AБилет №1

 

 1, Женская половая система. Развитие, анатомия.

Нар-е:лобок, бол. и мал.е п губы, преддверие в, . бартолиновы железы., клитор. Вульва: бол.и мал.п губы, пред-е в под клитором открывается нар отв мочеисп. кан. Кр-е из парн. внутр. половой а. кот. отдает ветви к нар. п  ор-м: а. пром-ти, а. клитора, а. мочеисп-го канн. и глуб. а клитора. парн. нар. п а. Кр-е бол. пол. губ - от бедр. а.вены, одноименные с ветвями вн п а в внутреннюю п, передние губные вены в. нар. половые вены.лимфатток впаховые и тазовые л.у.Иннервация обл. пром-ти и нар. пол-х органов пром. н.S 2-4 и промежностной ветвью бедр н. из сегментов S1-3влагалище трубчатый мышечный орган, распол. м-у мочевым пузырем и прямой кишкой фиксировано за счет мочеполовой диафрагмы и соединительнотканных перегородок пузырно-влагалищной прямокишечной влагалищной. Влагалищный свод.влагалищной а, нижней пузырной а, средней прямокишечной а, внутренней половой а.Матка - полый непарный гладкомышечный орган грушевидной формы. длина3 см, ширина  4-5 см, толщина стенок 1-2 см; Стенка матки 3 слоя - слиз обол (endometrium), мыш слоя (miometrium) серозного (perimetrium).

Наружный – брюшиной, пузырно-маточная складка, широкие связки расп во фронтальной плоскости и прикрепленные к боковым стенкам таза. кардинальной, связки м Верхний край широкой связки содержит м трубы, ниже которых от м идут круглые м связки, в паховый канал.

Подвешивающий аппарат круглые и широкие связки м, собственные связки и подвешивающие связки яичников удерживают матку в средин положении. Круглые связки-дно м кпереди и обесп. физиолог наклон.

Фиксирующий (закрепляющий) аппарат обеспечивает положение м в центре малого таза и делает практически невозможным ее смещение в стороны, кзади и кпереди. К фикс аппарату отн связки, расположенные в рыхлой клетчатке таза и идущие от н отдела м к боковым, п и з стенкам таза: крестцово-маточные, кардинальные, м-пузырные и пузырно-лобковые связки

Поддерживающий аппарат представлен мышцами и фасциями тазового дна, Верхний - парной мышцей, поднимающей задний проход - диафрагмой таза (лобково-копчиковая, подвздошно-копчиковая и седалищно-копчиковая мышцы.Средний слой мышц — мочеполовая диафрагма между симфизом, лобковыми и седалищными костями.В переднем отделе наружный сфинктер мочеиспускательного канала, в заднем отделе - глубокая поперечная мышца промежности.

Нижний (наружный) слой мышц тазового дна: луковично-пещеристая, седалищно-кавернозная, наружный сфинктер заднего прохода, поверхностная поперечная Иннерв.матки ветвями крестц. сплетения, симпат. нервами.

Маточные трубы- начинаются от верхних углов м., идут по верхнему краю шир. связки м, соединяя полость м с бр полостью. Длина 11 — 12 см, толщ — до 0,5 см, диаметр — 0,5—0,8 мм. (маточная часть, перешеек, ампулу и фимбриальную часть) Кровоснаб из яичниковой и м арт, анастомоз. между собой. Иннервация происходит из яичн. и маточ но-влагалищ. сплетения

ЯИЧНИК - Размеры: д 3 см, ш 2 см, т- 1 — 1,5 см; м— 6г.  Нижний конец я соединен с телом м собственной связкой я, к верхнему концу подходит подвешивающая связка, располагаются сосуды и нервы яичника.Я покрыт слоем зародышевого эпителия, под кот.расп.соединительно-тк.белочная обол. К кот прилег корк.слой я, в кот. находятся примордиальные фолликулы 30—50 тыс Мозговой слой из соединительной ткани, в которой проходят сосуды и нервы, находятся симпатикотропные и хилюсные клетки

я артерией симпатического я сплетения, происход-о из почечного сплетения и сплетения брюшной аорты.

 Развитие внутренних половых органов.

Зачаток женской п железы 4-й . в виде утолщения п складок, plka genitalis, тянущихся между дорзальной брыжейкой и plika mesonephridica, в которой заложена mesonephros  с Вольфовым и Мюллеровым протоками. В месте будущего я отмечается утолщение зачаткого эпителия, а под ним в толщине складки – зона соед ткани, образующая тяжи. с 7-8 нед, среди тяжей возн первич п клетки (премордиальные герминативные половые клетки являются производными энтодермы желточного мешка, откуда они мигрируют в развившийся я примерно к моменту формирования тяжей в корковом веществе. Женские п клетки, мигрирующие в я, делятся путем мейоза,. пренатальном периоде большинство первичных п клеток погибает. При рождении их число достигает 2 млн.. К моменту полового созревания большинство из них дегенерирует, и в я их остается около 40 000. образуется  корковое и мозговое вещество я. В последнее врастают с и н. По мере своего развития происходит смещение я вместе с маточными трубами в полость таза. Опускание яичников сопровождается изменением направления м труб, которое из вертик приближается к горизонтал. При проток первичной почки редуцируется и является производным придатков я, epoophoron, и околояичника, paraoophoronНачиная с момента п созревания овуляция. При наступлении беременности овуляция прекращается. Полное прекращение овуляции наступает в менопаузе (климакс).

Из паромезонефральных протоков развиваются м трубы. Из срастающихся средних и каудальных отделов Мюллерова протока и окружающей их мезенхимы развивается м и влаг.. Нижние протоки Мюллеровых протоков достигают мочеполовой пазухи, в области его дорсальной стенки. В дельнейшем мочеполовая пазуха преобразуется в преддверие в. На месте перегородки, разделяющей влаг и преддверие, остаётся девственная плева.Развитие наружных половых органов.Источники развития: п бугорок- клитор с двумя пещер. телами и крайней плотью, п валик- бол. п губы и лобок, п складки- мал. п губы.

2 Обезболивание в акушерстве.

Обезболивание акушерских операций

В современном акушерстве используются различные виды анестезиологиче¬ского пособия: регионарная (эпидуральная, спинномозговая, пудендальная, парацервикальная) анестезия, эндотрахеальный наркоз, внутривенная и инфильтрационная анестезия.

РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Эпидуральная анестезия противопоказана при наличии: дерматита пояс¬ничной области, изменениях гемостаза, неврологических нарушениях, непере¬носимости местных анестетиков, гиповолемии, сепсисе.

К возможным осложнениям эпидуральной анестезии относятся артериальная гипотония, остановка дыхания, аллергические реакции, изредка - неврологиче¬ские нарушения. Длительная каудальная аналгезия осуществляется методом ка¬тетеризации при раскрытии шейки, по крайней мере, на 4 см для обезболивания первого и второго периода родов. Длительная люмбальная эпидуральная (экс-традуральная) аналгезия является одной из форм проводниковой анесте¬зии, которая обеспечивается одномоментным или длительным введением рас¬твора местного анестетика непосредственно в перидуральное пространство после пункции в поясничном, грудном или шейном отделе позвоночника. Этот метод анестезии в современной акушерской практике используется для обезболивания родов и операции кесарева сечения. Его преимуществами являются: минималь¬ное неблагоприятное влияние препарата на плод; возможность применения при затруднениях интубации трахеи, при противопоказаниях к применению мышечных релаксантов, в случаях экстренных операций и невозможности эвакуировать одержимое желудка.

При проведении экстрадуральной анестезии наблюдается снижение артериального давления на 10—25% от исходного уровня и поддерживается управляемая гипотензия, что имеет важное значение для беременных и рожениц с поздним гестозом и другими заболеваниями, сопровождающимися артериальной гипертензией.

Cпинномозговая анестезия проводится на уровне нижних поясничных сег. Этот вариант регионарной анестезии применим в конце первого периода.. Около 20% случаев сопровождается артериальной гипотензией, в связи с чем необходим тщательный мониторинг АД. Родоразрешение путем кесарева сечения под спинальной аналгезией характеризуется рождением детей с более низкими баллами по шкале Апгар по сравнению с операциями, выполненными с использованием общей анестезии.

Пудендальная анестезия широко используются в акушерской практике при ушивании повреждений мягких родовых путей, при ведении преждевременных родов без защиты промежности. Блокада полового нерва введением 0,25 % р-ром новокаина.

Парацервикальная анестезия относится к вариантам регионар¬ной анестезии. Парацервикальная анестезия используется для обезболивания операции искусственного аборта и выскабливания полости матки. 0,25 % р-ром новокаина в парацервикальную клетчатку.

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Эндотрахеальный наркоз. Общее обезболивание с искусственной вентиля¬цией легких (эндотрахеальный наркоз) в настоящее время продолжает оставать¬ся наиболее частым методом обезболивания операции кесарева сечения. Основ-ными компонентами эндотрахеального наркоза являются: 1) вводный наркоз; 2) мышечная релаксация; 3) искусственная вентиляция легких; 4) основной (под¬держивающий) наркоз.

