаются утомляемость, вялость, заторможенность (признаки кататонии), кошмарные сновидения, галлюцинации. Хотя возможны и благоприятные исходы, часто случаи отравления занчиваются стойкими нарушениями психики.

Механизм токсического действия

ТЭС обладает прямым цитотоксическим действием на нервные клетки, вызывая их повреждение вплотьдо некробиоза и некроза. В большей степени повреждаются структуры мозга, в которых вещество преимущественно накапливается (см. выше). Гибель нервных клеток лежит в основе органического синдрома поражения мозга. Механизм цитотоксичности ТЭС до конца не выяснен. Полагают, что в основе процесса лежит нарушение пластического обмена в клетках, обусловленное ковалентным связыванием свинца с биомолекулами, в состав которых входят амино-, карбокси-, имидазол-, фосфатные и SН-группы. Результатом такого взаимодействия является денатурация молекул, нарушение их свойств и функций. Свинец, высвободившийся в нервных клетках, в результате метаболических превращений, из связи с алкильными радикалами, конкурирует здесь с двухвалентными металлами, такими как Са2+ и Zn2+. В итоге угнетается активность большого числа ион-зависимых энзимов (аденилатциклазы, Nа-К-АТФазы и т. д.), нарушается синтез белка в клетках, повреждаются процессы, проходящие в митохондриях (угнетение окисления жирных кислот, декарбоксилирования пировиноградной кислоты, снижаются запасы макроэргов) и т. д.Существенно страдает обмен дофамина в ЦНС, свидетельством чего является увеличение потребления тирозина тканями мозга; усиливается выброс дофамина окончаниями дофаминергических нейронов в стриа-туме, гипоталамусе, лобных отделах коры мозга; нарушается обратный захват нейромедиатора соответствующими нейронами клеток. Одновременно повышается тонус холинергических структур: уровень ацетилхолина в ткани мозга возрастает, активность холинэстеразы снижается. Повреждение дофаминергических и холинергических систем мозга обусловлено тесным структурно-функциональным взаимодействием этих двух нейромедиаторных систем ЦНС.

Мероприятяя медицинской защиты

Специальные санитарно-гигиенические мероприятия:

· использование индивидуальных технических средств защиты (средства защиты кожи; средства защиты органов дыхания) в зоне химического заражения;

· участие медицинской службы в проведении химической разведки в районе расположения войск, экспертиза воды и продовольствия на зараженность ОВТВ;

· запрет на использование воды и продовольствия из непроверенных источников;

· обучение личного состава правилам поведения на зараженной местности.

Специальные профилактические медицинские мероприятия:

· проведение санитарной обработки пораженных на передовых этапах медицинской эвакуации.

Специалъные лечебные мероприятия:

· своевременное выявление пораженных;

· применение средств патогенетической и симптоматической те-рапии состояний, угрожающих жизни, здоровью, дееспособно-сти, в ходе оказания первой (само- и взаимопомощь), доврачеб-ной и первой врачебной (элементы) помощи пострадавшим;

· подготовка и проведение эвакуации.

Медицинские средства защиты

Для целей медицинской защиты необходимо использовать средства, препятствующие всасыванию вещества во внутренние среды организма, и симптоматические средства, облегчающие течение токсического процесса. Специфические противоядия ТЭС не разработаны.

Для частичной санитарной обработки открытых участков кожи, зараженной ТЭС, в зависимости от условий можно использовать: ИПП, бензин и керосин с последующим обмыванием кожи теплой водой с мылом, 10—15% раствор дихлорамина или монохлорамина в 70° спирте. Для промывания глаз рекомендуют 0,25—0,5% водный раствор монохлорамина. С целью предотвращения всасывания яда в желудочно-кишечном тракте вызывают рвоту, назначают активированный уголь, проводят зондовое промывание желудка.Медикаментозные средства. Хотя в моче отравленных в течение длительного времени в малых количествах определяется свинец, назначение комплексообразователей (унитиол, пентацин и т. д.) неэффективно. Тем более неэффективно назначение этих средств на догоспитальном этапе, поскольку действующим фактором, инициирующим развитие токсического процесса, являются органические соединения свинца (тетраэтилсвинец, триэтилсвинец), не связывающиеся комплексонами.При появлении признаков психомоторного возбуждения (на догоспитальном этапе) назначают седативные средства: барбитураты, бензодиазепины, нейролептики, 25% раствор сернокислой магнезии (по 3—5 мл внутривенно). Облегчая течение интоксикации, эти средства тем не менее не устраняют проявлений токсического процесса, обусловленных органическим повреждением нервной ткани. Применение наркотических анальгетиков противопоказано!

Триортокрезилфосфат-составна часть моторных топлив,а также в технической пр-сти:нитролаки,кинопленка,иск.кожа,и т.д. (CH3C6H4O)3PO.

Отравления возможны при проникновении яда через неповрежденную кожу,при употреблении загрязненной пищи,вдыхании аэрозоля,при контакте с изделиями сод. ТКФ.

0,5 г-смерть человека, 0,27-0,34 мг/м3-выраженная симптоматика отравления

ТКФ быстро всасывается из ЖКТ. 65% яда медленно выделяется через почки в течении 3-4 дней, остальная часть задерживается в организме. ТКФ хорошо кумулируется. ТКФ обладает выраженным нейротропным, нейротоксическим действием, вызывает рассеянное органическое поражение центральной и периферической нервной системы. Это сильный нейротоксический яд преимущественно поражающий двигательные периферические нервы вызывая дистальную аксонопатию.В основе патогенеза лежат морфологические изменения нервных волокон(дезинтеграция микрофиламентов).

Снижает активность ХЭ, нарушает метаболизм вит. Е,В1.

Клиническая картина.

Скрытый период(3-5 дней-до 3 нед.)

Стадия развития параличей(3-4 нед.)

Период стабилизации

Восстановительный период

Стадия остаточных явлений

Боли и судороги в икроножных мышцах, вялые параличи нижних конечностей , затем все это приобретает восходящий характер ,формируется вынужденное положение стоп и кистей,далее спинальные нарушения, вобщем сочетание вялых периферических параличей с пирамидными расстройствами. Морфологический субстрат болезни представляет собой димиелинизирующий энцефаломиелополиневрит.

53 Металлы и их соединения. Токсикологическая характеристика ртути, кадмия, таллия. Механизм действия. Проявления интоксикации. Профилактика отравлений. Оказание помощи

3.2.ТА.ЛЛИЙ

3.2.1. Физико-химические свойства

Это кристаллический, бело-голубой металл. В своих соединениях встречается в одно- и трехвалентной формах. На воздухе окисляется, покрываясь пленкой коричневато-черного оксида. Таллий высокоактивный элемент, растворимый в кислотах. Известно, по крайней мере, 18 природных соединений таллия, среди которых оксид таллия (Т1₂О₃), ацетат таллия (СН₃СООТ1), карбонат таллия (Т1,СО₃), хлорид таллия (Т1С1), иодид таллия (T1J), сульфат таллия (T1₂SO₄). Растворенные в воде соли образуют безвкусные, бесцветные, лишенные запаха растворы. Наиболее распространенное соединение - сульфат таллия.

Таллийорганические соединения (R₃T1, R₂T1X, RT1X.,) - кристаллические, нестойкие вещества. Не имеют большого токсикологического значения.

3.2.3. Токсикология

3.2.3.1. Токсикокипетика таллия

Всасывание вещества осуществляется всеми возможными путями: через кожу, слизистые желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей - быстро (в течение 1 часа) и практически полностью (в опытах на грызунах - до 100% нанесенного вещества.

После проникновения в кровь элемент быстро распространяется в организме. Являясь конкурентом калия за трансмембранный перенос ионов ("Na-K-АТФ-азный насос"), металл замещает К⁺ в биосредах и накапливается (как и калий) преимущественно внутриклеточно. Наибольшее количество концентрируется в почках. Высокое содержание определяется также в слюнных железах, сердечной мышце, печени. Концентрация в жировой ткани и мозге относительно невелика. Таллий проникает через плаценту, однако содержание его в тканях плода, как правило, незначительно. При длительном поступлении в организм в малых дозах таллий депонируется в костях и волосах.

Основные пути выделения - через почки и желудочно-кишечный тракт. Несмотря на накопление в почках, скорость его выведения с мочой мала и при остром поступлении в организм составляет недели. Период полувыведения из организма человека - около 30 суток. Даже в тех случаях, когда в моче и фекалиях обнаруживаются достаточно высокое содержание металла, концентрация его в плазме крови - минимальна. ₍

3.2.3.2. Токсикодинамика

Таллий - сильный токсикант, поражающий центральную и периферическую нервную систему, желудочно-кишечный тракт и почки. Он опасен при остром, подостром и, в меньшей степени, хроническом воздействиях. Производные одновалентного талия более токсичны, чем трехвалентного. ЛД₅₀ сульфата таллия для мышей составляет 35 мг/кг, хлорида таллия - 24 мг/кг. Токсичность металла для человека существенно выше.

Механизм действия изучен недостаточно. Как и другие металлы, вещество может вступать во взаимодействие с многочисленными лигандами, нарушая свойства биомолекул (см. выше). Кроме того, таллий является конкурентном калия в организме.

3.2.3.2.1. Острые и подострые отравления

Не смотря на относительно невысокое содержание таллия в нервной ткани, при интоксикации металлом именно центральный и периферический её отделы страдают в наибольшей степени (табл. 4).

Основные проявления интоксикации таллием Острое отравление

-Тошнота -Рвота

-Боли в животе

-Желудочно-кишечные кровотечения -Тремор -Атаксия

-Нейропатия черепно-мозговых нервов (птоз, офтальмоплегия, неврит, неврит лицевого нерва) -Психоз -Судороги -Кома -Параличи -Мышечная атрофия

Подострое отравление

-Утомляемость

-Эмоциональные нарушения

-Атаксия

-Дистальная парастезия

-Дистальная мышечная слабость

-Восходящая нейропатия

-Полиневрит

-Психозы

-Дерматит (эритема, изменение ногтей, шелушение кожи)

-Алопеция

-Запоры

При пероралыюй интоксикации первыми симптомами являются тошнота и рвота. Затем, в течение последующих 7-14 дней, появляются боли в животе, запоры, ощущение тяжести в желудке. При тяжелых интоксикациях довольно быстро развиваются делирий, галлюцинации, судороги, кома.

Другие клинические проявления интоксикации таллием развиваются медленно в течение нескольких недель. Одним из ранних признаков отравления таллием является симптом Види: черное верете- нообразное утолщение длиной 1 мм в прикорневой части растущего волоса. Поражения кожи проявляются эритемой, ангидрозом, симптомами себорреи, потерей волосяного покрова, шелушением кожных покровов, нарушением нормального роста ногтей.

Неврологические симптомы появляются уже через неделю после воздействия и характеризуются невритами, преимущественно нижних конечностей. Через 1-3 недели развивается облысение, атаксия, тремор конечностей, болезненность по ходу нервов усиливается. Мышечные рефлексы сохраняются обычно достаточно долго. В процесс вовлекаются краниальные нервы. Психические расстройства проявляются депрессией и психозом. Поражение блуждающего нерва сопровождается тахикардией, умеренной гипертензией, парезом кишечника. Выздоровление происходит медленно и растягивается на месяцы.

Смерть развивается в результате угнетения сердечной деятельности, шока, комы, нарушения функций почек. При вскрытии обнаруживаются: воспаление слизистой кишечника, жировая дегенерация печени и почек, отек и кровоизлияния в миокарде.

Рекомендуют сочетанное применение хлористого калия с активированным углем. Калий и таллий - конкуренты за механизм активного транспорта металлов через клеточные мембраны. Калий вытесняет таллий из связи с внутриклеточными рецепторами. Назначение только калия также в ряде случаев приводит к усилению симптомов интоксикации в результате перераспределения металла.

При использовании комплекса КС1 с активированным углем схема оказания помощи следующая: КС1 - 20 милиэквивалента 4 раза п сутки; активированный уголь - 20-30 граммов 4 раза в сутки. Оба препарата - per os. При запорах целесообразно назначение слабительных. Терапия продолжается в течение нескольких недель, а иногда и месяцев.

Имеются указания на эффективность использования при острой интоксикации таллием прусского голубого (ферроцианоферрат калия). Препарат назначают per os в дозе 250 мг/кг в сутки в 50 мл 15% маннитола в два приема (применяли до 10 граммов два раза в день). Прусский голубой не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Калий, вытесняет таллий, который связывается с ферроцианоферра-том и выводится из организма.

3.3. РТУТЬ

3.3.1. Физико-химические свойства

Ртуть - единственный металл, находящийся в жидком состоянии при комнегпюй температуре. Молекулярный вес металла - 200,6.

Существуют три группы веществ на основе ртути, отличающиеся токсическими свойствами: а) элементарная металлическая ртуть; б) неорганические соединения Hg; в) органические соединения Hg. Все представители этих групп обладают различной биологической активностью. В неорганических соединениях ртуть находится в одно- и двухвалентном состояниях. Органические соединения по особенностям токсического действия подразделяются на две категории: 1) арильные производные и соединения, содержащие длинные алкильные цепи; 2) соединения с короткими алкильными (мстильными, этильными) радикалами (табл. 5).

Ртуть, в основном, используется для производства электроизмерительных приборов, производства сухих батарей, красителей, катализаторов, фунгицидов, в фармацевтической промышленности.

В РФ ПДК паров ртути в атмосферном воздухе - 0,01 мг/м³, паров алкилртути - 0,005 мг/м³. Максимальное содержание ртути в рыбе- 1,0 мг/кг.

3.3.3. Токсикология

Токсические свойства металлической ртути, её неорганических и органических соединений различны.

Элементарная ртуть - летучая жидкость. В группе неорганических соединений ртути более токсичны производные Hg (II), чем Hg (I). Органические производные можно разделить на стабильные во внутренних средах организма (алкилртуть) и легко метаболизирую-щие (мегоксиалкильные и арильные соединения). Ртуть является протонлазматическим ядом. Сродство металла к суль-фгидрильным группам биохимических элементов клеток - причина его высокой токсичности. Hg связывается также с карбоксильными, амид-ными, аминными и фосфорильными группами биомолекул.

3.3.3.1 Токсикологическая характеристика металлической ртути

При внутривенных инъекциях металлической ртути основная причина гибели - эмболия легочных сосудов.

Действуя через желудочно-кишечный тракт, элементарная ртуть вызывает минимальные эффекты, т.к. плохо всасывается в кишечнике. Описан случай приема через рот 200 граммов металлической ртути без развития серьезных последствий.

Поражения металлической ртутью развивается главным образом при ингаляции её паров, накапливающихся в плохо вентилируемых помещениях. По данным литературы, ртуть в концентрации около 5 мг/м³воздуха может вызвать острое отравление. Концентрация паров, опасная для жизни, при остром воздействии, составляет 28 мг/м³. Хроническое поражение, в зависимости от условий, развивается при ингаляции паров в концентрации 0,04 - 3,0 мг/м³. Насыщающая концентрация паров ртути в воздухе при 24 °С -13 -18 мг/м¹. При повышении температуры содержание паров ртути в воздухе увеличивается. Сама ртуть и ее пары не растворимы в воде.

Небольшая часть ингалируемого металла выдыхается, большая же часть легко всасывается в легких, преодолевая альвеолярно-ка-пиллярный барьер в силу высокой растворимости в липидах (соотношение растворимости в гептане и воде - около 20). После растворения в плазме крови металлическая ртуть быстро проникает в эритроциты, окисляется там до двухвалентного состояния и связывается с внутриэритроцитарными лигандами. Ионизированная (окисленная) ртуть не в состоянии проникать через гистогематические и клеточные барьеры в достаточном количестве, т.к. находится в связанном с белками состоянии. Однако небольшое количество растворенного металла в течение нескольких минут циркулирует в крови в неиони-зированной форме, преодолевает гемато-энцефалический барьер и поступает в ткань мозга. В ткани мозга ртуть окисляется и активно взаимодействует с тканевыми лигандами. Таким образом, окисле-

ние ртути - ключевой процесс, определяющий характер распределения металла в организме и особенности его действия.

Ионы ртути выводятся из организма главным образом с мочой, калом и в меньшей степени слюнными железами.

Установление того факта, что каталазная система ответственна за окисление в организме металлической ртути, имеет большое значение для понимания механизмов действия металла на субклеточном уровне. Ионы ртути образуются главным образом в тех органеллах, где велика активность каталазы. К числу таких относятся пероксисомы и лизосомы. Хорошо известно, что повреждение лизосом сопровождается выходом в клетку гидролитических энзимов. Это и может быть первичным механизмом цитотоксического действия металла.

3.3.3.1.1. Острое поражение металлической ртутью

При ингаляционном воздействии паров легкие становятся первичным органом-мишенью для ртути. Ингаляция Hg в высокой концентрации может привести к острой пневмонии, эрозивному бронхиту и бронхиолиту. Попавшая в ЦНС ртуть вызывает поражения прежде всего сенсомоторных нейронов. Ртуть также накапливается в эритроцитах и почках, но редко вызывает их дисфункцию при остром воздействии.

Начальные проявления острого поражения парами ртути включают: стоматит, лихорадку, озноб, учащение дыхания, металлический вкус во рту, апатию, спутанность сознания, колит. Симптоматика разрешается в течение 2-7 суток, либо прогрессирует с развитием серьезных изменений в легких. При поражениях парами ртути тяжелые, смертельные повреждения дыхательных путей отмечаются только у детей до 30 - месячного возраста. Действие Hg на глубокие отделы дыхательных путей приводит к интерстици-альному и альвеолярному отеку легких. Развивается гипоксия, усиливающаяся вследствие десквамации бронхиального эпителия, обструкции бронхиол. Выраженность обструктивных процессов у маленьких детей значительно выше, чем у взрослых, отсюда более тяжелое течение интоксикации.

3.3.3.1.2. Хроническое поражение металлической ртутью

При хроническом действии паров ртути в основным поражается ЦНС. Классической триадой поражения являются: тремор, гингивит, эритизм (бессоница, чувство беспокойства, потеря памяти, эмоциональная лабильность, нервозность, анорексия). В зависимости от дозы вещества последовательно развиваются: слабость, быстрая утомляемость, анорексия, потеря массы тела, нарушения со стороны ЖК'Г. Отмечаются также дизартрия, паркинсонизм, состояние, напоминающее амиотрофический латеральный склероз. Выраженность мышечного тремора прямо пропорциональна степени тяжести поражения. При развитии тремора концентрация ртути в крови, как правило, составляет 1-2 мкг/дл. Часто отмечается периферическая ией-ропатия. Нередко развиваются субклинические формы поражения, характеризующиеся умеренными нарушениями чувствительности и нервной проводимости.

Дополнительными признаками хронической интоксикации парами ртути являются коричневатый оттенок капсулы хрусталика, помутнение хрусталика, сосудистые изменения на границе склеры и роговицы.

Существует корреляция между тяжестью поражения и количеством ртути, экскретирумой с мочой. Воздействие паров ртути, приводящее к таким неврологическим эффектам, как тремор, сопровождается повышением содержания Hg в моче, до 200 мкг/л. Прекращение действия ртути обычно сопровождается значительным улучшением состояния.

3.5. КАДМИЙ

3.5.1. Физико-химические свойства

Кадмий (Cd) представляет собой серебристый, кристаллический металл, напоминающий цинк. Элемент 11 группы периодической системы. Он лишь слегка тускнеет при контакте с водой и воздухом, образуя защитную пленку оксида кадмия. Токсикологическое значение имеют неорганические соединения металла. Валентность кадмия в его кислородных соединениях: +1, +2. Чаще кадмий образует двухвалентные соединения, включая оксиды, гидроксиды, сульфиды, селениды, теллуриды, галлиды. Органические соединения (R₂Cd, RCdX, Ar₂Cd) - нестойкие вещества, разлагающиеся на свету или при нагревании.

3.5.3. Токсикология

Кадмий относится к числу высокотоксичных металлов. Он действует на самые разные органы и системы. Металл обладает очень высокой кумулятивной способностью. Период полувыведения из организма человека составляет 20-30 лет. Пары кадмия, образуемые при плавлении, являются чрезвычайно опасными и представляют собой основную причину острых смертельных интоксикаций металлами. Установленные и подозреваемые эффекты кадмия (от гипертонии до канцерогенеза), наряду с его широким и все возрастающим использованием и накоплением в окружающей среде, заставляют предположить, что этот металл представляет наивысшую угрозу человечеству как экополлютант.

3.5.3.1. Токсикокииетика

Поступление кадмия per os - основной путь воздействия, не связанный с производством. Содержание Cd в различных пищевых продуктах колеблется от 0,001 до 1,3 мкг/г, а суточное потребление Cd с водой и продовольствием составляет в среднем 10-30 мкг. В сильно загрязненных регионах потребление может составить до 400 мкг/сут. Особенно много Cd содержится в печени и почках убоины, а также морепродуктах. Растительные продукты в целом содержат больше Cd, чем мясные.

Ингаляция - другой важный путь поступления Cd в организм. Средняя концентрация Cd в воздухе в различных регионах неодинакова: в сельской местности -1 -6 нг/м³, в городах - 5-60 нг/м\ индустриальных регионах - 20-700 нг/м\ Ежедневное поступление Cd с вдыхаемым воздухом колеблется в интервале от 0,02 мкг/сут до 2 мкг/сутки. Таким образом, даже в сильно загрязненной местности пища и вода - основной источник поражения населения кадмием.

Дополнительный источник поступления кадмия в организм - курение. Дело в том, что табак активно кумулирует кадмий, содержа-щийся в загрязненной почве. Установлено, что курильщик, ежедневно выкуривающий пачку сигарет, дополнительно ингалирует около 2 мкг Cd/сутки.

Абсорбция кадмия в первую очередь зависит от пути поступления, а затем уже от строения соединения. Большинство солей кадмия плохо абсорбируются в желудочно-кишечном тракте. По расчетам лишь около 5% вещества, попавшего в желудочно-кишечный тракт, всасывается в кровь, хотя ряд факторов, таких как характер пищи и железодефицитная анемия, могут усиливать поступление вещества. Время прохождения металла по желудочно-кишечному тракту достаточно продолжительно, вероятно, вследствие захвата его клетками слизистой оболочки.

Абсорбция в дыхательной системе проходит достаточно полно. В зависимости от степени растворимости в воде ингалированных соединений всасывается до 90% вещества проникшего в глубокие отделы дыхательной системы.

Поступивший в кровь кадмий быстро связывается эритроцитами и альбуминами плазмы. Связавшийся с плазмой металл быстро переходит в различные ткани и органы, преимущественно печень и почки (до 50% поступившего в организм Cd). Поскольку плацента, вероятно, плохо проницаема для ионов Cd, в тканях новорожденных содержится незначительное количество металла.

В классическом смысле Cd не подвергается биотрансформации. Однако механизмы, обеспечивающие снижение токсического действия Cd, в организме имеются. Ключевую роль здесь играют низкомолекулярные, содержащие SH-группы металлсвязывающие белки -металлотионеины, усиленно синтезируемые в ответ на поступление Cd (и некоторых других металлов) в организм. Металлотионеины активно соединяются с Cd и снижают его токсическое действие. Предварительное введение экспериментальным животным цинка, индуцирующего синтез металлотионеинов, защищает их от смертельной дозы Cd (Gunn et al., 1964). Печень и почки - органы, в которых синтез металлотионеинов проходит с наивысшей скоростью, именно поэтому спустя какое-то время большая часть металла накапливается в этих органах. Часть кадмия в форме комплекса с металлотионеи-нами циркулирует в крови. Источником комплекса, циркулирующего в крови, как полагают, является печень, откуда, при длительном поступлении Cd, он постепенно вымывается в кровоток. Таким образом, обезвреживание Cd осуществляется не столько за счет его выделения или метаболизма, сколько за счет связывания и депонирования в органах.

Хотя металлотионеины связывают Cd, тем не менее складывается впечатление, что накопление этого комплекса в почках в большом количестве приводит к развитию нефропатии. Комплекс Cd-металло-тионеин при системном введении экспериментальным животным обладает высоким поражающим действием на почки и вызывает некроз клеток эпителия проксимального отдела почечных канальцев. Вероятно, в этих структурах происходит захват циркулирующего в крови Cd-метащютионеина, его накопление до критического уровня с последующим высвобождением Cd в высоких концентрациях. У грызунов, которым хронически вводили Cd, нефропатия не развивалась до тех пор, пока концентрация комплекса Cd-металлотионеин в сыворотке крови не становилась достаточно высокой.

Кадмий очень медленно выводится из организма. Период его полувыведения из организма человека составляет по современным оценкам 25-30 лет. Первоначально Cd в неизмененном состоянии выделяется через почки. Однако после развития нефропатии происходитзначительное увеличение выведения элемента с мочой в комплексе с металлотионеином.

Примерно 95% Cd, попавшего в желудочно-кишечный тракт, выделяется с калом в силу плохой всасываемости металла.

3.5.3.2. Токсикодинамика

Кадмий и его соединения представляют реальную опасность как при остром, так и хроническом воздействии.

Острая интоксикация может развиться как при ингаляционном, так и алиментарном поступлении Cd в организм. Однако для этого нужны достаточно высокие дозы и концентрации. Так, для крыс ЛД₅₀ при внутрижелудочном введении CdO равна 72 мг/кг, CdSO₃ - 88 мг/кг, CdCl₂ - 94 мг/кг, CdSO₄ - 2425 мг/кг. При вдыхании в течение получаса крысами аэрозоля CdO, образующегося при сжигании Cd на пламени электрической дуги, ЛК₅₀, составляет 45 uvluK

Для острой интоксикации типично токсическое поражение прежде всего тех органов, на которые металл непосредственно действует, т.е. легкие (ингаляционный путь), и желудочно-кишечный тракт (поступление per os). Однако поражение печени и почек происходит при обоих путях поступления металла в организм.

Хроническое поражение людей зараженной Cd водой, которую использовали для ирригации рисовых полей, проявлялось, в частр-ности, в форме болезни Итай-итай (Япония). Это мультисистемная патология, характеризующаяся острой остеомаляцией, которой подвержены в основном женщины в постменопаузном возрасте.

Механизм токсического действия металла окончательно не установлен. По-видимому, он заключается во взаимодействии металла с карбоксильными, аминными, SH-руппами белковых молекул, нарушении функций структурных белков и энзимов. Показано также, что Cd во многом следует по метаболическим путям Zn⁺²H Ca⁺². Например, захватывается клетками с помощью механизмов, предназначенных для захвата Zn. Полагают, что на молекулярном уровне механизм токсического действия Cd также может быть обусловлен его способностью замещать Zn и другие двухвалентные ионы в биологических системах. Дефицит цинка модифицирует характер распределения Cd и существенно потенцирует его токсичность. 3.5.3.2.1. Острые отравления

Типичными симптомами острого перорального отравления соединениями кадмия являются тошнота, рвота, боли в животе, понос, усиленная саливация, тенезмы. Такие явления наблюдались при использовании воды, содержащей кадмий в концентрации 16 мг/л. Смертельный эффект отмечен при дозе Cd 25 мг/кг. В этих случаях к описанным выше симптомам присоединяются геморрагический гастроэнтерит, острый некроз печени и кортикального отдела почек, кардиомиопатия и метаболический ацидоз. Соли кадмия - сильные рвотные средства. Наступающая вслед за приемом больших доз металла рвота облегчает в последующем течение интоксикации. Поэтому чаще восстановление после однократного приема кадмия per os происходит быстро и без видимых последствий.

Ингаляционное воздействие паров кадмия и его оксида (CdO) в высоких концентрациях также приводит к интоксикации, проявляющейся раздражением носоглотки, болями в груди, головной болыо, беспокойством, кашлем, одышкой, тошнотой, рвотой, ознобом, слабостью, поносом. Затянувшаяся гипертермияявляетсяпризнаком неблагоприятного прогноза. Перечисленные выше симптомы - классические признаки "лихорадки литейщиков" (см. "Цинк"). При тяжелых поражениях развиваются токсические пневмонии. Нередко пневмония сопровождается отеком легких (иногда геморрагическим). По существующим оценкам около 20% случаев пневмоний, вызванных кадмием, заканчиваются летальным исходом вследствие молниеносно развивающегося интерстициального отека легких. Последствиями перенесенной острой интоксикации могут быть пневмосклероз и рес-триктивная дыхательная недостаточность. При тяжелых интоксикациях отмечаются также признаки поражения печени и почек.

Чувствительна к токсиканту и нервная система. Острая интоксикация веществом, вызванная у экспериментальных животных, сопровождается геморрагическими изменениями дорзальных корешков спинного мозга и ганглиев тройничного нерва. При гистологическом исследовании в указанных структурах обнаруживаются дегенеративные изменения ганглионарных клеток на фоне выраженного поражения эндотелия капиляров и выхода форменных элементов крови в межклеточное пространство.

3.5.3.4. Основные направления специфической терапии

До настоящего времени нет убедительных данных, свидетельствующих в пользу целесообразности назначения комплексообразовате-лей отравленным Cd. Тем не менее, полагают, что немедленное введение Са,Ыа₂ЭДТА может оказаться достаточно полезным, поскольку в эксперименте на грызунах это приводило к значительному усилению выделения Cd с мочой.

Предлагаемая доза Са,Ка₂ЭДТА - 75 мг/кг/сутки в 3-6 приемов в течение 5 дней (общая доза на курс - до 500 мг/кг). Повторный курс может быть назначен после 2-дневного перерыва.

Хроническое воздействие также не является абсолютным показанием для назначения комплексонов. Полагают, что после синтеза большого количества металлотионеинов (осуществляется в течение 24-48 часов после воздействия) и связывания ими Cd, комплексооб-разователи не эффективны. На практике, однако, предлагается использовать комплекс БАЛ и ДТПА. Однако эффективность лечения самым существенным образом зависит от времени, прошедшего с момента поступления Cd в организм.

По некоторым данным, целесообразно введение витамина Д (в больших дозах в течение нескольких месяцев). Особенно это показано при вовлечении в патологический процесс костной ткани. Рекомендуется 100 000 ME витамина Д per os каждый день в течение 10 суток. После десятидневного перерыва требуется повторение курса. Кроме того, 8 раз в течение года целесообразно внутримышечное введение витамина Д₃или витамина Д₂ в количестве 300 000 ME. Лечение витамином Д и анаболическими гормонами оказывается достаточно эффективным при состояниях, напоминающих синдром Итай-итай.

54. Спирты. Токсикологическая характеристика этанола, метанола. Механизм действия. Проявления интоксикации. Профилактика отравлений. Оказание помощи

.Спирты - органические в-ва, содержащие гидроксильную группу соединенную с каким-либо углеводородным радикалом;

Токсикологические особенности спиртов: меньшая токсичность, чем у других углеродов, способны растворяться в воде, способны равномерно распределяться в организме;

С увеличением количества углеродных атомов способность к растворимости снижается, спирты с С>16 - твердые вещества, <16 - бесцветные летучие жидкости легче воды;

Замыкание углеродной цепи делает их более токсичными;

Пути поступления в организм: пероральный, перкутанный (long), ингаляционный (long);

При пероральном поступлении большая часть всасывается в тонкой кишке;

Поступая в кровь, они не связываются с белками и находятся в свободном состоянии, равномерно распределясь между эритроцитами и плазмой;

Основная часть спиртов из организма выводится через легкие;

Окисление первичных спиртов идет по схеме: спирт-альдегид-кислота, вторичных: спирт-кетон-кислота;

На ранних этапах метаболизма в окислении спиртов участвуют: алкогольдегидрогеназа, каталаза, микросомальная этанол-окислительная система (возрастает при хроническом воздействии), ксантиноксидаза;

Чем медленнее идет биотрансформация спиртов, тем они токсичней;

Акцептором водородов, отрываемых от спиртов является НАД, соотношение НАДН\НАД увеличивается, что свидетельствует о нарастани внутриклеточного ацидоза из-за накопления в клетке кислых валентностей;

Наркотический эффект присущ всем спиртам;

Помощь: прекращение поступления + промывание ЖКТ, усиление элиминации (форсированный диурез), нормализация метаболических нарушений (глюкоза), функций ССС (кофеин) и ДС (аналептики).

ЭТАНОЛ:бесцвет прозр жидкость, плотность 0.78 г\см куб,с характер запахом и жгучим вкусом,легко воспламеняется,горит некоптящи пламенем, высокая гигроскопичность, легко растворим в жирах, ЛД50 – от4.8гр\кг-12.токсикокинетика:20% всасывается в желудке,80% в тонкой кишке,быстро всасывается,через 5-10 минут в крови.М-М токсического дейст: 1)нейротокическое(угнетение и высвобождение АХ ,снижение скорости входа ионв натрия в клетку-основа развития неврологических нарушений при острой интоксикации,в остром периоде возникает дисбаланс между стимулирующими и тормозными медиаторными системами(ГАМК, глутамат,серотонинэргические,также действие ацетальдегида-нарушение НАД зависимых реакции клеточного дыхания-нарушение ресинтеза атф вызывает компесаторную реакцию гликолиза, кислые продукты которого вместе с ацетатом вызывают метаболический ацидоз) Депрессивное действие на цнс потенцируется ацетальдегидом,который токсичней этанола в 30 раз.

Клиническая картина алкогольной интоксикации (алкогольной комы) хорошо известна. В токсикогенной фазе тяжесть состояния определяется глубиной комы и осложнением. При поверностной коме имеется резкое снижение болевой чувствительности, зрачковых и корнеальных рефлексов. Характерный запах изо рта, багрово-цианотичная окраска лица, воротниковой зоны, тризм жевательной и ригидность скелетной мускулатуры, "игра зрачков" (миоз с переходом в мидриаз при внешнем воздействии), возможны миофибрилляции, в ряде случаев - менингеальные симптомы. Глубокая кома сопровождается полной утратой болевой чувствительности, резким снижением зрачковых, корнеальных, сухожильных рефлексов, атонией скелетной мускулатуры, гипотермией. Наиболее частые осложнения: нарушения дыхания по обтурационно-аспирационному типу, воспалительные процессы в бронхолегочной системе, возможен миоренальный синдром, синдром Мендельсона, алкогольный гепатит, гастрит, панкреатит, синдром Мэллори-Вебса и др. Для алкогольной комы характерна быстрая реакция на адекватную дезинтоксикационную терапию. При отсутствии подобной реакции в течение 3-4 часов следует думать об осложнениях, сочетании отравления с травмой мозга или о нетоксической природе заболевания.