Премедикация — предварительная медикаментозная подготовка, явля¬ющаяся необходимым компонентом анестезиологического пособия. Препараты, используемые для премедикации, потенцируют действие анестетиков.

Для вводного наркоза при кесаревом сечении применяются газообразные анестетики и неингаляционные общие анестетики. В последние годы для проведения водного наркоза наиболее широко используется кетамин (кеталар, калипсол), достоинствами которого являются незначительное влияние на плод и новорожденного, сохранение устойчивого спонтанного дыхания, глоточных и гортанных рефлексов, что предупреждает аспирацию желудочного содержимого. Кетамин противопоказан роженицам с тяжелыми формами позднего гестоза и артериальной гипертензией в связи с его способностью повышать артериальное давление и 20-30%.

Мышечная релаксация — один из важнейших моментов современного комбинированного обезболивания. В связи с возможностью перехода мышечных релаксантов через плацентарный барьер и развитием паралитического апноэ у новорожденного до момента извлечения ребенка ограничиваются введением деполяризующих мышечных релаксантов в дозе, не превышающей 300 мг. ее продолжительности.

Искусственная вентиляция легких при кесаревом сечении обычно проводится в режиме перемежающегося положительного давления на вдохе при пассивном выдохе. Преимуществом метода является предупреждение эмболии околоплод¬ными водами и воздушной эмболии через зияющие маточные сосуды. Помимо этого, создание положительного давления на выдохе препятствует быстрому по¬вышению центрального венозного давления в результате поступления крови из сократившейся матки и тем самым предупреждает перегрузку правого сердца, что особенно важно при операциях у беременных и рожениц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

В качестве основного наркоза наиболее часто применяется закись азота с препаратами для нейролептаналгезии (фентанил, дроперидол).

Внутривенный наркоз. при¬меняется при выполнении кратковременных оперативных вмешательств (ис¬кусственное прерывание беременности, наложение шва на шейку матки для сохранения беременности, ушивание разрывов мягких тканей родовых путей, ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование полос¬ти матки, наложение акушерских щипцов, выскабливание матки в послеродо¬вом периоде).

3 Охрана материнства и детства в России и ВС РФ

ст. 15 КРФ, права и свободы человека в репродуктивной сфере являются неотемлемым компонентом личных прав и свобод граждан

ст  55 гарантирует право каждого гражданина на бесплатную помощь гос сист здравоохран

1 марта 1996 г семейный кодекс РФ

ФЗ №181 о гос пособиях гражданам, имеющим детей

Билет №2

 

1.    Н.М. Максимович-Амбодик - отец русского акушерства.

-впервыеначал преподавать на русском языке

-написал первое русское руководство в 5 томах

-перевел многие термины на русский язык

-начало клинического преподавания

приверженец естественных родов, внедрил акушерские щипцы в пракрику

 

 

2 Оплодотворение. Ранний эмбриогенез.

Оплодотворением называется процесс слияния мужской (сперматозо¬ид, спермий) и женской (яйцеклетка) половых клеток, содержащих гаплоидный (одиночный) набор хромосом, в результате чего восстанавливается диплоидный набор хромосом и образуется качественно новая клетка — зигота, которая дает

начало новому организму.

Оплодотворение яйцеклеток млекопитающих (в том числе человека) проис¬ходит в ампулярной части маточной трубы, куда доходит лишь небольшое коли¬чество сперматозоидов. Продолжительность времени, в течение которого овули-ровавшие яйцеклетки способны оплодотворяться, обычно не превышает 24 ч. Сперматозоиды утрачивают оплодотворяющую способность, находясь в жен¬ских половых путях примерно такое же время, поэтому для оплодотворения необходима встреча их в определенный и непродолжительный период времени.

Сперматозоиды, выделенные из канальцев яичка, где идет их формирование, практически неподвижны и не способны к оплодотворению. Оплодотворяющую способность они приобретают, находясь в течение нескольких дней в канальцах придатка яичка (эпидидимиса), перемещаясь пассивно от его каудальной части к краниальной. В это время сперматозоиды «созревают», приобретают способ¬ность к активным движениям.

Во время полового сношения эякулят попадает во влагалище женщины, под действием кислой среды которого часть сперматозоидов гибнет, а часть прони¬кает через шеечный канал в просвет матки, где имеется щелочная среда, способ-ствующая сохранению их подвижности. При контакте сперматозоидов с клетка¬ми маточной трубы и матки они подвергаются процессу, который называется

капацитацией.

Под капацитацией в настоящее время понимают приобретение сперматозои¬дами способности к проникновению через оболочки в яйцеклетку.

Яйцеклетка после овуляции, кроме блестящей оболочки, окружена несколь¬кими слоями клеток яйценосного бугорка (рис. 14). Для преодоления этого барье¬ра у сперматозоида существует специальный органоид — акросома, представляю¬щая собой мембранный пузырек, расположенный на вершине его головки (рис. 15). Акросомная реакция индуцируется при контакте сперматозоида с клет¬ками яйценосного бугорка. Морфологическим ее выражением является слияние акросомной и плазматической мембран сперматозоида. При этом высвобождает¬ся содержимое акросомы, в состав которого входят 10—12 различных фермен-

- .„,*=..„„„чг.иттпп НРПРЧ пкпужающие яйце-

клетку оболочки. Пройдя через блестящую оболочку, сперматозоид попадает в перивителлиновое пространство, после чего происходит слияние гамет, занимаю¬щее несколько минут.

Для оплодотворения яйцеклетки человека требуется один сперматозоид. При проникновении в яйцеклетку «лишних» сперматозоидов нормальный ход разви¬тия нарушается, причем зародыш неминуемо погибает.

В норме после проникновения в яйцеклетку одного сперматозоида возникает «барьер» против проникновения других. Важнейшая роль в его формировании принадлежит кортикальной реакции, в ходе которой происходит выделение из яйцеклетки содержимого кортикальных гранул, которые ранее располагались под плазматической мембраной яйцеклетки. Содержимое кортикальных гранул присоединяется к материалу оболочки яйцеклетки, изменяя ее свойства, в ре¬зультате чего она становится непроницаемой для других спермиев. К тому же происходит ее отделение от поверхности яйцеклетки и значительное увеличение перивителлинового пространства. Вероятно, изменяются и характеристики плаз¬матической мембраны яйцеклетки. Дополнительным фактором, снижающим ве¬роятность проникновения в яйцеклетку нескольких сперматозоидов, является ^большое их количество, проникающее в то место маточной трубы, где проис¬ходит оплодотворение.

После проникновения сперматозоида в яйцеклетку ее хромосомы, находящи-

я в составе метафазы II мейоза, расходятся на две группы, одна из которых

входит в состав полярного тельца, а вторая в дальнейшем образует женский

'РЗДуклеус. После завершения второго мейотического деления материнский

'Эбор хромосом преобразуется в ядро, носящее название женского пронуклеуса,

1 головка сперматозоида — в ядро, носящее название мужского пронуклеуса. При формировании мужского пронуклеуса происходит разрушение оболочки ядра сперматозоида, набухание и деконденсация хроматина, а затем образова¬ние вокруг него новой ядерной оболочки. В дальнейшем происходит объедине¬ние родительских наборов хромосом в систему единого клеточного ядра и вступление зиготы в дробление, в ходе которого она разделяется на бластомеры.

В ранних стадиях развития бластомеры полипотентны, и зародыши обладают высокой регулятивной способностью: каждый из первых двух или четырех бла-стомеров, если их изолировать, способен развиваться в полноценный зародыш. После третьего деления осуществляются процессы, предопределяющие пути дифференциации бластомеров. В результате последующих делений дробления формируется морула (рис. 16, а), представляющая собой шаровидное скопление бластомеров.

Для последующей стадии (бластоцисты) характерно формирование полости, заполненной жидкостью, секретируемой бластомерами (рис. 16, б). При преоб¬разовании морулы в бластоцисту происходит реорганизация бластомеров, и они подразделяются на две субпопуляции — наружную и внутреннюю. Внутрен¬ние клетки формируют внутреннюю клеточную массу (эмриобласт), из которой впоследствии развивается зародышевый узелок, внезародышевая мезенхима, амнион и желточный мешок, а наружные — трофобласт (трофэктодерма), необ¬ходимый для имплантации (см. рис. 16).

В период дробления зародыш продвигается по маточной трубе к матке. Миг¬рация продолжается 6—7 дней, после чего зародыш попадает в полость матки и внедряется в слизистую оболочку ее стенки. Этот процесс называют имплан¬тацией. Перед началом имплантации происходит выход бластоцисты из блес¬тящей оболочки, который связан как с механическими воздействиями пульса¬ции самой бластоцисты, так и с тем, что матка вырабатывает ряд факторов, вызывающих лизис этой оболочки. После выхода из блестящей оболочки бла-—„_„„„„„,„„ „ „пнгтте Матки. что важно как для процесса импланта-

В ходе имплантации происходит изменение физических и биохимических свойств поверхности трофэктодермы и эпителия матки. Во время фазы адгезии исчезают микроворсинки клеток эндометрия, поверхности клеток трофэктодер¬мы и клеток эпителия матки тесно прилегают друг к другу.

К моменту имплантации слизистая оболочка матки находится в фазе секре¬ции: эпителий желез начинает выделять секрет, содержащий гликоген и муцин, просвет желез расширяется, клетки стромы поверхностной части функциональ¬ного слоя преобразуются в децидуальные клетки, имеющие большие размеры и содержащие крупное ядро. После прикрепления бластоцисты к стенке матки покровный эпителий слизистой оболочки матки под действием трофобласта разрушается, и зародыш постепенно погружается в глубь функционального слоя эндометрия. Процесс инкапсуляции зародыша заканчивается восстановлением слизистой оболочки над местом его внедрения. После имплантации функцио-нальный слой слизистой оболочки утолщается, находящиеся в нем железы еще более наполняются секретом. Клетки стромы увеличиваются, количество глико¬гена в них возрастает. Эти клетки называют децидуальными клетками беремен-ности.

В процессе имплантации происходит разрастание трофобласта и формирова¬ние из него хориона, дающего отростки (ворсинки) в глубь функционального слоя эндометрия матки, разрушающие поверхностную сеть капилляров эндомет¬рия, что приводит к излитию крови и образованию лакун. Тяжи трофобласта, разделяющие лакуны, носят название первичных ворсинок. С их появлением бластоцисту называют плодным пузырем. В полости бластоцисты (плодного пузыря) разрастается внезародышевая мезенхима. Внезародышевая мезенхима, выстилающая трофобласт, образует вместе с ним хориальную пластину. Враста¬ние соединительной ткани (мезодермы) в первичные ворсины ведет к превраще¬нию их во вторичные. Соединительнотканная основа таких ворсин является их стромой, а трофобласт — эпителиальным покровом. В ранние сроки беременно¬сти трофобластический эпителий представлен двумя слоями. Клетки внутренне¬го слоя состоят из шаровидных клеток Лангханса и называются цитотрофобла-стом. Клетки наружного слоя представляют собой синцитий, который не имеет клеточных элементов, представляя собой слой цитоплазмы с большим количе¬ством ядер. В ранние сроки беременности синцитий образует цитоплазматиче-ские выросты, позже — почки, а в III триместре беременности — синцитиальные узлы (участки утолщения цитоплазмы со скоплением ядер). Имплантация за¬вершается к 12—13-му дню внутриутробного развития.

Одновременно с трофобластом развивается и эмбриобласт. Параллельно процессу имплантации из клеток эмбриобласта происходит формирование Эк-тобластического и энтобластического пузырьков, окруженных мезобластом. 5 Дальнейшем из эктобластического пузырька образуется амниотическая полость 1 ее стенка — амниотическая оболочка (амнион). Энтобластический пузырек пре¬вращается в желточную полость. Из клеток эктобласта, мезобласта и энтобласта формируются 3 зародышевых листка (эктодерма, мезодерма и энтодерма), 3 которых образуются все ткани и органы плода. По мере увеличения амнио-ической полости желточный пузырь подвергается атрофии. Из заднего конца ^рвичной кишки зародыша образуется вырост — аллантоис, по которому в Дальнейшем из тела зародыша к ворсинам хориона идут сосуды.

После завершения имплантации вокруг зародыша формируется децидуальная ^болонка, которая представляет собой видоизмененный в связи с беременно-

----- -„                             матки, Децидуальную оболочку

можно подразделить на следующие от¬делы (рис. 17): йесМиа ЬазаНз — учас¬ток между зародышем и миометрием, деайиа сарзи1ага — участок оболочки, покрывающий зародыш сверху, и ёеа-йиа рапе^аНз — вся остальная часть обо¬лочки. В ходе дальнейшего развития из и. Ъа$аН$ формируется материнская часть плаценты.

Плацентация начинается с 3-й недели беременности. Она характеризу¬ется развитием сосудистой сети ворсин с превращением вторичных (бессосудис¬тых) ворсин в третичные. Сосудистая сеть формируется из местных зачатков (ангиобластов) и пупочных сосудов за¬родыша, растущих из аллантоиса. Круп¬ные ветви пупочных сосудов (артерии и вены) проникают в хориальную пласти¬ну и в отходящие от нее ворсины. По мере ветвления ворсин диаметр сосудов уменьшается, и в концевых ворсинах они представлены лишь капиллярами. При соединении сети пупочных сосудов с местной сосудистой сетью устанавли¬вается плодово-плацентарный кровоток. Синцитий ворсин омывается материн¬ской кровью, которая изливается в меж¬ворсинчатое пространство при вскрытии спиральных артерий эндометрия (начало 6-й недели беременности). К концу 8-й недели беременности часть ворсинок,

недели оеременности часть ворсинок,

проникшая в деайиа сарш1ап$, прекращает свой рост и постепенно атрофируется. Другая их часть, проникшая в ёеайиа ЬазаНз, образует плодную часть плаценты. С установлением плодово-плацентарного кровотока, к концу 13-й недели беременнос¬ти, период плацентации заканчивается. К этому сроку, т. е. к концу I триместра, основные структуры плаценты сформированы. Такими структурными компонентами являются: хориальная пластина вместе с прилегающим к ней фибри-ноидом (полоса Лангханса), ворсинчатый хорион, межворсинчатое пространство и базальная пластина, состоящая из децидуальной материнской ткани, цитотрофоб-ласта и зоны некроза, или полосы Нитабух.

 

3  Травматические женских половых органов. Половые преступления.

Травмы женских половых органов встречаются доста¬точно редко и делятся в зависимости от характера повреж¬дающего фактора на повреждения в результате тупой трав¬мы; колотые, резаные, огнестрельные раны; травмы, возник¬шие по типу «падение на кол»; в результате проникнове¬ния в половые органы инородных тел; повреждения при половом акте, во время родов, при врачебных манипуляци¬ях (ятрогенные). В зависимости от локализации поврежде¬ния различают следующие варианты: травмы наружных половых органов и влагалища, повреждения шейки и тела матки, кишечно-половые и мочеполовые свищи.

Травмы наружных половых органов и влагалища мо¬гут произойти во время родов, при грубом половом сноше¬нии, особенно в состоянии алкогольного опьянения, при из¬насиловании или если половой акт проведен в необычном положении. Умышленный травматизм, производственные травмы встречаются весьма редко. Нечасто встречаются также термические и химические ожоги. Повреждения ме¬дицинского характера возможны в результате лучевой те¬рапии при злокачественных новообразованиях, при неосто¬рожном обследовании с помощью зеркал, введении песса¬риев пожилым женщинам.

Основными жалобами при повреждениях наружных по¬ловых органов и влагалища являются боль и кровотече¬ние. В связи с обильной васкуляризацией области вульвы закрытые повреждения обычно сопровождаются отеком и развитием гематомы, при открытых травмах — кровотече¬нием, иногда очень обильным. Образование гематомы в виде быстрорастущего синевато-красного (багрового) обра¬зования проявляется у больной чувством напряжения в области половых органов, болями, тенезмами, нередко ане-мш;ацией. При массивном повреждении влагалища (осо-

бенно при изнасилованиях) нередко нарушается целост¬ность уретры, мочевого пузыря, прямой кишки и окружаю¬щей клетчатки, в связи с чем у таких больных могут в дальнейшем возникнуть кишечно-влагалищные и мочепо¬ловые свищи. При травмах мочевого пузыря, прямой киш¬ки и ее сфинктера может отмечаться недержание мочи, га¬зов и кала.

Постановка диагноза обычно не представляет трудно¬стей и основывается на данных анамнеза, осмотра, гинеко-логического (бимануального и в зеркалах) и прямокишеч¬ного исследований. При подозрении на повреждения, про-никающие в брюшную полость, на ранение мочевого пузы¬ря производятся цистоскопия, лапароскопия, диагностичес¬кая лапаротомия.

При нетяжелых травмах лечение ограничивается мест¬ным применением антисептических растворов; при тяже¬лых травмах приходится прибегать к различным опера¬тивным вмешательствам. При обильном кровотечении следует срочно обеспечить гемостаз и восполнить кровопо-терю, а иногда провести и противошоковые мероприятия. В связи с возможным инфицированием вводят противо¬столбнячную, а при загрязнении раны — и противогангре-нозную сыворотку. Назначаются антибиотики широкого спектра действия. Первичная обработка раны проводится согласно общим хирургическим принципам. При чистых свежих ранах в области промежности накладывают кетгу-товые швы на слизистую оболочку влагалища, начиная с верхнего угла разрыва, на кожу — скобки или шелковые швы. При локализации раны вблизи уретры ушивание проводят при введенном в мочеиспускательный канал ме¬таллическом катетере, который затем заменяют эластичес¬ким и оставляют его в мочевом пузыре, учитывая возмож¬ность рефлекторной задержки мочеиспускания. При кро¬вотечении из раны в области луковиц преддверия влагали-Ща накладывают швы с подведением лигатур до самой надкостницы, чтобы не травмировать при ушивании веноз¬ное сплетение. При небольшом паренхиматозном кровоте¬чении ограничиваются тугой тампонадой кровоточащего Участка и наложением давящей повязки. При образовании Гематомы, если она не увеличивается, накладывают давя-Щую повязку, холод, покой, назначают хлорид кальция, ви-касол, витамины К, РР, С. Если гематома нарастает, необхо¬димо рассечь кожу в области наибольшего выпячивания,

удалить сгустки крови и ушить кровоточащие сосуды. При свежей гематоме рану можно ушить наглухо. Если после травмы имеются признаки инфицирования, то полость ге¬матомы необходимо дренировать. В течение нескольких дней полость промывают дезинфицирующими растворами (перекись водорода, диоксидин, раствор фурацилина).