Метиловый спирт (СН ОН метанол, древесный спирт) представляет собой бесцветную прозрачную жидкость по вкусу и запаху напоминающую этиловый спирт. Поэтому его путают с этиловым спиртом и выпивают с целью опьянения. Метанол применяется в качестве растворителя и как один из

компонентов моторного и ракетного топлива. В последние годы нередко

используется в составе жидкостей "ТГФ-М" и "ИМ" - являющихся соответственно равнообъемными смесями метанола соответственно с тетрагидрофурфуриловым спиртом и этилцеллозольвом.

Как правило, отравление происходит при приеме метанола внутрь. Значительно реже и менее выраженная интоксикация возникает при вдыхании паров метилового спирта и при поступлении его через кожу. Отмечается различная индивидуальная чувствительность людей к метанолу. Смертельная доза составляет около 100 мл при приеме внутрь. Расстройства зрения могут возникать и от меньших доз - 30-50 мл. Летальность при групповых отравлениях, особенно при несвоевременной и недостаточной медицинской помощи, достигает 40% и более.Патогенез отравленийМетиловый спирт быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, но медленно окисляется и выводится из организма в течение 5-8 суток. При повторных приемах яд может кумулироваться. Окисление метанолапроисходит с образованием формальдегида и муравьиной кислоты

Около 70% введенного в организм метанола удаляется в неизменном виде с выдыхаемым воздухом. Остальные 30% окисляются с образованием формальдегида и муравьиной кислоты и выделяются с мочой. Всосавшийся метанол и продукты его окисления в организме в течение нескольких дней выделяются слизистой оболочкой желудка и вновь всасываются в кишечнике. Поэтому ряд авторов рекомендует повторные промывания желудка или непрерывное его промывание через 2-х ходовый зонд.

Метанол относится к нервно-сосудистым и протоплазматичеким ядам, вызывает нарушение окислительных процесссов, гипоксию и ацидоз. Нару-

шению окисления способствует сопутствующий интоксикации дефицит витаминов, прежде всего С и В1.

Характерны избирательность поражения различных отделов нервной системы. Наиболее чувствительны к яду зрительный нерв и сетчатка глаза.

В токсическом эффекте метанола можно выделить двухфазность действия. В начальном периоде (1-я фаза) метанол воздействует на организм целой молекулой и оказывает преимущественно наркотическое действие. В последующем (П-я фаза) проявляется вредное воздействие формальдегида и муравьиной кислоты с дистрофическими и атрофическими изменениями сетчатки и зрительного нерва.

Клиника острого отравленияВыделяют периоды: опьянения, скрытый или относительного благополучия (продолжительность от нескольких часов до 1-2 суток), основных проявлений интоксикации, обратного развития.

При легкой степени отравления после скрытого периода появляется общее недомогание, тошнота, рвота, головокружение, головная боль, боли в животе. Часто присоединяются расстройства зрения: "туман перед глазами", "мелькание", "потемнение в глазах". Продолжительность этих расстройств обычно 2-3 дня.

При средней степени тяжести отравления наблюдаются перечисленные симптомы, но более выраженные. Ведущим синдромом является нарушение зрения, постепенно нарастающее в течение нескольких дней, вплоть до полной слепоты. Бывают случаи более быстрого поражения органа зрения, когда принявший внутрь метиловый спирт на следующее утро просыпается слепым. Через несколько дней зрение может восстановиться, иногда даже до нормы. Но это восстановление не всегда носит стойкий характер, на протяжении последующих дней возможно повторное ухудшение, вплоть до

полной слепоты. При офтальмоскопии выделяют отек сетчатки и зрительного нерва, расширение вен, кровоизлияния, картину неврита зрительного нерва. Таким образом, здесь, несмотря на то, что общие симптомы интоксикации могут характеризоваться, как средняя степень тяжести, возможны тяжелые и необратимые поражения органа зрения.

Для тяжелой степени интоксикации характерно быстрое и бурное развитие симптомов отравления. После короткого скрытого периода появляется слабость, тошнота, рвота, боли в животе, утрачивается сознание, нарушаются дыхание и сердечно-сосудистая деятельность. Возможно резкое возбуждение, клонические судороги. Характерно расширение зрачков. Этот симптом наблюдается и при более легких степенях отравления.

Лечение 1. Повторное промывание желудка или длительное орошение его через двухканальный зонд.

2. Назначение этилового спирта внутрь (200 мл 30%-го раствора, затем - повторно по 50 мл через 3-4 часа). Этиловый спирт конкурирует с метанолом за ферменты (алкогольдегидрогеназа, каталаза), вследствии чего нарушается метаболизм метилового спирта и образование более токсичных продуктов. Клиническим критерием достаточности дозы этанола является состояние легкого алкогольного опьянения. Этиловый спирт приходится применять на протяжении всего времени, пока еще определяется метиловый спирт в крови. При невозможности приема этанола внутрь, его назначают внутривенно.

3. Большие дозы фолиевой кислоты (1-2 мг/кг внутрь в 1-2 сутки) с целью ускорения метаболизма токсических одноуглеродных соединений, образующихся в процессе метаболизма метанола (особенно муравьиной кислоты).

4. Симптоматическая терапия, восполнение дефицита витаминов, борьба с ацидозом. По показаниям - стероидные гормоны.При прогрессирующем снижении зрения - дегидратирующая терапия, внутривенное введение концентрированных растворов глюкозы, 0,25% раствор новокаина. Люмбальные пункции повторно через 3-4 дня с извлечением 10-15 мл ликвора и инстилляцией 1-2 мл 5% раствора витамина В1. Супраорбитально вводят атропин (0,1%-1,0), преднизолон (30мг). 5. С целью активного удаления всосавшегося яда производят форсирование диуреза, операцию замещения крови, гемодиализа. Последний метод используется обычно при тяжелых отравлениях, он наиболее эффективен; клиренс метанола при гемодиализе составляет 150 мл/мин. Гемосорбция при отравлениях метанолом недостаточно эффективна и не заменяет гемодиализ. Хороший результат дает сочетание форсированного диуреза с назначением этилового спирта. Демонстрация больного с острым отравлением метиловым спиртом по тем же методическим принципам, как это было изложено ранее.

55Гликоли. Токсикологическая характеристика этиленгликоля и его эфиров. Механизм действия. Проявления интоксикации. Профилактика отравлений. Оказание помощи

Механизм токсического действия этиленгликоля и его эфировЭтиленгликоль считается протоплазматическим и сосудистым ядом, вызывающим поражение нервной системы, паренхиматозных органов (особенно почек) и желудочно-кишечного тракта.

Механизм токсического действия этиленгликоля достаточно сложен. Согласно существующим теориям Н. В. Лазарева (1958) и Л.А. Тиунова (1979), в нем принято выделять эффекты, обусловленные действием неизмененной молекулы яда и продуктами биотрансформации этиленгликоля. Для первых характерно неэлектролитное и нейротоксическое действие, а такжевлияние на сосуды, для вторых - органотропные или специфические эффекты.

В действии неизмененной молекулы этиленгликоля можно выделить два аспекта. Первый из них состоит в наличии у молекулы этиленгликоля характерных для всех спиртов наркотических свойств, выраженных, однако, в незначительной степе-'ни. Второй заключается в высокой осмотической активности •иленгликоля и, по-видимому, его метаболитов, что способст;ует перераспределению жидкости по осмотическому градиентуразвитием гидропической дегенерации клеток.

Наряду с наркотическим действием этиленгликоль проявляет себя как нейроваскулярный яд, поражая, прежде всего, сосуды мозга. Нейротоксичность этого спирта в определенной сте-иени связана и с присущей отравлению вторичной гипокальце-,мией, так как щавелевая кислота - один из конечных продуктов превращений этиленгликоля - осаждает кальций в биосредах, образуя оксалаты, способные оседать в стенках капилляров моза и повреждать их.

Следует отметить, что токсическое действие этиленгликоля на сосуды не ограничивается лишь сосудами головного мозга. Отравление этиленгликолем сопровождается поражением эндотелия артериол и капилляров, которое носит распространенный характер и обнаруживается во многих органах и тканях. Показано, в частности, что и сам этиленгликоль и его метаболиты вызывают паралитическое расширение капилляров почек, набухание их эндотелия и образование в них эритроцитарныхсладжей.

Специфические токсические эффекты этиленгликоля обусловлены, в основном, действием на клетки различных органов и тканей продуктов его метаболизма. По данным К. Richardson (1990) токсичность основных продуктов биотрансформации этиленгликоля распределяется следующим образом: глиоксиловая кислота > гликолевый альдегид > оксалат > гликолевая кислота. Все указанные вещества, кроме самого этиленгликоля, способны

ингибировать митохондриальный транспорт электронов, разобщать окисление и фосфорилирование, угнетать синтез белка. Угнетение тканевого дыхания продуктами биотрансформации еще более усиливается на фоне развивающегося вследствие накопления недоокисленных продуктов метаболического ацидоза. Кроме того, метаболиты этиленгликоля способны ингибировать гликогенсинтетазу, гексокиназу и стимулировать активность фосфорилазы, что приводит к повышению утилизации глюкозы в реакциях пентозного шунта и, как следствие этого, накоплению значительного количества восстановленных форм НАДФ-Н.

Аналогичной точки зрения придерживаются К. Clay и R. Murphy (1994). Согласно их данным, глиоксиловая кислота является сильнейшим агентом, разобщающим окисление и фосфорилирование. Кроме того, взаимодействуя с оксалоацетатом, глиоксиловая кислота трансформируется в оксаломалат - мощный ингибитор изоцитратдегидрогеназы и аконитгидратазы -важнейших ферментов цикла Кребса. В то же время, ряд авторов, не отрицая весьма высокой токсичности глиоксилата, считают, тем не менее, что при отравлениях этиленгликолем основным носителем токсичности является гликолевая кислота, которая вследствие медленного разрушения накапливается в организме в концентрациях, превышающих уровень глиоксилата в 1300-1400 раз.

Определенное значение в становлении токсического эффекта имеет и щавелевая кислота, хотя она и является минорным метаболитом этиленгликоля (от 0,5 до 10% от всех продуктов биотрансформации). Как уже было указано выше, щавелевая кислота связывает кальций с образованием оксалатов, кристаллы которых способны повреждать многие ткани организма.

Связь между отдельными продуктами биотрансформации эфиров этиленгликоля и механизмами реализации токсических эффектов этих соединений изучена в меньшей степени. По данным Ю. Ю. Бонитенко с соавторами (2000), в патогенезе интоксикаций целлозольвами важную роль играет метаболический ацидоз, обусловленный в первые часы накоплением в организме соответствующих оксиуксусных кислот, а в более поздние сроки - избыточным образованием кетоновых тел. Эфиры этиленгликоля и продукты их метаболизма способны вызывать нарушения углеводного обмена, которые заключаются в подавлении синтеза лактата и стимуляции утилизации этого соединения, а также глюкозы. Определенную роль в реализации токсических эффектов целлозольвов и продуктов их биотрансформации играют, вероятно, снижение образования АТФ, изменение активности некоторых ферментов межуточного обмена, а также гипокапие-мия и гипокальцемия, которые носят, по-видимому, вторичный характер.

В патогенезе тяжелых отравлений этиленгликолем и его эфирами существенное значение имеет также декомпенсирован-ный метаболический ацидоз, являющийся, кроме того, важным фактором танатогенеза, особенно при интоксикации целлозольвами. Механизмы его формирования различны. В экспериментальных исследованиях показано, что у животных, отравленных этиленгликолем, ацидоз обусловлен, главным образом, накоплением гликолевой кислоты. При интоксикациях целлозольвами, наряду с оксиуксусными кислотами, существенную роль в этом процессе играет и кетоацидоз.

На уровне целостного организма существенное значение в патогенезе интоксикации этиленгликолем имеет также нарушение электролитного баланса и, как следствие этого, расстройства баланса жидкости. Электролитные сдвиги характеризуются гипокальцемией, повышением уровня неорганических фосфатов в крови и снижением экскреции магния почками. Определенный вклад в развитие интоксикации вносят расстройства баланса жидкости, развивающиеся вследствие высокой осмотической активности этиленгликоля и его метаболитов, которые, накапливаясь в клетках печени, почек, мозга и других внутренних органов, способствуют их отеку и гидропической дегенерации.

Особенно значительные изменения происходят в почках, поэтому этиленгликоль часто относят к нефротоксическим ядам. В основе токсической нефропатии при интоксикации этиленгли-колем лежит гидропическая дистрофия канальцевого эпителия, ведущая к развитию гликолевого выделительного нефроза. При легких интоксикациях этот процесс носит обратимый характер, в более тяжелых случаях развивается билатеральный кортикальный некроз почек. Определенный вклад в поражение почек вносит и действие конечного продукта биотрансформации этиленг-ликоля - щавелевой кислоты. Скопление в просвете нефрона кристаллов оксалатов, действующих как местно, так и рефлекторным путем, приводит к нарушению почечного кровотока и процессов фильтрации в почках. Примерно такие же процессы при тяжелых отравлениях этиленгликолем могут привести и к развитию токсической гепатопатии.

Подводя итог сказанному, следует отметить, что отравления этиленгликолем сопровождаются существенными нарушениями обмена веществ, как на клеточном уровне, так и на уровне целостного организма.

56. Предмет, цель, задачи и структура радиобиологии. Место радиобиологии в системе медицинской науки и практики. Вклад отечественных ученых в развитие радиобиологии Медицинская радиология (радиационная медицина) начала свое развитие с конца позапрошлого и начала прошлого столетия.

Предмет радиобиологии составляет многообразные проявления действия излучении во всех уровнях организации живого-от молекулярного до организменного,популяционного,механ возникновения этих проявлений,влияние на развитие конкретных био эффекто,условий воздействия радиации(виды излучения,его дозы,мощности дозы,ее распределение в пространстве,продолительность облучения),модифицирующая воэдействие на эффекты облучения факторов нкрадиационой природы.Цель:прогнозирование последствий радиоционных воздействий,нормирование рад возд при работе с ИИ,разработка поведения и защитных мероприятий ,средств и методов профилактики,прогнозирование тяжести поражений,разработка режимов терапевтического обдучения

Уже вскоре после открытия ионизирующего излучения было обнаружено, что оно обладает действием на живые объекты. Так, И. Р. Тарханов, В. И. Зарубин, М. Н. Жуковский, С. В. Гольдберг, Е. С. Лондон, А. И. Поспелов и др. в своих работах установили, что воздействие рентгеновского и гамма-излучения в определенных дозах приводит к выраженным кожным реакциям, раздражению глаз, выпадению волос, повреждению органов кроветворения, нарушению функции нервной системы и поражению организма в целом. Началась разработка мероприятий и средств противорадиационной зашиты. В России предпринимались первые попытки в этой области. Так. в 1906 г. Д. Ф. Решетилло в своей монографии «Лечение лучами Рентгена» указал на необходимость использования при работе с излучением специальных очков, защитных фартуков и экранов. В 1914 г. на I Всероссийском съезде по борьбе с раковыми заболеваниями были внесены предложения об улучшении охраны труда медицинского персонала, подвергающегося воздействию излучения в профессиональных условиях.

Первоначально в Ленинграде, а затем в Москве и некоторых других крупных городах были созданы специализированные рентгенорадиологические институты, в которых имелись лаборатории по изучению лучевых поражений. В связи с этим ч стране значительно возросло число научных работ по лучевой патологии. Работы были выполнены под руководством М. И. Неменова, Г. А. Надсона, А. А. Заварзина и их результаты послужили-основанием для разработки мер безопасности при рентгено-радиологи-ческих процедурах как для больного, так и для персонала кабинетов.

Принципиально по-новому встал вопрос об изучении биологического действия ионизирующего излучения в связи с появлением в США в 1945 г. ядерного оружия. При первом же применении этого оружия по японским городам Хиросима и Нагасаки выявилось, что одним из мощных поражающих факторов является ионизирующее излучение. Анализ потерь показал, что в 30 % случаев причиной гибели пострадавших явилось тяжелое поражение ионизирующим излучением.

С радиационными поражениями врачи встречаются и в мирное время — при авариях реакторов, во время физико-технических работ по измерению доз излучений, монтажа и ремонта рентгеновских и гамма-терапевтических аппаратов, при запуске и эксплуатации ускорителей заряженных частиц, при испытании новых источников ионизирующих излучений, при использовании ионизирующего излучения на производстве (дефектоскопия, стерилизация медицинских инструментов и приборов и др.), при экспериментальных медико-биологических исследованиях. Лучевые поражения могут иногда возникать при выполнении работ по использованию и удалению радиоактивных отходов, а также при выполнении медицинских исследований и лечебных процедур, если не соблюдаются правила техники безопасности и охраны труда.

В Советском Союзе был выполнен большой комплекс работ по военной радиологин и медицинской противорадиационной защите. При этом в разработку теоретических вопросов большой вклад внесли Л.А.Орбели, А.М.Кузин, А.В.Лебединский, П.Д.Горизонтов, Г.А. Зедгенидзе, Л.А.Ильин, Р.В.Петров, Т.К.Джаракьян, А.С.Мозжухин, П.П.Саксонов, Е.А.Жербин, В.Г.Владимиров, Е.Ф.Романцев, Ю.Г.Григорьев, Б.Н.Тарусов, Г.С.Стрелки, В.П.Михаилов, Н.А.Краевский, М.Н.Ливанов, С.П.Ярмоненко с сотрудниками и другие; в разработку клиники и терапии радиационных поражений — Н.А.Куршаков, А.К.Гуськова, Г.Д.Байсоголов, А.И.Воробьев, Е.В.Гембицкий, Г.И.Алексеев с сотрудниками и другие. Результаты исследований, проведенных советскими учеными, нашли отражение в большом числе монографий и трудов конференций, в пособиях для врачей и студентов, среди которых следует назвать «Основы радиационной биологии.» (Кузин и Шапиро), «Основы биологического действия радиоактивных излучений» (Тарусов), «Лучевая болезнь человека» (Гуськова, Байсоголов), «Радиационная медицина» (Бурназян), «Руководство по медицинским вопросам противорадиационной защиты» (Бурназян), «Неотложная помощь при острых радиационных воздействиях» (Ильин), «Радиационная фармакология» (Саксонов с соавт.), «Военная радиология» (Владимиров и Гембицкий).

Радиология – изучает характер вредного воздействия на человека и животных ионизирующих излучений. Задачи: предупреждение, распознавание и лечение заболеваний рад этиологии, а также устранение отдаленных последствий; изыскание и разработка средств, предупреждающих, ослабляющих или устраняющих поражающее действие ионизирующих излучений.

57. Основные источники ионизирующих излучений. Виды ионизирующих излучений и их свойства. Количественная оценка ионизирующих излучений

Ионизирующие излучения - это излучения, вызывающие при взаимодействии с веществом ионизацию и возбуждение его атомов и молекул. Все ионизирующие излучения подразделяются на электромагнитные и корпускулярные излучения. К электромагнитным излучениям относятся рентгеновское и гамма-излучение, обладающие высокой энергией. Электроны и позитроны, протоны (ядра водорода), дейтроны (ядра дейтерия), альфа-частицы (ядра гелия) и тяжелые ионы (ядра других элементов) имеют корпускулярную природу. Кроме того, к корпускулярным излучениям относят не имеющие заряда нейтроны и отрицательно заряженные мезоны, в частности пи-мезоны, имеющие значительную перспективу использования в радиационной онкологии. Отличительной особенностью корпускулярного излучения является то, что частицы обладают большим запасом кинетической энергии, и способны с высокой скоростью перемещаться в пространстве, вызывая возбуждение и ионизацию атомов.

В зависимости от источника получения электромагнитные излучения высоких энергий подразделяют на тормозное, характеристическое и возникающее при перестройке ядер атомов радиоактивных элементов.

Нейтроны, обладающие значительной кинетической энергией, образуются, главным образом, при делении ядер тяжелых элементов или при бомбардировке ядра соответствующей заряженной частицей или фотоном высокой энергии. Нейтроны не несут электрического заряда и, поэтому, могут беспрепятственно проникать вглубь атомов. При столкновении с ядрами атомов нейтроны либо отталкиваются от них, либо поглощаются.

Упругое - при этом теряет часть своей энергии и замедляется, а потерянная нейтронами в процессе упругого рассеяния энергия передается протонам или другим ядрам отдачи

Неупругое - после столкновения с ядром часть энергии нейтрона расходуется на возбуждение ядра атома отдачи. Возвращаясь практически мгновенно в основное состояние, ядро испускает гамма-квант. Нейтрон же теряет часть своей энергии, и замедляется, как и при упругом рассеянии.

Радиационный захват с испусканием гамма-кванта, при котором нейтрон захватывается ядром атома и входит в его состав. При этом ядро переходит в возбужденное состояние, а затем, возвращаясь в основное состояние, испускает гамма-квант. В результате этого процесса возникает изотоп того же элемента, но с атомной массой на единицу больше.

Ускоренная заряженная частица (электрон, протон и др.) с точки зрения объяснения характера ее взаимодействия с веществом представляет собой перемещающийся в пространстве источник электрического поля, оказывающий возмущающее влияние на электронные оболочки атомов, поблизости от которых он оказывается. Отдельные ускоренные заряженные частицы могут проникать в ядра атомов и вызывать там те или иные ядерные реакции. Однако подавляющее число частиц взаимодействует только с электронными оболочками атомов.

Упругое рассеяние - изменение траектории заряженной частицы в результате притяжения ядер без потери энергии.

Неупругое торможение (или неупругое рассеяние) наблюдается при прохождении электронов очень высокой энергии (выше 1 МэВ) вблизи ядра атома. Электрон при этом теряет скорость, и часть его энергии испускается в виде фотонов тормозного излучения, летящих в том же направлении, что и электрон. Следовательно, при прохождении электронов высокой энергии через вещество происходит образование вторичного электромагнитного излучения. В связи с этим даже чистые бета-излучатели требуют при хранении и перевозке достаточно серьезной защиты (например, свинцовой оболочки).

Аннигиляция, которая происходит в веществах с позитронной (бета-плюс) активностью. Сущность этого процесса заключается в том, что при столкновении позитронов с электронами атомной оболочки частицы превращаются в два гамма-кванта с энергией. Поэтому все позитронно-активные изотопы являются одновременно источниками вторичного гамма-излучения.

Ионизация и возбуждение атомов, которая происходит в результате непосредственного взаимодействия заряженной частицы с электронами оболочек атомов. Для ускоренных заряженных частиц это основной путь потери энергии в веществе. При этом процессе ускоренная заряженная частица теряет свою энергию на выбивание с атомных оболочек электронов, переходящих либо в состояние с более высокой энергией (возбуждение), либо полностью отрывающихся от ядра (ионизация). Затем атом возвращается в нормальное состояние, испуская при этом фотоны видимого или ультрафиолетового излучения (если электрон был выбит с внешней оболочки) или характеристического рентгеновского излучения (если электрон был выбит с внутренних оболочек атома). Результатом действия ускоренной заряженной частицы на атом является его переход в возбужденное или ионизированное состояние.

При облучении в равных дозах (то есть при одном и том же количестве поглощенной единицей массы вещества энергии) возникают количественно разные биологические эффекты, что связано с различным микропространственным распределением энергии в облучаемом объеме, то есть с линейной передачей энергии - ЛПЭ. Редкоионизирующие виды излучений отличаются сравнительно высокой проникающей способностью, а плотноионизирующие (за исключением нейтронов) проникают в ткани на небольшую глубину.

Если источник ионизирующего излучения находится вне организма, и облучает его снаружи, говорят о внешнем облучении. Если же источник ионизирующего излучения оказывается внутри организма (попадая туда с воздухом, пищей или водой), то он создает внутреннее облучение. В связи с этим, для количественной характеристики уровня воздействия ионизирующего излучения используют физические величины: доза, мощность дозы, активность.

Экспозиционная доза - суммарный заряд частиц с электрическим зарядом одного знака, образовавшихся в единичном объеме воздуха вследствие его ионизации излучением (кл\кг, Р). Доза в 1 Р накапливается за 1 ч на расстоянии 1 м от источника, содержащего 1 г радия.

Поглощенная доза - количество энергии, переданной излучением единичной массе вещества (Дж\кг, Гр, рад). Если поглощенная доза распределяется в каком-то одном участке тела, говорят о локальном облучении, а если облучению подвергается все тело или большая его часть - о тотальном облучении. Вариантами тотального облучения являются равномерное (неравномерность по дозе на отдельные части тела не превышает 10 %) и неравномерное облучение.

Эквивалентная доза - поглощенная доза в органе или ткани, умноженная на соответствующий взвешивающий коэффициент для данного вида излучения (Зиверт, бэр).

Доза эффективная - это величина, используемая как мера риска возникновения отдаленных последствий облучения всего тела человека и отдельных его органов и тканей с учетом их радиочувствительности (Зв). Для оценки опасности ионизирующих излучений для группы людей или для популяции в целом следует пользоваться понятием коллективная эффективная доза. Она рассчитывается как сумма индивидуальных эффективных доз, полученных группой людей, и измеряется в человеко-зивертах (чел.-Зв). Доза эффективная коллективная - это мера коллективного риска возникновения стохастических эффектов облучения, равная сумме индивидуальных эффективных доз.

Мощность дозы понимают как дозу (экспозиционную, поглощенную или эквивалентную), регистрируемую за единицу времени.

Кратковременным облучением считается импульсное воздействие гамма-нейтронного излучения ядерного взрыва, а также облучение с мощностью дозы свыше 0,02 Гр/мин. Непрерывное радиационное воздействие в течение нескольких месяцев или лет называют хроническим, а промежуточное положение между кратковременным и хроническим, занимает пролонгированное облучение. Временные границы между кратковременным, пролонгированным и хроническим облучением являются весьма условными. Если не менее 80 % всей дозы организм человека получает не более чем за 4 суток, и перерывов в облучении нет или они очень непродолжительны (измеряются минутами, часами), то такое облучение называют однократным или острым. Острое облучение в больших дозах возможно при действии проникающей радиации ядерного взрыва, при преодолении зоны радиоактивного заражения местности, при нахождении вблизи разрушенного реактора. Если получаемая доза ионизирующего излучения разделена на части (фракции), чередующиеся с длительными промежутками времени, в течение которых облучение не происходит, то такое облучение называют фракционированным.

58Радионуклиды как источник радиационной опасности. Радиоактивность. Параметры радиоактивного распада. Количественная оценка радиоактивных веществ

Природные.

Ранее отмечалась роль радионуклидов как источника естественного радиационного фона. Его земная составляющая включает в себя внешнее и внутреннее облучение от радионуклидов, присутствующих в земной коре и атмосфере.

Внешнее облучение организма на уровне моря обусловлено, в основном, у-излучением радионуклидов уранового ряда, присутствующих в грунте и строительных материалах (рис. 65).

Помимо семейства ²³⁸U, в природе существуют еще два радиоактивных семейства — тория (²³²Th) и редкого изотопа урана — ²³⁵U. Разумеется, мощность дозы внешнего облучения зависит от концентраций радионуклидов в том или ином участке земной коры. В местах проживания основной массы населения они примерно одного порядка. Однако есть и такие места, где содержание природных изотопов урана значительно выше. В Бразилии, в 200 км к северу от Сан-Паулу, есть небольшая возвышенность, где уровень радиации в 800 раз превосходит средний и достигает 250 мЗв в год. Чуть меньшие значения (175 мЗв в год) регистрируются на пляжах морского курорта Гуарапаи, также расположенного в Бразилии. Известны и другие места с многократно повышенным уровнем радиации — в Индии, во Франции, Нигерии, на Мадагаскаре. По данным Научного комитета ООН по действию атомной радиации (НКДАР ООН), средняя доза внешнего облучения, которую человек получает от земных источников ИИ естественного происхождения, составляет примерно 350 мкЗв в год.Внутреннее облучение организма обусловливают преимущественно радиоизотопы, происходящие из земной коры (³⁷К , ²³⁸U и радионуклиды уранового ряда). Включение в состав организма (инкорпорация) радионуклидов происходит в основном за счет их поступления с пищей. Поэтому интенсивность внутреннего облучения зависит от состава почв и характера питания населения. Так, например, десятки тысяч людей на Крайнем Севере питаются в основном мясом северного оленя, в котором в высокой концентрации присутствуют изотопы уранового ряда — ²¹⁰Ро и ²⁰⁶РЬ. Они попадают в организм оленей зимой, когда единственным источником корма животных служат лишайники, накапливающие оба радионуклида. Дозы внутреннего облучения от ²¹⁰Ро и ²⁰⁶РЬ при этом в 35 раз превышают средний уровень. А в Западной Австралии, на почвах с повышенной концентрацией ²³⁸U, облучение, обусловленное этим радионуклидом, в 75 раз превосходит средний уровень у аборигенов, питающихся мясом и требухой овец и кенгуру.

Радионуклидом уранового ряда, проникающим в организм ингаляционным путем, является радон (²²²Rn). Этот инертный газ высвобождается из почвы и строительных материалов, накапливаясь в закрытых непроветриваемых помещениях. Воздействуя на бронхиальный эпителий а- и у-излучением, радон и радиоактивные продукты его распада оказывают канцерогенный эффект. Задолго до открытия радона вызываемое этим радионуклидом заболевание (позже идентифицированное как рак легких) наблюдал у работников плохо вентилируемых шахт Парацельс, в 1567 г. описавший его в трактате «Uber die Bergsuht und andere Bergkranke-iten»Вклад в дозу внутреннего облучения радионуклидов «космического» происхождения, т. е. образующихся в земной атмосфере под влиянием космического излучения, существенно меньше. Содержание в тканях живого организма одного из них — ^!4С — отличается постоянством, но после смерти, вследствие радиоактивного распада, экспоненциально снижается. Это служит основой для радиоуглеродного метода определения возраста палеонтологических находок.

Техногенные источники радионуклиов.В процессе хозяйственной деятельности человека возникает необходимость концентрировать радионуклиды, находящиеся в природном сырье (этот процесс называется обогащением), и накапливать их большие количества в ограниченных объемах. Некоторая часть радиоактивных изотопов, используемых в народном хозяйстве и научных исследованиях, никогда не встречается в естественных условиях. В отличие от естественно-радиоактивных веществ, встречающихся в природных минералах, искусственно-радиоактивные вещества образуются в ходе ядерных реакций при целенаправленной бомбардировке природных изотопов нейтронами или тяжелыми ускоренными заряженными частицами.

К техногенным объектам, содержащим радиоактивные вещества, относятся атомные энергетические установки, атомные исследовательские реакторы, объекты радиохимического производства, а также боевые части ядерного оружия. Кроме того, радиоактивные вещества широко применяются в практике лучевой диагностики (радиография), лучевой терапии (внешнее, внутреннее облучение), при у-Дефектоскопии промышленных изделий, при изготовлении постоянно светящихся (люминесцентных) красок. Радионуклиды служат весьма ценным средством научных исследований. Так, радиоизотопные методы применяются для изучения метаболизма у человека, животных и растений. В среднем, доза облучения организма человека от радиоактивных изотопов техногенного происхождения на порядок меньше, чем от природных.Роль радионуклидов техногенного происхождения как источника облучения организма существенно возрастает при радиационных авариях и применении ядерного оружия.

Радиоактивность . Параметры радиоактивного распада Свойство самопроизвольного испускания некоторыми элементами ИИ называется радиоактивностью. Радиоактивные свойства впервые обнаружены А. Беккерелем у урана в 1896 г. После того как в 1934 г. Ирен и Фредерик Жолио-Кюри открыли искусственную радиоактивность, были не только получены радиоактивные изотопы всех без исключения элементов, но и заполнены свободные до того времени клетки в периодической системе Менделеева. В 40-х гг. XX в. удалось получить элементы с атомными номерами, превышающими 92 («трансурановые элементы»). Радиоактивность присуща также и нейтронам: за 1 1 мин один из двух свободных нейтронов превращается в протон, испуская при этом электрон.

Установлено, что источником ИИ, испускаемых радиоизотопами, служат внутриядерные перестройки, сопровождающиеся распадом атомного ядра и образованием нового химического элемента. Химические элементы, имеющие атомные ядра, подверженные самопроизвольному радиоактивному распаду, получили название радионуклидов,

Радиоактивный распад вызывает непрерывное уменьшение числа атомов радиоактивного элемента. Интервал времени, в течение которого распадается половина атомов радионуклида, называется периодом полураспада, Зная эту величину, можно рассчитать число нераславшихся атомов радионуклида в любой момент времени t:

где N — число атомов в момент t; no — начальное число атомов; Т период полураспада.

Период полураспада является одной из основных характеристик радиоактивного вещества, поскольку его величина строго постоянна и не зависит от условий внешней среды. Если период полураспада измеряется секундами — часами, говорят о короткоживущих радионуклидах, если го-дами — о дапгоживущих радионуклидах. Период полураспада основного природного изотопа урана — ²³⁸U —• составляет 4,5 млрд лет. Медицинское значение скорости радиоактивного распада состоит в том, что при равном количестве радиоактивных веществ, поступивших в организм или загрязнивших кожные покровы, более длительное облучение (а следовательно, и более высокую дозу облучения) обусловит то из них, которое содержит радионуклид с большим периодом полураспада.

По характеру испускаемых ИИ радионуклиды делят на а- и ^-излучатели. Наряду с этими корпускулами, некоторые радионуклиды излучают также у-кванты. Характер излучения весьма важен для обнаружения радионуклидов во внешней среде и в организме. у-Лучи легко проникают наружу из толщи тел, содержащих радиоактивные вещества. Поэтому наличие у-с оставляю щей ИИ радионуклидов способствует их выявлению и измерению их количества.

Количество радиоактивных веществ. Радиометрия

Выражать количество радиоактивных веществ в традиционных единицах (массы, веса или объема) неудобно из-за незначительности этих величин для биологически значимых количеств радионуклидов, а также из-за того, что последние, как правило, находятся в смеси с нерадиоактивными веществами и друг с другом. Поэтому критерием оценки количества радиоактивных веществ служит их радиоактивность (активность), т. е. способность к испусканию ИИ- В системе СИ за единицу радиоактивности принят 1 распад в секунду (беккерель, Бк), а традиционной единицей служит кюри (Ки). Активность, отнесенная к единице объема или единице массы зараженного радионуклидами вещества, называется удельной активностью. Активность, отнесенная к единице площади зараженной радионуклидами поверхности, называется плотностью поверхностного радиоактивного заражения. Единицы радиоактивности и производные от них представлены в табл. 66.

Выявление радиоактивных веществ и количественная оценка их содержания в различных объектах и на поверхностях называется радиометрией. В связи с тем что радиоактивные вещества определяются по испускаемым ими ИИ, для радиометрических исследований могут применяться некоторые дозиметрические приборы, в частности измерители мощности дозы у-излучения.

Активность — главный параметр, определяющий дозу облучения тканей, а следовательно, и повреждающий эффект радионуклидов при поступлении в организм и при наружном радиоактивном заражении тела. Вместе с тем, опасность радионуклидов зависит от агрегатного состояния и других физических свойств (адгезивности, липофильности) содержа-щих их радиоактивных веществ, а также от характера поступления, распределения и выведения радионуклидов из организма.

59. Радиобиологические эффекты: определение, классификация (по уровню формирования, по срокам развития, по локализации, по характеру связи с дозой облучения).

Основные стадии в действии ионизирующих излучений на биологические системы
Стадия	Процессы	Продолжительность
Физическая	Поглощение энергии излучения; образование ионизированных и возбужденных атомов и молекул	10-16 - 10-15 с
Физико-химическая	Перераспределение поглощенной энергии внутри молекул и между ними, образование свободных радикалов	10-14 - 10-11 с
Химическая	Реакции между свободными радикалами и между ними и интактными молекулами. Образование широкого спектра молекул с измененными структурой и функциональными свойствами.	10-6-10-3 с
Биологическая	Последовательное развитие поражения на всех уровнях биологической организации: от субклеточного до организменного; развитие процессов биологического усиления и репарационных процессов.	Секунды – годы

По уровню формирования:

На уровне клеток:

- Ранние нарушения клеточного метаболизма

- "Биологическое усиление" первичного радиационного повреждения

- Репарация радиационных повреждений ДНК

- Реакции клеток на облучение

- Изменение митотической активности

- Гибель клеток после облучения

- Нелетальные повреждения генома

На уровне кровеносной и иммунной систем:

- Нарушение гемо- и иммуннопоэза;

- Постлучевые изменения морфологического состава крови;

На желудочно-кишечный тракт:

- Гибель стволовых клеток крипт тонкого кишечника;

- Нарушение барьерной функции кишечника;

- Дегидратация и гипонатриемия организма;

На кожные покровы:

- Радиодерматиты различных степеней тяжести;

На ЦНС:

- функциональные и морфологические изменения, связанные с патологической афферентной импульсацией от радиопоражаемых структур и тканей, эндотоксикоз и гемодинамические нарушения (реакции I типа);

- прямого повреждения различных структур ЦНС и головного мозга в целом (реакции II типа).

По дозам:

1-2 Гр: развитие умеренно выраженного угнетения кроветворения (ОЛБ легкой степени);

2-4 Гр: ярко выраженный костно-мозговой синдром (ЛБ средней степени);

4-6 Гр: тяжелая лучевая болезнь костномозговой формы; (ЛД50% - 4,5 Гр);

6-10 Гр: переходная форма;

10-20 Гр: кишечная форма;

20-80 Гр: токсемическая форма;

свыше 80: церебральная форма;

60. Начальные этапы биологической стадии в действии ионизирующих излучений. Прямое и непрямое действие радиации. Молекулярные механизмы лучевого повреждения биосистем

Первичные стадии в действии излучений

В действии ионизирующих излучений на биологический объект выделяют несколько стадий,

В стадии физических процессов образуются ионизированные и возбужденные атомы и молекулы, случайным образом распределенные в веществе, поскольку вероятность поглощения энергии тем или иным атомом, из которых построены биологические молекулы, практически одинакова. На стадии физико-химических явлений поглощенная энергия мигрирует по макромолекулярным структурам и распределяется между отдельными биомолекулами, что сопровождается разрывами химических связей там, где эти связи менее прочны. Поэтому, хотя на физической стадии поглощение энергии различными молекулярными структурами было не избирательным, по окончании физико-химической стадии разрывы связей обнаруживаются преимущественно в определенных структурах. В 5елковых молекулах — это аминокислоты, содержащие спаренные арильные радикалы (например, триптофан), а также тиоловые и дисульфидные группировки; в нуклеиновых кислотах — это азотистые (в первую очередь, пиримидиновые) основания. Разрывы химических связей приводят к образованию свободных радикалов, отличаюшихся очень высокой химической активностью.Во время химической стадии образовавшиеся свободные радикалы вступают в химические реакции как между собой, так и с другими молекулами.Названные эффекты могут быть следствием поглощения энергии излучения самими макромолекулами белков, нуклеопротеидов, структурами внутриклеточных мембран. В этом случае говорят о прямом действии излучения. Энергия излучения может также поглощаться молекулами воды, которые подвергаются радиолизу. Повреждение биомолекул химически высокоактивными продуктами радиолиза воды называют непрямым действием излучения.

Рассмотренные стадии в действии излучений получили наименование первичных. Они осуществляются в течение чрезвычайно короткого промежутка времени (в пределах 1 миллисекунды) и являются общими для Действия излучений как на живую, так и на неживую материю.

Биологическая стадия, сущность которой составляют вторичные, так называемые радиобиологические эффекты, прослеживаемые на всех уровнях организации живого, занимает значительно большее время и продолжается иногда в течение всей жизни.В результате прямого действия в клетке происходит ионизация и возбуждение сложных молекул с последующей их диссоциацией, разрывом химических связей и т.п.В простых веществах, молекулы которых состоят из атомов одного и того же элемента (газа, металла и т.п.), процессу ионизации сопутствует процесс рекомбинации. Ионизованный атом присоединяет к себе один из свободных электронов, которые всегда имеются в среде, в результате вновь образуется нейтральный атом. То же происходит и с возбужденным атомом, который возвращается в нормальное состояние в процессе перехода электрона с внешних оболочек атома на освободившееся место на ближних к ядру оболочках. При этом происходит испускание одного или нескольких фотонов характеристического излучения. Таким образом, ионизация и возбуждение атомов простых веществ не приводят к каким-либо изменениям физико-химической природы облучаемой среды.

Иначе обстоит дело при воздействии ИИ на сложные органические вещества, молекулы которых состоят из большого числа различных атомов. В возбужденном состоянии молекула может находиться очень короткое время: 1•10-14-1•10-13 с. За это время энергия возбуждения может трансформироваться в колебательную энергию и сконцентрироваться на одной из химических связей, что может привести к развалу молекулы (отрыву от нее какого-либо фрагмента и т.п.). Результатом ионизации является скачкообразное изменение электромагнитного поля молекулы, в результате чего возможен разрыв 15-20 химических связей. Непрямое действие связано с радиационно-химическими процессами, обусловленными продуктами радиолиза воды, которая, как известно, составляет 60-70% от общей массы биологической ткани. Образующиеся при этом свободные радикалы и сильные окислители отличаются очень высокой химической активностью. Они вступают в реакции с молекулами ткани, вызывая биохимические сдвиги (подавление активности ферментов, образование токсинов и др.), повреждение клеточных структур, нарушение обменных процессов, замедление и прекращение роста клеток, а в конечном счете - расстройство жизнедеятельности организма в целом. Индуцированные продуктами радиолиза воды химические реакции распространяются на многие сотни и тысячи молекул, первично не затронутых излучением. Специфика действия ИИ на живой организм состоит именно в том, что производимый ими биологический эффект обусловлен не количеством переданной энергии, а ее последующей трансформацией. Этим во многом объясняется известный радиобиологический парадокс, суть которого заключается в большом несоответствии между ничтожной величиной поглощения энергии и крайней степенью выраженности реакции биологического объекта вплоть до летального исхода.

Биологическое усиление: нарушения структуры нуклеотидов и их последовательностей в ДНК и РНК приводят к дефициту необходимых для нормальной жизнедеятельности продуктов матричного синтеза, а также к наработке несвойственных клетке, чужих и вредных для нее продуктов. Нарушение структуры белков-ферментов приводит к замедлению или извращению ферментативных реакций, накоплению аномальных метаболитов, которые могут оказаться токсичными для клетки. Повреждения липидов внутриклеточных мембран инициируют нарушения проницаемости этих мембран, и приводят к снижению внутриклеточных градиентов концентраций различных метаболитов, подавлению функций связанных с мембранами ферментов. В результате всей совокупности этих процессов возникают серьезные нарушения жизнедеятельности и даже гибель клетки.

К числу наиболее ранних реакций на облучение относится торможение синтеза ДНК в радиочувствительных тканях: в лимфоидных образованиях, в костном мозге и в слизистой тонкого кишечника. В печени и в других относительно радиорезистентных тканях эти изменения выражены в существенно меньшей степени.

В первые часы после облучения иногда обнаруживаются проявления тканевой гипоксии. Снижение биоэнергетической активности клетки происходит, прежде всего, за счет угнетения процессов окислительного фосфорилирования в митохондриях и ядре.Наряду с угнетением процессов окислительного фосфорилирования повышается активность АТФ-аз, что также способствует снижению содержания АТФ.

Молекулярные механизмы лучевого повреждения биосистем

Относительное количество молекул малого размера, повреждаемых в течение первичных стадий действия излучений, невелико. При дозе облучения 10 Гр (абсолютно летальная доза для млекопитающих) из числа молекул, находящихся в клетке, доля поврежденных составляет для углеводов 0,015%, для нуклеотидов — 0,023%, для аминокислот — 0,36%. Такое незначительное число поломок молекул, из числа содержащихся в клетке, не может существенно сказаться на жизнедеятельности клетки. Если эти малые молекулы являются компонентами полимерных соединений, их относительная поражаемость оказывается еще меньшей. Однако, в расчете на одну макромолекулу, в полимерах с большой молекулярной массой число повреждений может быть достаточно большим. В растворах белков при облучении их в той же дозе возникает 1 повреждение на 100 молекул, а в молекулах ДНК — 220 на 1 молекулу. В каждой молекуле ДНК оказываются пораженными около 10 нуклеотидов.Наиболее биологически значимыми в облученной клетке являются изменения ДНК. Это повреждения, лежащие в основе одиночных и двойных разрывов цепочек ДНК: химическая модификация пуриновых и пиримидиновых оснований, их отрыв от цепи ДНК, разрушение фосфоэфирных связей в макромолекуле, распад дезоксирибозы. Кроме того, наблюдаются повреждения ДНК-мембранного комплекса, разрушение связей ДНК-белок, повышающее уязвимость ДНК при атаке вторичными радикалами и ферментами, сшивки ДНК—ДНК и ДНК—белок, нарушения вторичной, третичной и четвертичной структур этого биополимера.В липидной фракции в присутствии кислорода вследствие активации свободнорадикальных процессов накапливаются продукты перекисного окисления, в первую очередь перекиси и гидроперекиси ненасыщенных жирных кислот. В ряде случаев окислительные процессы в липидах могут принять цепной характер. Липиды являются структурными компонента-ми внутриклеточных мембран, и их повреждение приводит к существенному нарушению метаболических процессов в клетке, вносит значимый вклад в патогенез лучевого поражения. Некоторые продукты перекисного окисления липидов (гидроперекиси, перекиси, эпоксиды, альдегиды, кетоны) обладают выраженными радиомиметическими свойствами: под их влиянием в клетках возникают повреждения, во многом сходные с теми, которые вызываются самим облучением. Такие продукты получили наименование первичных радиотоксинов. Липидные радиотоксины, в частно-сти, изменяют свойства внутриклеточных мембран, их проницаемость, способствуют высвобождению ферментов. Они нарушают регуляцию биохимических процессов, вызывают глубокие нарушения ультраструктуры клеток.Активации процессов перекисного окисления липидов способствует снижение активности собственных антиокислительных систем клетки. Это обусловлено как радиационным разрушением естественных антиокислителей в клетке, которыми являются в первую очередь фосфолипиды, так и разрушением фосфолипидов в результате активации цепной окислительной реакции.К первичным радиотоксинам относят также образующиеся в облученных клетках продукты окисления фенолов — хиноны и семихиноны.

Изменения обнаруживаются и в других молекулярных компонентах клетки. Наблюдаются повреждения азотистых оснований и разрывы цепей РНК, распад мукополисахаридов, в частности гиалуроновой кислоты, нарушения первичной (вследствие избирательного поражения отдельных аминокислот) и вторичной структур ферментов, изменения их функциональных свойств и химических характеристик и т. п.

61.Реакции клеток на облучение: формы лучевой гибели и нелетальных повреждений клеток. Механизмы репарации радиационных повреждений клеток. Количественные характеристики лучевого поражения клеток

Молекулярные повреждения, возникшие в клетках на начальных стадиях действия ионизирующих излучений, изменяют ход обменных процессов, осуществляющихся при участии поврежденных структур. Поскольку локализация и характер первичных повреждений носят вероятностный характер, весьма разнообразны и связанные с ними изменения метаболизма. Нарушение метаболических процессов в свою очередь приводит к увеличению выраженности молекулярных повреждений в клетке. Этот феномен получил наименование биологического усиления первичного радиационного повреждения. Однако, наряду с этим, в клетке развиваются и репарационные процессы, следствием которых является полное или частичное восстановление структур и функций.

Наиболее значимы для судьбы облученной клетки изменения нуклеинового обмена, белкового обмена, окислительного фосфорилирования (замедляется синтез ДНК, повышается ферментативный гидролиз ядерной ДНК, синтез РНК снижается в меньшей степени. Повреждение мембран лизосом и выход за их пределы протеаз способствуют активации процессов протеолиза, биосинтез белка нарушается мало. Распад комплекса

ДНК — гистон облегчает доступ мутагенов к освобожденным от связей с белком участкам ДНК. Интенсивность потребления кислорода существенно не изменяется, иногда наблюдаются признаки тканевой гипоксии. В высокорадиочувствительных клетках уже после облучения в сравнительно невысоких дозах отмечается нарушение окисли-тельного фосфорилирования. Нарушение синтеза АТФ является пусковым звеном в послелучевой деградации ДНК.

Репарация лучевых повреждений

Одновременно в ответ на возникшие первичные повреждения в облученной клетке активируются репарационные системы, деятельность которых направлена на устранение возникших повреждений. Наиболее важной из них является система ферментативной репарации повреждений ДНК. Молекулы ДНК уникальны, и в случае повреждения их функция не может быть продублирована. В клетке существуют различные системы, способные репарировать большинство нарушений структуры ДНК, связанных с повреждением одной из комплементарных цепей, и даже значительную часть повреждений, захватывающих обе нити. Однако избыточная активность ферментов, обеспечивающих такую репарацию, может иногда привести к утяжелению повреждения генома клетки. Репарация повреждений ДНК- энергоемкий процесс, возникающий в результате дефицит макроэргов может отрицательно сказаться на функциях особенно чувствительных к нему нервных клеток.

Судьба облученной клетки

Судьба облученной клетки определяется соотношением эффективности процессов биологического усиления и репарации. Во всех делящихся клетках сразу после облучения временно прекращается митотическая активность («радиационный блок митозов»). Длительность задержки деления тем больше, чем выше доза (обычно не дольше суток). Блок митозов объясняют нарушением процессов, регулирующих клеточное деление. В частности, может иметь значение нарушение образования веретена, обеспечивающего расхождение хромосом в митозе.

Задержка деления в клетках активно пролиферирующих тканей является существенной причиной их опустошения после облучения. К функциональным нарушениям в клетках могут быть отнесены и такие проявления, как снижение фагоцитарной активности нейтрофилов после облучения, изменения активности некоторых ферментов в этих клетках. При дозах облучения, превышающих несколько десятков грей, важным послелучевым эффектом является нарушение функциональной активности нервных клеток, связанное с дефицитом макроэргов, в результате расходования их предшественников в процессе репарации разрывов ДНК.

Формы лучевой гибели клеток

Важнейшим радиобиологическим эффектом является гибель клеток. Различают две основные ее формы: репродуктивную, т. е. непосредственно связанную с процессом деления клетки, и интерфазную, которая может произойти в любой фазе клеточного цикла.

Репродуктивная форма гибели клеток

Если в результате облучения возникли повреждения ДНК, например двойные разрывы или сшивки, нормальная репликация делается невозможной. При формировании хромосом повреждения ДНК проявляются возникновением мостов, фрагментов и других типов хромосомных аберраций, многие из которых летальны. Эта форма гибели клеток (в митозе) получила наименование репродуктивной гибели.

Количество повреждений ДНК, возникающих в результате облучения, достаточно велико. Так, например, при облучении в дозе 1 Гр в каждой клетке человека возникает около 1000 одиночных и 100—200 двойных разрывов. Каждое из этих событий могло бы иметь фатальные последствия, если бы не существовало упоминавшихся ранее систем, способных ликвидировать большинство возникших повреждений ДНК. Клетки, успевшие репарировать повреждения ДНК до вступления в фазу митоза, способны к нормальному делению. Вызываемое облучением торможение процессов подготовки к делению объективно может благоприятно сказаться на судьбе клетки, поскольку в результате увеличивается время, необходимое для репарации лучевого повреждения. Сейчас большинство исследователей считают, что непосредственной причиной репродуктивной гибели клеток являются нерепарированные повреждения ДНК, прежде всего двойные разрывы цепей и повреждения ДНК-мембранного комп. Морфологически клетки, погибающие по репродуктивному типу, можно выявить в ана- или метафазе митоза, обнаружив в них хромосомные аберрации.

Интерфазная форма гибели клеток

По интерфазному типу могут погибать как неделящиеся клетки, так и делящиеся, но находящиеся вне фазы митоза. Чаще всего для возникновения интерфазой гибели требуется облучение в достаточно высокой дозе. Для некоторых типов клеток (миоциты, нейроциты) это десятки и даже сотни грей. В то же время такие клетки, как лимфоциты, тимоциты, ооциты, могут погибнуть уже после воздействия в дозах порядка десятых и даже сотых долей грея. Механизмами интерфазой гибели клеток могут быть некроз и апоптоз. Исходным событием для некроза клеток, подвергшихся облучению, является чаще всего вызванное активацией перекисного окисления липидов повреждение внутриклеточных мембран. Повреждение мембран нарушает работу связанных с мембранами ферментов, подавляет процесс окислительного фосфорилирования. Повышение проницаемости мембран приводит к нарушению градиентов концентраций низкомолекулярных веществ в клетке, выходу лизосомальных протеаз и нуклеаз в цитоплазму и проникновению их в ядро. Угнетается клеточное дыхание. В результате всех этих процессов развивается деградация нуклеопротеидных комплексов в ядре, происходит расплавление или (реже) пикноз ядра, цитолиз с выходом содержимого клетки за пределы клеточной мембраны. В случае апоптоза происходит межнуклеосомная деградация хроматина, проявляющаяся позднее фрагментацией ядра. Распадается и цитоплазма, участки которой, окружающие осколки ядра, получили наименование «апоптотических телец». По существующим представлениям, процесс апоптоза запускается включением программы самоуничтожения клетки. Происходит активация участков генома, которые контролируют синтез ферментов, участвующих в деградации хроматина. Таким образом, апоптоз — это генетически опосредуемая программированная форма клеточной гибели. Как при репродуктивной, так и при интерфазной формах гибели клетки наблюдается разрушение генетического материала. Однако в первом случае это разрушение происходит в результате прямого или непрямого действия радиации на уникальные структуры ядерной ДНК. В инициировании интерфазной гибели существенная роль принадлежит повреждениям иных структур — внутриклеточных мембран, ферментов, нарушению клеточного метаболизма, и лишь на конечных этапах поражается геном.

Нелетальные повреждения генома клетки

Важным для организма результатом некоторых типов лучевой модификации молекул ДНК является возникновение наследуемых повреждений генетического материала — мутаций, следствием которых может быть злокачественное перерождение соматических клеток. Причиной возник-новения мутации могут стать и вызванная облучением дестабилизация ДНК, и процесс репарации ее повреждений. В обоих случаях облегчается внедрение онковирусов в геном клетки или происходит активация тех он-ковирусов, которые уже предсуществовали в геноме в репрессированном состоянии. Следствием мутации в зародышевых клетках могут стать де-фекты развития у потомства облученных родителей.

Количественные характеристики лучевого поражения клеток

Кривая убывания числа выживших клеток в зависимости от дозы идет в большей своей части экспоненциально, что свидетельствует о случайности события радиационной гибели клетки. В соответствии с формальными представлениями, в клетке имеется «мишень», под которой понимается критическая микроструктура или совокупность каких-то микропроцессов, повреждение которых несовместимо с сохранением клеткой жизнеспособности. Совпадение микрообъема, в котором реализуется порция поглощенной в веществе энергии, с такой мишенью — событие, приводящее к инактивации клетки. Такое совпадение носит вероятностный характер. С повышением дозы эта вероятность возрастает. Уже при самой малой дозе воздействия, если единственный акт ионизации произошел в пределах мишени, клетка погибает. Но и при очень высокой дозе существует вероятность того, что ни одна из ионизаций не затронула мишени. В этом случае клетка должна сохранить жизнеспособность.

Для удобства анализа зависимость выживания клеток от дозы облучения обычно изображают кривой, выполненной в полулогарифмическом масштабе. Кривая состоит из двух участков. Основной (конечный) участок кривой прямолинеен, что отражает экспоненциальный характер зависимости при облучении в относительно высоких дозах. Более пологий начальный участок («плечо») отражает процессы репарации, которые при невысоких дозах облучения обеспечивают известную резистентность клеток.

62/Действие излучений на ткани, органы и системы. Радиочувствительность тканей. Понятие о критическом органе (системе)

Ткани организма весьма различаются по радиочувствительности. Если гибель лимфоцитов или костномозговых клеток удается зарегистрировать после облучения в дозах, равных десятым долям грея, то мышечные и нервные клетки выдерживают нередко дозы в десятки грей. Определенная закономерность в распределении тканей по радиочувствительности отмечена еще в самом начале изучения биологического действия излучений в 1906 г. французскими учеными Бергонье и Трибондо. Ими было сформулировано правило, согласно которому ткани тем более радиочувствительны, чем выше пролиферативная активность составляющих их клеток, и тем более радиорезистентны, чем выше степень их дифференцировки. Высокую радиочувствительность активно пролиферирующих клеток связывают с особой ролью при облучении повреждений уникальных структур ядерной ДНК (см. выше). На тканевом уровне острое радиационное поражение проявляется нарушениями структуры и функции, зависящими прежде всего от клеточного опустошения ткани. Хотя радиочувствительность тканей определяется главным образом радиочувствительностью составляющих эту ткань клеток, нельзя сбрасывать со счетов и опосредованные влияния радиации через поражение ре-гулирующих систем — нервной, эндокринной. Кроме того, радиочувствительность органа зависит от его функционального состояния. Так, чувствительность обычно повышается при усилении функции органа (молочной железы в периоде лактации, щитовидной железы в состоянии гипертериоза и т. д.). Во взрослом организме, в соответствии с правилом Бергонье и Трибондо, непролиферирующие высокодифференцированные нервные клетки высокорадиорезистентны. Однако это относится лишь к морфологическим проявлениям повреждения. Функциональные же реакции нейронов обнаруживаются в ответ на облучение уже в ничтожных дозах. Так, ранние изменения электроэнцефалограммы появляются после облучения в дозе 0,5 мГр; облучение в дозе 1 мГр вызывает заметное удлинение време-ни рефлекса в ответ на электрораздражение. Спящие крысы просыпаются в результате облучения в дозе 0,01—0,02 Гр. Волны электрической активности в переживающих in vitro нервных клетках вызывает облучение в дозе 0,01 Гр. Все это говорит о высокой реактивности элементов нервной системы по отношению к радиационным воздействиям.

Можно заключить, что термин «радиочувствительность» в его обычном употреблении не очень удачен. Казалось бы, логичнее, как это предлагал в свое время видный патофизиолог и радиобиолог П. Д. Горизонтов, понимать под радиочувствительностью количественное выражение любых форм реакции биологического объекта на облучение, а не только повреждения. Если бы это предложение утвердилось, нервную ткань называли бы наиболее радиочувствительной. Однако в радиобиологии термин радиочувствительность применяется чаще всего как синоним радиопоражаемости. Радиационное поражение системы крови Система крови относится к числу систем клеточного обновления, функционирование которых обеспечивает поддержание постоянного числа функциональных клеток, обладающих короткой продолжительностью жизни. Послелучевые изменения, происходящие в системе клеточного обновления, будут рассмотрены на примере гранулоцитопоэза.Одним из важных эффектов является приостановка клеточного деления (блок митозов), которая тем продолжительнее, чем выше доза облучения.По выходе из блока часть клеток, в которых повреждения ядерной ДНК не были репарированы, подвергается репродуктивной гибели. Часть клеток погибает по интерфазному типу. С повышением дозы число погибающих клеток увеличивается. Наиболее радиочувствительны клетки стволового отдела (В₀ составляет около 1 Гр), и по критерию утраты способности к образованию колоний дочерних клеток число стволовых клеток резко снижается практически сразу после облучения. Высокой ра-диочувствительностью обладают и клетки пула пролиферации. Что же касается клеток пула созревания, то их радиочувствительность сравнительно невысока, большинство этих клеток сохраняют жизнеспособность, созревают и выходят в периферическую кровь. В результате количество клеток в костном мозге, а затем и в периферической крови довольно быстро убывает. Вначале снижается число наиболее молодых, наиболее радиочувствительных клеток. Затем процесс опустошения захватывает все более и более зрелые отделы, так как созревание и выход в кровь созревших клеток продолжаются, а восполнения их числа за счет поступления из пролиферативного пула нет. Наконец, и в периферической крови развивается гранулоцитопения

На ход кривой содержания в крови гранулоцитов влияют и другие факторы. Так, в ближайшие часы после облучения обнаруживается ранний нейтрофильный лейкоцитоз перераспределительного характера — неспецифическая реакция, наблюдаемая при воздействии и других раздражителей. Важное значение имеет так называемый абортивный подъем числа нейтрофилов, наблюдающийся у человека с середины 2-й нед после облучения и сменяющийся еще более глубоким снижением количества этих клеток. Абортивный подъем объясняют возобновлением (после выхода из митотического блока) пролиферации клеток, способных к ограниченному числу делений, что обеспечивает лишь временное увеличение числа зрелых нейтрофилов. Однако и оно оказывается полезным, сокращая период глубокой нейтропении.

В клетках периферической крови облученных обнаруживаются морфологические и цитохимические изменения, что свидетельствует о их неполной функциональной полноценности. Однако в основном клетки крови после облучения в дозах несколько грей (при острой лучевой болезни) выполняют свои функции удовлетворительно, и главной причиной клинических нарушений, связанных с поражением кроветворения, являются не качественные изменения в клетках, а уменьшение их количества.Начало снижения содержания в крови отдельных видов функциональных клеток после облучения и срок, когда глубина этого снижения максимальна, зависят главным образом от времени, в течение которого клетки-предшественники находятся в составе пулов пролиферации, созревания, а также от продолжительности циркуляции в крови созревших клеток. Эти параметры различны как для разных клеточных линий, так и для разных видов животных. У человека прохождение предшественников гранулоцитов через пул пролиферации занимает 4—6 дней и примерно столько же времени — прохождение через пул созревания. Зрелые гранулоциты циркулируют в крови в среднем всего 8—10 ч.В соответствии с названными сроками нейтропения у человека начинает обнаруживаться примерно через 5 сут после облучения. Продолжительность пребывания в крови человека тромбоцитов оценивается в 6—8 дней и минимальный их уровень достигается через 2—2,5 нед.

Длительность жизни эритроцитов в крови составляет 100—120 дней. Поражение зрелых эритроцитов после облучения в дозах, составляющих несколько грей, невелико и поэтомудаже в случае полного прекращения продукции новых эритроцитов их число в сутки может снизиться при-мерно на 1% и анемия развивается очень медленно (если не возникнет кровотечения).

Продолжительность блока митозов зависит от дозы облучения и составляет от нескольких часов до суток, редко более. После выхода из блока сохранившие жизнеспособность стволовые клетки возобновляют пролиферацию, создавая тем самым основу для восстановления морфологического состава костного мозга, а затем и крови. Это восстановление числа стволовых кроветворных клеток можно наблюдать уже тогда, когда в крови только еще начался процесс опустошения. Однако, чтобы процесс восстановления в стволовом отделе реализовался увеличением числа зрелых функциональных клеток, необходимо время как для восстановления достаточного числа самих стволовых клеток, так и для прохождения клеток через пулы деления и созревания.

Выраженность цитопении (т. е. глубина, время достижения и продолжительность снижения содержания в крови клеток) нарастает с увеличе-нием дозы облучения.

Поражение кроветворения и связанные с ним клинические проявления, в первую очередь инфекционные осложнения и повышенная кровоточивость, получили наименование костномозгового синдрома, который лежит в основе одноименной формы ОЛБ, развивающейся после облучения в дозах 1—10 Гр. Радиационное поражение органов желудочно-кишечного тракта

При обшем облучении среди органов желудочно-кишечного тракта наиболее значимо поражение эпителия слизистой оболочки тонкой кишки, который является принципиально такой же системой клеточного обновления, как и костный мозг. Но если в костном мозге клетки разной степени созревания располагаются без видимого порядка, в слизистой оболочке кишки взаимное расположение клеток, относящихся к разным пулам, четко разграничено.

На дне крипт находятся стволовые клетки. По мере деления стволовых клеток и последующего их созревания клетки продвигаются по направлению к устью крипт и далее по стенке ворсинки к ее верхушке, откуда слущиваются в просвет кишки. Утрата клеток с ворсинок сбалансирована притоком вновь образованных клеток из крипт. Продвижение клетки от дна крипты до верхушки ворсинки занимает около 4 сут.Как и в других системах клеточного обновления, в эпителии кишки после облучения наступает временный блок митозов, погибают прежде всего стволовые и другие делящиеся клетки. Созревающие и функциональные клетки, будучи радиорезистентны (D₀ составляет 15 Гр), после облучения продолжают продвижение к верхушкам ворсинок и слущиваются. Эпителиальная выстилка кишки при отсутствии пополнения за счет клеточного деления быстро исчезает, ворсинки «оголяются» и уплощаются. .Стволовые энтероциты менее чувствительны к гамма- и рентгеновскому облучению, чем стволовые кроветворные клетки, вследствие более высокой активности в них систем внутриклеточной репарации повреждений ДНК: Оч для стволовых клеток составляет в костном мозге величину менее 1 Гр, а в эпителии тонкой кишки — порядка 4 Гр. Поэтому опасное Для жизни повреждение эпителия кишки происходит при более высоких Дозах (порядка 10 Гр), чем дозы, достаточные для глубокого повреждения костного мозга (4—5 Гр). В случаях, когда доза общего облучения достигает величины, при которой повреждение кишки становится несовместимым с сохранением жизни организма, патологический процесс развивается очень быстро и уже к концу 3—5-х сут происходит полная денудация слизистой оболочки. Несовместимая с жизнью панцитопения в крови развивается значительно позднее.

Если в ранние сроки не наступит смертельного исхода, сохранившиеся стволовые клетки эпителия кишки обеспечивают его быструю регенерацию, восстановление структуры и функции кишечной стенки.Описанные изменения слизистой оболочки тонкой кишки, достигающие в случае общего облучения максимальной выраженности при дозах, превышающих 10 Гр, лежат в основе развития так называемого кишечного синдрома.

Другие отделы желудочно-кишечного тракта менее радиочувствительны, чем тонкая кишка, и их повреждение при общем облучении чаще всего не имеет самостоятельного значения.Во всех отделах желудочно-кишечного тракта после общего облучения в дозах, не доходящих до уровня, при котором типичным является развитие кишечного синдрома, могут наблюдаться эрозии, изъязвления, местные некрозы вплоть до перфорации кишечной стенки. Чаще всего возникновение этих проявлений связано с развитием вторичной инфекции и геморрагий на почве костномозгового синдрома. В практическом отношении наиболее важны некротическая энтеропатия и орофарингеальный синдром.При местном облучении области живота в достаточно высоких дозах возможно возникновение некрозов и изъязвлений участков желудочно-кишечного тракта, подвергшихся воздействию.

Лучевое поражение центральной нервной системы

Выраженные морфологические проявления поражения клеток центральной нервной системы наблюдаются, как правило, только после воздействия в дозах, приближающихся к 50 Гр и выше. Наиболее ранние изменения обнаруживаются в синапсах (слипание синаптических пузырьков в скоплениях, появляющихся в центральной части пресинаптических терминалов или в активной зоне). При световой микроскопии через 2 ч пос-ле облучения в таких дозах обнаруживается набухание клеток, пикноз ядер зернистых клеток мозжечка, реже — других нейронов, явления вас-кулита, менингита, хориоидального плексита с гранулоцитарной инфильтрацией. Максимум изменений приходится на 1-е сут после облучения-При более высоких дозах может наблюдаться ранний некроз ткани мозга. При облучении в дозах 10~30 Гр в клетках центральной нервной системы обнаруживают угнетение окислительного фосфорилирования. Последнее связывают с дефицитом АТФ, расходуемого в процессе репарации вы-званных облучением разрывов ДНК. Развиваются очаги так называемого реактивного состояния нервных клеток: набухание нейронов, повышение аргирофильности. При этом погибают, как правило, лишь отдельные нейроны. Распространенные очаговые изменения в вегетативных ганглиях могут явиться одной из причин дискоорднации функций внутренних органов.Отмеченные изменения в нервных клетках неспецифичны для лучевого поражения и наблюдаются при действии некоторых токсических факторов. В значительной мере изменения нервных структур вторичны, т. е. являются следствием изменений в других системах в ходе развития лучевого поражения (токсемия, инфекционный процесс).

Уже отмечалась способность нервных клеток отвечать функциональными реакциями на воздействие даже малых доз облучения. К этому следует добавить, что на функции нервной системы могут повлиять и обильная патологическая афферентная импульсация из поврежденных радиочувствительныхтканей, и токсические влияния продуктов клеточного распада, эндотоксинов, проникающих во внутреннюю среду из кишки, и т. п.

В ходе лучевой болезни выявляются изменения биоэлектрической активности коры головного мозга, в эксперименте регистрируются расстройства условнорефлекторной деятельности, особенно резко выраженные в терминальном периоде.Расстройства нервной системы могут проявляться и непосредственными клиническими симптомами, как, например, при остром пострадиационном ЦНС-синдроме, при первичной реакции на облучение, которые будут рассмотрены позднее, и нарушениями регуляции вегетативных функций, процессов восстановления поврежденных тканей.После облучения в дозах порядка нескольких десятков Грей нарушения функций центральной нервной системы лежат в основе развития церебральных нарушений, определяющих клиническую картину поражения организма.Таким образом, хотя радиочувствительность нейронов и невысока, нарушения функций нервной системы могут иметь существенное значение для развития лучевого поражения.Специфика биологического действия отдельных радионуклидов (отличительные черты поражения, основные патогенетические механизмы его развития, причины смерти) определяется в первую очередь поражением определенных (критических) органов, нарушение жизнедеятельности которых может проявиться относительно рано, когда общие реакции и изменения в других системах выражены значительно слабее или могут вовсе отсутствовать.При внутреннем радиоактивном заражении концепция критического органа представляется сложнее, чем при общем внешнем облучении. В этом случае имеют значение, прежде всего, особенности распределения радионуклидов по органам и тканям (тропность радионуклидов), величины пороговых повреждающих доз для разных тканей, значение функционирования органа, по отношению к которому имеется повышенная тропность радионуклида, для жизнедеятельности организма.