Если разрыв промежности сопровождается травмой прямой кишки и загрязнением раны каловыми массами, особенно когда помощь приходится оказывать спустя 12 ч и более после травмы, то рану и прямую кишку промыва¬ют 5% раствором перманганата калия, раствором фура¬цилина или риванола, а затем рыхло тампонируют с при¬менением антисептиков. Больной назначают жидкий стол, антибиотики, сульфаниламидные препараты, дезин-токсикационные средства, препараты опия в первые дни. Постепенно вместо тампонов с фурацилином переходят на тампоны с мазью Вишневского, на 6-7-е сутки дают слабительные, на 10-11-е сутки разрешают ходить, а через 2 -3 мес приступают к операции, характер которой опре¬деляется особенностью травмы.

При ранении наружных половых органов, возникающих в результате падений на острые предметы, необходимо осу-ществить первичную обработку и ушивание раны.

Иногда после полового сношения происходят глубокие разрывы влагалища вплоть до разрыва сводов, проникаю¬щие в брюшную полость и сопровождающиеся обильным кровотечением. Ушивание разрыва влагалища следует про¬изводить в срочном порядке, обязательно под наркозом. Большую опасность представляют разрывы боковых сте¬нок влагалища, так как в этом месте проходят влагалищ¬ные ветви маточной артерии.

Наиболее тяжелые травмы возникают при аномалиях развития влагалища. У таких больных возможны одновре¬менные повреждения уретры и прямой кишки, что также сопровождается обильным кровотечением. Восстановление целостности травмированных органов нередко представля¬ет значительные трудности.

Повреждения шейки и тела матки наиболее часто встречаются во время родов, при выполнении акушерских операций, при производстве искусственного аборта, введе¬нии внутриматочного контрацептива, при диагностических выскабливаниях слизистой оболочки матки, гистероско¬пии. Нередко повреждения наносятся при производстве криминальных абортов.

Перфорации способствуют неправильное положение матки (гиперантефлексия, ретрофлексия), а также патоло¬гические изменения в стенке матки за счет деструктивных процессов, обусловленных разрастанием и распадом опухо¬левой ткани, например при раке, хорионкарциноме и др.

Перфорация матки чаще всего происходит при проведе¬нии искусственного аборта (1%) и может отмечаться на любом этапе операции (зондирование матки, расширение шеечного канала, опорожнение полости).

Степень травматизации матки при ее перфорации мо¬жет быть различной в зависимости от вида повреждающе¬го инструмента (маточный зонд, расширитель Гегара, кю¬ретка, наконечник вакуум-экскохлеатора). К наиболее опасным повреждениям приводят манипуляции кюреткой и абортцангом. Различают неосложненные прободения (без повреждения соседних органов) и осложненные (с травма¬ми кишечника, сальника, мочевого пузыря, придатков мат¬ки и др.). Перфорации тела матки могут локализоваться в области ее дна, на передней, задней стенках, в области пере¬шейка, по ребру, в частности в зоне сосудистого пучка. Рана может иметь значительные размеры и сопровождаться обильным кровотечением. Самой большой опасностью яв¬ляются повреждения органов брюшной полости.

Клиническая картина перфорации матки определяется локализацией, степенью повреждения и нарушением цело¬сти смежных органов. Перфорация матки маточным зон¬дом без травмы брюшины и при отсутствии кровотечения может протекать бессимптомно. Перфорация с поврежде¬нием брюшины сопровождается резкой болевой реакцией вплоть до развития шока. Для прободения матки в облас¬ти сосудистого пучка характерна клиника тяжелого внут¬реннего или наружного кровотечения. Важными симпто¬мами перфорации матки являются проникновение инстру¬мента (зонд, расширитель, кюретка) на глубину, значитель¬но превышающую длину полости матки, извлечение из перфорационного отверстия сальника, петель кишечника, резкое изменение состояния больной (сильные боли, явле¬ния шока и внутреннего кровотечения).

При перфорации матки или подозрении на это осложне¬ние тактика врача заключается в немедленном прекраще¬нии всех дальнейших манипуляций. При прободении мат-ки зондом или небольшим расширителем больную укла-Дывают в постель, назначают лед на низ живота и внима-

тельно следят за появлением кровотечения из половых пу¬тей, систематически измеряют артериальное давление, час¬тоту пульса, температуру, в динамике проводят пальпацию живота для обнаружения симптомов раздражения брюши¬ны, исследуют клинический анализ крови, наблюдают за диурезом. Введение наркотических и анальгетических средств противопоказано, так как при этом маскируется картина начинающегося перитонита. При отсутствии сим¬птомов воспаления брюшины и внутреннего кровотечения продолжают консервативное лечение, включающее дезин-токсикационную терапию (внутривенное капельное введе¬ние гемодеза, реополиглкжина и других кровезаменителей), антибактериальную терапию, введение сокращающих мат¬ку средств (окситоцин, питуитрин и др.). При учащении пульса, повышении температуры, появлении даже незначи¬тельных симптомов пельвиоперитонита показана пункция заднего свода и при получении крови производится сроч¬ная лапаротомия. Нарастание симптомов раздражения брюшины и внутреннего кровотечения является показани¬ем к лапаротомии даже при отрицательном результате пункции.

Повреждения шейки матки наиболее часто бывают следствием грубого зондирования и форсированного рас¬ширения цервикального канала без учета положения мат¬ки. При перфорации шейки матки возможно возникнове¬ние ранений, проникающих в брюшную полость. Иногда перфорации шейки матки представляют собой ход, идущий в широкую маточную связку с образованием гематомы. Диагноз проникающего ранения шейки матки подтвержда¬ется при осторожном зондировании. При подтверждении диагноза перфорации все дальнейшие манипуляции следу¬ет прекратить и вести больную так, как при перфорации тела матки. Гематома между листками широкой связки нередко определяется при пальпации живота и, особенно отчетливо, при бимануальном исследовании (болезненное образование эластической консистенции с нечеткими кон¬турами). Для уточнения диагноза перфорации, проникаю¬щей в брюшную полость, можно воспользоваться лапарос¬копией, кульдоскопией (в брюшной полости обнаруживают кровь).

В случаях, когда перфорация матки или шейки произве¬дена большим расширителем, кюреткой или если из пер-форационного отверстия были извлечены внутренние орга-

ны (кишечник, сальник), показана срочная лапаротомия. Операция обязательно проводится и в тех случаях, когда травма матки произошла вне лечебного учреждения (кри¬минальный аборт). Во время чревосечения проводится тщательный осмотр всех отделов матки, ревизия кишечника и прилегающих органов малого таза. Вопрос об объеме опе¬рации (ушивание повреждения, удаление части или всей матки) решается в зависимости от обширности и локализа¬ции повреждения, возраста больной, развития инфекции. При выявлении небольшого дефекта стенки матки можно ограничиться ушиванием раны после иссечения ее краев. Во время операции необходимо произвести выскабливание слизистой оболочки стенки матки, чтобы предупредить воз¬можность сохранения остатков плодного яйца. При нали¬чии больших или множественных дефектов стенки с по¬вреждением сосудистых пучков, с образованием гематом в параметральной клетчатке производят надвлагалищную ам¬путацию, а в отдельных случаях — экстирпацию матки. При обнаружении обширных травм смежных органов мало¬го таза необходимо прибегнуть к помощи соответствующих специалистов.

Ятрогенные травмы легче предупредить, чем ликвиди¬ровать их последствия. Для предупреждения травматиза-ции матки во время искусственного аборта необходимо не производить операцию в сроке беременности больше 12 нед; обязательно осуществлять бимануальное исследование пе¬ред вмешательством для определения положения и разме¬ров матки; в обязательном порядке выполнять зондирова¬ние для уточнения направления шеечного канала и длины полости матки; потягивая за пулевые щипцы, наложенные на переднюю губу шейки матки, производить выпрямление угла между шейкой и телом матки; бережно проводить расширение шеечного канала, расширители Гегара вводить в строгом соответствии с нумерацией; абортцанг использо¬вать только для удаления отслоившихся частей плодного яйца; операцию производить только под адекватным обез¬боливанием.

Перфорация матки может произойти во время диагнос¬тического выскабливания, выполняемого в связи с подозре¬нием на злокачественный процесс. При глубоком пораже¬нии мышечного слоя раковым процессом прободение со¬вершается без особого усилия оперирующего. Поэтому пе-диагностическим выскабливанием желательно выпол-

нить гистерографию или гистероскопию, что позволит взять соско.б ткани прицельно, с максимальной осторожно¬стью и абластично.

Перфорация матки может быть осложнением внутри-маточной контрацепции, которое встречается хотя и редко (1:5000), но носит при этом серьезный характер. Перфора¬ция матки может быть частичной (контрацептив проника¬ет в миометрий) и полной (контрацептив проникает в брюшную полость). Чаще всего прободение происходит в момент введения ВМС, особенно, если его производят сразу после аборта. Применение петли Лидса увеличивает часто¬ту перфорации матки по сравнению с другими формами контрацептивов. О возможности перфорации необходимо думать, если во время введения ВМС женщина ощущает резкую боль или когда сильные схваткообразные боли дер¬жатся в течение нескольких дней после введения контра¬цептива. Вторичную (спонтанную) перфорацию можно за¬подозрить, если женщина жалуется на постоянные боли внизу живота в то время, как она не замечала изгнания спирали, а врач не обнаруживает нити ВМС во влагалище. Выраженные клинические признаки внутреннего кро¬вотечения обнаруживаются нечасто. Симптомы ограничен¬ного или разлитого перитонита появляются довольно по¬здно. Гинекологическое исследование не дает четких сви¬детельств в пользу произошедшей перфорации, в связи с чем главное значение в диагностике имеют УЗИ, гистерос-копии и лапароскопии. Подтвердив проникновение ВМС в брюшную полость, необходимо приступить к хирургическо¬му удалению его. Во время операции следует тщательно осмотреть матку. Некротические и воспалительные изме¬нения матки являются показанием к ее удалению. Ранняя диагностика перфорации матки и своевременное оператив¬ное вмешательство обеспечивают сохранность матки. Дли¬тельное пребывание ВМС в брюшной полости приводит к пролежням, развитию воспалительного и спаечного процес¬са, кишечной непроходимости.

Разрывы шейки матки, возникшие в родах, при недоста¬точном анатомическом восстановлении нередко заживают вторичным натяжением. Кольцевая мускулатура в облас¬ти наружного зева в таких случаях оказывается нарушен¬ной, а продольные мышечные волокна без противодействия кольцевых мышц благодаря своему тонусу приоткрывают

наружный зев. Такое состояние шейки матки с выворотом слизистой оболочки канала шейки матки называется экт-ропионом. В шеечный канал со свойственной ему щелоч¬ной средой начинает попадать влагалищное содержимое, имеющее кислую реакцию. Это создает условия посто¬янного химического раздражения. Анатомические измене¬ния шейки матки и недостаточность образования секрета создают условия для проникновения в канал шейки матки инфекции, развивается хронический воспалительный про¬цесс (эндоцервицит). При двусторонних разрывах шейка деформируется более значительно. Жалобы больных сво¬дятся к появлению слизисто-гнойных белей; в некоторых случаях возможны контактные кровотечения.

При разрывах, деформациях и эктропионе шейки матки лечение начинают с проведения противовоспалительных мероприятий в виде спринцеваний (с содой, перманганатом калия, фурацилином), влагалищных ванночек (с протарго¬лом), тампонов (с синтомициновой эмульсией). После лик¬видации явлений воспаления при нерезко выраженной де¬формации шейки производят диатермо- или криокоагуля-цию. Глубокие разрывы подлежат оперативному лечению. Хирургическим вмешательствам на шейке матки предше¬ствуют цитологические исследования, кольпоскопия, а при необходимости и биопсия в связи с возможностью раково¬го поражения.

Прямокишечно-влагалищные свищи возникают вслед¬ствие травматического повреждения тканей, при патологи¬ческих родах (крупный плод, узкий таз и пр.), оперативных вмешательствах (наложение щипцов, плодоразрушающие операции), при ранении во время производства гинекологи¬ческих операций, иногда возникают после перенесенного парапроктита и лучевой терапии.

Клинические проявления прямокишечно-влагалищных свищей достаточно характерны. Основные жалобы боль¬ных сводятся к выделению из влагалища газов, гноя, а иногда и кала. При гинекологическом осмотре отмечаются гиперемия и мацерация слизистой оболочки влагалища и кожи наружных половых органов. При осмотре,влагалища в зеркалах обнаруживают на задней его стенке-наружное отверстие свища различного диаметра — от 1-2 мм до не¬скольких сантиметров. Размеры внутреннего свищевого отверстия, расположенного на передней стенке прямой

кишки, можно определить пуговчатым зондом, введенным через наружное отверстие свища, с одновременным пальце¬вым исследованием прямой кишки.

Формы свища могут быть различны. Чаще всего встре¬чается цилиндрическая форма (свищ на всем протяжении имеет приблизительно одинаковый диаметр). Несколько реже наблюдается воронкообразная форма свища (диаметр одного из отверстий больше другого). Возможна и сложная форма свища, когда наружное и внутреннее отверстие оди¬наковы, а в центральной части свищ образует полость боль¬шего размера.

При ректовагинальных свищах диагноз основывается на данных анализа, жалоб и гинекологического осмотра. В случаях затруднительной диагностики (при очень малень¬ком диаметре наружного отверстия сзища) применяют ок¬рашенный раствор, который вводят в прямую кишку и на¬блюдают за его выделением во влагалище.

Лечение — хирургическое.

Моче-половые свищи, их диагностика и лечение подроб¬но представлены в главе 18.

Судебно-медицинская экспертиза повреждений генита¬лий имеет особое значение при половых преступлениях. При обращении пострадавших в лечебные учреждения врач должен оказать помощь в полном объеме, а также взять мазки на наличие сперматозоидов и гонококков не только из половых путей, но и из полости рта и прямой кишки (по показаниям), что должно быть зафиксировано в медицинских документах с указанием фамилий присут¬ствовавших (врач, медсестра). После оказания первой меди¬цинской помощи врач должен сообщить о случившемся в органы милиции.

 

 

 

 

Билет №3

 

1?.  Сексуальные расстройства у женщин.

В половой системе женщины выделяют три составные части:

1.  Нейрогуморальная составляющая.2.  Психическая составляющая.3.  Генитосегментарная составляющая,.

I. Нарушения либидо и оргазма:1)  алибиделия;2)  аноргазмия;IV.  Половые перверсии:1)  нарушения направленности полового влечения (ауто-эротизм, гомосексуализм, педофилия, геронтофилия, трансвестизм, зоофилия);2)  нарушения условий реализации полового влечения (фетишизм, мазохизм и садизм, эксгибиоционизм).Выделяют четыре формы фригидности. Ретардационная форма носит временный характер и связана с запаздыванием психосексуаль 2.  Симптоматическая форма обусловлена органическими заболеваниями головного и спинного мозга, хроническими интоксикациями свинцом, наркотиками, эндокринными нарушениями (гипоплазия половых органов 3.  Психогенная фригидность возникает вследствие поражения сексуальных функций психическими факторами 4.  В основе конституциональной фригидности лежит врожденная недостаточность психосексуальных функций.

 

 

?2 Плацента и ее роль при беременности.

Плацента является универсальной биологической лабораторией, функционирующей 28—30 недель и выполняющей чрезвычайно важ¬ные функции при беременности (транспортную, дыхательную, эндок¬ринную и т. д.). Одна из них — продукция гормонов (белковых и сте¬роидных).

ПЛАЦЕНТА - ЖЕЛЕЗА ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ,в которой продуцируются:

-— хорионический гонадотропин;  адренокортикотропиый гормон; меланоцитостимулирующий гормон; тиреотропный гормон; ~ вазопрессин; -- окситоцин; прогестерон; эстрогены.

К гормонам белковой природы, определяемым на 2~Ъ неделе, отно¬сится хорионический гонадотропин — ХГ, Он сохраняет функцию желтого тела, и снижение его уровня в крови ниже 10000 ME свидете¬льствует о неблагополучии в течении беременности. Хорионический гонадотропин способствует накоплению гликогена в печени, усиливает липолиз.

Плацентарные гормоны (АКЛТ — адренокортикотропный, МСГ — меланоцитостимулирующий, ТТГ — тиреотропный, вазопрессин. окси¬тоцин) играют значительную роль в сохранении беременности. Проду¬цируемый плацентой прогестерон с 10—20 нг/мл возрастает до 200—250 мг в сутки, релаксирует матку, особенно в области плацентар¬ной площадки, где его концентрация возрастает в 100 раз. Эстрогены, выделяемые плацентой, стимулируют рост матки, и их количество к концу доношенной беременности возрастает с 10 до 70 мк моль/л и бо¬лее. Кроме гормонов, в плаценте вырабатываются ферменты (холинэ-стераза, гиалуронидаза, щелочная и кислая фосфотаза и др.), играю¬щие существенную роль в возникновении родов.

Содержание углеводов, жиров, полисахаридов, а также натрия, ка¬льция, калия, магния, солей железа, меди, цинка, хлора, серы, фосфо¬ра важно не только для функции плаценты, но и для нормального раз¬вития внутриутробного плода.