63. Предмет, цели, задачи военной радиобиологии. Факторы, вызывающие поражения личного состава войск при ядерных взрывах и радиационных авариях. Общая характеристика радиационных поражений

Задачами военной радиобиологии являются: обоснование мероприятий, направленных на обеспечение радиационной безопасности личного состава войск в условиях воздействия факторов радиационной природы мирного и военного времени; обоснование мероприятий медицинской противорадиа-ционной защиты и лечебных вмешательств в условиях применения ядерного оружия, разрушения ядерных энергетических установок, радиационных ава-рий мирного времени; разработка средств медикаментозной профилактики острых радиационных поражений, средств повышения радиорезистентаости человека, находящегося в условиях повышенной лучевой нагрузки, средств и методов оказания неотложных мероприятий в случае возникновения острых лучевых поражений, порядка применения этих средств в войскахФАКТОРЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛИЧНОГО СОСТАВА ВОЙСК ПРИ ЯДЕРНЫХ ВЗРЫВАХ И РАДИАЦИОННЫХ АВАРИЯХ

В случае применения ядерного оружия или крупномасштабных аварий на объектах ядерной энергетики на личный состав войск могут действовать различные виды ИИ, неблагоприятные факторы нелучевой природы, а также их комбинации. При ядерных взрывах именно эти воздействия выводят из строя личный состав войск, поэтому наиболее важные из них называются поражающими факторами ядерного взрыва.

Поражающие факторы ядерного взрыва

К числу поражающих факторов ядерного взрыва относятся ударная вол-на, световое излучение, проникающая радиация, радиоактивное заражение местности (РЗМ) и электромагнитный импульс. Прямым поражающим действием на организм человека обладают первые четыре фактора; электромагнитный импульс вызывает повреждения электронных и электротехнических устройств. По продолжительности действия различают кратковременно действующие поражающие факторы ядерного взрыва (ударная волна, световое излучение и проникающая радиация) и длительно действующий фактор — РЗМ. По физической природе поражающие факторы ядерного взрыва могут быть радиационными либо нерадиационными.

Радиационные поражающие факторы ядерного взрыва

радиационными факторами ядерного взрыва являются проникающая радиация и радиоактивное заражение местности (РЗМ).Проникающая радиация ядерного взрыва представляет собой поток у-излучения и нейтронов, распрострняющийся в воздухе во все стороны из центра взрыва на расстояние до 3 км. Источником проникающей радиации являются ядерные реакции деления и синтеза, протекающие в боеприпасах в момент взрыва, а также радиоативный распад продуктов ядерного деления.

у-Кванты могут быть мгновенными, испускаемыми в ходе протекания ядерных реакций взрыва при взаимодействии нейтронов с конструкционными материалами боеприпаса, осколочными, образуемыми при радиоактивном распаде осколков деления, или захватными, возникаюшими при ядерных перестройках, вызываемых нейтронами в атомах воздуха и грунта.Нейтроны проникающей радиации могут быть мгновенными, испускаемыми в ходе протекания ядерных реакций взрыва, и запаздывающими, образующимися в процессе распада продуктов ядерного деления в первые 2—3 с после взрыва.Время действия проникающей радиации при атомных и водородных взрывах не превышает нескольких секунд и определяется временем подъема облака взрыва на такую высоту, при которой у-излучение практически полностью поглощается толщей воздуха. Поражающее действие проникающей радиации на человека определяется дозой облучения, а также (в случае частичного экранирования) фактором неравномерности распределения этой дозы по телу.

Радиоактивное заражение местности возникает в результате выпадения радиоактивных веществ из облака ядерного взрыва. Его значение как поражающего фактора определяется тем, что высокие дозы облучения личного состава войск и населения могут наблюдаться не только в районе, прилегающем к месту взрыва, но и за сотни километров от него. Кроме того, радиационное воздействие, обусловленное РЗМ, более продолжительно, чем действие проникающей радиации. Спад активности выпавших на местность продуктов ядерного взрыва происходит экспоненциально:

А_t = А_о (t/t₀^)-1,2, где А₀ и А_t— активность продуктов ядерного взрыва ко времени t0 и t1 после взрыва.

Наиболее существенное РЗМ происходит при наземных ядерных взрывах, когда площади заражения с опаными значениями мощности Дозы излучения многократно больше размеров зон поражения ударной волной, световым излучением и проникающей радиацией. Масштабы РЗМ зависят также от мощности ядерного взрыва и метеоусловий (скорости ветра в слое атмосферы, ограниченном высотой подъема облака, наличия осадков). При воздушных ядерных взрывах РЗМ незначительно и не вызывает санитарных потерь личного состава.Лучевое поражение людей, находящихся на РЗМ, обусловлено (в порядке убывания значимости) равноменым внешним у-облучением тела, внешним р-облучением открытых участков кожи, конъюнктив и слизистых оболочек, а также излучениями радионуклидов, которые могут проникатъ в организм ингаляционным либо пероральным путем.

Последствия пребывания личного состава на РЗМ с достаточной точностью могут прогнозироваться по величине дозы внешнего у-облучения тела. Такой расчет наиболее целесообразно производить заблаговременно, что позволяет избежать неоправданного переоблучения и минимизировать потери личного состава. Для удобства расчета доз облучения вся территория, подвергшаяся радиоактивному заражению, разделяется на участки, различающиеся величинами мощности дозы излучения на местности — зоны РЗМ. Воображаемые границы между ними представляют собой изолинии эллиптической формы, все точки каждой из которых характеризуются одинаковыми значениями мощности дозы. Характеристика зон РЗМ, данные для расчета их размеров, а также интесивности радиационных воздействий на личный состав (дозы, мощности дозы у-излучения, плотности поверхностного радиоактивного заражения кожных покровов и обмундирования) содержатся в Справочнике по поражающему действию ядерного оружия. Эти данные необходимы для прогнозирования величины, структуры и динамики возникновения санитарных потерь среди личного состава, находившегося на РЗМ.Нерадиационные поражающие факторы ядерного взрыва

Ударная волна является основным поражающим фактором ядерных взрывов средней и большой мощности. Она представляет собой область резко сжатого воздуха, распространяющегося во все стороны от центра взрывf. Поражения людей ударной волной возникают в результате действия избыточного давления во фронте ударной волны, скоростного напора воздуха и действия вторичных ранящих снарядов (предметов, отброшенных скоростным напором воздуха).В результате действия ударной волны у незащищенных людей могут возникать разнообразные травмы. В Хиросиме их получили 40% пораженных, ее воздействием было обусловлено 20% смертельных исходов. Показателем, позволяющим достаточно точно предсказать действие ударной волны на личный состав, сооружения и военную технику, является величина избыточного давления во фронте ударной волны.Световое излучение ядерного взрыва представляет собой поток видимого света, ультрафиолетового и инфракрасного излучения, исходяшии из светящейся области взрыва. Поражающее действие этого фактора обусловлено нагревом подлежащих поверхностей и вторичными ожогами от воспламенившегося обмундирования. При формировании зон обширных пожаров могут возникать «огненные бури», при которых возможны термические ожоги не только кожи, но и верхних дыхательных путей, а также массовые отравления оксидом углерода.Радиус поражающего действия ударной волны, светового излучения и проникающей радиации представляет собой расстояние, на котором они могут выводить из строя открыто расположенный личный состав. Для проникающей радиации этот показатель возрастает с увеличением мощности ядерного боеприпаса медленнее, чем радиус поражающего действия ударной волны и светового излучения ядерного взрыва (рис. 69). При взрывах сверхмалой (до 1 кт) и малой (1—10 кт) мощности он больше у проникающей радиации, чем у других кратковременно действующих поражающих факторов ядерного взрыва. При взрывах средней (10—100 кт), большой (100—1000 кт) и особо болыыой (>1 Мт) мощности радиус поражающего действия ударной волны и светового излучения больше или равен таковому для проникающей радиации. У нейтронных боеприпасов, создающих повышенную интенсивность нейтронной компоненты проникающей радиации ядерного взрыва, радиус ее поражающего действия сушественно превосходит таковые для ударной волны и светового излучения. Эти соотношения учитываются при прогнозировании структуры санитарных потерь от ядерного оружия. При взрывах малой и сверхмалой мощности (включая нейтронные) можно ожидать появления большого количества больных с изолированными лучевыми поражениями. Санитарные потери в зоне кратковременно действующих факторов более мощных ядерных взрывов будут характеризоваться преобладанием комбинированных радиационных поражений, при которых клиническая картина травм и ожогов будет отягощена облучением в различных дозах.

При авариях или разрушениях ядерных реакторов основным радиационным фактором, способным вызвать поражения личного состава войск и населения на прилегающих территориях, является РЗМ. Особенностями последнего являются более медленный, чем в случае ядерного взрыва, спад мошности дозы излучения на местности, более сложная конфигурация зараженных участков местности, а также более высокие адгезивность и контаминирующая способность выпадающих на местность радиоактивных веществ. Кроме того, внешнее (3- и у-облучение в поражающих человека дозах может происходить в момент прохождения радиоактивного пароаэрозольного облака аварийного радиационного выброса. Масштаб РЗМ определяется типом аварийного ядерного реактора, степенью его разрушения и метеоусловиями (скорость ветра, устойчивость приземного слоя атмосферы, наличие осадков).При радиационной аварии риск поступления радионуклидов в организм выше, чем при ядерном взрыве, что обусловлено пребыванием некоторой их части в газообразном состоянии и способностью преодолевать противогазы и респираторы. В ранние сроки (несколько суток) после начала аварии наиболыпую опасность представляет инкорпорация смеси радиоактивных изотопов йода. В более поздние сроки (спустя годы после аварии) на первый план выходит внутреннее облучение организма за счет поступивших в него долгоживущих радионуклидов ¹³⁷Сs и ⁹⁰Sr.Потери личного состава, обусловленные пребыванием в зоне следа облака аварийного радиационного выброса, так же как и на следе облака ядерного взрыва, определяются дозой внешнего у-облучения. Для удобства ее расчета на местности, подвергшейся радиоактивному загрязнению, выделяют зоны РЗМ. Характеристика зон РЗМ, методика расчета их размеров и показателей уровня облучения находящегося в них личного состава (дозы, мощности дозы) содержатся в соответствуюших справочниках.

Характеристика лучевых поражений

Лучевые поражения личного состава как при применении ядерного оружия, так и вследствие техногенных аварий на радиационно-опасных объектах могут стать результатом внешнего облучения и проникновения радионуклидов во внутренние среды организма. При этом выделяют:

1. Лучевые поражения от внешнего облучения:

· поражения в результате общего (тотального) облучения;

· местные лучевые поражения от внешнего облучения.

2. Поражения от наружного заражения покровных тканей радионуклидами.

3. Поражения от внутреннего радиоактивного заражения.

Формирующаяся при этом патология характеризуется многообразием клинических форм, закономерностью развития, четкой зависимостью между величиной лучевого воздействия и тяжестью заболевания. Медицинская защита личного состава и лечение пораженных предполагают использование специальных медикаментозных средств. Их разработка, совершенствование и практическое применение основываются на понимании сущности лучевых поражений.

64. Костномозговая форма ОЛБ: определение, классификация по степени тяжести, периодизация течения, патогенез ведущих синдромов, прогноз. Обоснование принципов лечения.

Синдром первичной реакции на облучение (ПРО) - характеризуется комплексом диспептических (анорексия, тошнота, рвота, диарея, дискинезия кишечника), нейромоторных (быстрая утомляемость, апатия, общая слабость) и нейрососудистых (потливость, гипертермия, гипотензия, головокружение, головная боль) проявлений, а также местными реакциями кожи и слизистых (гиперемия, зуд, жжение и т.д.).

Скрытый период - жалобы на состояние здоровья отсутствуют или слабо выражены. Могут отмечаться симптомы астенизации и вегето-сосудистой неустойчивости (повышенная утомляемость, потливость, периодическая головная боль, расстройства сна и т.д.) продолжается постепенное опустошение костного мозга, начиная со снижения числа наименее зрелых и завершаясь исчезновением клеток, уже закончивших процесс созревания, а затем и уменьшение содержания функциональных клеток в крови.

Период разгара - клинически характеризуется развитием инфекционного и геморрагического синдромов, обусловленных агранулоцитарным иммунодефицитом и тромбоцитарной недостаточностью гемостаза.

Инфекционный синдром ОЛБ начинается с резкого ухудшения самочувствия, появляются общая слабость, головокружения, головная боль. Повышается температура тела, появляются ознобы и проливные поты, учащается пульс, нарушаются сон и аппетит. К наиболее частым типам инфекционных осложнений ОЛБ относятся: язвенно-некротический тонзиллит, бронхит, очаговая пневмония, язвенно-некротические поражения кожи и слизистых.

Некротическая энтеропатия клинически проявляется болями в животе, вздутием живота, частым жидким стулом, лихорадкой. В отдельных случаях может развиваться непроходимость кишечника (вследствие инвагинации кишки), прободение кишки и перитонит. При патологоанатомическом исследовании обнаруживаются атрофия слизистой кишечника, отек, кровоизлияния, участки некроза.

Геморрагические проявления чаще всего начинаются с появления кровоизлияний в слизистые полости рта, а затем и на коже. Появляются носовые кровотечения, кровь в кале, иногда гематурия. Резко удлиняются время кровотечения и время свертывания крови, нарушается ретракция кровяного сгустка, увеличивается фибринолитическая активность крови.

Лучевой эндотоксикоз при костномозговой форме ОЛБ обусловлен различными продуктами распада клеток и тканей (продуктами перекисного окисления липидов, продуктами клеточного распада, аномальными метаболитами, эндотоксинами кишечной микрофлоры), а также освобождающимися после облучения биологически активными веществами типа гистамина, серотонина, различными олигопептидами и др.

В развитии ДВС-синдрома при лучевых поражениях иногда наблюдается стадия гиперкоагуляции и внутрисосудистой агрегации клеток крови, проявляющаяся, главным образом, местными расстройствами микроциркуляции и микротромбозами. Часто эта стадия протекает скрытно. Повышение потребления фибриногена, многих плазменных факторов свертывания крови, активация фибринолитической системы приводят к гипокоагуляции, вносящей свой вклад в патогенез геморрагического синдрома.

Церебральные расстройства при костномозговой форме ОЛБ могут колебаться от астеновегетативных проявлений (общая слабость, потливость, головная боль, изменения артериального давления обычно в сторону снижения, лабильность пульса с тенденцией к брадикардии, усиленные вазомоторные реакции) при легких формах, до угрожающих жизни симптомов радиационно-индуцированной энцефалопатии при тяжелых и крайне тяжелых вариантах лучевого поражения.

Паренхиматозно-оболочечный синдром, характеризующийся нарушениями черепной иннервации (нистагм, патологические рефлексы, снижение мышечного тонуса, расстройства статики и координации и т.д.) и расстройствами вегетативной регуляции и т.д.

Период восстановления - улучшение состояния здоровья: появляется аппетит, нормализуется температура тела и функция желудочно-кишечного тракта, повышается масса тела, исчезают симптомы кровоточивости. Отмечаются признаки регенерации гемопоэза: в крови появляются ретикулоциты, юные и палочкоядерные нейтрофилы. Однако в это же время продолжает прогрессировать (до 5-6 мес после облучения) анемия: число эритроцитов, как и большинство биохимических показателей крови, восстанавливается лишь спустя 8-10 мес после радиационного воздействия.

Остаточные явления представляют собой последствия неполного восстановления повреждений, лежавших в основе острого поражения: лейкопения, анемия, стерильность и др.

Отдаленные последствия - новые патологические процессы, которые в силу достаточно длительного скрытого периода для своего развития, в периоде разгара ОЛБ не проявлялись: катаракты, склеротические изменения, дистрофические процессы, новообразования, сокращение продолжительности жизни. Практически остаточные явления и отдаленные последствия не всегда легко различить.

При ОЛБ I (легкой) степени первичная реакция может отсутствовать или проявляться в виде умеренно выраженной тошноты, головной боли, общей слабости, однократной рвоты. Латентный период длится 4-5 нед, число лейкоцитов в периоде разгара (если он регистрируется клинически) снижается до 1,5-2 · 10⁹/л, тромбоцитов - до 40-50 · 10⁹/л. Клинические признаки разгара носят характер астеновегетативного синдрома (общая слабость, нарушения нейровисцеральной регуляции). В период восстановления возможно снижение тонуса мозговых сосудов, эмоциональная лабильность, акрогипергидроз.

ОЛБ II (средней) степени характеризуется достаточно выраженной первичной реакцией продолжительностью от 6 до 10 ч (тошнота, повторная или неоднократная рвота). Время появления рвоты - около 1-2 ч. Изредка регистрируются общемозговые явления, нарушения черепно-мозговой иннервации, умеренные вегетативно-сосудистые расстройства. В период разгара (в случае развития агранулоцитоза) повышается температура, возможны инфекционные осложнения, кровоточивость (при снижении числа тромбоцитов в крови до 20-40 · 10⁹/л). Наблюдаются симптомы астеновегетативного характера (общая слабость, головная боль). Продолжительность периода разгара составляет около 2 нед. В фазе восстановления у некоторых пострадавших сохраняются психические и вегетативно-сосудистые нарушения в рамках неврастенического, ипохондрического, астенодепрессивного или вегетативно-дистонического синдромов.

При ОЛБ III (тяжелой) степени синдром ПРО развивается спустя 0,5-1 ч (чаще через 1,5-2 ч) после облучения и длится более 1 сут. Рвота, как правило, обильная, многократная, отмечается выраженная общая слабость, головная боль, субфебрильная температура. Реже наблюдаются головокружение, гиперемия кожных покровов, диарея. Скрытый период продолжается 1-2 нед. Период разгара характеризуется инфекционно-токсическими проявлениями, возможны симптомы печеночно-почечной недостаточности и радиационно-токсической энцефалопатии (оглушенность, мозговая кома, острый психоз и др.). Агранулоцитоз развивается в 100 % случаев, сопровождается выраженной лихорадкой, уровень СОЭ достигает 40-80 мм, у 30 % пострадавших возможно развитие герпетической инфекции с угрозой поражения легких. При критическом падении уровня тромбоцитов (10-20 · 10⁹/л) развивается геморрагический синдром с множественными кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, мозг, сердце, легкие, желудочно-кишечный тракт. Велика опасность внутренних кровотечений.

У больных, перенесших острый период ОЛБ, длительное время сохраняются астеноневротические расстройства в сочетании с вегетативно-сосудистой и эмоциональной лабильностью, депрессивным фоном настроения, стойкая микроочаговая симптоматика (признаки нарушения функции черепномозговых нервов, гипер- и анизорефлексия, нистагм, патологические рефлексы и др.). При реоэнцефалографическом исследовании обнаруживаются признаки повышения тонуса мозговых сосудов, снижение кровенаполнения с признаками затруднения венозного оттока.

ОЛБ IV (крайне тяжелой) степени характеризуется ранней и чрезвычайно выраженной ПРО (тошнота, многократная рвота, головная боль, общая слабость, гиперемия, диарея, анизо- и гипорефлексия, нистагм), переходящей (часто без латентного периода) в разгар заболевания. На фоне быстро развивающегося агранулоцитоза отмечаются все "классические" признаки инфекционно-токсического синдрома ОЛБ - лихорадка, бактериемия, септицемия, радиационно-токсическая энцефалопатия, мозговая, печеночная и почечная кома.

Прогноз для жизни при ОЛБ легкой степени благоприятный. При ОЛБ средней степени адекватное лечение в большинстве случаев гарантирует выздоровление. При ОЛБ тяжелой степени прогноз сомнительный: выживание возможно при отсутствии местных поражений и использовании интенсивной комплексной терапии. При облучении в дозах 6-10 Гр (крайне тяжелая степень ОЛБ) прогноз неблагоприятный, хотя и не безнадежный. Более высокие дозы облучения, как правило, приводят к летальному исходу, несмотря на проводимую терапию.

Принципы терапии:

купирования проявлений первичной реакции на облучение;

лечения инфекционных осложнений ОЛБ;

профилактики и борьбы с интоксикацией;

терапии геморрагического синдрома и анемии;борьба с костономозговым синдромом

65. Первичная реакция на облучение. Патогенез основных симптомов, их значение для оценки тяжести поражения. Средства профилактики и купирования симптомов первичной реакции на облучение.

Синдром ПРО относится к числу наиболее ранних клинических синдромов радиационного поражения организма. Он имеет достаточно четко очерченную картину, которая характеризуется комплексом диспептических (анорексия, тошнота, рвота, диарея, дискинезия кишечника), нейромоторных (быстрая утомляемость, апатия, общая слабость) и нейрососудистых (потливость, гипертермия, гипотензия, головокружение, головная боль) проявлений, а также местными реакциями кожи и слизистых (гиперемия, зуд, жжение и т.д.).

Весь перечисленный выше симптомокомплекс ПРО наблюдается только при облучении в дозах, близких к абсолютно смертельным (порядка 8-10 Гр). Наиболее низок дозовый порог (0,5-1 Гр) для возникновения анорексии, тошноты и рвоты, слабость и повышенная утомляемость типичны при облучении в дозах 1-2 Гр, головная боль и диарея - при 4-6 Гр, головокружение - при 6-8 Гр, а гипертермия появляется при облучении в дозе свыше 8-10 Гр. По мере возрастания дозы радиационного воздействия не только обогащается симптоматология ПРО, но и увеличивается выраженность и продолжительность ее проявлений, отмечается более раннее их возникновение.

При объективном исследовании в этот период обычно обнаруживаются гиперемия кожи, гипергидроз, лабильность вазомоторных реакций, тремор пальцев рук, тахикардия, при больших дозах - повышенная температура тела.

В костном мозге обнаруживают клетки с признаками пикноза ядер, апоптоза, цитолиза, снижение митотического индекса. После восстановления митотической активности увеличивается доля клеток с хромосомными аберрациями. К концу начального периода может развиться довольно выраженное снижение числа кариоцитов в костном мозге, особенно наиболее молодых стадий их созревания. В крови наблюдают прогрессирующее снижение числа лимфоцитов. В течение первых 12-24 ч отмечается перераспределительный нейтрофильный лейкоцитоз.

Установлено, в частности, что тошнота и рвота при облучении индуцируются раздражением хеморецепторной триггерной зоны рвотного центра биологически активным веществами, в избытке появляющимися в крови после радиационного воздействия (биогенные амины, регуляторные пептиды, простагландины и другие эндогенные биорегуляторы). Кроме того, рвотный центр возбуждается за счет патологической афферентной импульсации с интероцепторов желудочно-кишечного тракта, возникающей, в свою очередь, вследствие гастростаза, обусловленного постлучевыми расстройствами периферической дофамин- и серотонинергической медиации.

Спазмы и боли в области живота, тенезмы и диарея связаны с усилением моторной и секреторной функции кишечника, а также угнетением процессов реабсорбции жидкости из его просвета в кровь. Механизм этих нарушений также напрямую связан с расстройствами нейрогуморальной регуляции функций желудочно-кишечного тракта - гиперпродукцией биогенных аминов (прежде всего, серотонина и гистамина), простагландинов и кишечных пептидов (мотилин и др.).

Ранние нейромоторные и нейрососудистые эффекты облучения в значительной мере связаны с расстройствами центральной катехоламинергической регуляции корковых и подкорково-стволовых функций ЦНС, нарушениями гемо- и ликворообращения в головном мозге, общей интоксикацией организма продуктами свободно-радикального окисления и распада радиочувствительных тканей.

К концу начального периода находящиеся в тканях и циркулирующие в крови токсические продукты в значительной мере разрушаются или выводятся, уровень патологической импульсации в нервную систему снижается, высокие компенсаторные возможности нервной системы обеспечивают восстановление ее функций и, тем самым, устраняются причины проявления симптомов первичной реакции. Изменения же в костном мозге к этому времени не достигают еще крайней степени выраженности и скомпенсированы за счет сохранившихся резервов. Поэтому клинических проявлений, связанных с повреждением гемопоэза, еще нет, и в развитии лучевой болезни наступает скрытый период.

Для профилактики ПРО могут использоваться препараты, лек. форма которых (табл.) позволяет применять их в порядке само- и взаимопомощи. Показано, что наибольшей эффективностью обладают пр-ты из группы нейролептиков( этаперазин, метоклопрамид) и комбинированные( диметкарб).

Этаперазин относится к нейролептикам из ряда фенотиазина. Механизм противорвотного действия связан с угнетением дофаминовых рецепторов триггер-зоны рвотного центра. Для профилактики рвоты этаперазин принимают внутрь по 1—2 табл. (4—8 мг) 1—2 раза в сутки, но не более 6 табл. в сутки. Профилактическое действие проявляется при дозах облучения до 6 Гр. Как и другие нейролептики, этаперазин понижает мышечный тонус и двигательную активность, а также может вызывать экстрапирамидные нарушения (лекарственный «паркинсонизм», ригидность) вследствие подавления дофаминергической системы в стриопаллидарной области мозга. Обладая дофамино-, адрено-, серотониноблокирующим действием, препарат препятствует передаче нервных импульсов из лобных долей мозга на его нижележащие структуры, что может проявляться снижением умственной и физической работоспособности. Однако при приеме в рекомендуемых дозах выраженность этих побочных эффектов существенно меньше, чем клинически сходных с ними проявлений ПРО.

Метоклопрамид (церукал, реглан) — противорвотный препарат из группы производных метоксибензамида. Является специфическим бло-катором О2-дофаминовых рецепторов триггер-зоны рвотного центра. Обладает противорвотным действием, оказывает регулирующее влияние на двигательную активность желудочно-кишечного тракта. Быстро и полно всасывается в желудочно-кишечном тракте. Противорвотный эффект продолжается до 12 ч. Для профилактики рвоты препарат принимают по 1 табл. (10 мг) 3 раза в день. Из побочных эффектов возможны экстрапирамидные нарушения (лекарственный «паркинсонизм»), сонливость, усталость, сухость во рту.

Диметкарб — рецептура, содержащая, наряду с противорвотным компонентом, психоаналептик сиднокарб, действие которого направлено на профилактику пострадиационной астении. Диметкарб принимают по 1 табл. за 30—60 мкн до предполагаемого облучения. Действие рецептуры проявляется через 20—30 мин после приема и сохраняется в течение 5—6 ч. При облучении в дозах 4—6 Гр рецептура предупреждает проявления ПРО у 40—50% пораженных и ослабляет выраженность ее проявлений у остальных. Повторный прием препарата возможен через 4—6 ч. Суточная доза не должна превышать 6 табл.

66. Радиационное поражение системы крови. Прогностическое значение изменений показателей периферической крови для оценки тяжести лучевого поражения. Механизмы восстановления кроветворения после облучения

Наиболее ранней реакцией миелокариоцитов на облучение является временное прекращение деления клеток. Часть клеток стволового отдела (тем большая, чем выше доза) утрачивает пролиферативную активность практически сразу после облучения. Наибольшая радиочувствительность отмечается у стволовых и коммитированных клеток. Миелобласты более устойчивы к действию радиации, а промиелоциты и миелоциты весьма радиорезистентны. Далее резистентность увеличивается: эритробласты, базофильные нормобласты, полихроматофильные нормобласты, оксифильные нормобласты, ретикулоциты. Зрелые клеточные элементы крови (лейкоциты, тромбоциты и эритроциты) достаточно устойчивы к действию ионизирующего излучения, и изменение их количественного содержания в крови после облучения связано только с естественным процессом их убыли после завершения жизненного цикла и отсутствием поступления в периферическую кровь новых зрелых клеток. Продолжительность блока митозов в клетках пролиферативно-созревающего отдела тем дольше, чем выше доза облучения. Часть этих клеток (опять же чем выше доза, тем большая) погибает в интерфазе или после восстановления деления в одном из ближайших митозов. Клетки созревающего отдела при облучении практически не погибают. Созревание клеток и выход их в периферическую кровь продолжаются в том же темпе, что и без облучения. Мало меняется и продолжительность жизни зрелых клеток функционального отдела. В результате в костном мозге быстро убывает число клеток, вначале наименее дифференцированных, а затем все более зрелых, так как естественная их убыль не компенсируется в достаточной степени поступлением новых клеток из истощенных предшествующих отделов.

Первичная реакция на облучение: относительная и абсолютная лимфопения, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ретикулоцитоз, макроцитоз эритроцитов, наклонность к моноцитозу.

Со второй недели: нейтропения, лимфопения, тромбоцитопения, моноцитопения, анемизация; дегенеративные изменения в клетках: хроматинолиз, вакуолизация, токсическая зернистость, фрагментация и распад ядер.

На 4-5й неделе: восстановление (ретикулоциты-гранулоциты-моноциты), гиперпластическая реакция КМ.

Абсолютное содержание лимфоцитов в периферической крови является прогностическим критерием тяжести ОЛБ от внешнего облучения на 2-3 сутки после облучения.

Содержание лейкоцитов в периферической крови является прогностическим фактором тяжести ОЛБ от внешнего облучения на 7-9е сутки.

После первичного опустошения, прогрессирующего приблизительно в течение недели, следующей за облучением, наблюдается кратковременное увеличение их числа. Это так называемый "абортивный подъем", который объясняют тем, что сохранившие жизнеспособность клетки пролиферирующего отдела (а, возможно, и частично поврежденные, но способные к некоторому количеству делений стволовые клетки) после возобновления митотической активности обеспечивают некоторое повышение клеточности костного мозга. Однако этот источник при отсутствии пополнения из стволового отдела быстро истощается, и абортивный подъем сменяется прогрессирующим снижением числа клеток (вторичное опустошение). Характерно, что в начале процесса восстановления стволовые клетки пролиферируют, воспроизводя себе подобных, и практически не выходят в следующие пулы (так называемый "блок на дифференцировку"). И лишь когда их число достигнет уровня, приближающегося к нормальному, начинается поступление клеток в пролиферативно-созревающий отдел. Поэтому, для того, чтобы началось восстановление числа клеток в периферической крови, требуется довольно длительное время, необходимое для самовоспроизведения популяции стволовых клеток, прохождения через пролиферативно-созревающий и созревающий отделы. И только по завершении этих этапов потомки сохранившихся стволовых клеток начинают поступать в периферическую кровь (если, конечно, до этого организм не погибнет).

67. Радиационное поражение органов желудочно-кишечного тракта. Кишечная форма ОЛБ.

Наиболее радиочувствительными являются стволовые клетки крипт тонкого кишечника: большая их часть погибает уже при облучении в дозах 4-6 Гр. Пролиферирующий и созревающий пул крипты кишечника более устойчив к действию радиации. Зрелые эпителиоциты кишечных ворсинок являются значительно более радиорезистентными, основная их часть (так же, как и клетки функционального пула кроветворной ткани) погибает после облучения в дозах свыше 15 Гр. Большая (по сравнению с родоначальными элементами гемопоэтической системы) радиоустойчивость стволовых клеток кишечника связана с тем, что в последних процессы постлучевой репарации и регенерации протекают значительно быстрее, чем в костном мозге.

Клинические проявления кишечного синдрома могут отмечаться уже при тяжелой и крайне тяжелой степени острой лучевой болезни (доза облучения 6-10 Гр), однако дозовый порог полного опустошения стволового пула крипт, обусловливающего декомпенсацию функции кишечника при лучевом поражении, составляет для человека 10-20 Гр. Именно эти процессы и лежат в основе развития кишечной формы острой лучевой болезни.

Кинетические параметры развития кишечного синдрома определяются временем прохождения энтероцита по поверхности ворсинки от ее основания к вершине с последующим слущиванием. Сразу после облучения в "кишечном" диапазоне доз значительная часть стволовых клеток крипт погибает по интерфазному механизму, другие (по окончании фазы митотического блока) погибают после одного или нескольких делений (репродуктивная форма клеточной гибели). В результате опустошения выстланных зародышевым эпителием крипт прерывается процесс новообразования и поступления на ворсинку эпителиоцитов и, поскольку продвижение зрелых клеток по ворсинке и их слущивание продолжается с нормальной скоростью, происходит полное оголение ворсинки и денудация слизистой оболочки кишечника.

Хотя для человека время перехода энтероцита с крипты на кончик ворсинки составляет 3-4 сут, клинические проявления лучевого поражения кишечника развиваются обычно на 7-8 сут. Этот временной сдвиг обусловлен наличием так называемых "аномальных" энтероцитов, возникающих в результате деления поврежденных радиацией стволовых элементов кишечника, а также "растягиванием" оставшихся эпителиоцитов по поверхности кишечной ворсинки. Когда эти компенсаторные механизмы становятся уже недостаточными для того, чтобы покрыть всю поверхность слизистой оболочки кишечника, образуются дефекты эпителиального покрытия, приводящие, в свою очередь, к нарушению его основных функций - поддержания водно-электролитного баланса организма и барьерной функции.

Наиболее важным следствием денудации тонкой кишки являются дегидратация и гипонатриемия. Обезвоживание организма при кишечном синдроме обусловлено нарушением процессов активного всасывания и реабсорбции воды и электролитов, возрастанием экскреции жидкости в просвет кишечника и усилением его моторно-эвакуаторной функции, что в конечном итоге приводит к развитию тяжелой диареи. Обусловленное денудацией слизистой кишечника и опустошением пейеровых бляшек нарушение барьерной функции кишечной стенки является причиной поступления во внутреннюю среду токсических продуктов, в частности, эндотоксинов кишечной палочки, увеличивающих гибель эпителиоцитов и ускоряющих процесс оголения ворсинок.

По этой же причине во внутреннюю среду проникает кишечная микрофлора. Микробной инвазии и размножению микробов во внутренних органах способствует развивающаяся гранулоцитопения, еще более снижающая противоинфекционную резистентность организма.

Поскольку исчезновение эпителиальной выстилки тонкой кишки при гамма-облучении происходит уже в дозе 10 Гр (а именно с этим явлением связаны механизмы, приводящие к смертельному исходу после облучения в дозах 10-20 Гр), с увеличением дозы в кишечном диапазоне сроки гибели млекопитающих практически не меняются, составляя достаточно фиксированную величину: от 4 до 8 сут.

68. Радиационное поражение центральной нервной системы. Церебральная форма острой лучевой болезни. Средства профилактики ранней преходящей недееспособности

В отличие от кроветворных тканей, кишечного эпителия и кожных покровов, клетки ЦНС неспособны к самообновлению.

Радиационные поражения ЦНС представляют собой детерминированные (нестохастические) эффекты облучения, зависящие от величины суммарной дозы, ее временного и пространственного распределения, а также от степени зрелости мозга в момент облучения.

Реакции ЦНС на острое радиационное воздействие в зависимости от величины дозы облучения могут проявляться в виде:

- функциональных и морфологических изменений, связанных с патологической афферентной импульсацией от радиопоражаемых структур и тканей, эндотоксикозом и гемодинамическими нарушениями (реакции I типа);

- прямого повреждения различных структур ЦНС и головного мозга в целом (реакции II типа).

Спектр реакций первого типа включает самые различные виды нарушений, начиная от преходящих изменений нервно-психических функций, выявляемых с помощью специальных методов исследования ("субклинические" формы лучевого воздействия), до крайне тяжелых функциональных и структурных нарушений ЦНС, определяющих в значительной мере характер течения и прогноз заболевания (например, токсемическая форма ОЛБ). Первичное изменение витальных функций и структуры мозга возникает при общем облучении (или локальном облучении головы) в дозах порядка 50 Гр и выше и обозначается как церебральная форма лучевого поражения. Таким образом, ЦНС становится "критической" системой при облучении в дозах порядка нескольких десятков грей.

Больные погибают при явлениях терминального отека мозга, общемозговых нарушений в виде оглушенности, сопора и комы, острой недостаточности сердечно-сосудистой системы (прежде всего, ее микроциркуляторного русла) и дыхания.

В механизмах развития синдрома радиационно-токсической энцефалопатии при крайне тяжелых формах ОЛБ (IV степени тяжести костномозговой формы, кишечной и токсемической форм) ведущая роль принадлежит массивной патологической аффектации в ЦНС с облученных рецепторных полей (особенно при обширных радиодерматитах). Другой причиной является аутоинтоксикация, обусловленная продуктами распада радиочувствительных тканей, бактериальными токсинами, биологически активными веществами эндогенного происхождения (биогенные амины, различные олигопептиды, простагландины, компоненты ренин-ангиотензиновой системы и др.). Интоксикация, протекающая на фоне нарушений проницаемости гематоэнцефалического барьера, приводит к быстрому развитию нарушений мозгового кровотока, ликвородинамики и необратимому повреждению витальных функций головного мозга.

Прямое лучевое поражение головного мозга (церебральный лучевой синдром) возникает при облучении в дозах порядка 50 Гр и выше. Наиболее частой причиной развития церебрального лучевого синдрома является неравномерное краниокаудальное облучение или локальное облучение головного мозга. Непосредственно после мгновенного гамма-нейтронного облучения в указанных выше дозах развивается острейшее поражение ЦНС, проявляющееся кратковременной потерей сознания (так называемая "ранняя преходящая недееспособность" или РПН-синдром), типичными проявлениями первичной реакции с последующим развитием симптомов, указывающих на нарушение гемо- и ликвородинамики головного мозга и мозговых оболочек (сильная головная боль, симптом Кернига, ригидность затылочных мышц, фотофобия и др.). На фоне прогрессивного ухудшения общего состояния у больных быстро нарастает микроочаговая неврологическая симптоматика, признаки поражения стволовой вегетативной регуляции (расстройства гемодинамики и дыхания), нарушения функции черепно-мозговых нервов. Спустя 1-2 сут больные обычно погибают при явлениях нарастающего отека мозга и прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности.

Развивающийся при облучении в высоких (более 50 Гр) дозах острый энергетический дефицит нейронов (связанный с резким уменьшением количества АТФ в клетках) является и одним из ведущих механизмов их интерфазной гибели.

Причиной нарушения состояния клеточных мембран при церебральном синдроме является повреждение их липопротеидной структуры, обусловленное, прежде всего, продуктами реакций свободно-радикального окисления, индуцируемых радиацией. С помощью электронно-микроскопических методов исследования показано, что уже в первые часы после облучения наблюдаются "слипание" синаптических пузырьков, утрата четкости их контуров, происходит также набухание периваскулярных отростков астроцитов, митохондрий нейтронов, вакуолизация органоидов нейронов и глиальных элементов и другие ультраструктурные изменения, свидетельствующие о выраженном изменении проницаемости клеточных мембран.

Нарушения региональной микроциркуляции обусловлены как прямым действием продуктов радиации на эндотелий сосудов (за счет продуктов свободно-радикальных реакций), так и повышением проницаемости гемато-энцефалического барьера и накоплением в головном мозге значительных количеств вазоактивных веществ. В совокупности с развивающейся гипоксией эти изменения приводят к быстрому развитию периваскулярного, а затем и перицеллюлярного отека, нарушению витальных функций головного мозга и летальному исходу.

Повреждение головного мозга при локальном терапевтическом облучении в суммарных дозах 60-80 Гр проявляются в виде ранних (транзиторная миело- или энцефалопатия, динамические нарушения гемо- и ликвородинамики, преходящая демиелинизация) и отерогенных (от нескольких месяцев до нескольких лет после окончания терапевтического курса) реакций. К числу поздних реакций относятся тяжелые интеллектуальные нарушения, гипоталамо-гипофизарная дисфункция, прогрессирующая миелопатия и некроз мозга - наиболее грозное осложнение, часто заканчивающееся летальным исходом. Патогенез таких отсроченных нейропатий изучен мало (возможно, он связан с развитием дистрофических и аутоиммунных процессов), а пути профилактики и тем более лечения - практически не разработаны.

69. Зависимость эффекта внешнего облучения от его продолжительности и от распределения поглощенной дозы в объеме тела. Особенности радиационных поражений при неравномерном облучении и при поражении нейтронами

В зависимости от вида излучения, расстояния до его источника, других геометрических и физических параметров радиационного воздействия величины перепада дозы по телу человека могут варьировать от крайне малых (например, относительно равномерное гамма-облучение на следе радиоактивного облака) до весьма высоких. Для характеристики перепада дозы по телу используется так называемый коэффициент неравномерности (Кн) - отношение максимальной и минимальной величин доз, измеренных на поверхности тела. Если различия в распределении поглощенных по телу не превышают 10 %, то есть Кн близок к 1, облучение считается равномерным.

Различают общее неравномерное внешнее облучение (в поле действия радиации находится все тело), субтотальное (облучение порядка 50 % площади тела), парциальное (облучение отдельных частей тела, например головы, области живота и т.д.) и местное (отдельных органов или их частей, а также отдельных анатомических образований) неравномерное облучение. В свою очередь, общее неравномерное воздействие может быть многосторонним (перепад дозы от поверхности тела к центру) и односторонним (перепад дозы вдоль поперечной или продольной осей тела). Среди последних различают латеральные, дорзо-вентральные и вентро-дорзальные воздействия (перепад доз вдоль поперечной оси тела), кранио-каудальные и каудо-краниальные (перепад доз вдоль продольной оси тела) варианты неравномерного облучения.

При общем и субтотальном неравномерном облучении с небольшими перепадами дозы картина лучевого поражения мало отличается от "классической" ОЛБ от внешнего равномерного радиационного воздействия. С ростом Кн и приближением к вариантам крайне неравномерных или парциальных облучений все в большей мере проявляются особенности этого вида радиационных поражений. К наиболее общим особенностям неравномерного облучения относятся:

- снижение (в сравнении с равномерным воздействием) эффективности биологического действия излучений на критические системы организма. Это проявляется в более легком течении ОЛБ, чем этого следовало бы ожидать исходя из значения дозы в наиболее облученной части тела (в частности, костномозговой и кишечный синдромы развиваются при облучении в более высоких дозах);

- нарушение характерной для "классической" формы ОЛБ периодичности и временной зависимости основных ее проявлений. В частности, сроки возникновения симптомов болезни будут определяться (при прочих равных условиях) тем, какая область тела и какие органы подверглись наиболее сильному поражающему воздействию ионизирующих излучений;

- преобладание в клинической картине заболевания симптомов, отражающих нарушение функций органов и тканей, подвергшихся облучению в наибольшей степени.

- возможность развития у одного и того же пораженного нескольких радиационных синдромов. Н

- уменьшение с ростом Кн вклада кроветворного синдрома в суммарное поражение, и, соответственно, возрастание роли в тяжести и исходе ОЛБ орофарингеального и кишечного синдромов и признаков лучевого поражения кожных покровов.

- модификация клинического течения костномозгового и кишечного синдромов. В условиях неравномерного облучения депрессия кроветворения менее значительна, а темпы восстановления гемопоэза более высоки, чем при равномерном воздействии. Это происходит за счет включения в процесс регенераци костномозгового резерва из малооблученных участков гемопоэтической ткани.

- нарушение зависимости (особенно при Кн > 10) между числом лейкоцитов в крови и клеточностью костного мозга, с одной стороны, и тяжестью лучевого поражения (исходом болезни), а также снижение диагностической значимости отдельных симптомов первичной реакции на облучение.

При воздействии на организм ионизирующих излучений с преимущественным вкладом в дозу нейтронов неравномерность облучения обусловлена как различиями в поглощенной дозе для разнородных по химическому составу тканей, расположенных на одинаковой глубине, так и существенным уменьшением дозовой нагрузки вдоль поперечной оси тела. В зависимости от энергии нейтронов коэффициент перепада тканевых доз может колебаться от 10 до 100. Это связано с тем, что мягкие ткани организма характеризуются весьма высокой способностью поглощать энергию нейтронного излучения. Результатом такого сочетания поражающего действия нейтронов на тканевом и организменном уровне является клинически более тяжелое течение основных синдромов заболевания при более благоприятном прогнозе, то есть снижении общей тяжести поражения организма в сравнении с соответствующей по степени тяжести ОЛБ, вызванной гамма-излучением.

70. Местные лучевые поражения кожи и слизистых оболочек. Особенности местных лучевых поражений при наружном р/а заражении. Обоснование принципов лечения.

Облучение может вызывать лучевые ожоги (радиодерматиты) различной степени тяжести. Если поражается только эпидермис, формируется ожог I (легкой) или II (средней) степени тяжести. При поражении эпидермиса и дермы развивается ожог III (тяжелой) степени. Если лучевое воздействие затрагивает все слои кожи, а также анатомические образования, расположенные глубже собственной фасции (мышцы, сухожилия, кости, суставы) говорят об ожоге IV (крайне тяжелой) степени тяжести.

Говоря о факторах, влияющих на степень тяжести местного лучевого поражения, следует отметить, что лучевой ожог протекает тем тяжелее, чем выше поглощенная доза и ее мощность, чем больше площадь и глубина облученных тканей и их локализация. Определяющее влияние на глубину, а, следовательно, и степень тяжести лучевого ожога оказывает и проникающая способность ионизирующего излучения. Так, альфа-частицы проникают в кожу на несколько десятков микрон и почти полностью поглощаются в роговом слое. Бета-излучение проникает в ткань гораздо глубже - до 2-4 мм, в результате чего значительная доля энергии бета-частиц поглощается в базальном слое эпидермиса, сальными и потовыми железами, кровеносными сосудами и другими образованиями поверхностного слоя дермы. Наконец, гамма, рентгеновское и нейтронное излучения, обладающие высокой проникающей способностью, поражают кожу на всю ее глубину.

Ранние эффекты местных радиационных поражения (первичная и вторичная эритемы, отек и др.) связаны, в основном, с повреждением эпидермиса, поздние - с повреждением дермы и подлежащих слоев кожи. В эпидермисе наиболее чувствительными (D0 = 1,35 Гр) являются стволовые клетки, находящиеся в базальном слое и обеспечивающие клеточный гомеостаз и восстановление общей клеточной популяции после повреждений кожи. По способности к пострадиационной репарации стволовые клетки кожи занимают промежуточное положение между полипотентными клетками кроветворной системы и клетками крипт кишечника (Dq = 2-2,5 Гр). Высокой радиочувствительностью отличаются и клетки эндотелия сосудов дермы. Созревающие и функциональные клетки эпидермиса, фибробласты, мышечные и нервные клетки дермы значительно более радиорезистентны и практически не повреждаются при облучении в дозах, вызывающих острое лучевое поражение кожи. Таким образом, критическими структурами кожи при облучении являются стволовые клетки базального слоя эпидермиса и эпителия вокруг придатков кожи.

В механизмах развития лучевых поражений кожи большое значение имеет индуцированное облучением блокирование деления стволовых клеток базального слоя эпидермиса. Так, при облучении в дозах 15-25 Гр деление стволовых клеток блокируется на срок до 10-15 сут. Как следствие этого процесса, прекращается поступление новых клеток из базального слоя в слой шиповатых клеток. Поскольку продвижение созревающих и функционирующих клеток и их физиологическая потеря с поверхности кожи продолжается после облучения с прежней скоростью, то по мере того, как число стволовых клеток падает до нуля, эпидермис отслаивается, и оголяется дерма.

При облучении в высоких дозах имеет место и прямая (как митотическая, так и интерфазная) гибель базальных клеток, морфологические признаки которой проявляются в виде отека, нарастания клеточного полиморфизма, кариолизиса и кариорексиса, пикноза клеточных ядер, появления многоядерных клеток. В дерме обнаруживаются расширение поверхностных и глубоких кровеносных сосудов, набухание эпителия их стенок. В нервных окончаниях и волокнах изменяется структура миелиновых оболочек, начинается распад на глыбки и некроз осязательных клеток. В пораженных участках кожи накапливаются гистаминоподобные вещества, приводящие к повреждению клеточных мембран, повышению проницаемости сосудов. Гистологически на границе эпидермиса и дермы наблюдается вакуолизация клеток, накопление внеклеточной жидкости, разрушение межклеточных мостиков, набухание и разволокнение коллагеновых волокон, уменьшение их числа. При глубоких лучевых ожогах некротические и дегенеративные процессы охватывают все слои кожи, распространяясь постепенно на глубжележащие ткани, вплоть до костных, что в итоге приводит к развитию остеопороза.

Помимо повреждения стволовых клеток базального слоя эпидермиса, существенную роль в патогенезе лучевых ожогов играет поражение эндотелия сосудов кожи. Особенно важное значение этот процесс имеет в генезе поздних радиационных поражений кожи (атрофия дермы, лучевые некрозы и т.д.), развивающихся через месяцы-годы после облучения. На пораженных участках наблюдается прогрессирующая облитерация капилляров, развитие атрофической аваскулярной неэластичной дермы, неспособной питать лежащий поверх нее эпидермис, что, в свою очередь, приводит к его атрофии, изъязвлению и некрозу.

Лечение. Ранняя лучевая реакция и лучевая алопеция лечения не требуют. Лечение эритематозной и буллезной форм дерматита проводится по принципам терапии дерматитов, кроме того, следует применять средства, усиливающие регенеративные процессы. Больные с острым некротическим дерматитом и поздними лучевыми дерматитами нуждаются в хирургическом лечении.

71. Поражения в результате внутреннего радиоактивного заражения.Влияние на развитие поражения ос-тей поступления,распределения,выведения и активности инкорпорированных радионуклеидов.

Труднорастворимые соединения радионуклидов в столь малых количествах часто оказываются в растворе в виде ионов, что значительно облегчает их проникновение через биологические барьеры, всасывание и распространение по организму.

Во внутреннюю среду РВ могут попасть ингаляционно, через стенки желудочно-кишечного тракта, через травматические и ожоговые повреждения, через неповрежденную кожу. Всосавшиеся РВ через лимфу и кровь могут попасть в ткани и органы, фиксироваться в них, проникнуть внутрь клеток, и связаться с внутриклеточными структурами.

Знание пути поступления радионуклида в организм весьма важно в практическом отношении. У ряда РВ характер всасывания, распределение по органам и тканям, выведение и биологическое действие существенно зависят от пути поступления.

По способности преимущественно накапливаться в тех или иных органах выделяют следующие основные группы радиоактивных элементов:

- радионуклиды, избирательно откладывающиеся в костях ("остеотропные"). Это щелочноземельные элементы: радий, стронций, барий, кальций. Остеотропность проявляют некоторые соединения плутония и тория. Поражения, развивающиеся при поступлении в организм остеотропных радионуклидов, характеризуются изменениями, прежде всего, в кроветворной и костной системах. В начальные сроки после массивных поступлений патологический процесс может напоминать острую лучевую болезнь от внешнего облучения. На более поздние сроки, в том числе и после инкорпорации сравнительно небольших активностей, обнаруживаются костные опухоли, лейкозы;

- радионуклиды, избирательно накапливающиеся в органах, богатых элементами ретикулоэндотелиальной системы ("гепатотропные"). Это изотопы редкоземельных элементов (лантан, церий, прометий, празеодим), а также актиний, торий и некоторые соединения плутония. При их поступлении наблюдаются поражения печени, проксимальных отделов кишки (эти элементы, выделяясь с желчью, реабсорбируются в кишечнике и, поэтому, могут неоднократно контактировать со слизистой тонкой кишки). На более поздние сроки наблюдаются циррозы, опухоли печени. Могут проявиться также опухоли скелета, желез внутренней секреции и опухоли другой локализации;

- радионуклиды, равномерно распределяющиеся по организму. Это изотопы щелочных металлов (цезия, калия, натрия, рубидия), водорода, углерода, азота, а также изотопы некоторых других элементов, в частности, полония. При их поступлении поражения носят диффузный характер: развивается атрофия лимфоидной ткани, в том числе селезенки, атрофия семенников, нарушения функции мышц (при поступлении радиоактивного цезия). На поздние сроки наблюдаются опухоли мягких тканей: молочных желез, кишечника, почек и т.п.;

в отдельную группу выделяют радиоактивные изотопы йода, избирательно накапливающиеся в щитовидной железе. При их поступлении в большом количестве вначале наблюдается стимуляция, а позже угнетение функции щитовидной железы. На поздние сроки развиваются опухоли этого органа;

- плохо резорбирующиеся радионуклиды, которые являются причиной возникновения местных процессов, локализующихся в зависимости от путей поступления РВ.

При поступлении радионуклидов в организм в количествах, обеспечивающих накопление в течение короткого срока (несколько дней) среднетканевой дозы, эквивалентной 1 Гр гамма облучения и выше, развивается острое лучевое поражение. При этом в значительной степени утрачивается специфичность действия различных радионуклидов, и поражение во многих чертах напоминает острую лучевую болезнь от внешнего облучения.

ПЯД характеризуются сложным составом, а различные компоненты отличаются различными свойствами (спектр и энергия излучения, скорость распада, особенности метаболизма, распределение по органам и т.п.). Собственно ПЯД могут оказаться смешанными в разных соотношениях с продуктами наведенной радиоактивности и нераспавшейся частью урана или плутония.

Радиоактивность поступивших в организм молодых ПЯД, к которым относятся, в частности продукты ядерного взрыва (ПЯВ) в течение первых суток после их образования, вначале быстро снижается за счет распада короткоживущих изотопов, и интенсивность облучения организма со временем падает. Во всех органах кроме костей 30-50 % всей накопленной дозы формируется в течение 1 сут после поступления ПЯД в организм, в течение недели - практически вся доза.

Вначале наиболее интенсивно облучаются органы дыхания и пищеварения, через которые ПЯД поступают в организм. Далее следуют органы преимущественного депонирования: щитовидная железа, печень, почки. В этих органах основная часть дозы формируется в ближайшие дни после заражения. В костях доза формируется гораздо медленнее по причине накопления в них таких долгоживущих радионуклидов как стронций.

В клинике лучевой болезни при алиментарном поступлении больших количеств ПЯД доминируют проявления поражения кишечника, вызванные контактным бета-облучением. Повреждения кишки часто имеют очаговый характер, особенно при поступлении плохо растворимых радионуклидов, длительно задерживающихся в криптах, регионарных лимфатических узлах, в результате чего местно формируются высокие дозы. Нарушается баланс жидкостей и электролитов, развиваются интоксикация, бактериемия, страдают секреция и ферментообразование в желудке, кишечнике.

Причиной смерти при острых поражениях ПЯД чаще всего являются повреждения желудочно-кишечного тракта и органов дыхания, развивающиеся на фоне глубоких нарушений кроветворной функции и приводящие к обезвоживанию, потере электролитов, интоксикации, генерализации инфекции.

72. Биологическое действие радиоактивных веществ. Радиационные поражения в результате алиментарного и ингаляционного поступления в организм продуктов ядерного деления

Влияние на развитие поражения особенностей распределения инкорпорированных радионуклидов

Специфика биологического действия отдельных радионуклидов (отличительные черты поражения, основные патогенетические механизмы его развития, причины смерти) определяется в первую очередь поражением определенных (критических) органов, нарушение жизнедеятельности которых может проявиться относительно рано, когда общие реакции и изменения в других системах выражены значительно слабее или могут вовсе отсутствовать.При внутреннем радиоактивном заражении концепция критического органа представляется сложнее, чем при общем внешнем облучении. В этом случае имеют значение, прежде всего, особенности распределения радионуклидов по органам и тканям (тропность радионуклидов), величины пороговых повреждающих доз для разных тканей, значение функционирования органа, по отношению к которому имеется повышенная тропность радионуклида, для жизнедеятельности организма.По способности преимущественно накапливаться в тех или иных органах выделяют следующие основные группы радиоактивных элементов.

1Радионуклиды, избирательно откладывающиеся в костях («остеотропные»). Это щелочноземельные элементы: радий, стронций, барий, кальций. Остеотропность проявляют некоторые соединения плутония. Поражения, развивающиеся при поступлении в организм остеотропных радионуклидов, характеризуются изменениями, прежде всего, в кроветворной и костной системах. В начальные сроки после массивных поступлений патологический процесс может напоминать острую лучевую болезнь от внешнего облучения. В более поздние сроки, в том числе и после инкорпорации сравнительно небольших активностей, обнаруживаются костные опухоли, лейкозы.

2Радионуклиды, избирателыю накапливающиеся в органах, богатых элементами ретикулоэвдотелиальной системы («гепатотропные»). Это изотопы редкоземельных элементов: лантана, церия, прометия, празеодима, а также актиний, торий, некоторые соединения плутония. При их поступлении наблюдаются поражения печени, проксимальных отделов кишки (эти элементы, выделяясь с желчью, реабсорбируются в кишечнике и поэтому могут неоднократно контактировать со слизистой оболочкой тонкой кишки). В более поздние сроки наблюдаются циррозы, опухоли печени. Могут проявиться также опухоли скелета, желез внутренней секреции и другой локализации.

3Радионуклвды, равномерно распределяющиеся по организму. Это изотопы щелочных металлов: цезия, калия, натрия, рубидия; изотопы водорода, углерода, азота, а также некоторых других элементов, в частности полония. При их поступлении поражения носят диффузный характер: атрофия лимфоидной ткани, в том числе селезенки, атрофия семенников, нарушения функции мышц (при поступлении радиоактивного цезия). В поздние сроки наблюдаются опухоли мягких тканей: молочных желез, кишечника, почек и т. п.

В отдельную группу выделяют радиоактивные изотопы йода, избирательно накапливаюшиеся в щитовидной железе. При их поступлении в большом количестве вначале наблюдается стимуляция, а позже угнетение функции щитовидной железы. В поздние сроки развиваются опухоли этого органа.

Плохо резорбирующиеся радионуклиды являются причиной возникновения местных процессов, локализующихся в зависимости от путей поступления РВ.В зависимости от физико-химической формы соединения, в состав которого входит радионуклид, особенно от его растворимости, в роли критических могут выступать разные органы. Так, при ингаляционном поступлении нерастворимых соединений элементов из группы остео-тропных или равномерно распределяющихся по телу критическим органом оказываются легкие. В разные сроки после поступления радионуклида в организм распределение его по органам может быть различным, т. е. роль критических могут выполнять различные органы.

Лучевые поражения в результате алиментарного и ингаляционного поступления продуктов ядерного деления

Представления о патогенезе и клинической картине поражений большими количествами продуктов ядерного деления (ПЯД) основываются на экспериментальных данных. В реальных условиях собственно ПЯД могут оказаться смешанными в разных соотношениях с продуктами наведенной радиоактивности и нераспавшейся частью урана или плутония.Радиоактивность поступивших в организм молодых ПЯД быстро снижается в первое время за счет распада короткоживущих изотопов, и интенсивность облучения организма со временем падает. Во всех органах, кроме костей, 30—50% всей накопленной дозы формируется в течение 1 сут после поступления ПЯД в организм, в течение недели — практически вся доза.При распаде ПЯД испускают р-, а во многих случаях и у-излучение. Характерна резкая неравномерность в распределении поглощенных доз (до 3 порядков) между различными органами и тканями, что зависит прежде всего от тропности отдельных радионуклидов к различным органам и низкой проникающей способности р-частиц. у-Излучение более равномерно поглощается различными участками тела. В экспериментах И. Я. Василенко после введения собакам ПЯД возрастом 36 ч соотношение поглощенных доз в щитовидной железе, кишечнике, печени и скелете составляло 1000:100:10:1 соответственно. Радионуклиды накапливались неравномерно и в пределах одного органа.Вначале наиболее интенсивно облучаются органы дыхания и пищеварения, через которые ПЯД поступают в организм. Далее следуют органы преимушественного депонирования: щитовидная железа, печень, почки. В этих органах основная часть дозы формируется в ближайшие дни после заражения. В костях доза формируется гораздо медленнее по причине накопления в них таких долгоживущих радионуклидов, как стронций.О количестве ПЯД, приводящих к развитию острых проявлений поражения, можно судить на основании следующих экспериментальных данных. При введении собакам через рот 111 МБк (3 мКи) на 1 кг массы ПЯД суточного возраста развивалась ОЛБ легкой степени, после 222 МБк/кг — болезнь средней степени тяжести, а большие дозы приводили к развитию тяжелого лучевого поражения. Дозы облучения кишечника при этом составили 10, 20 и более 20 Гр соответственно; дозы облучения щитовидной железы были примерно на порядок больше, а печени — на порядок меньше.В клинической картине лучевой болезни при алиментарном поступлении больших количеств ПЯД доминируют проявления поражения кишечника, вызванные контактным р-облучением. Повреждения кишечника часто имеют очаговый характер, особенно при поступлении плохо растворимых радионуклидов, длительно задерживающихся в криптах и регионарных лимфатических узлах, в результате чего местно формируются высокие дозы. Нарушается баланс жидкостей и электролитов развиваются интоксикация, бактериемия, страдают секреция и ферментообразование в желудке, кишечнике. Клинически для тяжелой степени поражения характерны рвота, понос, тенезмы, слизь и кровь в кале обезвоживание организма, общее угнетение животных, снижение количества поедаемого корма. Патологический процесс можно обозначить как острый геморрагический гастроэнтероколит. Состояние тонкой кишки при этом напоминает поражение при кишечной форме острой лучевой болезни от внешнего облучения. В связи с очаговым характером поражения, а также с большей длительностью облучения равноэффективные дозы для кишечника при внутреннем заражении ПЯД оказываются в 2—2,5 раза выше, чем при внешнем облучении.Ингаляционное поступление ПЯД опаснее, чем алиментарное. Это связано в первую очередь с облучением легких за счет продуктов, задержавшихся в них и попавших в лимфатические узлы.В результате высоких местных доз, формирующихся вокруг задержавшихся в легких радиоактивных частиц, развиваются очаги кровоизлияний, переходящие в фибринозно-геморрагическую пневмонию со слабо выраженной клеточной реакцией. Наблюдаются проявления радиационного ожога верхних дыхательных путей. Наряду с органами дыхания при ингаляционном поступлении ПЯД поражается и кишечник. В остром периоде болезнь можно определить как бронхопневмонию с гастроэнтероколитом.Гематологические изменения при поступлении ПЯД внутрь организма зависят от их количества, изотопного состава (который меняется в зависимости от «возраста» осколков) и растворимости. Если поступление невелико, а продукты мало растворимы, обычно наблюдают умеренный лейкоцитоз, моноцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, иногда лейкемоидную реакцию костного мозга. При поступлении больших количеств радионуклидов появляются признаки угнетения лейко- и эритропоэза. В числе причин изменений кроветворения кроме прямого облучения гемопоэтических органов могут быть названы и отраженные реакции. Так, начальный лейкоцитоз выражен сильнее, чем при общем облучении, что связано с р-поражениями слизистых оболочек дыхательных путей и пищеварительного тракта. Значимость гематологических изменений для прогноза тяжести лучевой болезни в случае внутреннего гюступления ПЯД значительно меньше, чем при внешнем облучении.Из органов депонирования ПЯД на первом месте стоит щитовидная железа, в которой концентрируется до 30% всех всосавшихся молодых продуктов деления.До 15% всосавшихся ПЯД депонируются в печени (99Мо, 132Те, 131-135 I,140Bа и др.). Выделяющиеся с жечью изотопы могут повторно всасываться в кишечнике и вновь служить причиной облучения печени.Так же как и при ОЛБ от внешнего облучения, при внутреннем заражении ПЯД развиваются существенные расстройства иммунологической реактивности: повышается чувствительность к инфекции, развиваются аутоиммунные реакции. Поражения кишечника, печени, щитовидной железы при внутреннем заражении ПЯД обусловливают нарушения углеводного, липидного и белкового обмена, активности ферментов, накопление токсичных метаболитов.Причиной смерти при острых поражениях ПЯД чаще всего являются повреждения желудочно-кишечного тракта и органов дыхания, развивающиеся на фоне глубоких нарушений кроветворной функции и приводящие к обезвоживанию, потере электролитов, интоксикации, генерализации инфекции.Для восстановительных процессов при внутреннем заражении ПЯД характерно все то, что отмечают и при общем внешнем облучении: репарация молекулярных повреждений, клеточная регенерация, восстановление функций на органном и организменном уровнях. К этому следует добавить процессы, направленные на удаление ПЯД из организма. Мешает течению восстановительных процессов после внутреннего заражения продолжающееся облучение инкорпорированными радионуклидами, а также изменения гормональной регуляции, связанные в первую очередь с повреждением щитовидной железы радиоактивным йодом.

Течение ОЛБ от внутреннего поступления ПЯД отличают слабая выраженность первичной реакции и гематологического синдрома, отсутствие четких границ между периодами течения, рано появляющиеся признаки поражения критических органов (кишечника, легких), замедление восстановительных процессов.Длительное присутствие в организме радионуклидов, отличающихся низкими константами распада и выведения, таких как 90Sr, нередко обусловливает возникновение хронических форм заболевания, многообразных опухолевых и неопухолевых отдаленных последствий.Уже после воздействия активностями порядка единиц мКи возможно развитие лучевых реакций в результате радиационного ожога слизистых оболочек. Реакции эти проявляются лейкоцитозом, переходящим в лейкопению, некоторыми нарушениями обмена веществ, иммунитета.При поступлении молодых ПЯД в количествах, не приводящих к развитию острой лучевой болезни, наиболее значимым радионуклидом является радиоактивный йод. При поступлении в организм 1 мКи молодых ПЯД доза на щитовидную железу взрослых может достичь 0,4—1 Гр, а у детей в 2—10 раз больших величин. После распада радиоактивного йода на первое место по биологической значимости перемещаются радионуклиды цезия и стронция, а при поражении ПЯД возрастом 1 месяц — 1 год относительная доза в щитовидной железе оказывается значительно меньше, а в других органах, особенно в скелете, значительно больше.Отдаленные последствия при внутреннем заражении ПЯД принципиально такие же, как и при внешнем облучении, однако существенно большая доля приходится на опухоли желез внутренней секреции, в возникновении которых ведущее значение принадлежит повреждению щитовидной железы, которую рассматривают как критический орган в формировании отдалаленной патологии поступлении в организм ПЯД.

73. Сочетанные и комбинированные радиационные поражения. Условия развития, периоды течения, особенности клинической картины. Принципы оказания помощи

Комбинированные радиационные поражения (КРП) возникают при одновременном или последовательном воздействии на организм ионизирующих излучений и поражающих факторов нелучевой этиологии. КРП могут являться результатом ядерного взрыва (составляя 50-70 % санитарных потерь), быть следствием техногенных катастроф и террористических актов на объектах ядерной энергетики. Наиболее типичными являются КРП от одновременного воздействия поражающих факторов ядерного взрыва - комбинации острых лучевых поражений с ожогами и (или) механическими травмами.

В зависимости от количества и сочетания этиологических факторов КРП подразделяются на:

двухфакторные (радиационно-механические, радиационно-термические, радиационно-химические, радиационно-биологические);

трехфакторные (радиационно-механо-термические, радиационно-механо-химические, радиационно-механо-биологические, радиационно-термо-химические, радиационно-термо-биологические, радиационно-химико-биологические);

четырехфакторные (радиационно-механо-термо-химические, радиационно-механо-термо-биологические, радиационно-механо-химико-биологические, радиационно-термо-химико-биологические);

пятифакторные (радиационно-механо-термо-химико-биологические).