 

3 влияние неблагопр факторов военного труда

 

 

 

 

Билет №4

 

1 . Менструально-овариальный цикл. Регуляция. Методы исследования.

Я цикл из2 фаз: фолликулиновой и лютеиновой. 1 фаза нач. с конца менстр и заканч. овул. 2 нач. после овул.заканч. с нач. менстр.. Функционирующий ф-л и ж тело явл. железами вн секреции В фол-ой жидкости  возрастает содержание эстрадиола. Что  стимулирует выброс Л Г и овуляцию. Ко времени овуляции в ооците восстанавливается процесс мейоза. формированию ж тела, кл. кот секретир. прогестерон.М цикл состоит из фаз регенерации, пролиферации, секреции и десквамации (менструация). Регенерат. и пролиф. фазы (эстрогенная) длятся с конца менстр до 14-го дня цикла. нач. с восстан. функ-ого слоя эндометрия (регенерации) и заканч. .его развитием (пролиферацией клеток и желез). под влиянием эстрогенных гормонов, которые продуцируют зреющие ф. Секреторная (лютеиновая) фаза длится с середины цикла (14-го дня при 28-дневном цикле) до начала менстр.В функ-ом слое наступают секреторные преобразования. В эпителии желез отмечается накопл гликогена, строма слизистой оболочки м набухает, ее пронизывают спиралевидные арт. В строме эндометрия в этот период появляются псевдодецидуальные клетки. Эта фаза обусловлена непосредственным влиянием прогестерона.

Фаза десквамации хар-ся разрушением и отторжением функ-ого слоя и наступлением менстр.Становление; -перинатальный, допубертатный, пубертатный, репродуктивный, климактерический, сенильный.Менстр цикл  регулярно повт-ся индивидуальные циклические изменения в п  системе и организме хар-ся  сроками,  продолжительностью цикла,  21—35 дней;длительностью кровотечт 3 - 7 .  объемом кровопотери  60-150 мл;  болезн. месячных; датой последних месячных.

норм. менстр. цикл - регулярный, овуляторный, двухфазный с полноценной 2-й фазой.

Нейрогормональная регуляция осуществ по мех-му обр связи м-у центр (кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз) и периферическими (я) звеньями с-мы регуляции и органами-мишенями (м и придатки, в, мол ж-зы) п системы

В передней доли гипофиза (аденогипофиза), - лютеинизирующий (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и пролактин (ПРЛ). Гормональная функция я заключается в синтезе эстрогенов, прогестерона и андрогенов.

Пролактин уч-т в формировании предовуляторного пика, и поддерживает, при наступлении беременности, процессы имплантации оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки. Отражением этого служит рост уровня его продукции в рамках базальной секреции в конце 2-й фазы (25—27-й день цикла).  

иссле менстр ф-и Общий анамнез.. Тесты функциональной диагностики деятельности я базальиая (ректальная) термометрия (РТ). При двухфазном цикле пература повышается выше 37,0° С во 2-й половине цикла, при однофазном  монотонно низкая. Исследование цервикальной слизи-кол-во эстрагенов. В динамике менстр исследуют симп «папороника», феномен натяжения цервик слизи(до8см.низкая,выше12 выс) симп «зрачка», Кольпоцитодиагностика — цит иссл-е в. мазков. Динамика изм-я кольпоцитологических показателей отражает суммарное колебание уровня я гормонов в орга-низме на протяжении цикла. Метод позволяет оценивать уровень эстрогенной, гестагенной, а в ряде случаев, и андрогенной насыщен¬ности организма.

Гистологическое исследование эндометрия (био¬псии , диагнос выскабл цервик канала и пол.матки) проводится при в 1-й день менструации; при аменорее — в любой день, дис¬функц кровотечении - в начале кровотечения (со¬хранен эндометрий).

Определение уровней гормонов в сыворотке крови (Л Г) и (ФСГ) необходимо при аме¬норее или длительной задержке месячных для дифф. ди¬аг. центр. и яичник. формы нар. цикла 3-6-й день менстр. ц.;для дифф.диагн. различных форм гиперандро-гении – 5-7 день цикла.Рентгенологическое исследование черепа — при нар.менст¬руальном цикле с целью искл. опухоли гипофиза.Компьютерную и магнитно-резонансную томографию — для диаг¬н.микроаденом гипофиза, выявления опух.я. и над¬поч.Исследование полей зрения (в двух цветах) — для исключения суп-раселлярного роста опухоли гипофиза.

Определение кариотипа — при первичной аменорее для исключения генетических аномалий.

Инстр. методы.: УЗИорганов малого ,УЗИ щитовидной железы ,Исследование молочных желез ,Гистеросальпингография

Эндоскопические методы: Лапароскопия ,Гистероскопия

 

2     Акушерские операции (виды, показания, техника, профилактика осложнений).

Акушерские операции — оперативные вмешательства на половых ор¬ганах женщины, на плодном яйце или плоде, производимые в связи с беременностью и ее осложнениями, осложнениями родов и послеродо¬вого периода.

Для большинства акушерских операций характерна неотложность показаний (операции по поводу отслойки нормально расположенной плаценты, при акушерских кровотечениях, разрыве матки, гипоксии плода и др.). Некоторые из них имеют особенности, отличающие их от хирургических операций:

—     проведение некоторых из них без контроля зрения;

—     двойная ответственность (за жизнь матери и плода).

Акушерские операции можно разделить на:

/. Операции искусственного прерывания беременности:

а)    выполняемые в ранние сроки (до 12 нед беременности)

—     вакуум-аспирация,

—     искусственный аборт;

б)    выполняемые во II и III триместрах беременности

—     интраамниональное введение гипертонических растворов,

—     влагалищное кесарево сечение,

—     малое кесарево сечение.

2. Операции, выполняемые во время родов:

а)    подготавливающие родовые пути:

—     амниотомия (разрыв плодного пузыря),

—     перинеотомия,

—     эпизиотомия;

б)    родоразрешающие

—     кесарево сечение   акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода;

в) плодоразрушающие операции

краниотомия,

—     эмбриотомия,

—     спондилотомия,

—     клейдотомия.

3. Операции, применяемые в последовом и раннем послеродовом пери¬одах

—     ручное отделение плаценты и выделение последа,

—     ручное обследование полости матки,

—     зашивание разрывов шейки матки,

—     зашивание разрывов или разрезов промежности (перинеораффия).

ОПЕРАЦИИ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Операции прерывания беременности могут выполняться:

—     по желанию женщины, в сроке до 12 нед (артифициальный аборт);

—     по социальным показаниям, в сроке до 21 нед;

—     по медицинским показаниям, независимо от срока беременности.

Искусственное прерывание беременности проводится с применени¬ем инструментальной (хирургической) техники, а также с использова¬нием медикаментозных препаратов, вызывающих индуцированный вы¬кидыш, с последующей инструментальной ревизией полости матки.

Аборт искусственный

Относительными противопоказаниями к прерыванию беременности являются:

—     срок беременности более 12 нед (для артифициального аборта);

—     период менее 6 мес. после предыдущего аборта;

—     острые и хронические воспалительные заболевания женских по¬ловых органов;

—     острые инфекционные заболевания (ангина, грипп, пневмония и т. п.).

В случае необходимости прерывания беременности при наличии от¬носительных противопоказаний аборт выполняют после или при проведении соответствующего курса лечения.

Подавляющее большинство медицинских абортов производится под внутривенным обезболиванием.

Искусственный аборт с помощью вакуум-аспирации

Данный вид прерывания беременности производится при задержке менструаций до 3 недель.

Вакуум-аспирация для прерывания беременности может проводить¬ся в амбулаторных условиях. Операция малоболезненна и не требует обшего обезболивания. Она может быть проведена под местной анесте¬зией. В течение 2 ч после операции показано наблюдение за больной.

Медицинский аборт до 12 недель беременности

Аборт производят путем поэтапного расширения цервикального ка¬нала с последующим удалением плодного яйца и слизистой оболочки матки (рис. 23.1, 2).

Операция выполняется без визуального контроля, что создает опре¬деленные трудности и опасности этой операции.

Осложнения медицинского аборта

Перфорация матки и повреждения внутренних органов инструмен¬тами во время аборта наблюдаются в 0,01—0,3% и в зависимости от сте¬пени повреждения требуют оперативного лечения

Кровотечение может возникать после медицинского аборта при ги¬потонии матки и как следствие оставшихся частей плодного яйца в по¬лости матки.

Плацентарный полип развивается из оставшейся в полости матки ворсистой оболочки, которая прорастает элементами соединительной ткани.

Инфекционные осложнения (эндометрит) после медицинских абор¬тов встречаются нередко. При распространении инфекции за пределы внутренних половых органов может развиться пельвиоперитонит,.

 Прерывание беременности во II и III триместрах

Для прерывания беременности во II и III триместрах используются методы, направленные на индукцию позднего выкидыша, или хирур¬гические вмешательства.