Наиболее характерная особенность КРП — наличие у пострадавшего признаков двух или более патологий. Поскольку ранние (симптомы первичной реакции на облучение) или поздние (признаки разгара ОЛБ) клинические проявления радиационной патологии сочетаются у одного и того же пораженного с местными и общими симптомами ожога, раны, перелома и т. д., формируется своеобразная пестрая клиническая картина радиационных и травматических или ожоговых симптомов (синдромов).Вторая характерная особенность КРП — преобладание одного, наиболее тяжелого и выраженного в конкретный момент патологического процесса, вызванного действием одного из этиологических факторов КРП, так называемого «ведущего компонента». Ведущий компонент в клиническом смысле определяет наибольшую опасность для жизни и здоровья пострадавших, а в организационном — требует наиболее срочного оказания помощи в данный конкретный момент. По мере развития патологического процесса вид и значение ведущего компонента могут меняться.Наконец, третья характерная особенность КРП — взаимовлияние (взаимное отягощение) его нелучевых и лучевых компонентов, проявляющееся в виде более тяжелого течения патологического процесса, чем это свойственно каждому компоненту в отдельности. В результате летальность при КРП оказывается значительно выше, чем при каждой из составляющих его травм, и превосходит их суммарный эффект. Синдром взаимного отягощения представляет собой усиление (или утяжеление) патологического процесса при воздействии двух и более этиологических факторов КРП или комплекс симптомов, свидетельствующих о более тяжелом течении каждого компонента КРП, чем это следовало бы ожидать при изолированном течении таких же поражений. Причина его развития состоит в том, что адаптационные процессы при ожоговой и травматической болезни требуют высокой функциональной активности органов и систем, в значительной мере страдающих от воздействия радиации. С другой стороны, восстановление организма от радиационной травмы существенно затрудняется вследствие дополнительного инфицирования, токсемии и других проявлений травматической или ожоговой болезни.Основной патогенетический механизм развития синдрома взаимного отягощения — ограничение или утрата способности организма противостоять инфекции, а также различным токсическим субстратам гистиогенного и бактериального происхождения вследствие радиационного подавления иммунитета. Важную роль в патогенезе этого синдрома играют также генерализованные нарушения метаболизма, приводящие к нарушению энергообеспечения клеток и недостаточности ряда органов и систем (надпочечниковой, тиреоидной, почечной, печеночной).Следует помнить, что синдром взаимного отягощения развивается лишь тогда, когда сочетаются компоненты КРП не ниже средней степени тяжести. Существенное значение имеет и очередность различных поражающих воздействий, если они произошли не одновременно. Так, если нелучевое повреждение пришлось на период разгара ОЛБ, синдром взаимного отягощения отличается максимальной выраженностью. При нанесении механической травмы или ожога в период выздоровления от ОЛБ в большинстве случаев синдром взаимного отягощения не возникает. В случае если нетяжелая механическая травма предшествует лучевому поражению, нередко отмечается более легкое течение ОЛБ. Это феномен объясняется тем, что предварительно нанесенная легкая травма вызывает активацию неспецифических адаптационных механизмов и, как следствие, повышает устойчивость организма к радиационному воздействию.В случае развития синдрома взаимного отягощения большей тяжестью отличается клиническое течение каждого из компонентов КРП. По сравнению с «чистыми» радиационными поражениями клиническое течение КРП отличается отсутствием скрытого периода (он «заполнен» клинической картиной нелучевых компонентов), раньше наступает и более тяжело протекает период разгара, в случае выздоровления дольше длится восстановительный период. Доза облучения, при которой можно рассчитывать на благоприятный исход, снижается в 1,5—2 раза. С другой стороны, для травматической и ожоговой болезни при КРП характерно более тяжелое клиническое течение, увеличение зон некроза ран, замедление репаративных процессов, закономерное развитие раневой инфекции и частая ее генерализация. К другим клиническим проявлениям синдрома взаимного отягощения относятся:

более частое возникновение и более тяжелое течение ожогового и (или) травматического шока, осложнений постшокового периода;

более раннее развитие и более тяжелое течение основных синдромов периода разгара ОЛБ — панцитопенического, инфекционного, геморрагического;

увеличение частоты инфекционных осложнений, повышенная склонность к генерализации инфекции, развитию сепсиса;

замедленное течение процессов регенерации поврежденных органов и тканей.

Степень тяжести КРП, и, соответственно, прогноз для жизни и здоровья пострадавших зависит от вида и тяжести компонентов поражения.

Основными особенностями клинического течения КРП являются:

- отсутствие характерного для острой лучевой болезни скрытого периода (он "заполнен" клиникой ожога или механической травмы);

- более раннее наступление и более тяжелое течение периода разгара ОЛБ;

- более длительный восстановительный период;

- модификация течения местных и общих посттравматических реакций (утяжеление шока и - постшоковых расстройств, угнетение воспалительных реакций, нарушение процессов репаративной регенерации и т.д.).

Периоды клинического течения КРП:

- Острый период или период первичных реакций на лучевые и нелучевые травмы (первые часы и сутки после воздействия поражающих факторов).

- Период преобладания нелучевых компонентов.

- Период преобладания лучевого компонента.

- Период восстановления.

Однако, несмотря на то что его внешние проявления динамично меняются, этот процесс с начала и до исхода развивается по единому механизму, что позволяет выделить в клинической картине КРП четыре периода.

1. Острый период, или период первичных реакций на лучевые и нелучевые травмы, развивается в первые часы и сутки после воздействия этиологических факторов КРП. Этот период представлен главным образом клиническими проявлениями нелучевых компонентов КРП: у пострадавших развивается травматический или ожоговый шок с выраженным болевым синдромом, массивной кровопотерей, острой дыхательной недостаточностью, очаговыми и общемозговыми неврологическими нарушениями. Признаки первичной реакции на облучение (тошнота, рвота и др.) обычно маскируются более ярко выраженной симптоматикой нелучевых компонентов. Более характерны для нелучевых, чем для радиационных поражений, и ранние гематологические сдвиги: нейтрофильный лейкоцитоз, анемия (при массивной кровопотере), гемоконцентрация (при обширных ожогах или синдроме длительного сдавливания). Важным диагностическим признаком КРП является возникающая на фоне лейкоцитоза абсолютная лимфопения, в то время как при «чистых» ожогах и травмах наблюдается только относительная лимфопения.

2. Период преобладания нелучевых компонентов соответствует раннему постшоковому периоду травматической болезни или периоду острой ожоговой токсемии ожоговой болезни. Однако вследствие развития синдрома взаимного отягощения у пострадавших чаще развиваются и тяжелее протекают характерные для этих периодов осложнения (респираторный дистресс-синдром взрослых, жировая эмболия, острая почечная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) и более выражена постгеморрагическая анемия. В случае достаточной длительности скрытого периода ОЛБ (при ОЛБ легкой или средней степени тяжести) и нетяжелого течения нелучевых травм или ожогов в течение второго периода КРП возможно даже полное заживление ран. В то же время к концу этого периода у пострадавших обычно развиваются характерные для лучевых поражений гематологические изменения: лейкоцитоз сменяется лейкопенией, нарастает лимфопения. Именно в этот период и формируются наиболее серьезные патогенетические механизмы синдрома взаимного отягощения.

3. Период преобладания лучевого компонента характеризуется преобладанием симптомов, типичных для периода разгара ОЛБ. В этот период максимально проявляется синдром взаимного отягощения: усугубляются как признаки лучевого панцитопенического синдрома, инфекционных осложнений и кровоточивости, так и выраженность нелучевых компонентов КРП. На фоне замедления регенерации ран развивается раневая инфекция, возрастает вероятность возникновения токсико-септических осложнений и вторичных кровотечений, отмечается повышенная ранимость тканей при операциях и манипуляциях, подавляется демаркация некротизированных участков обожженной кожи, прогрессирует полиорганная недостаточность. Накапливаясь уже во втором периоде КРП, в периоде преобладания лучевого компонента эти изменения значительно увеличивают риск смертельных исходов. Третий период клинического течения КРП обычно является критическим.

4. Период восстановления характеризуется постепенной активизацией регенеративных процессов, восстановлением иммунитета, появлением положительной динамики заживления ран, переломов, ожогов. Вместе с тем многие последствия нелучевых травм (трофические язвы, остеомиелит, ложные суставы, контрактуры, рубцовые деформации и т. п.) могут сохраняться в течение длительного времени, поскольку протекают в условиях функционально неполноценного гемо- и иммунопоэза, что в свою очередь отрицательно сказывается на эффективности лечения пострадавших и увеличивает сроки их нетрудоспособности.

Сочетанные радиационные поражения - являются результатом одновременного или последовательного воздействия внешнего излучения, аппликации на кожу и слизистые оболочки радионуклидов, их поступления внутрь организма через органы дыхания и пищеварения, а также раневые и ожоговые поверхности. Сочетанные поражения могут иметь место у лиц, оказавшихся без средств защиты кожи и органов дыхания на местности, загрязненной радиоактивными продуктами ядерного взрыва или радионуклидами, попавшими в окружающую среду вследствие радиационных аварий. Считается, что сочетанные радиационные поражения (наряду с комбинированными) являются наиболее вероятными формами патологии, возникающей у пострадавших при применении ядерного оружия или при радиационных авариях.

Как правило, ведущим фактором, определяющим течение сочетанного поражения, является доза общего внешнего облучения. Однако и сопутствующие компоненты поражения - бета-ожоги кожных покровов и слизистых, поражения от внутреннего облучения, играют весьма существенную роль в усугублении общего состояния и перспектив лечения пострадавших, а в ряде случаев могут явиться непосредственной причиной их гибели.

Особенностями, отличающими течение острой лучевой болезни при сочетанном облучении от поражения, вызываемого изолированным внешним гамма-воздействием, являются:

более выраженная первичная реакция на облучение, сопровождающаяся диспептическими и астено-гиподинамическими симптомами, раздражением слизистых верхних дыхательных путей и конъюнктивы глаз, первичной эритемой на открытых участках тела;

нарушение "классической" периодизации острого лучевого костномозгового синдрома: удлинение и неотчетливость границ периода первичной реакции на облучение, уменьшение продолжительности скрытого периода или его отсутствие, более длительный период восстановления;

изменение "классической" динамики панцитопенического синдрома за счет разнонаправленного действия бета- и гамма-излучения на кроветворение: менее выраженная лейкопения в период разгара при ОЛБ легкой и средней степени тяжести, изменение сроков наступления и темпов развития агранулоцитоза при тяжелых формах поражения, ранняя тромбоцитопения и анемия, замедленное восстановление уровня лейкоцитов в период выздоровления;

более ранние и выраженные проявления эндогенной интоксикации (за счет плазмореи и потери белков), геморрагического синдрома (носовые кровотечения в скрытом периоде, появление кровоизлияний в восстановительном периоде и т.д.), более сильные нарушения функций сердечно-сосудистой, эндокринной и центральной нервной систем;

увеличение тяжести поражений, вызванных внутренним облучением организма при инкорпорации радионуклидов;

более тяжелое течение местных радиационных поражений, частое инфицирование ран и более длительное их заживление;

увеличение числа поздних летальных исходов у тяжелопораженных;

длительный клинический период выздоровления, характеризующийся выраженными астено-вегетативными расстройствами, функциональной неустойчивостью, снижением толерантности к физическим и психическим нагрузкам;

повышение риска отдаленных (главным образом, онкологических) последствий облучения.

Мероприятия медицинской защиты при КРП включают комплексное применение средств противолучевой защиты и методов оказания помощи при нелучевой травме.

На передовых этапах эвакуации при оказании первой и доврачебной помощи наличие или отсутствие радиационного поражения существенным образом не сказывается на обычном объеме мероприятий. В дополнение к обычному перечню внутрь вводятся противорвотные средства, при угрозе инкорпорации радиоактивных веществ — надевается респиратор.

На этапе первой врачебной помощи внутрипунктовая сортировка предусматривает выделение трех групп пострадавших:

легкопораженные: не нуждающиеся, либо нуждающиеся в минимальной помощи на данном этапе;

нуждающиеся в оказании первой врачебной помощи с последующей эвакуацией на этап квалифицированной или специализированной помощи;

пораженные в крайне тяжелом состоянии, которым показана только симптоматическая терапия.

К обычному объему мероприятий первой врачебной помощи, определяемому характером и тяжестью нелучевых повреждений, добавляется проведение частичной санитарной обработки, смена повязок, загрязненных радиоактивными веществами, купирование проявлений первичной реакции.Основные принципы медицинской сортировки при оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи совпадают. Только на этих этапах появляется возможность произвести исчерпывающую медицинскую сортировку по всем группам пораженных с КРП. Следует помнить, что пострадавшие с КРП легкой степени тяжести не нуждаются в специализированном лечении, а пострадавшие с крайне тяжелыми поражениями направляются для оказания симптоматической помощи.Ключевым моментом лечения КРП является использование скрытого периода острой лучевой болезни для проведения хирургических мероприятий, что обусловлено невозможностью длительного открытого ведения ран и необходимостью добиться их заживления до начала периода разгара ОЛБ.В первом периоде КРП (первичной реакции на лучевые и нелучевые травмы) основные усилия должны быть направлены на ликвидацию последствий нелучевых повреждений и профилактику их осложнений. С этой целью проводятся мероприятия, направленные на восстановление внешнего дыхания, окончательную остановку кровотечения, обезболивание, иммобилизацию, профилактику раневой инфекции и т. д., а если имеются признаки первичной реакции на облучение, необходимо их купировать с помощью противорвотных препаратов. Во втором периоде (преобладания нелучевых компонентов) проводится первичная хирургическая обработка ран и открытых переломов, лечение ожогов, а также все мероприятия квалифицированной и специализированной хирургической помощи, выполнение которых не может быть отсрочено до завершения периода разгара ОЛБ. В третьем периоде КРП (преобладания лучевого компонента) проводятся медицинские мероприятия, направленные на борьбу с панцитопеническим, инфекционным и геморрагическим синдромами. Хирургические вмешательства выполняются только по жизненным показаниям (наружные и внутренние кровотечения, перфорации полых органов и т. д.). В четвертом периоде (восстановления) осуществляется патогенетическая и симптоматическая терапия остаточных явлений лучевого поражения и лечение последствий нелучевых травм.

74.Хроническая лучевая болезнь. Отдаленные последствия облучения: неопухолевые последствия, канцерогенные эффекты облучения, сокращение продолжительности жизни. Биологические эффекты малых доз облучения

У больных, перенесших острую лучевую болезнь, в течение длительного времени, иногда всю жизнь, могут сохраняться остаточные явления и развиваться отдаленные последствия.

Остаточные явления чаще всего проявляются гипоплазией и дистрофией тканей. Они представляют собой последствия неполного восстановления повреждений, лежавших в основе острого поражения: лейкопения, анемия, нарушения иммунитета, стерильность и др. В отличие от них отдаленные последствия — это развитие новых патологических процессов, признаки которых в остром периоде отсутствовали, таких как катаракты, склеротические изменения, дистрофические процессы, новообразования, сокращение продолжительности жизни. У потомства облученных родителей в результате мутаций в герминативных клетках могут проявиться генетические последствия.

Горметический эф.- повышение жизнеспособности под влиянием облучения в малых дозах (как исключение). Стохастические (вероятностные) эф- признаки: беспороговость и альтернативный хар-р, подчин закону “все или ничего”. Нестохаст (детерминированные) эф- признаки: пороговый хар-р и градиентная связь амплитуды с дозой.

Неопухолевые отдаленные последствия облучения

Неопухолевые (нестохастические) отдаленные последствия относятся к числу детерминированных эффектов облучения, тяжесть которых зависит главным образом от степени дефицита числа клеток соответствующих тканей (гипопластические процессы). К числу наиболее важных компонентов комплекса причин, определяющих развитие отдаленных последствий облучения, относятся повреждения мелких кровеносных сосудов и расстройства микроциркуляции, ведущие к развитию тканевой гипоксии и вторичному поражению паренхиматозных органов. Имеют также существенное значение клеточный дефицит в тканях, в которых пролиферация недостаточна для восполнения числа погибших после облучения клеток (рыхлая соединительная ткань, гонады и др.), сохранение изменений, возникших во время облучения в клетках непролиферирующих и медленно пролиферирующих тканей.

В большинстве некритических тканей возникновение тяжелых отдаленных последствий после общего кратковременного облучения маловероятно. Дозы, которые при общем облучении не абсолютно летальны, как правило, не превышают порога толерантности для некритических тканей и не могут привести к существенному дефициту клеток в них (как исключение из этого общего правила могут быть названы хрусталик, семенники), В критических же тканях регенераторные процессы, если организм не погибает, обычно довольно быстро восстанавливают клеточный состав. Поэтому отдаленные последствия, развивающиеся по причине дефицита клеток, более характерны для локального облучения, когда и в относительно радиорезистентных тканях могут быть поглощены дозы, превышающие их толерантность. Развитие названных изменений во взаимодействии с естественными возрастными процессами определяет развитие функциональных расстройств. Отдаленные последствия лучевого поражения могут проявиться функциональными расстройствами регулирующих систем: нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой (астеноневротический синдром, вегетососудистая дистония).К отдаленным нестохастическим эффектам относят и некоторые гиперпластические процессы, развивающиеся как компенсаторная реакция на снижение функций определенного типа клеток. Такие реакции характерны для эндокринных органов. Например, очаговая гиперплазия ткани щитовидной железы при повреждении других ее участков в случае инкорпорации радиоактивного йода.Канцерогенные эффекты облучения

Радиационный канцерогенез относится к числу стохастических эффектов. Основной причиной злокачественной трансформации облученной клетки являются нелетальные повреждения генетического материала. На первых порах исследования радиационного канцерогенеза господствовало представление о том, что прямой причиной злокачественной трансформации клетки является мутация, возникшая в результате поглощения порции энергии излучения соответствующим участком генома клетки. Наиболее распространена гипотеза, в соответствии с которой под влиянием облучения повышается нестабильность ядерной ДНК. В процессе репарации ее нелетальных повреждений возникают условия, способствующие включению онковируса в геном соматической клетки или активации онковируса, уже находившегося в репрессированном состоянии в составе генома, с последующей раковой трансформацией.

Злокачественной трансформации клетки, сохранившей жизнеспособность после облучения, может способствовать ее контакт с большим количеством клеточного детрита. Вследствие повреждения мембранных структур может измениться чувствительность клеток к регулирующим воздействиям со стороны гормонов, ингибиторов и т. п.

Фактором, способствующим злокачественной трансформации клетки, бывают расстройства гормональной регуляции. Особенно велико значение этого фактора при внутреннем радиоактивном заражении, когда радионуклиды длительное время воздействуют на железу, нарушая выработку ею гормонов. В результате создаются условия для возникновения гормонозависимой опухоли. Щитовидную железу рассматривают как критический орган в формировании отдаленной патологии при поступлении в организм продуктов ядерного деления.

Способствуют развитию опухоли и вызванные облучением нарушения иммунитета. Латентный период в среднем 5—10 лет, но в некоторых случаях может достигать 35 лет (рак молочной железы).

Вероятность возникновения опухоли в результате радиационного воздействия оценивается как один дополнительный случай на 20 человек, облученных в дозе 1 Гр.Сокращение продолжительности жизни

Интегральным показателем состояния здоровья популяции может служить средняя продолжительность жизни (СПЖ). При анализе феномена сокращения СПЖ не удается выделить какой-нибудь типичный патологический процесс, непосредственно приводящий облученных животных к преждевременной гибели. Основной причиной сокращения СПЖ после облучения в сублетальных дозах в настоящее время называют повреждение капилляров и мелких артериол, нарушения микроциркуляции, приводящие к гипоксии и гибели паренхиматозных клеток, преимущественно, в органах иммунитета и железах внутренней секреции. Отчасти сокращение СПЖ может быть связано с более частым развитием у облученных злокачественных новообразований.

Сокращение продолжительности жизни у человека может составить, по разным оценкам, от 100 до 1000 сут на 1 Гр при однократном кратко-временном облучении и порядка 8 сут при хроническом. Наиболее частыми причинами преждевременной гибели оказались новообразования, в том числе лейкозы, дегенеративные изменения, инфекционные процессы и др.

75.Радиопротекторы. Показатели защитной эффективности. Механизмы радиозащитного действия. Краткая характеристика и порядок применения радиопротекторов, имеющих наибольшее практическое значение

К числу радиопротекторов относятся препараты или рецептуры, которые при профилактическом применении способны оказывать защитное действие, проявляющееся в сохранении жизни облученного организма или уменьшении тяжести лучевого поражения. Радиопротекторы эффективны исключительно в условиях профилактического применения.

Показатели защитной эффективности радиопротекторов

Степень повышения радиорезистентности организма при введении радиопротектора характеризуется величиной противолучевого эффекта. Простейшим ее показателем служит процент защиты — разность между выраженным в процентах количеством экспериментальных животных, выживших после облучения на фоне введения радиопротектора и без него. Более объективной характеристикой величины противолучевого эффекта является фактор изменения дозы (ФИД) или (при наличии у препарата защитного эффекта) — фактор уменьшения дозы (ФУД). Этот показатель рассчитывается как отношение средних эффективных доз ИИ на фоне применения радиопротектора и без него. Если в качестве критерия биологического эффекта используется 50% летальность, то ФИД представляет собой отношение дозы излучения, вызывающей гибель половины получивших препарат особей, к дозе того же излучения, смертельной для половины особей незащищенной группы:

ФИД =СД50 с препаратом (опыт)/ СД50 без препарата (контроль).

Действие радиопротекторов направлено прежде всего на защиту костного мозга и других кроветворных органов (с этим связано определение этой группы противолучевых средств как «миелопротекторов»). При введении существующих радиопротекторов человеку ожидаемая величина ФИД не превышает 1,5.

Защитную эффективность радиопротекторов характеризуют также такие показатели, как скорость развития противолучевого эффекта, длительность радиозащитного действия и переносимость.

Переносимость радиопротекторов характеризуется соотношением их токсических и рекомендуемых к практическому применению доз. Наиболее часто используется показатель «радиозащитная широта»— отношение средней смертельной дозы радиопротектора к его оптимальной радиозащитной дозе (обеспечивающая максимальный противолучевой эффект при отсутствии токсического). Многие факторы военного труда могут существенно снижать переносимость радиопротекторов, приближая их токсические дозы к радиозащитным. Группы радиопротекторов, имеющих наибольшее практическое значение

Класс веществ	Важнейшие препараты	Ожидаемое значение ФИД	Длительность радиозащитного действия	Радиозащитная широта
Тиоалкиламины	Цистеамин Цистамин Гаммафос	1,2-1.5	4-6ч	2-3
Индолилалкиламины	Триптамин Серотонин Мексамин	1,2-1,4	30-60 мин	20-30
Имидазолины	Индралин Нафтизин	1,2-1,4	30-60 мин	30-90

Механизмы радиозащитного действия.

Согласно современным представлениям, механизмы радиозащитного действия радиопротекторов связаны с возможностью снижения косвенного (обусловленного избыточным накоплением в организме продуктов свободнорадикальных реакций) поражающего действия ионизирующих излучений на критические структуры клетки — биологические мембраны и ДНК. Указанный эффект может быть достигнут:

-фармакологическим снижением содержания кислорода в клетке (ослабление “кислородного эф”).

-прямым участием молекул радиопротектора в «конкуренции» с продуктами свободнорадикальных реакций за «мишени» (инактивация свободных радикалов, восстановление возбужденных и ионизированных биомолекул, стимуляция антиоксидантной системы);

-торможением под влиянием радиопротектора митотической активности стволовых клеток костного мозга;

К препаратам, механизм радиозащитного действия которых связан преимущественно с кислородным эффектом, относятся биологически активные амины и их фармакологические агонисты (серотонин и другие индолилалкиламины, фенилалкиламины, мезатон, клонидин, препараты из группы производных имидазола). Эти препараты вызывают гипоксию преимущественно паренхиматозных органов (и костного мозга) оказывая здесь сосудосуживающее действие. В результате напряжение кислорода вблизи внутриклеточных мишеней ИИ снижается, что сопровождается повышением радиорезистентности кроветворных клеток.

Активность серосодержащих радиопротекторов определяется главным образом наличием в их молекуле свободной или легко высвобождаемой SН-группы, в силу чего они способны выступать в роли «перехватчиков» свободных радикалов окислительного типа, образующихся при действии ИИ на воду и биомолекулы. Обладая комплексообразующими свойствами, серосодержащие радиопротекторы могут также связывать ионы двухвалентных металлов (железа, меди), являющихся катализаторами перекисного окисления липидов.

Важным механизмом радиозащитного действия тиоалкиламинов является их способность снижать внутриклеточное напряжение кислорода в кроветворных клетках, стимулируя процессы его утилизации в митохондриях. Тиоалкиламины снижают оксигенацию внутриклеточных мишеней ИИ не за счет уменьшения доставки кислорода в ткани, а за счет его ускоренного расходования.

Наконец, важную роль в механизмах противолучевого действия серо-содержащих радиопротекторов играет их способность временно ингибировать митотическую активность клеток радиочувствительных тканей

Краткая характеристика и порядок применения радиопротекторов Наиболее быстродействующими радиопротекторами являются препараты, обладающие сосудосуживающими свойствами. Индралин(Б-190) — производное имидазола, агонисты α-адренореактивных структур организма. Индралин является радиопротектором экстренного действия. Препарат предназначен для применения в экстремальных ситуациях, сопровождающихся угрозой облучения в дозах более 1 Гр. внутрь в дозе 0,45 г (3 табл. по 0,15 г) за 10—15 мин до предполагаемого облучения. Продолжительность действия- около 1ч. Противолучевой эффект индралина наиболее выражен в условиях импульсного воздействия ИИ. Нафтизин(препарат С)- 0,1% раствор для внутримышечных инъекций. Вводится в объеме 1 мл за 3—5 мин до предполагаемого облучения. Из производных индола достаточно выраженным радиозащитным действием обладает мексамин- эффект через несколько минут, продолжительность 40—50 мин. Принимают внутрь 50—100 мг (1—2 табл.) за 30—40 мин. Радиопротекторы с сосудосуживающим механизмом действия в радиозащитных дозах редко вызывают неблагоприятные реакции организма. Однако при повышении температуры окружающей среды до 30°С и более их переносимость резко снижается.

Цистамин(РС-1)- белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде. Препарат принимают в количестве 1,2 г (6 табл. по 0,2 г), запивая водой, но не разжевывая, за 30—60 мин. В течение первых суток при новой угрозе облучения возможен повторный прием препарата в дозе 1,2 г через 4—6 ч после первого применения. Цистамин эффективен при угрозе кратковременного облучения в дозах, вызывающих костномозговую форму острой лучевой болезни. Побочное действие препарата проявляется нарушениями ЖКТ и ССС(↓АД). Гаммафос- применяется при лучевой и химиотерапии онкологических больных для избирательного снижения поражения тканей. Препарат вводят один раз в сутки внутривенно, медленно (в течение 15 мин), в дозе 340 мг/м2 поверхности тела, за 15 мин до каждого облучения. Противопоказаниями к применению гаммафоса являются артериальная гипотония, дегидратация, беременность, лактация.

Применение радиопротекторов при кратковременном облучении в дозах менее 1 Гр нецелесообразно, ввиду отсутствия практически значимого противолучевого эффекта в этих условиях. Малоэффективны они и при дозах облучения, соответствующих кишечной, токсемической и церебральной формам острой лучевой болезни. Сложной проблемой является и кумуляция токсического действия радиопротекторов при многократном их введении в организм.

76. Средства длительного поддержания повышенной радиорезистентности организма. Средства раннего (догоспитального) лечения острой лучевой болезни

Средства длительного поддержания повьшенной радиорезистентности организма

Чернобыльская авария показала, что проблему защиты личного состава при пролонгированном облучении с низкой мощностью дозы невозможно решить с помощью радиопротекторов. В подобных условиях критерий радиозащитного действия — не столько снижение смертности от острой лучевой болезни (которая часто и не развивается), сколько профилактика отдаленных последствий облучения (рака, лейкоза, катаракты, сокращения продолжительности жизни). Радиопротекторы мало влияют на эти эффекты, поэтому их применение при пролонгированном облучении с низкой мощностью дозы нецелесообразно.Для защиты личного состава, участвующего в ликвидации последствий ядерных взрывов или радиационных аварий, рекомендованы препараты из другой группы противолучевых средств — средства длительного поддержания повышенной радиорезистентности организма. Их существенным отличием от радиопротекторов является то, что радиозащитный эффект часто не является для препаратов этой группы основным, и большинство из них обладают противолучевой активностью в условиях как профилактического, так и лечебного применения. Эти препараты, как правило, не вызывают грубых изменений тканевого метаболизма и в силу этого могут применяться многократно, непрерывно и длительно.С практической точки зрения средства длительного повышения радиорезистентности организма целесообразно разделить на две основные группы.

· Средства защиты от «поражающих» доз облучения, куда относятся препараты, обладающие достаточно выраженным противолучевым действием, т. е. способные предупреждать или ослаблять ближайшие последствия внешнего облучения в дозах, вызывающих ОЛБ. Если эти средства используются до облучения, т. е. профилактически, то в литературе их часто обозначают как «радиопротекторы длительного (или пролонгированного) действия».

· Средства защиты от «субклинических» доз облучения. В эту группу входят препараты, имеющие относительно низкую противолучевую активность, но способные снижать выраженность неблагоприятных (в том числе и отдаленных) последствий облучения в дозах, не вызывающих развития клинических проявлений лучевой патологии.

Механизм противолучевого действия средств защиты от «поражающих» доз облучения принципиально отличен от реализации эффекта радиопротекторов кратковременного действия, т. е. непосредственно не связан с первичными радиационно-химическими и биохимическими процессами в клетках. В настоящее время считается, что решающую роль в противолучевом действии этих средств играет их способность вызывать мобилизацию защитных систем организма и активизировать процессы пострадиационной репопуляции костного мозга и восстановления всей системы крови. Наряду с этим, в основе радиозащитного эффекта ряда средств защиты от «поражающих» доз облучения лежит их способность изменять гормональный фон организма. Так, спустя 1—2 сут после введе-ния эстрогенов или их синтетических нестероидных аналогов развивается состояние гиперэстрогенизма, которое определяет длительное (до 2-3нед) повышение обшей неспецифической устойчивости организма к Действию экстремальных факторов, в том числе ионизирующих излучений.Наиболее эффективными средствами из этой группы являются гормональные препараты стероидной структуры и их аналоги и иммуномодуля-торы.

Из гормональных препаратов, обладающих противолучевыми свойствами, наиболее изучен диэтилстилъбестрол (ДЭС). Повышение радиорезистентности организма (ФУД в пределах 1,15—1,2) происходит обычно спустя 2 сут после его введения и сохраняется в течение 1—2 нед. В механизмах радиозащитного действия ДЭС ведущую роль играет обратимое торможение пролиферативной активности клеток костного мозга, повышение уровня гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора и, как следствие, активация миелоидного и мегакариоцитарного ростков костного мозга. Кроме того, под влиянием эстрогенов происходит стимуляция системы мононуклеарных фагоцитов, что в свою очередь приводит к повышению резистентности облученного организма к токсемии и бактериемии. ДЭС в качестве радиопротектора пролонгиро-ванного действия назначается однократно внутрь в дозе 25 мг (1 табл.) за 2 сут до предполагаемого воздействия ионизирующего излучения. Следует помнить, что при приеме больших доз ДЭС увеличивается вероятность развития токсических поражений печени и почек, а также возможно появление признаков феминизации, связанных с эстрогенной активностью препарата.Для исключения нежелательных побочных эффектов ДЭС среди ин-дольных аналогов синтетических нестероидных антиэстрогенов разработан и проходит клинические испытания новый радиопротектор длительного действия, получивший название индометафен. Индометафен обладает выраженным радиозащитным эффектом в условиях острого, фракционированного и пролонгированного у-облучения. Однократное пероральное применение индометафена способно повысить радиорезистентность организма на срок продолжительностью до двух недель, а противолучевое действие препарата проявляется уже через 3—6 ч после его приема.Другим важным механизмом реализации противолучевых эффектов средств повышения радиорезистентности организма является их стимулирующее действие на факторы неспецифической защиты (в том числе противоинфекционной), гемопоэтическую и иммунную системы облученного организма. Этот механизм является основным для вакцин, полисахаридов, цитокинов, органных пептидов и других иммуномодуляторов, Кроме того, многие иммуномодуляторы вызывают обратимое ингибиро-вание синтеза ДНК в клетках, что способствует оптимизации процессов постлучевой репарации повреждений в этих уникальных биомолекулах, а также вызывают активацию детоксицирующих функций различных органов и систем организма.Наиболыпим противолучевым действием из экзогенных иммуномодуляторов отличаются вакцинные препараты из бактерий кишечно-тифозной группы, а также препараты полисахаридных, липополисахаридных и белково-липогюлисахаридных компонентов этих микроорганизмов.Вакцина протейная из антигенов сухая представляет собой очищенные антигенные комплексы, извлеченные из микробных клеток протея. Обладает способностью повышать устойчивость организма к воздействию ионизирующего излучения и ускорять восстановление кроветворной системы. Вакцина стимулирует фагоцитарную активность нейтрофилов, бактерицидные и защитные функции сыворотки крови. Протейную вакцину применяют профилактически (за 12—24 ч до облучения) или в качестве средства раннего (через 6—24 ч после радиационного воздействия) лечения радиационных поражений в дозе 0,2 мг в 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида подкожно.Среди корпускулярных микробных препаратов высокой радиоза-щитной эффективностью обладают также брюшнотифозная вакцина с секстаанатоксином, вакцина БЦЖ, тетравакцина, гретая вакцина из кишечной палочки, дизентерийный диантиген, противогриппозная, сибиреязвенная, тифопаратифозная вакцины и другие вакцины из живых или убитых микроорганизмов.Другой группой экзогенных иммуномодуляторов являются экстракты, фракции и продукты жизнедеятельности различных микроорганизмов. Среди представителей этой группы высокой противолучевой активностью при профилактическом и раннем лечебном применении обладают биостим, бронховаксон, рибомунил, полисахариды маннан, леван, зимозан, пептидогликан, мурамилдипептид. Наиболее изученным препаратом этой группы является продигиозан.

Продигиозан — полисахарид, выделенный из «чудесной палочки» —. Активизирует факторы неспецифического (естест-венного) и специфического иммунитета, в частности образование эндо-генного интерферона. После однократного введения создает повышен-ный фон радиорезистентности на срок от 4 до 7 сут. Препарат вводят внутримышечно — 1 мл 0,005% раствора за 1 сут до или в течение 0,5—6 ч после радиационного воздейс(твия.

Имеются также данные о достаточно выраженном противолучевом действии эндогенных иммуномодуляторов ~ интерлейкинов, интерферонов, колониестимулирующих и туморонекротических факторов. К эндогенным иммуномодуляторам, обладающим высокой радиозащитной активностью, можно отнести и полисахарид полианионной структуры гепарин, продуцируемый тучными клетками. При его введении за 1 сут до облучения развивающееся состояние повышенной радиорезистентности организма сохраняется до 2-3 нед. Гепарин может также приме-няться в качестве средства ранней терапии радиационных поражений; наибольшая лечебная эффективность отмечается при его одно- или двукратном использовании через 1—2 сут после облучения.Среди синтетииеских иммуномодуляторов в качестве потенциальных средств повышения радиорезистентности организма испытаны высокомолекулярные соединения (левамизол, дибазол, полиадениловая, полиинозиновая кислоты, поливинилсульфат и др.) и ингибиторы синтеза простагландинов (интерлок, интрон, реаферон). Их радиозащитный эффект в болыпинстве случаев проявляется уже через 0,5—2 ч и сохраняется от нескольких часов до 1—2 сут.В механизмах противолучевого действия средств защиты от «сублетальных» доз облучения важную роль играет их способность в течение доста-точно длительного периода повышать так называемый «эндогенный фон Радиорезистентности» (Гончаренко Е. Н., Кудряшов Ю. Б., 1980). Полагают, что препараты этой группы способны изменять соотношение «эндогенных радиопротекторов» (биогенные амины, небелковые тколы и другие компоненты антиоксидантной системы, кортикостероиды) и «эндогенных радиосенсибилизаторов» (продукты перекисного окисления липидов и другие прооксиданты) в пользу «радиопротекторов». Многие средства биологической защиты (нуклеозиды, витаминно-аминокислотные комплексы, ноотропы) благоприятно влияют на процессы углеводного и энергетического обмена, биосинтез нуклеиновых кислот и белка в различных тканях, в том числе и радиочувствительных. Наконец, немаловажный вклад в реализацию противолучевого действия многих представителей этой группы (прежде всего, природных адаптогенов) вносит их иммунотропная активность, в частности, стимулирующее влияние на компоненты неспецифической резистентности организма — мононуклеарные и полиморфноядерные фагоциты, комплемент, интерферон, лизоцим и др.

Средства защиты от «субклинических» доз облучения можно разде-лить на три основные группы: корректоры тканевого метаболизма, витамины и витаминно-аминокислотные комплексы, адаптогены растительного и животного происхождения.Среди лекарственных препаратов — корректоров тканевого метаболизма, способностью ддительно повышать радиорезистентность организма обладают производные пиримидина, аденозина и гипоксантина. Большинство из них относится к естественным метаболитам, необходимым для биосинтеза АТФ и нуклеиновых кислот, или способствуют увеличению их содержания и ускорению процессов репарации пострадиационных повреждений ДНК.Одним из наиболее эффективных препаратов из этой группы является нуклеозид пурина рибоксин, применявшийся для повышения радиорезистентности у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что в условиях профилактического перорального или парентерального применения рибоксин не только существенно увеличивает выживаемость животных, подвергнутых кратковременному, пролонгированному или фракционированному облучению, но и снижает образование хромосом-ных аберраций. Это явилось основанием рекомендовать его в качестве стимулятора радиорезистентности при выполнении аварийно-спасательных и ремонтных работ в зонах с повышенным уровнем ионизируюших излучений. Препарат применяют в дозе 0,4 г (2 табл.) 2 раза в день в течение всего периода работ на местности с повышенным радиационным фоном. Курсовое применение препарата возможно в течение 1 мес.

Для предупреждения неблагоприятных последствий действия «субклинических» доз облучения можно также использовать витамины и витаминно-аминокислотные комплексы, например, амитетравит и тетрафолевит.

Амитетравит — это препарат, состоящий из аскорбиновой кислоты, рутина, тиамина, пиридоксина, а также аминокислот триптофана и гистидина. Прием амитетравита начинают за 5—7 сут до входа на радиоактивно зараженную местность по 3 табл. 2 раза в день после еды. Курс терапии составляет 2 нед. В перерывах между курсами амитетравита или при его отсутствии применяют тетрафолевит (по 1 табл. 3 раза в сутки после еды в течение 2 нед), который представляет собой поливитаминный препарат, в состав которого входят тиамин, рибофлавин, фолиевая кислота и никотинамид. Прием этих препаратов должен осуществляться в течение всего периода пребывания в условиях повышенного радиационного фона.

Повышение резистентности организма к низкоинтенсивным радиационным нагрузкам может быть достигнуто также с помощью адаптогенов природного происхождения (фито- и зоопрепаратов), в основе фармакологического действия которых лежит их способность повышать неспецифическую резистентность организма. Адаптогены относятся к препаратам с относительно слабой противолучевой активностью: при однократном облучении в поражающих дозах она невелика (ФИД не превышает 1,1). В то же время при длительных низкоинтенсивных радиационных воздействиях они позволяют улучшить самочувствие людей, повысить их работоспособность, а главное — повысить устойчивость ор-ганизма к целому ряду экстремальных факторов: психоэмоциональному стрессу, физическим нагрузкам, гипо- и гипертермии, несбалансированным рационам питания, токсикантам и др.

Среди зоопрепаратов наибольшей радиозащитной активностью обладает прополис, среди адаптогенов растительного происхождения — экстракт элеутерококка и настойка женыиеня. В условиях повышенного радиационного фона прием препаратов проводится курсами в течение 14—21 сут с перерывами на 2—3 нед по 20—30 капель за 30 мин до еды ежедневно по 3 раза в сутки. Профилактическое применение адаптогенов проводится в дозах ниже лечебных: один раз в день (утром) по несколько капель настойки или экстракта. Средства раннего (догоспитального) лечения острой лучевой болезни

Раннее догоспитальное лечение ОЛБ проводится по двум направлениям: купирование проявлений первичной реакции на облучение (симптоматическая терапия) и активация процессов пострадиационной репарации и востановления костномозгового кроветворения (ранняя патогенетическая терапия).Купирование проявлений первичной реакции на облучение обеспечивается применением препаратов, направленных против рвоты, астении и диареи. Из средств противорвотной терапии в период ПРО могут применяться метоклопрамид, диметпрамид, латран, диксафен и некоторые нейролептики.Фармакологические свойства метоклопрамида описаны выше. При уже развившейся рвоте препарат вводят внутримышечно или внутривенно медленно по 2 мл (10 мг). Высшая суточная доза — 40 мг.

Диметпрамид также относится к производным бензамида, механизм его противорвотного действия такой же, как у метоклопрамида. Для купирования рвоты препарат вводят внутримышечно по 1 мл 2% раствора. Высшая суточная доза — 100 мг.Латран (зофран) — противорвотный препарат из группы селективных антагонистов 5-НТ3 серотониновых рецепторов нервной системы. Препарат не вызывает седативного эффекта, нарушений координации движений или снижения работоспособности. Для купирования развившейся рвоты латран применяют внутривенно в виде 0,2% раствора однократно в дозе 8—16 мг.Рецептура диксафен (ампулы или шприц-тюбики по 1,0 мл) вводится внутримышечно при развитии пострадиационной рвоты, когда применение таблетированных форм противорвотных препаратов уже невозможно. При дозах облучения 4-6 Гр рецептура в 100% случаев снимает рвоту и адинамию, а при дозах до 10 Гр существенно ослабляет тяжесть проявлений первичной реакции. Действие диксафена проявляется через 10-15 мин после введения и сохраняется в течение 4-5 ч. В случае отсутствия эффекта допустимо повторное одно- или двукратное введение рецептуры, но не более 4 раз в сутки.

Помимо перечисленных средств для купирования лучевой рвоты могут применяться и другие нейролептики: аминазин, галоперидол, дропе-ридол и т. д.

Для купирования постлучевой диареи используют метацин, обладающий периферическим М-холинолитическим действием, превосходящим атропин и спазмолитин. Препарат вводится внутримышечно 0,5—2 мл 0,1% раствора. В крайне тяжелых случаях, сопровождающихся профузным поносом и признаками обезвоживания организма, целесообразно внутривенное введение 10% раствора натрия хлорида, физиологического раствора, 5% раствора глюкозы.Средства ранней патогенетической терапии назначаются в первые часы—сутки после облучения. Их действие направлено на активацию проиессов постлучевой репарации в системе костномозгового кровообращения и стимуляцию пролиферативной активности стволовых кровет-ворных клеток, в результате чего происходит более быстрое восстановление костномозгового кровообращения и, как следствие, повышаетея выживаемость облученных организмов. К средствам ранней патогенетической терапии относятся дезинтоксикационные средства и методы, препараты с преимущественным действием на иммунную систему (иммуно-модуляторы), адаптогены и стимуляторы регенерации.Наиболее эффективньш патогенетически обоснованным подходом к ранней терапии ОЛБ является ранняя детоксикация. Процедура предусматривает иммобилизацию радиотоксинов, их разбавление и ускоренную элиминацию. С этой целью в условиях клиники рекомендуют применять плазмозамещающие препараты (гемодез, аминодез, глюконеодез, поливисолин, полиглюкин, изотонический раствор натрия хлорида и др.) и методы экстракорпоральной сорбционной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, лимфосорбция).

В качестве средств медицинской защиты в первые часы после облучения весьма перспективно использование средств детоксикации перорального применения — неселективных энтеросорбентов. Показано, что угольный сорбент ВУГС, полиметилсилоксан и другие энтеросорбенты существенно уменьшают выраженность пострадиационных нарушений функций кишечника, ускоряют выведение из организма токсических веществ гистиогенного и бактериального происхождения, повышая в итоге выживаемость облученных животных.

Активация процессов пострадиационной репарации и восстановления костномозгового кроветворения обеспечивается также ранним применением стимуляторов регенерации (дезоксинат, рибоксин), иммуномодуляторов (вакцина протейная из антигенов сухая, продигиозан, гепарин) и адаптогенов. Свойства иммуномодуляторов и адаптогенов описаны выше.Дезоксинат (деринат) представляет собой натриевую соль ДНК, полученную из молок осетровых рыб. Препарат выпускается в виде 0,5% раствора в ампулах по 5 и 10 мл. В качестве средства ранней терапии ОЛБ Дезоксинат применяется не позднее 24ч после облучения: вводится однократно внутримышечно или подкожно в объеме 15 мл (75 мг активного вещества).

77. Профилактика поражения радионуклидами. Медицинские средства защиты и раннего лечения. Ранняя диагностика и эвакуационные мероприятия при внутреннем заражении радиоактивными веществами

Специальные санитарно-гигиенические и профилактические медицинские мероприятия

Для предупреждения поражений при нахождении на радиоактивно зараженной местности необходимо проведение ряда профилактических мероприятий.

· Для снижения ингаляционного поступления РВ могут быть применены респираторы, достаточно эффективные при загрязнении воздуха продуктами наземного ядерного взрыва. При нахождении на радиоактивно зараженной местности также необходимо использовать средства защиты кожи.

· При авариях ядерных энергетических установок укрытие в помещениях с закрытыми, а еще лучше законопаченными, окнами и дверями, выключенной вентиляцией во время прохождения факела выброса будет способствовать не только снижению дозы внешнего облучения, но и ограничению ингаляционного поступления РВ.

· Для предупреждения алиментарного поступления продуктов ядерного взрыва необходимо не допускать потребления воды и пищевых продуктов, уровень заражения которых превышает безопасный. Обяза-тельными являются следующие рекомендации: приготовление пищи на открытой местности допускается при уровне радиации не более 1 Р/ч; при 1—5 Р/ч кухни следует развертывать в палатках. Если уровень радиации еще выше, приготовление пищи допускается лишь в дезактивированных закрытых помещениях, территория вокруг которых должна быть также дезактивирована или хотя бы увлажнена.

· Контроль уровня радиоактивного загрязнения воды и продовольствия. Наиболее точным способом выражения радиоактивной зараженности являются величины удельной активности (МБк/л, МБк/кг, Ки/л и т. п.). Эти единицы и применяются при анализах, проводимых в радиометрических лабораториях. Когда прямая оценка зараженности затруднительна, используется зависимость между степенью заражения и мощностью дозы у-излучения, исходящего от загрязненного объекта. В соответствующих единицах (мР/ч) и отградуированы современные полевые радиометрические приборы, и представлены в таблицах норма-тивные значения радиоактивной зараженности, не приводящие к развитию поражения или чреватые определенными последствиями.

При действиях на радиоактивно загрязненной местности очень часто высокие значения у-фона не позволят определить степень зараженности по мощности дозы. В этих случаях радиоактивная зараженность воды и пищевых продуктов может быть определена расчетным методом, по мощности дозы на местности. Применяемые при этом формулы учитывают зависимость между плотностью радиоактивного загрязнения местности продуктами ядерного взрыва и мощностью дозы на местности (ориентировочно мощность дозы 1 Р/ч соответствует плотности загрязнения местности 0,01 мКи/см2), растворимость в воде продуктов ядерных взрывов на карбонатных, силкатных и смешанных грунтах, глубину водоема, а для расчета загрязнения пищевых продуктов — отношение шющади незащищенной поверхности продовольствия к его массе. Расчетный метод применяется всеми звеньями медицинской службы для получения предварительных данных о степени загрязнения воды и продовольствия, а в случаях, когда применение других методов невозможно, — также и для окончательной оценки. В сомнительных случаях пробы воды и продовольствия направляют для заключения в специальные лаборатории. Мероприятия, направленные на удаление радионуклидов с мест первичного поступления. Это проведение санитарной обработки, удаление РВ из желудочно-кишечного тракта и т. д. При установлении факта внуреннего радиоактивного заражения или только предположении об его наличии в процессе частичной санитарной обработки прополаскива-ют полость рта 1% раствором соды или просто водой, промывают такими же жидкостями конъюнктивы, слизистые оболочки носа, принимают меры к удалению РВ из желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, назначение рвотных средств, механическое раздражение задней стенки глотки, солевые слабительные, клизмы). Проведение этих мероприятий следует начинать на возможно ранних этапах эвакуации пораженных и завершать в специализированном стационаре. Все проведенные мероприятия должны быть зафиксированы в первичной медицинской карте, передаваемой в стационар. Ранняя диагностика и эвакуационные мероприятия при внутреннем заражении радиоактивными веществами

Диагностика при внутреннем радиоактивном заражении основывается на индикации и оценке количества инкорпорированных радиоактивных вешеств. Сам факт наличия внутреннего радиоактивного заражения можно установить уже в процессе радиометрического обследования человека. Если обнаруженное излучение от тела не устраняется в процессе санитарной обработки, проводят измерения в двух вариантах: при открытом окне зонда (приборы типа ДП-5), когда определяется суммарная мощность дозы у- и р-излучения, и при закрытом окне, когда р-излучение отфильтровывается и определяется только у-излучение, В случае внутреннего заражения существенных различий показаний прибора при открытом и за-крытом окне зонда не будет. В случае наружного заражения отклонение стрелки радиометра при открытом окне окажется значительно больше, чем при закрытом.

Для количественного определения содержания РВ в организме применяют прямые и косвенные методы измерения.Прямые методы основаны на измерении мощности дозы у-излучения от тела (или от отдельного органа при избирательном накоплении в нем радионуклида). В последующем с помощью имеющихся в таблицах эмпири-чески установленных коэффициентов рассчитывают содержание радио-нуклида в организме (или органе) и поглощенную дозу внутреннего облучения. Наиболее точные результаты дает применение прямых методов при измерениях с помощью счетчиков излучения человека (СИЧ). Возможно также применение приборов радиационного контроля (СРП-69-01, ДП-5В и др.)

Косвенные методы основаны на радиометрических исследованиях активности биосред и выделений. Для наиболее важных радионуклидов установлены зависимости между количеством инкорпорированных РВ и их суточным выведением с мочой и калом на разные сроки после заражения. Эти данные, имеющиеся в справочных таблицах, позволяют произвести расчет поступившей в организм активности.При поражениях в результате ядерных взрывов или аварий на ядерных энергетических установках внутреннее радиоактивное заражение не играет ведущей роли, а необходимость и сроки эвакуации будут определяться преимущественно другими факторами (тяжесть сопутствующей хирургической травмы, доза внешнего облучения).В случае радиационных инцидентов, при которых имеется вероятность внутреннего заражения РВ, правильная оценка состояния пострадавшего и определение рациональных лечебных вмешательств в большой мере зависят от полноты информации. Поэтому с самых ранних этапов оказания медицинской помощи следует уточнить и зарегистрировать точное время инцидента, наименование радионуклида и пути его поступления в организм, в состав какого химического соединения входил радионуклид, в каком он был агрегатном состоянии (раствор, порошок и т. п.), сколько всего находилосъ радионуклида на рабочем месте.

Необходимо зафиксировать результаты первичного определения загрязненности кожных покровов. Следует собрать возможные пробы биосубстратов: рвотные массы, первые порции кала, мочи, промывные воды — с целью последующей их радиометрии.При инкорпорации высокотоксичных радионуклидов, таких как плутоний, полоний, америций, радий и другие, требуется срочная эвакуация в специализированное учреждение, где могут быть проведены эффективные мероприятия по выведению РВ из организма (бронхопульмональный лаваж, форсированный диурез, повторные введения комплексонов и т. п.).

79. Средства мед. Противорадиационной защиты. Общая характеристика и порядок использования табельных препаратов.

К радиопротекторам относятся вещества (препараты или рецептуры), которые при профилактическом применении способны оказывать защитное действие, проявляющееся в сохранении жизни облученного организма или ослаблении степени тяжести лучевого поражения с пролонгацией состояния дееспособности и сроков жизни.

В отличие от других радиозащитных средств, противолучевой эффект для радиопротекторов среди прочих фармакологических свойств является основным. Он развивается в первые минуты или часы после введения, сохраняется на протяжении относительно небольших сроков (до 2-6 ч) и проявляется, как правило, в условиях импульсного и других видов острого облучения.

Действие радиопротекторов направлено, прежде всего, на защиту костного мозга и других гемопоэтических тканей, поэтому препараты этой группы целесообразно применять для профилактики поражений, вызываемых облучением в "костномозговом" диапазоне доз (1-10 Гр).

Радиозащитная активность радиопротекторов оценивается обычно в единицах так называемого "фактора изменения дозы" (ФИД), представляющего собой отношение доз, вызывающих равнозначный биологический эффект при использовании препарата и в облученном контроле. Если в качестве критерия биологического эффекта используется 50 % летальность, то ФИД представляет собой отношение дозы излучения, вызывающей гибель половины получивших препарат особей, к дозе того же излучения, смертельной для половины особей незащищенной группы:

ФИД = СД₅₀ с препаратом (опыт) / СД₅₀ без препарата (контроль)

У препаратов, оказывающих при профилактическом введении радиозащитный эффект, то есть у радиопротекторов, показатель ФИД больше единицы. Препараты, способствующие увеличению летальности облученных особей (радиосенсибилизаторы), имеют ФИД меньше единицы.

Другими показателями эффективности радиопротекторов являются продолжительность радиозащитного эффекта и терапевтическая широта: отношение дозы препарата, вызывающей смертельную интоксикацию, к оптимальной радиозащитной дозе. Чем больше терапевтическая широта, тем меньше нежелательных побочных эффектов, и тем меньше препарат снижает дееспособность, получивших его людей.

Впервые радиозащитные свойства были открыты у аминоалкилтиолов (цистеин, глютатион, цистеамин и его дисульфид цистамин) и вазоактивных аминов (серотонин, норадреналин, гистамин и др.). Последующие многолетние исследования по изысканию препаратов, обладающих профилактическим противолучевым действием, показали, что наиболее эффективные радиопротекторы относятся, как правило, к двум классам химических соединений:

аминотиолы (2-аминоэтилизотиуранит, 2-аминоэтилтиазолин, 2-аминоэтилтиофосфат, 3-аминопропил-2-аминоэтилтиофосфат и др.);

агонисты биологически активных аминов, способные через специфические клеточные рецепторы вызывать острую гипоксию и угнетение метаболизма в радиочувствительных тканях (стимуляторы альфа- и бета-адренергических, аденозиновых, Д-серотониновых, Н₁-гистаминовых и ГАМК-эргических рецепторов).

По радиозащитным эффектом понимают снижение частоты и тяжести постлучевых повреждений уникальных биомолекул и (или) стимуляция процессов их пострадиационной репарации. Согласно современным представлениям, радиозащитный эффект связан с возможностью снижения косвенного (обусловленного избыточным накоплением в организме продуктов свободно-радикальных реакций: активных форм кислорода, оксидов азота, продуктов перекисного окисления липидов) поражающего действия ионизирующих излучений на критические структуры клетки - биологические мембраны и ДНК. основные механизмы реализации радиозащитного эффекта аминотиолов связаны с:

переносом атома водорода из SH-группы аминотиола к радикалу макромолекулы с последующей ее химической репарацией;

изменением четвертичной структуры ДНК вследствие нейтрализации ее молекулы;

образованием диаминовых связей между дисульфидами аминотиолов и молекулой ДНК с фиксацией ее в жидкокристаллическую структуру;

угнетающим влиянием аминотиолов на клеточный метаболизм, синтез ДНК и митотическую активность клеток вследствие тканевой гипоксии.

Механизм противолучевого действия второй большой группы радиопротекторов - так называемых радиопротекторов рецепторного действия (агонисты адренергических, серотонинергических и гистаминергических рецепторов), связан с их гипоксическим эффектом, то есть с ограничением доступа кислорода к радиочувствительным органам и тканям и связанным с этим снижением косвенного поражающего действия ионизирующих излучений.

Цистамина дигидрохлорид принимают в дозе 1,2 г (6 табл. по 0,2 г за один прием, 4 таблетки при температуре воздуха выше 35⁰С) за 30-60 мин до воздействия ионизирующего излучения. В течение первых суток при новой угрозе облучения возможен повторный прием препарата в той же дозе через 4-6 ч после первого применения.

Цистамин как средство медицинской защиты от действия ионизирующего излучения принимается при угрозе высокоинтенсивного воздействия ионизирующего излучения, при котором не исключается вероятность облучения в дозах, вызывающих острую лучевую болезнь. Применение цистамина при низкоинтенсивном облучении нецелесообразно, ввиду отсутствия практически значимого противолучевого эффекта в этих условия.

Длительность радиозащитного действия препарата составляет до 6 ч (обычно 3-4 ч). К числу препаратов, механизм радиозащитного действия которых связан преимущественно с гипоксическим эффектом, относятся биологически активные амины и их фармакологические агонисты (серотонин и другие производные индолилалкиламинов, адреналин, мезатон, клонидин и другие), вызывающие регионарную гипоксию, а также соединения, вызывающие при введении в организм гипоксию смешанного типа (оксид углерода, метгемоглобинообразователи). Наиболее известные представители этой группы радиопротекторов - мексамин, индралин и нафтизин.

К числу препаратов, механизм радиозащитного действия которых связан преимущественно с гипоксическим эффектом, относятся биологически активные амины и их фармакологические агонисты (серотонин и другие производные индолилалкиламинов, адреналин, мезатон, клонидин и другие), вызывающие регионарную гипоксию, а также соединения, вызывающие при введении в организм гипоксию смешанного типа (оксид углерода, метгемоглобинообразователи). Наиболее известные представители этой группы радиопротекторов - мексамин, индралин и нафтизин.

Мексамин принимают per os no 1-2 табл. по 50 мг за 30-40 мин до облучения. У онкологических больных с целью снижения лучевого поражения тканей, не вовлеченных в опухолевый процесс, препарат применяют перед каждым сеансом лучевой терапии. Радиозащитный эффект препарата развивается в первые минуты после применения, и сохраняется относительно недолго, в течение 45-60 мин.

Индралин (Б-190) относится к радиопротекторам экстренного действия. Максимальное содержание препарата в крови и тканях устанавливается уже спустя 5-10 мин после введения (в эти же сроки отмечается максимальный противолучевой эффект индралина) и поддерживается в течение не менее 30 мин. Препарат назначается внутрь в дозе 0,45 г (3 табл. по 0,15 г) за 10-15 мин до предполагаемого облучения. Продолжительность действия радиопротектора около 1 ч: Допускается повторный прием индралина через 1 ч после первого применения.

Весьма эффективным радиопротектором из группы имидазолинов является нафтизин (препарат С). Препарат выпускается в виде 0,1 % раствора для внутримышечных инъекций. Вводится в объеме 1 мл за 3-5 мин до предполагаемого облучения. По фармакологическим свойствам и радиозащитной эффективности препарат близок к индралину, но обладает большей продолжительностью действия (1,5-2 ч).

80 Средства индивидуальной защиты органов дыхания. Эксплуатационная характеристика. Факторы, определяющие порядок использования средств защиты органов дыхания

Средства индивидуальной защиты органов дыхания

К средствам защиты органов дыхания относятся противогазы, респираторы, изолирующие дыхательные аппараты, часто называемые изолирующими противогазами, комплект дополнительного патрона. Средства защиты органов дыхания подразделяются на фильтрующие и изолирующие, а также на общевойсковые и специальные (табл. 77).

Таблица 77

Средства индивидуальной защиты органов дыхания

Принцип
защитного	Общевойсковые	Специальные
действия
Фильтрующие	Противогаз малогабаритный ПМГ	Противогаз ракетных войск
	Противогаз малогабаритный ПМГ-2	универсальный ПРВ-У
	Противогаз масочный коробочный	Противогаз ракетных войск
	ПМК	модернизированный ПРВ-М
	Противогаз масочный коробочный	Противогаз фильтрующий летного
	ПМК-2	состава ПФЛ
	Противогаз масочный коробочный	Респиратор морской РМ-2
	ПМК-3	Комплект дополнительного патрона
	Респиратор Р-2	кдп
	Респиратор общевойсковой
	универсальный РОУ
Изолирующие	Изолирующий дыхательный аппарат	Изолирующий дыхательный аппарат
	ИП-4	морской ИП-6
	Изолирующий дыхательный аппарат	Портативный дыхательный аппарат
	ИП-4М	ПДА-3
	Изолирующий дыхательный аппарат	Шланговый дыхательный аппарат
	ИП-5	ШДА

24*1.1.1. Эксплуатационная характеристика

Фильтрующие противогазы предназначены для защиты органов дыхания, зрения и кожи лица личного состава от отравляющих и высокотоксичных веществ (ОВТВ), радиоактивных веществ (РВ) и биологических средств (БС), а также для уменьшения интенсивности поражения световым излучением ядерных взрывов. Защитное действие фильтрующих противогазов основано на том, что используемый для дыхания воздух предварительно очищается от вредных примесей в результате процессов адсорбции, хемо-сорбции, катализа и фильтрации через зернистые поглотители. Общевойсковой фильтрующий противогаз состоит из фильтрующе-поглощающей системы, выполненной в виде фильтрующе-поглотитель-ной коробки или фильтрующе-поглотительного элемента, лицевой части и противогазовой сумки. При угрозе отравления угарным газом фильтрую-ще-поглощающая система выполняется в виде фильтрующе-поглотитель-ной коробки и комплекта дополнительного патрона. В фильтрующе-по-глощающей системе первым по току воздуха помещен противоаэрозоль-ный фильтр, а затем — специальный поглотитель (шихта), созданный на основе активированного угля с различными химическими добавками (дегазаторами, катализаторами и др.).

Лицевая часть противогаза изготовлена в виде шлем-маски или маски, конструктивными элементами которой являются очковый узел, обтекатели для предохранения стекол от запотевания, клапанно-распредели-тельная коробка и система крепления на голове. Правильно подобранная лицевая часть должна плотно прилегать краями к голове, обеспечивать необходимую герметизацию, не вызывая болевых ощущений. Для сохранения нормальной громкости речи в противогазе имеются лицевые части, которые содержат мембранное переговорное устройство, а специальная конфигурация стекол очков в противогазах позволяет работать с оптическими приборами. Кроме того, лицевая часть ряда противогазов оборудуется подмасочником, обтюратором и системой для приема жидкости. Подбор соответствующего размера лицевой части противогаза в каждом случае осуществляется индивидуально.

Герметичность противогаза проверяется в специальной палатке, предназначенной для проверки противогазов в атмосфере с учебными ОВТВ. Проверка технического состояния противогазов проводится в соответствии с Руководством по использованию средств индивидуальной защиты. В этом же Руководстве подробно описаны устройство и правила пользования всеми имеющимися в Вооруженных Силах РФ противогазами и другими техническими средствами индивидуальной защиты.

Защитная мощность фильтрующих противогазов по парам летучих отравляющих и высокотоксичных веществ, по аэрозолю радиоактивных веществ и биологических средств характеризуется динамической активностью (сорбционной емкостью), временем защитного действия и общим коэффициентом защиты. Защитная мощность зависит от физико-химических свойств, способа применения, концентрации ОВТВ, РВ или БС в воздухе, от метеорологических условий, а также от объема легочной вентиляции, который определяется прежде всего интенсивностью физической нагрузки.

Динамическая активность (сорбционная емкость) — это показатель, характеризующий поглощающую способность фильтрующе-поглощаю-щей системы. Она выражается массой пара ОВТВ, сорбированного за время защитного действия. Под временем защитного действия понимают время с момента начала прохождения через фильтрующе-поглощающую систему паровоздушной смеси, содержащей ОВТВ, до момента появления предельно-допустимой концентрации паров этого вещества, обнару-

живаемого специальным индикатором. Оба эти показателя связаны между собой следующим соотношением:

М = е х С х V,

где М —динамическая активность фильтрующе-поглощающей системы, г; 0 — время защитного действия, мин; С — концентрация ОВТВ, РВ или БС, г/м³; V — объем легочной вентиляции, м³/мин.

Показателем, характеризующим способность противоаэрозольного фильтра задерживать аэрозоли ОВТВ, РВ или БС, является коэффициент проскока. Коэффициент проскока (Кф) представляет собой отношение концентрации аэрозоля, прошедшего через фильтр (Сф), т. е. проникшего внутрь противогаза, к концентрации аэрозоля в атмосфере (С_а), выраженное в процентах:

Кф = Сф/С_а х 100.

Показателем, характеризующим правильность подбора лицевой части противогаза, а следовательно, его герметичность, является коэффициент подсоса. Коэффициент подсоса (К_подс) представляет собой отношение концентрации ОВТВ, РВ или БС, проникших под маску противогаза (С_м), к концентрации этих веществ в атмосфере (С_а), выраженное в процентах:

Кподс. = <VC_ax 100.

Из суммы коэффициента проскока (Кф) и коэффициента подсоса (Кподс.) ^и складывается общий коэффициент защиты (К₃) фильтрующего противогаза:

К₃ = Кф + К_подс.

Фильтрующие противогазы обеспечивают эффективную защиту личного состава от ОВ при ведении боевых действий в течение одной-двух фронтовых операций, однако длительное использование противогазов в атмосфере маскирующих дымов может привести к ухудшению их защитных и физиолого-гигиенических свойств. Шлем-маски фильтрующих противогазов защищают человека от капельно-жидких ОВ в течение 6—10 ч, а отравляющие вещества, находящиеся в парообразном состоянии, так же как радиоактивные вещества и биологические средства, через резину лицевой части в боевых условиях не проникают. В то же время лицевые части общевойсковых противогазов обладают низкими термоза -щитными свойствами, поэтому для защиты от светового излучения ядерного взрыва их необходимо использовать совместно со средствами индивидуальной зашиты кожи. Кроме того, в условиях применения ядерного оружия поверх противогаза необходимо надевать защитные очки ОФ или ОПФ. Время надевания противогаза в зараженной отравляющими и высокотоксичными веществами, радиоактивными веществами или биологическими средствами атмосфере не должно превышать 10 с.Изолирующие противогазы: пневматогены(ИП46, ИП4, ИП5,ИП6, ПДА3), пневматофоры(КИП5,ИПСА,ШДА). Фекторы,определяющие порядок использования СИЗОД: неблагоприятные факторы1) сопротивление дыханию 2)вредное пространство 3) вредно влияние лицевой части противогаза на органы чувств

81 Средства индивидуальной защиты кожи. Эксплуатационная характеристика. Факторы, определяющие порядок использования средств защиты кожных покровДля защиты кожных покровов используются средства индивидуальной защиты кожи (СИЗК). Они защищают от отравляющих и высокотоксичных веществ, действующих на кожу и через кожу, радиоактивных веществ, бактериальных аэрозолей и токсинов, а также от светового излучения ядерного взрыва и зажигательных смесей. По принципу защитного действия все средства индивидуальной защиты кожи делятся на изолирующие и фильтрующие. По способу использования различают средства защиты кожи постоянного ношения, периодического применения и однократного использования.

Средства индивидуальной защиты кожи

Принцип
защитного	Общевойсковые	Специальные
действия
Фильтрующие	Общевойсковой комплексный защитный	Общевойсковой комплексный
	костюм модернизированный ОКЗК-М	защитный костюм десантный
	Костюм защитный сетчатый КЗС	ОКЗК-Д
	Комплект защитной фильтрующей	Комплект защитный морской КЗМ-2
	одежды КЗФО
	Общевойсковой защитный комплект
	фильтрующий ОЗК-Ф
Изолирующие	Общевойсковой защитный комплект	Костюм защитный легкий Л-1
	озк	Комплект защитный морской КЗМ-1
		Комплект защитный № 6

К общевойсковым средствам защиты кожи относится общевойсковой защитный комплект (ОЗК), в состав которого входят защитный прорезиненный плащ 0П-1М, защитные чулки и защитные перчатки. Защитный плащ ОЗК может использоваться в виде накидки, надетым в рукава и в виде комбинезона.

В виде накидки плащ используется при внезапном применении противником отравляющих и высокотоксичных веществ, биологических средств, а также при выпадении радиоактивных веществ из облака ядерного взрыва. При преодолении на открытых машинах участков местности, зараженной отравляющими, высокотоксичными или радиоактивными веществами, при выполнении дегазационных и дезактивационных работ защитный плащ используется надетым в рукава. На местности, интенсивно зараженной отравляющими веществами, а также в очагах химических поражений при проведении спасательных работ и эвакуационных мероприятий защитный плащ используется в виде комбинезона.

Общевойсковой защитный комплект, зараженный отравляющими веществами или биологическими средствами, подвергают специальной обработке с помощью ИПП непосредственно на личном составе. ОЗК выдерживает 10 циклов специальной обработки с сохранением защитных свойств от капель отравляющих веществ.

Специальная защитная одежда изолирующего типа применяется при длительных действиях личного состава на зараженной местности, при особо опасных работах с ОВ, а также выполнении дегазационных работ. Специальные средства защиты кожи состоят на табельном оснащении в виде защитных комбинезонов и легкого защитного костюма (Л-1), изготовленного из прорезиненной ткани, обеспечивающей повышенную герметизацию.

Защитное действие средств индивидуальной защиты изолирующего типа основано на способности некоторых материалов задерживать ОВТВ на своей поверхности и очень медленно пропускать их в жидком и парообразном состоянии через толщу тканей. Такие материалы не обладают воздухопроницаемостью и, при соответствующем покрое изготовленной из них одежды, изолируют организм от внешней среды.

Время от момента нанесения капли ОВТВ на изолирующий материал до появления на оборотной стороне паров ОВТВ в концентрации, достаточной для поражения кожи, называется временем защитного действия.

По назначению средства индивидуальной защиты кожи изолирующего типа делятся на общевойсковые и специальные.

Факторы, определяющие порядок использования средств защиты кожных покровов

При эксплуатации защитной одежды изолирующего типа вследствие изменения соотношения между теплопродукцией и теплоотдачей нарушается терморегуляция организма. Теплоотдача в изолирующей защитной одежде резко падает. Это имеет отношение ко всем путям теплоотдачи: теплопроведению и конвекции, теплоизлучению и испарению жидкости (пота) с поверхности тела.

В условиях высокой температуры воздуха и солнечной радиации интенсивная физическая работа человека может привести к перегреванию организма и вызвать тепловой удар. Основными признаками перегревания являются повышение температуры тела до 38—4Г С, резкая слабость, головная боль, учащение пульса, гиперемия (а иногда бледность) лица. В тяжелых случаях наступает тепловой удар с потерей сознания.

Во избежание перегревания организма научно обоснованы и официально рекомендованы предельно допустимые сроки непрерывной работы в защитной одежде изолирующего типа, которые приведены в табл. 80.

Для сохранения наибольшей работоспособности в защитной одежде изолирующего типа рекомендуется:

• хранить ее в тени, избегая предварительного нагревания;

• надевать ее непосредственно перед работой;

• работать без лишних движений, соблюдать равномерный и умеренный темп;

• по возможности орошать защитную одежду водой;

• вести непрерывное наблюдение за работающими;

• систематически проводить тренировки личного состава в защитной одежде в целях выработки навыков, более рациональных движений и сноровки.