Интраамниональное введение гипертонических растворов Методика операции

В асептических условиях под местной или внутривенной анесте¬зией, под контролем ультразвукового метода иглу с мандреном вводят в полость амниона через брюшную стенку, своды влагалища или цер-викальный канал. Мандрен извлекают, выводят около 200 мл около¬плодных вод (из расчета 6 мл на каждую неделю беременности) и вво¬дят гипертонический раствор (10% хлорида натрия или 20% глюкозы) на 40—50 мл меньше, чем эвакуировано амниотической жидкости. В последующем для индукции родовой деятельности назначается внут¬ривенно капельное введение простагландинов или окситоцина.

Влагалищное кесарево сечение

Операция с целью извлечения плода из матки, выполняемая влага¬лищным доступом, производится при сроке беременности 16-20 не¬дель, когда по медицинским показаниям требуется срочное прерыва¬ние беременности (тяжелая форма гестоза беременности, гипертониче¬ская болезнь, сердечно-сосудистая недостаточность и т. п.) при неподготовленных родовых путях.

Операция в настоящее время применяется крайне редко из-за тех¬нических сложностей и возможности ранения мочевого пузыря.

Брюшностеночное малое кесарево сечениеС целью прерывания беременности в сроки от 16 до 24 нед произво¬дится так называемое малое кесарево сечение абдоминальным путем, особенно в тех случаях, когда показанием для прерывания беременно¬сти является тяжелая экстрагенитальная патология и необходимаz сте¬рилизация женщины.

 ОПЕРАЦИИ, ВЫПОЛНЯЕМЫЕ ВО ВРЕМЯ РОДОВ

 Операции, подготавливающие родовые пути

Амниотомия — искусственное вскрытие плодного пузыря. В зави¬симости от времени ее выполнения амниотомия может быть прежде¬временной, ранней, своевременной и запоздалой.

Показанием для преждевременной амниотомии является проведение родовозбуждающей терапии. Показанием для своевременной амниотомии является раскрытие ма¬точного зева на 7 см и более.

Перинеотомия

Оперативное пособие, заключающееся в рассечении промежности для укорочения II периода родов.

Показаниями для рассечения промежности в родах являются:

1)    необходимость укорочения второго периода родов при:

—     акушерской патологии (кровотечение, слабость родовой деятель¬ности);

—     экстрагенитальной патологии (миопия высокой степени, сердеч¬но-сосудистые заболевания);

2)    прогрессирование позднего гестоза в родах;

3)    гипоксия плода во II периоде родов; 4)угроза разрыва промежности при:

—     крупном плоде;

—     неправильных вставлениях головки плода;

—     наличии высокой промежности;

—     ригидности тканей промежности (старый рубец, развитый мы¬шечный слой);

—     тазовом предлежании плода;

—     наложении акушерских щипцов.

Перинеотомия — рассечение промежности в направлении от задней спайки к анусу. Эпизиотомия — разрез, выполненный на 2-3 см выше задней спай¬ки влагалища по направлению к седалищному бугру. При нем рассека¬ются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, фасции, луковично-губчатая мышца, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности. Данный разрез нередко сопровождается крово¬течением и его сложнее восстанавливать.

Родоразрешающие операции

Кесарево сечение

Кесарево сечение (син. кесарское сечение) — хирургический метод извлечения плода и последа через разрез в стенке матки. Частота кеса¬рева сечения в современных акушерских стационарах у пациенток с высоким риском родов достигает 15-45%.

Показания к операции кесарева сечения разделяются на абсолют¬ные и относительные.

абсолютные показания:

1.    Абсолютно узкий таз (3 и 4 степени сужения; истинная конъюгата менее 7,5 см).

2.    Клиническое несоответствие головки плода и таза матери.

3.    Полное предлежание плаценты.

4.    Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении.

5.    Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении.

6.    Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребен¬ка (низко расположенный фиброматозный узел, киста яичника, остео¬ма).

7.    Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища.

8.    Несостоятельность рубца на матке.

9.    Угрожающий или начинающийся разрыв матки.

10.   Состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечно-половых свищей.

11.   Тяжелый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях.

12.   Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

13.   Тяжелые формы экстрагенитальных заболеваний (осложненная миопия высокой степени, отслойка сетчатки, заболевания головного мозга, пороки сердца с нарушением гемодинамики и др.).

Относительные показания — когда не исключена возможность родо-разрешения через естественные родовые пути, но рождение живого и здорового ребенка сомнительно, а сами роды представляют угрозу здо¬ровью или жизни матери. Относительными показаниями являются

Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консерватив¬ной терапии.

1.    Клиническое несоответствие головки плода и таза матери.

2.    Поперечное положение плода.

3.    Неправильные вставления и предлежания головки плода.

4.    Тазовое предлежание плода в сочетании с др. акушерской патоло¬гией или отягощенным анамнезом.

5.    Внутриутробная гипоксия плода, хроническая плацентарная не¬достаточность, не поддающаяся медикаментозной терапии.

7.    Предлежание и выпадение пуповины.

8.    Пороки развития матки.

9.    Предшествующие операции на матке с осложнениями в после¬операционном периоде (кесарево сечение, консервативная миомэкто-мия, зашивание матки после разрыва или перфорации).

10.   Тяжелые формы акушерской (гестоз) или экстрагенитальнои па¬

тологии.

11.   Возраст первородящей более 30 лет (первородящая старшего возраста) в сочетании с акушерской или экстрагенитальнои патоло¬гией.

12.   Переношенная беременность при возрасте первородящей более 30 лет в сочетании с акушерской или экстрагенитальнои патологией.

13.   Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией.

14.   Искусственное оплодотворение в сочетании с другой патоло¬гией.

15.   Многоплодная беременность при поперечном положении одно¬го или обоих плодов, тазовом предлежании обоих плодов или внутри¬утробной гипоксии.

16.   Сочетанные показания, в сумме оправдывающие применение кесарева сечения.

17.   Состояние агонии или внезапная смерть матери (операция мо¬жет быть произведена лишь в ближайшие 7—8 минут).

Противопоказания к операции кесарева сечения:

•     внутриутробная смерть плода;

•     глубокая недоношенность плода;

•     длительно существующая внутриутробная гипоксия плода;

•     наличие острой инфекции;

•     предварительные попытки к родоразрешению через естественные родовые пути (наложение акушерских щипцов).

Акушерские щипцы и вакуум-экстрактор

Для прохождения головки плода через родовые пути обычно доста¬точно родовых схваток и потуг. В случаях, когда изгоняющие родовые силы оказываются недостаточными (слабость потуг) или возникает опасность для матери и (или) плода и надо быстро закончить роды, ис¬пользуются инструменты, заменяющие силой влечения недостающую или отсутствующую при рождении головки плода изгоняющую силу. Такими инструментами служат акушерские щипцы и вакуум-экстрак¬тор плода. Различия в показаниях к применению их обусловлены изв¬лечением плода путем наложения акушерских щипцов без участия ро¬женицы (под наркозом), а операция вакуум-экстракции предполагает активное участие женщины в потугах.

Показания к наложению акушерских щипцов

1.    Слабость родовой деятельности.

2.    Тяжелая акушерская или соматическая патология, требующая вы¬ключения потужной деятельности (тяжелый гестоз, расстройства кро¬вообращения или дыхания, миопия высокой степени, отслойка сетчат¬ки) или быстрого окончания родов (отслойка плаценты, кровоизлия¬ ние в мозг).

3.Внутриутробная гипоксия плода.

Вакуум-аспирация для прерывания беременности может проводить¬ся в амбулаторных условиях. Операция малоболезненна и не требует обшего обезболивания. Она может быть проведена под местной анесте¬зией. В течение 2 ч после операции показано наблюдение за больной.

 Плодоразрушающие операции

Плодоразрушающие операции (эмбриотомия) применяются с целью уменьшения размеров головки и туловища плода (краниотомия, дека-питация, эвисцерация, клейдотомия и др.) для извлечения его из родо¬вых путей.

Плодоразрушающие операции производятся только в ин¬тересах матери, как правило — на мертвом плоде, под общим обезболиванием. ИВ! При тяжелом состоянии роженицы, требующем немед¬ленного родоразрешения, в исключительных случаях для спасения жизни матери операции могут выполняться на живом плоде.

Краниотомия

Краниотомия производится для устранения резкого несоответствия между головкой и родовым каналом (рис. 23.9).

Методика операции

—     Перфорация головки (рассечение мягких тканей ножницами, перфорация костей черепа в области шва, родничка, глазницы с помо¬щью перфоратора Бло).

—     Эксцеребрация (удаление мозга кюреткой, ложкой).

—     Краниоклазия (извлечение краниокластом головки, освобожден¬ной от мозговой ткани).

Клейдотомия

Клейдотомия — рассечение (перелом) ключиц для уменьшения объ¬ема плечевого пояса.

Декапитация

Декапитация — отделение голов¬ки плода от туловища с последую¬щим отдельным их извлечением (рис. 23.10).

Главным показанием является за¬пущенное поперечное положение плода.