82 Специальная обработка в подразделениях и частях медицинской службы. Способы и технические средства проведения специальной обработки. Дегазирующие и дезактивирующие вещества и растворы

Специальная обработка — это комплекс организационных и технических мероприятий по обезвреживанию и удалению с поверхности тела человека и различных объектов ОВТВ, РВ и биологических средств.

Основными элементами специальной обработки являются мероприятия по удалению и обезвреживанию ОВТВ (дегазация), РВ (дезактивация) и биологических средств (дезинфекция).

Необходимость проведения специальной обработки (дегазации) возникает при формировании зон химического заражения стойкими ОВТВ, поскольку при этом существует реальная угроза развития поражений у открыто расположенного на местности личного состава вследствие поступления токсикантов через кожу, слизистые оболочки и раневую поверхность.

При поражении людей или заражении вооружения и военной техники, войскового и медицинского имущества ОВТВ, формирующими зоны нестойкого заражения, необходимость в проведении специальной обработки, как правило, отсутствует. В этих случаях для обезвреживания ОВТВ чаше всего бывает достаточно естественной дегазации, за счет быстрого спонтанного разрушения токсикантов.

Необходимость проведения специальной обработки при загрязнении РВ (дезактивации) определяется вредным действием, которое оказывает на организм человека ионизирующее излучение при превышении предельно допустимых значений степени загрязнения.

Способы дегазации могут быть физическими, химическими и смешанными.

Физические способы дегазации основаны на удалении ОВТВ с зараженных объектов механическим путем с помощью растворителей (бензин керосин, спирт, ацетон и др.) или сорбентов (силикагель, активированный уголь) и их способности к испарению при воздействии горячего воздуха. Химические способы основаны на способности ОВТВ к реакциям пи-ролиза, окисления, хлорирования или связывания с образованием бег-вредных или малотоксичных соединений.

Наиболее эффективными являются смешанные (физико-химические способы дегазации, при которых, благодаря совместному воздействию физических и химических факторов, происходит быстрое и полное разруи г ние ОВТВ.

Способы дезактивации (уменьшения радиоактивного загрязнена объектов до безопасных величин) основаны на физических и физик: химических процессах.

При использовании физических способов дезактивации (обметание, вытряхивания, выколачивания, смывания водой, снятия поверхности с-■ зараженного слоя и т. п.) удаление РВ осуществляется без помощи специальных химических соединений. Физико-химические способы дезактивации основаны на применении специальных химических средств, которые облегчают процесс удаления РВ с зараженных объектов. Такими средствами могут быть поверхностно-активные моющие и комплексообразующие средства, например, препараты СН-50 и СФ-2у, на основе которых готовятся 0,15—0,3% дезактивирующие растворы. Кроме того, освобождение жидких сред от РВ возможно путем разбавления, осаждения, перегонки, фильтрации с использованием сульфоугольных или карбоферрогелевых фильтров и ионообменных смол.

Медицинская служба не имеет штатных формирований, предназначенных для проведения специальной обработки. На этапах медицинской эвакуации она осуществляется временно назначенным медицинским персоналом. Технические средства для проведения специальной обработки, средства индивидуальной защиты, дегазирующие и дезактивирующие растворы медицинская служба получает от службы радиационной, химической и биологической защиты. В то же время медицинская служба несет ответственность за передачу зараженного обмундирования и технических средств индивидуальной защиты для обеззараживания на пункты специальной обработки (ПуСО), развертываемые службой радиационной, химической и биологической защиты.

В тех случаях, когда подразделения и части медицинской службы сами оказываются объектом заражения ОВТВ или РВ, ликвидация последствий, в том числе и специальная обработка, организуется медицинской службой своими силами. При необходимости для ликвидации последствий по решению вышестоящего командования могут привлекаться силы и средства службы радиационной, химической и биологической защиты.

Специальная обработка в подразделениях и частях медицинской службы включает:

• санитарную обработку личного состава медицинской службы, раненых и больных в случае их заражения ОВТВ, РВ или биологическими средствами;

• дегазацию, дезактивацию и дезинфекцию вооружения и военной техники (в том числе санитарного транспорта), медицинского имущества и других предметов, а также территории подразделений и частей медицинской службы.

В зависимости от условий боевой обстановки и от наличия времени и средств специальная обработка может быть частичной и полной. Частичная специальная обработка включает:

• частичную санитарную обработку личного состава медицинской службы, раненых и больных;

• частичную дегазацию, дезактивацию и дезинфекцию вооружения и военной техники (в том числе санитарного транспорта), медицинского имущества и других предметов, а также территории подразделений и частей медицинской службы.

Состав, назначение и способы применения дегазирующих и дезактивирующих растворов и рецептур

Наименование	Состав	Назначение и способ применения
Дегазирующий	Раствор дихлорэтана, содержащий	Для дегазации VX, ипритов, люизита
раствор № 1	2% дихлорамина.	с помощью ИДК-1 или ветоши.
	Применяется при температуре не	Норма расхода 0,5-0,6 л/м²
	ниже минус 35° С
Дегазирующий	Водный раствор, содержащий 10%	Для дегазации зарина, зомана,
раствор № 2-бщ	едкого натра и 25%	дифосгена и хлорпикрина с помощью
(безаммиачно-	моноэтаноламина.	ИДК-1 и ветоши.
щелочной)	Применяется при температуре не	Норма расхода 0,5-0,6 л/м²
	ниже минус 30° С
Дегазирующий	Водный раствор, содержащий 2%	Для дегазации зарина, зомана,
раствор № 2-ащ	едкого натра, 5%	дифосгена и хлорпикрина с помощью
(аммиачно-	моноэтаноламина и 20-25%	ИДК-1 и ветоши.
щел очной)	аммиака.	Норма расхода 0,5-0,6 л/м²
	Применяется при температуре не
	ниже минус 40^э С
Водный раствор	Водный раствор, содержащий 1,5%	Для дегазации зарина, зомана, VX,
гипохлорита	гипохлорита кальция.	ипритов, люизита, дифосгена,
кальция	Применяется при температуре	хлорпикрина, адамсита,
	выше плюс 5° С	хлорацетофенона с помощью ДК-4 и
		ветоши.
		Норма расхода 1,5 л/м²
Водный раствор	Водный раствор, содержащий 0,3%	Раствор для дезактивации РВ.
порошка СФ-2у	порошка СФ-2у.	Вспомогательное средство для
	Применяется при температуре	дегазации зарина, зомана, VX,
	выше плюс 5° С	ипритов, люизита, дифосгена,
		хлорпикрина с помощью ветоши.
		Норма расхода до 3 л/м²
Водный раствор	Водный раствор, содержащий 1%	Раствор для дезактивации РВ.
порошка СН-50	порошка СН-50.	Вспомогательное средство для
	Применяется при температуре	дегазации зарина, зомана, VX,
	выше плюс 5° С	ипритов, люизита, дифосгена,
		хлорпикрина с помощью ветоши.
		Норма расхода до 1,5 л/м²

83 Частичная специальная обработка. Организация и проведение частичной специальной обработки в очагах радиационных и химических поражений, в медицинском пункте полка (бригады)

Частичная санитарная обработка заключается в обезвреживании и удалении ОВТВ с открытых участков кожных покровов, прилегающего к ним обмундирования (воротник, манжеты рукавов) и лицевой части противогаза. Частичная дегазация вооружения и военной техники (в том числе санитарного транспорта), медицинского имущества и других предметов, а также территории подразделений и частей медицинской службы как обязательное и срочное мероприятие проводится при заражении стойкими ОВТВ и заключается в обезвреживании (удалении) ОВТВ на отдельных участках объекта и территории, с которыми вынужден контактировать личный состав в процессе выполнения своих функциональных обязанностей. Частичная дезактивация проводится путем механического удаления радиоактивной пыли с поверхности тех же объектов и обрызгивания водой прилегающей территории.

. В связи с этим, при попадании на открытые участки кожи этих ОВ наиболее эффективной является частичная санитарная обработка, проведенная в первые 1-2 мин с момента заражения. Частичная санитарная обработка в этом случае является составной частью оказания первой помощи.

В целях предотвращения вторичных поражений весь личный состав, раненые и больные, поступившие в медицинский пункт батальона (медицинский взвод) из радиационных или химических очагов, под руководством фельдшера или санитарного инструктора в порядке само- и взаимопомощи также проводят частичную санитарную обработку. При попадании ОВТВ на слизистые оболочки, раневую или ожоговую поверхность интоксикация развивается быстро из-за ускоренного всасывания токсикантов. В этих случаях предусматривается защита раневой или ожоговой поверхности повязкой после предварительной обработки дегазирующими рецептурами, а также обработка дегазирующими рецептурами поверхностей, прилегающих к слизистым оболочкам, ранам или ожогам. В этом случае мероприятия частичной санитарной обработки рассматриваются как элемент доврачебной помощи.

Поскольку все пораженные из стойких очагов ОВТВ, их вооружение, военная техника (в том числе и санитарный транспорт), войсковое и медицинское имущество представляют опасность для окружающих, с целью предотвращения вторичного химического заражения личного состава медицинской службы, а также раненых и больных, поступивших на этапы медицинской эвакуации, в подразделениях и частях медицинской службы также должно быть организовано проведение мероприятий по специальной обработке.

25.2.1. Средства, используемые

для частичной специальной обработки

Для проведения частичной санитарной обработки при заражении ОВТВ личный состав должен использовать индивидуальные противохимические пакеты ИПП-8 или ИПП-11, постоянно находящиеся в сумке противогаза. Индивидуальный противохимический пакет ИПП-8 представляет собой стеклянный флакон со 135 мл полидегазирующей рецептуры, упакованный вместе с четырьмя ватно-марлевыми тампонами и памяткой по применению пакета в герметически заваренный полиэтиленовый мешочек. Время приведения пакета в действие составляет 25—30 с, время обработки рецептурой пакета открытых участков кожи — не менее 1,5-2 мин. Дегазация с помощью ИПП-8 эффективна до 5 мин после заражения, однако наиболее эффективной является дегазация, проведенная в течение первых 1-2 мин после заражения. Механизм действия полидегазирующей рецептуры ИПП-8 заключается в растворении, смывании и щелочном гидролизе ОВТВ. К недостаткам ИПП-8 следует отнести неудачное техническое решение при создании формы пакета: стеклянный флакон легко бьется, затруднено повторное использование пакета ввиду малого количества ватно-марлевых тампонов и сложности хранения уже вскрытог: пакета. Кроме того, полидегазирующая рецептура обладает сильным раздражающим действием при попадании на слизистые оболочки и выра- женным обезжиривающим эффектом (за счет смывания водно-липидной пленки кожи), что облегчает проникновение ОВТВ через обработанные участки кожи при их повторном попадании.

Индивидуальный противохимический пакет ИПП-11 представляет собой плоскую герметичную упаковку из ламинированной фольги размерами 9х 13 см. В ней находятся четыре тампона, пропитанные полидегазирующей рецептурой. Оригинальное техническое решение пакета позволяет быстро, в течение 5—10 с, проводить частичную санитарную обработку лица при заражении ОВТВ еще до одевания противогаза (при задержке дыхания).

Полидегазирующая рецептура ИПП-11 обеспечивает растворение, смывание и связывание ОВТВ. В отличие от ИПП-8 рецептура данного пакета менее эффективна при дегазации ОВТВ кожно-резорбтивного действия, но не обладает столь выраженным раздражающим эффектом и при применении ОВТВ нервно-паралитического действия может использоваться с профилактической целью. В этом случае открытые участки кожи необходимо обработать полидегазирующей рецептурой ИПП-11 за 20-30 мин до возможного контакта с ОВТВ нервно-паралитического действия. Необходимо помнить, что профилактическое применение ИПП-11 ни в коей мере не освобождает от необходимости повторного лечебного использования полидегазирующей рецептуры индивидуального противохимического пакета в первые минуты после заражения ОВТВ и применения технических средств индивидуальной защиты кожных покровов и органов дыхания. В случае предварительной обработки кожи рецептурой ИПП-11 время эффективной дегазации ОВТВ при повторном лечебном применении содержимого пакета может увеличиваться до 20 мин (наибольшая эффективность — в первые минуты).

При отсутствии табельных технических средств и растворов частичная санитарная обработка должна проводиться с помощью вспомогательных средств методом смыва ОВТВ или РВ с зараженных поверхностей. Так, для обработки открытых кожных покровов и прилегающих к ним участков обмундирования может использоваться мыльная вода, 5—10% аммиачная вода, водный раствор порошка СФ-2у и другие моющие средства.

Для проведения санитарной обработки личного состава, раненых и больных в подразделениях и частях медицинской службы имеются комплекты медицинского имущества СО (санитарная обработка) и В-5 (дезинфекция).

В подразделениях и частях медицинской службы дегазация и дезактивация личного оружия и обмундирования осуществляется с помощью индивидуальных дегазационных пакетов ИДП-1 и дегазирующих пакетов силикагелевых ДПС-1.

Индивидуальный дегазационный пакет ИДИ-1 предназначен для проведения частичной дегазации личного оружия. Он представляет собой герметически закрытый алюминиевый баллон с полидегазирующеи рецептурой РД-А, полиэтиленовой насадкой-щеткой и пробкой-пробойником. На поверхности баллона имеется инструкция по применению ИДП-1. Емкость баллона составляет 180 мл. Время приведения пакета в действие — 5 с, время обработки личного оружия не менее 1-2 мин.

Для обработки зараженного парами ОВТВ обмундирования и повязок предназначен дегазирующий пакет силикагелевый ДПС-1, содержимое которого позволяет значительно снизить опасность вторичных ингаляционных поражений за счет активной сорбции ОВТВ с поверхности различных материалов. ДПС-1 содержит алюмосиликатный катализатор в виде порошка, упакованного в оболочку из водонепроницаемой пленки, на которой изложена инструкция по использованию пакета. Время вскрытия ДПС-1 составляет не более 20—30 с, а время обработки одного комплекта обмундирования на человеке — от 10 до 15 мин. Обработка обмундирования и повязок рецептурой пакета ДПС-1 позволяет вне зоны химического заражения снять противогаз и обеспечить эвакуацию пораженных без технических средств индивидуальной защиты в хорошо вентилируемом санитарном транспорте. Кроме того, правильное использование пакета ДПС-1 позволяет обеспечить безопасное пребывание личного состава медицинской службы, раненых и больных в убежищах и других закрытых помещениях.

Для устранения вторичной десорбции паров ОВТВ с обмундирования и повязок может также использоваться дегазирующий порошковый пакет модернизированный ДПП-М.

Пакеты ИДП-1 и ДПС-1 (по 10 штук каждого) входят в состав индивидуального дегазационного комплекта силикагелевого ИДПС-69. Комплект ИДПС-69 рассчитан на 10 человек и в составе комплекта ДК-4 имеется на всех видах боевой техники, предназначенной для перевозки личного состава (в том числе на санитарном транспорте). Пакеты ИДП-1 и ДПС-1 из данного комплекта выдаются личному составу командирами отделений вне границ очага химического поражения.

Организация и проведение частичной специальной обработки в медицинском пункте батальона

Одной из задач, решаемых в медицинском пункте батальона путем проведения частичной санитарной обработки, является обеспечение возможности снятия противогаза. Для пораженных тяжелой и крайне тяжелой степени, поступивших в медицинский пункт батальона из стойких очагов ОВТВ, проведение этих мероприятий рассматривается как важная составная часть оказания неотложной помощи. Для этого необходимо:

• установленным порядком снять средства индивидуальной защиты кожных покровов (в частности, защитный плащ и чулки);

• провести повторную частичную санитарную обработку с помощью ИПП;

• обработать обмундирование, повязки, обувь, снаряжение и полотнища носилок рецептурой пакета ДПС-1 (ДПП-М);

• снять противогаз.

Все вышеперечисленные мероприятия должны проводиться параллельно с оказанием доврачебной помощи (введение антидотов, ингаляция кислорода и т. п.) без выгрузки пораженных с транспортных средств. После осуществления мероприятий частичной санитарной об-

В№84 Полная специальная обработка. Организация работы отделения специальной обработки (ОСО).Дегазация и дезактивация мед.имущества.

В целях предотвращения возможности вторичных радиационных или химических поражений раненых и больных (пораженных), а также личного состава медицинской службы в отдельном медицинском батальоне (отдельном медицинском отряде) проводится полная специальная обработка. Нуждаемость в проведении специальной обработки определяется на сортировочном посту омедб санитаром инструктором-дозиметристом с помощью приборов радиац. и хим. разведки (ДП-5, ВПХР).

Так же как и в медицинском пункте полка, все пораженные, поступающие из химических или радиационных очагов в омедб, разделяются на сортировочном посту на три группы:

* нуждающиеся в проведении санитарной обработки;

* не нуждающиеся в проведении санитарной обработки;

* подлежащие изоляции.

Санитарный транспорт (военная техника, используемая в качестве транспорта подвоза раненых и больных; чаше всего в этих целях используется грузовой автотранспорт) и медицинское имущество из химических и радиационных очагов разделяются на два потока: нуждающиеся и не нуждающиеся в проведении дегазации и дезактивации.

Все нуждающиеся в проведении санитарной обработки направляются в отделение специальной обработки (ОСО) отдельного медицинского батальона.

ОСО развертывается на удалении 30-50 м от других функц. подразделений омедб с подветренной стороны, по возможности вблизи водоисточника. Основными задачами ОСО являются:

* прием и регистрация пораженных, определение очередности и

объема санитарной обработки;

* оказание неотложной медицинской помощи;

* проведение полной или частичной санитарной обработки раненых и больных;

* дегазация и дезактивация средств индивидуальной защиты, обмундирования и медицинского имущества;

* дегазация и дезактивация транспорта.

Для выполнения этих задач в ОСО развертывают три площадки:

* санитарной обработки;

* специальной обработки обмундирования и имущества;

* специальной обработки транспорта.

Начальником ОСО, как правило, назначается фельдшер, в помощь которому выделяются санитарные инструктора, санитары, военнослужащие из команды выздоравливающих, обычно в количестве 20—22 человек.

Площадка санитарной обработки ОСО развертывается в двух палатках. В одной из них развертывается раздевальная, в другой — моечная и одевальная. Все эти помещения делятся на потоки для легкопораженных и тяжелопораженных, а также на грязную и чистую половины.

В моечной проводится полная санитарная обработка, которая заключается в помывке всего тела теплой водой с мылом. Легкопораженные осуществляют это мероприятие самостоятельно, а тяжелопораженных моют санитары-душоры.

Из моечной пораженные направляются в одевальную. В одевальной проводятся контроль полноты санитарной обработки, одевание пораженных, выдача им обработанных на площадке специальной обработки обмундирования и имущества противогазов. Здесь же по показаниям могут осуществляться мероприятия неотложной помощи (повторно вводятся антидоты, симптоматические средства, проводятся отсос слизи из верхних дыхательных путей, кислородотерапия, укрепляются повязки и т. п.), после чего по-раженные доставляются в приемно-сортировочный взвод.

Площадка специальной обработки обмундирования и имущества размещается не ближе 50 м от других функциональных подразделений омедб с подветренной стороны вблизи от площадки санитарной обработки. На ней также выделяют грязную и чистую половины. Основными задачами площадки специальной обработки обмундирования и имущества являются:

* дезактивация средств индивидуальной защиты, снаряжения, обмундирования и обуви;

* дегазация средств индивидуальной защиты органов дыхания;

* сбор обмундирования, обуви, снаряжения и средств индивидуальной защиты, зараженных ОВТВ, а также обмундирования, не поддаюшегося дезактивации до безопасных величин, для отправки на ПуСО;

* дегазация и дезактивация личного оружия;

* дегазация и дезактивация носилок и других предметов медицинского имущества; * доставка обработанных средств индивидуальной защиты в одевальную.

На расстоянии 10—15 м от площадки санитарной обработки рззвертывается площадка специальной обработки транспорта. Она также делится на две части (грязную и чистую) и обозначается знаками ограждения. Основной задачей площадки является проведение полной дегазации и дезактивации транспорта, доставившего раненых и больных (пораженных). Здесь же могут дегазироваться и дезактивироваться носилки, которые необходимо вернуть вместе с транспортом.

Полная санитарная обработка пораженных, поступивших в военно-полевой госпиталь непосредственно из очагов радиационного или химического заражения, проводится в отделении специальной обработки (ОСО). Принцип развертывания, силы и средства, организация работы ОСО военно-полевого госпиталя принципиально не отличаются от аналогичного подразделения отдельного медицинского батальона.

Дегазация и дезактивация медицинского имущества проводятся на площадке специальной обработки медицинского имущества. Малые количества зараженного ОВТВ медицинского имущества могут также подвергаться дегазации и дезактивации на площадке специальной обработки обмундирования и имущества отделения специальной обработки.

Плошадка специальной обработки медицинского имущества развертывается силами и средствами медицинской службы в местах сосредоточения зараженных запасов медицинского имущества, но не менее чем на 50 м от подразделений и частей медицинской службы, не подвергшихся заражению ОВТВ. Площадка специальной обработки медицинского имущества должна включать места сосредоточения зараженного имущества и его сортировки, дегазации, выборочного контроля, сбора дегазированного имущества, а также места для естественной дегазации и для сосредоточения имущества, подлежащего уничтожению. Площадка и пути подхода к ней обозначаются соответствующими предупредительными знаками.

Площадка специальной обработки медицинского имущества делится на грязную (для работы с зараженным имуществом) и чистую половины. Грязная половина площадки ограждается и обозначается знаками ограничения с надписъю «заражено». На грязной половине оборудуются места для сосредоточения, сортировки, дегазации и выборочного контроля имущества. Места для естественной дегазации и для сбора имущества, подлежащего уничтожению, также развертываются на грязной половине на расстоянии не менее, соответственно, 50 и 100 м от основной площадки с учетом направления ветра.

Места для сосредоточения зараженного медицинского имущества оборудуются палатками, навесами, настилами из подручных средств и брезентов для предохранения имущества от атмосферных осадков. Места для сортировки зараженного имущества соединяются с чистой половиной дорожками, позволяющими передвигаться личному составу с тележками или носилками. На грязной половине площадки размещаются дегазирующие растворы, подставки под носилки, столы, запас ветоши и ватномарлевых тампонов. В ходе развертывания площадки на грязной половине необходимо также предусмотреть поглощающий колодец для стока продуктов дегазации и яму для отработанной ветоши.

На чистой половине площадки оборудуются места для осмотра, проветривания, просушки и сосредоточения дегазированного медицинского имущества, формирования комплектов из обработанного имущества, а также место для надевания личным составом средств защиты. Обеззараженное имущество на чистой половине должно храниться в укладочных ящиках или другой транспортной таре, на носилках из досок, жердей или веток. Кроме того, на местах сбора и хранения оборудуются полевые укрытия, навесы, палатки для предохранения медицинского имущества от воздействия неблагоприятных факторов внешней среды.

Дегазацию медицинского имущества проводят в основном теми же способами и средствами, которые применяются для дегазации различных видов войскового имущества, учитывая при этом степень герметичности упаковки, характер заражения и вид ОВТВ.

В№85.Ср-ва,методы и организация радиац. разведки и контроля на этапах мед.эвакуации. Порядок контроля доз облучения л/с мед.службы, раненых и больных.

Радиационная и химическая разведка в подразделениях и частях медицинской службы, как правило, осуществляется собственными силами. Данные радиационной и химической разведки используются для выбора наиболее целесообразных маршрутов перемещения, районов развертывания, вариантов работы и мероприятий защиты медицинских подразделений и частей с целью минимизации вредного действия поражающих факторов радиационной и химической природы на личный состав медицинской службы, раненых и больных.

Кроме общих задач радиационной и химической разведки в подразделениях и частях медицинской службы решаются частные задачи:

* обнаружение радиоактивного или химического заражения личного состава медицинской службы, раненых и больных для определения необходимости проведения мероприятий санитарной обработки;

* определение степени радиоактивного или химического заражения медицинского имущества и техники для решения вопроса о необходимости проведения дезактивации и дегазации;

* установление факта зараженности воды и продовольствия радиоактивными, отравляющими и высокотоксичными веществами с целью решения вопроса о возможности и сроках их использования;

* определение дозы внешнего облучения и оценка степени внутреннего радиоактивного заражения раненых и больных, поступивших на этапы медицинской эвакуации;

* обнаружение отравляющих и высокотоксичных веществ в биосредах.

Для организации и проведения радиационной и химической разведки в районах постоянной дислокации медицинских подразделений, частей и учреждений начальник медицинской службы (начальник медицинского пункта, командир омедб, омедо) выделяет посты радиационно-химического наблюдения, оснащенные специальными приборами и средствами оповещения. Радиационно-химическое наблюдение осуществляется са-нитарным инструктором-дозиметристом, в помощь которому придаются два-три военнослужащих, обученных правилам работы с приборами радиационной и химической разведки. В задачи наблюдателей входит:

* установление факта радиационного или химического заражения в районе дислокации медицинских подразделений и частей;

* определение уровня радиации (мощности дозы) на местности, типа и концентрации отравляющих и высокотоксичных веществ в воздухе;

* доклад данных радиационной и химической разведки командиру (начальнику);

* подача сигналов оповещения о радиационном или химическом заражении.

При смене мест дислокации этапов медицинской эвакуации на них возлагаются следующие обязанности:

* установление радиационной или химической зараженности маршрутов передвижения;

* выявление направлений с наименьшим уровнем зараженности или путей обхода сильно зараженных участков местности.

По мере приближения к новому району развертывания подразделений и частей медицинской службы радиационная и химическая разведка осуществляется дозором, входящим в состав рекогносцировочной группы. Дозор устанавливает наличие радиоактивного или химического заражения в местах развертывания и, если оно имеется, определяет изменение степени заражения местности и воздуха во времени.

Проведение радиационного и химического контроля в подразделениях и частях медицинской службы возлагается на сортировочный пост и дежурную службу.

Сортировочный пост оснащается специальными приборами радиационной и химической разведки, знаками ограждения, средствами связи и оповещения. Работающий на сор-тировочном посту санитарный инструктор-дозиметрист проводит радиометрический и химический контроль заражения кожи, обмундирования, средств индивидуальной защиты раненых и больных, поступающих из радиационных и химических очагов, а также оценивает степень зараженности транспорта, доставившего пострадавших, и их личного оружия. Контроль радиоактивного или химического заражения проводится с целью определения необходимости в проведении специальной обработки:санитарной обработки личного состава, раненых и больных, поступивших на данный этап медицинской эвакуации, и дезактивации или дегазации вооружения, техники, имущества, обмундирования и средств индивидуальной защиты. В случае превышения установленных норм санитарный инструктор-дозиметрист направляет личный состав, раненых и больных и зараженный транспорт на площадку (в отделение) специальной обработки.

Организация и проведение контроля доз облучения личного состава, раненых и больных на этапах медицинской эвакуации

Контроль облучения подразделяется на войсковой и индивидуалъный. Войсковой (или групповой) контроль облучения осуществляется в военное время с целью получения информации об облученности личного состава и оценки боеспособности подразделений в ходе выполнения задачи. Групповой метод контроля заключается в том, что по показаниям 1—2 дозиметров делается вывод об облучении группы военнослужащих (отделение, экипаж) или группы раненых и больных, находящихся примерно в одинаковых условиях облучения.

Индивидуальный контроль основан на измерении дозы облучения каждого человека и предусматривает получение информации об индивидуальных дозах облучения при медицинской сортировке раненых и больных на этапах медицинской эвакуации, при проведении медицинских обследований личного состава и при выполнении работ с источниками ионизирующих излучений.

Информация о дозах облучения личного состава используется как для предотвращения облучения личного состава свыше установленных предельно допустимых доз (в мирное время), так и для оценки поражающего действия ионизирующих излучений на личный состав войск.

Организация контроля облучения заключается в обеспечении личного состава измерителями дозы, в своевременном снятии показаний измерителей доз и их перезарядке, поддержании технической исправности приборов, систематическом учете доз облучения в подразделениях, в представлении вышестоящим командирам (начальникам) сведений и донесений о дозах облучения личного состава и боеспособности войск по радиационному фактору.

В качестве технических средств контроля облучения для проведения войскового контроля облучения применяются общевойсковые измерители дозы, для проведения индивидуального контроля облучения — индивидуальные измерители дозы. Общевойсковые и индивидуальные измерители дозы носятся, как правило, в нагрудном кармане обмундирования. Обеспечение войск техническими средствами контроля облучения и их ремонт осуществляются специалистами службы радиационной, химической и биологической защиты.

Войсковой контроль организуется групповым (один общевойсковой измеритель дозы на отделение) или индивидуальным (один общевойсковой измеритель дозы на каждого генерала и офицера) способами. Он проводится с помощью измерителей доз ИД-1 или ДКП-50А с целью получения информации об облученности личного состава и оценки боеспособности подразделений в ходе выполнения бое с ячейками. В нем должны быть уложены: отборник проб почвы, щуп для отбора сыпучих продуктов, мерник или пружинные весы для измерения объема или массы пробы, банки по 500 мл с крышками и этикетками для проб жидких продуктов, полиэти-леновые мешочки для проб сухих продуктов, пинцет, нож, ножницы, совок, сачок для насекомых и банка с пробирками для отбора проб на биологическое исследование.Предварительному лабораторному контролю подвергаются пищевые продукты, хранившиеся открыто или в недостаточно герметичной таре (полиэтилен, мешковина, картон, фанера, пергамент, бумага с полиэтиленовым покрытием). Пробы таких пищевых продуктов направляются на лабораторный контроль вместе с образцами тарного материала. Пищевые продукты, хранившиеся в стеклянной и металлической таре, после дегазации наружной поверхности тары пригодны к употреблению без проведения экспертизы.Пробу сыпучих пищевых продуктов, находящихся в мешочной таре, берут с помощью металлического щупа или лопатки из наиболее подозрительных на заражение участков. Для этого делают П-образный разрез мешковины на площади 10x15 см, после чего берут пробу на глубину 1,0—1,5 см. В мешках с крупой, сахарным песком или мукой отбирают пробу на глубину до 3 см.

Пробу сухарей, галет, печенья, сухих овощей, пищевых концентратов, кускового сахара отбирают на глубину до 10 см с поверхности, прилегающей к участкам тары с наибольшим заражением.Пробы мяса, рыбы, хлеба и твердых жиров отбирают с помощью скальпеля и вой задачи. Аналогичным образом проводится контроль облучения и личного состава медицинских подразделений и частей.

Дозы облучения, полученные личным составом, ежесуточно регистрируются в журнале учета доз. Периодически суммарная доза с указанием даты переносится в карточку учета доз, которая находится в военном билете или удостоверении личности военнослужащего. Кроме того, в вышестоящий штаб, при действиях войск в условиях применения ядерного оружия, ежесуточно представляется донесение об облучении личного состава и боеспособности подразделений в радиационном отношении.

На этапах медицинской эвакуации осуществляется индивидуальный контроль облучения. Индивидуальный контроль проводится с целью получения данных для установления тяжести лучевой болезни, последующей сортировки и определения необходимых лечебно-эвакуационных мероприятий. В некоторых случаях индивидуальный и групповой методы контроля не позволяют оценить дозу облучения пораженных, поступивших на этапы медицинской эвакуации, и использовать ее для оценки степени тяжести лучевой болезни. Поэтому при опасности облучения для ранней диагностики лучевого поражения, независимо от метода общевойскового контроля облучения, все военнослужащие обеспечиваются индивидуальными дозиметрами ИД-11 или ДП-70МП, а все медицин-ские подразделения, части и учреждения медицинской службы обеспечиваются измерительными устройствами для снятия показаний этих дозиметров.

Снятие показаний индивидуальных дозиметров ИД-11 или ДП-70МП осуществляется специально подготовленным фельдшером (санитарным инструктором) при медицинской сортировке раненых (пораженных) и при проведении медицинских обследований. Определение доз облучения раненых (пораженных) производится до осмотра врачом.

Доза облучения, полученная пораженным, записывается в первичную медицинскую карточку или историю болезни, а дозиметр возвращается пораженному. При выписке из медицинских частей (учреждений) суммарная доза облучения (полученная до поступления и за время пребывания в лечебном учреждении) переносится в карточку учета доз.

86. Средства, методы и организация химической разведки и контроля на этапах медицинской эвакуации. Экспертиза воды и продовольствия на зараженность отравляющими и высокотоксичными веществами

Химическая разведка – индикация отравляющих и высокотоксичных в-в в воздухе,воде,продовольствии,на технике, обмундировании. На мед.службу возлагается индикация ОВТВ в воде,продовольствии,медикаментах,предметах мед. и сан.-техн.имущ. с целью предупреждения поражения л/с,раненых,больных.

Индикация –комплекс организационных и технических мероприятий, напр. на качественное обнаружение, количественное определение и индентификацию хим. природы ОВТВ.

Методы.

Органолептический

Физический и изико-химический

Химический

Биохимический

Биологический

Фотометрический

Хроматографический

Средства периодического и непрерывного контроля : индикаторные элементы (КХК-2,АП-1, ),автоматические газосигнализаторы(ГСА-2, ГСП-11, ГСП-12), газоопределители (ПГО-11).Периодические : ВПХР, ПХР-МВ , МПХЛ.Мероприятия хим. разведки и контроля организуют и проводят начальник штаба и начальник и специалисты службы рад., хим., биол. защиты. Основными задачами радиационной и химической разведки и контроля являются:

обнаружение факта радиоактивного или химического заражения местности и воздуха и оповещение об этом личного состава;

определение характера и степени радиоактивного или химического заражения (определение уровня радиации на местности, типа и концентрации отравляющих и высокотоксичных веществ);

установление границ зараженных районов, поиск зон с наименьшими уровнями радиоактивного или химического заражения и установление маршрутов обхода зон опасного заражения;

контроль за изменением степени радиоактивного или химического заражения местности и воздуха для установления времени снижения уровня радиации и концентрации ОВТВ во внешней среде до безопасных величин.

Рад,

Рад, и хим. разв. В частях м/с осуществл. Своими силами. Данные разв. использ. Для выбора маршрутов перемещения, районов развертывания, вариантов работы и мероприятий защиты мед. подразделений, л/с мед. службы, раненых и больных.

Обнаружение рад. Или хим. заражения л/с мед. службы, раненых и больных для определения необходимости проведения сан. Обработки.

Определение степени заражения и хим. Ра зв. В частях м/с осуществл. Своими силами. Данные разв. использ. Для выбора маршрутов перемещения, районов развертывания, вариантов Ра боты и мероприятий защиты мед. Под разд елений, л/с мед. службы, раненых и больных.

Определение степени заражения