Осложнения при плодоразрушающих операциях

—     разрыв матки,

—     разрыв шейки матки,

—     травмы мягких родовых путей перфоратором,

—     инфицирование родовых путей.

ОПЕРАЦИИ, ВЫПОЛНЯЕМЫЕ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ

Операции, производимые в последовом и послеродовом периодах, выполняют с целью остановки кровотечения из половых органов и восстановления целости поврежденных органов и тканей. К этим опе¬рациям относятся:

—     ручное отделение плаценты и выделение последа (или доли пла¬центы);

—     ручное обследование полости матки; выскабливание послеродо¬вой матки;

—     зашивание разрывов промежности, влагалища, шейки и тела матки;

—     перевязка магистральных сосудов матки;

—     надвлагалищная ампутация и экстирпация матки.

Ручное отделение плаценты и выделение последа (или доли плаценты)

Показаниями к операции являются:

1)    кровотечение в последовом периоде родов, обусловленное анома¬лиями отделения плаценты;

2)    отсутствие признаков отделения плаценты без кровотечения в те¬чение 30 мин и более после рождения плода.

Ручное обследование полости матки

Показаниями к операции являются:

1)    задержка доли плаценты или сомнения в целости последа;

2)    кровотечение в раннем послеродовом периоде;

рубец на матке.

Инструментальное обследование полости матки

Показанием к инструментальному обследованию полости матки яв¬ляется подозрение на задержку плацентарной ткани в позднем после¬родовом периоде, когда невозможно выполнить ручное обследование матки. Такое подозрение может основываться на отсутствии эффекта от лечения при субинволюции матки, развитии гипотонического кро¬вотечения в позднем послеродовом периоде.

 

3 Организация диспансерного ведения беременных женщин- военнослужащих.

Диспансерное наблюдение за беременными

Одной из главных задач участкового врача является организация медицинской помощи беременным. Важным показателем работы на участке является ранний (до 12 недель беременности) учет беременных. Они всесторонне обследуются акушером-гинекологом, после чего осматриваются другими специалистами.

При нормальном течении беременности частота посещений жен¬ской консультации должна быть следующей:

—     второе посещение (с результатами проведенных анализов, обсле¬

дований и заключениями консультантов) — через 7—8 дней после пер¬

вого, затем

—     до 20 недель беременности — один раз в месяц.

—     с 20 до 32 недель беременности — два раза в месяц.

—     после 32 недель — еженедельно.

    Оптимальное число посещений беременной женщиной женской консультации — 14—16 за время беременности.

При первом обследовании беременной определяется степень риска развития акушерской и перинатальной патологии. Детальное обследо¬вание различными специалистами позволяет отнести беременную к определенной группе риска (или исключить его) и наметить индиви¬дуальный  план ведения  пациентки в женской консультации.

. Предоставление отпуска по беременности и родам

В соответствии со ст. 255 Трудового кодекса РФ 2001 г., женщинам

по их заявлению и в соответствии с медицинским заключением предо¬ставляются отпуска по беременности и родам:

—     при отсутствии осложнений с 30 недель беременности продолжи¬тельностью 140 календарных дней (70 дней до родов и 70 дней послеродов);

—     при многоплодной беременности — с 28 недель беременности на180 дней;

—     при осложненных родах листок нетрудоспособности выдается до¬полнительно на 16 календарных дней. В этих случаях общая продолжи¬тельность дородового и послеродового отпусков составляет 156 кален¬

дарных дней (70+16+70).

—     Отпуск по беременности и родам исчисляется суммарно и  предоставляется женщине полностью независимо от числа ней,  фактически использованных ею до родов.

 

 

Билет №5

     

1  Вклад академика А.Я. Крассовского в развитие акушерства и гинекологии в России.

Крассовский А.Я. (1821-1898) заведовал кафедрой акушерства, женских и детских болезней. Основоположник оперативной гинекологии.

Заслуги:    - основатель первого в России Акушерско-гинекологического общества в Петербурге.

Как врач:   - успешная овариотомия. И создал атлас операции

Издатель:   - «Журнал акушерства и женских болезней».

-самый крупный акушер гениколог в 19 веке

-положил начало брюшной хирургии

-ученик Киитера – превзошел учителя

- научный подход ( 5 биомеханизмов родов, клин и анатом узкий таз, кесаркво сечение : обезболевание, подготовка, кого выбирать)

 

 

2 Диагностика и лечение заболеваний мол желез в практике гинеколога.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВ МОЛ ЖЕЛ

КЛИН ОБСЛЕД

Начи-я с анализа анамнеза. Больш значен в поним причин возникнов заболев мол желез имеют данные о факторах риска их возникнов. Далее уточн жалобы, время их появлен, связь с менстр цикл наличие выдел из сосков, их цвет, консистенц, длительн и постоянство.

Объективное обслед включает в себя осмотр и мануальн исслед-е, при котор опред-ся степень формиров-я желез, форма, р-ры, состоян кожн покр, соска.

Проводится поверхностная и глубокая пальпация желез и лимфоуз¬лов; выяв-ся наличие уплотнен и их хар-р. Особое внимание удел-т имеющ узлов образов.

Пальпац произв-ся в вертикальн и горизонтальн пол¬ожении обследуемой. Пальпация позволяет опред располож опух, ее р-ры, границы, консистен, взаимоотнош с подлежащ тканями. Проводят ее сначала легкими прикоснов подушечек 2, 3, 4 пальцев, положенных плашмя на ощупываемую мол железу. Затем переходят к более глуб пальп, но и она должна быть безболезнен. Пальп мол жел в горизонт положении может значит облегчить диагн минимальн опухолей, а также их отл от дисгорм ги¬перплазии. В этом полож вся мол жел стан-ся более мягкой, что позволяет выявить небольш участ уплотнен в ней. Кроме того, при горизонтал положении обследуемой жен участки дисгормональн гиперпла становятся более мягкими на ощупь либо вообще не опред-ся, в то время как опухолевый узел не меняет своей консистен по сравнен с исслед стоя.

Изменен, обнаруж в мол жел, шифр-ся на схеме мол жел

Объективн оценка состояния желез склад-ся из данных ос¬мотра и пальпац, а также маммограф и ультразв и других спец исследований тканей мол желез.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Обяз компонентом в комплексном обслед больных с заболев мол жел яв-ся опред индивидуаль¬ного гормональн статуса жен; в первую очередь, уровня про-лактина и эстрогена.

Для обследов с целью опред вероятности развития па¬тол процессов в мол жел, в последние два деся¬тилетия предложено опред опухолевых маркеров. Данные лит-ры свидетельствуют о повыш уровне опух маркеров в группах женщин с выраж диффузн формами мастопатии. Опред роли маркеров в прогнозиров возникновения пато¬логии мол желез более рационально проводить у пациенток, имеющ генетическ или анамнестическ ф-ры предрасполо¬ж к злокачеств процессу или с пролифератив фор¬мами мастопатии.

Такие онкомаркеры, как раково-эмбриональный антиген (РЭА), высокомолекулярные антигены СА125 и СА19-9, муциноподобн раково-ассоциированный антиген (МРА), позволяют осуществлять мо¬ниторинг эффективности проводимого лечения.

Маммография. Точность маммограф диагностики колеб-¬ся в пределах 75—95%. Высокий процент ложноотрицат резуль¬татов связан с тем, что у молодых женщин, в период лактации, на плотном фоне железы узлы и опухоли трудно различимы. На этом основании считается нецелесообр выполнять маммог¬рафию у женщин моложе 30 лет. Большие сложн представляет обнаруж опух на фоне мастопатии. В этих условиях опухолевый узел обнаружив-ся не более чем в 50% случаев. Минимальн размер опух, выявляем при маммографии, — 0,5—1,0 см.

Проведение данного исследования целесообразно на 5-12-й день менстр цикла.

Рентгеномаммографию следует проводить у женщин старше 35 лет, в случаях когда опухоль явно не пальпир; при локализ образования непосредственно за соском; при развитой премаммарн жир ткани; выраж инволютивн изменениях ткани мол жел; в качестве скринингового метода исследования .

В настоящее время жен старше 40 лет рекоменд про¬вед маммографии каждые 2 года, после 50 лет — ежегодно. При выявлении локальн уплотнен, опред-ся пальпаторно, мам¬мография проводится жен в любом возр.

Пневмомаммография используется для улучшения конкурирования узла, располож в глубине ткани мол жел, иссле-дование производится после введения через неск игл, располо¬женных в разных квадрантах молочных желез, 200—500 мл закиси азота.

Дуктография или галактография — метод, использ для диаг¬н не пальпируемых протоковых опухолей. Информативность этого метода 80—90%.

Эхография. при обследовании пациенток моложе 30 лет, при локализ очага пораж в труднодоступ для маммограф отделах мол жел(подключич отросток, субмаммар складка, ретро-маммарное простран, подмышечн отросток), при дифференци¬альной диаг-ке солидных и полостн образов, при выпол¬нении прицельн пункционн биопсии. Информ-ть метода составляет 87-98%.

Маммограф и УЗИ являются взаимодопол методами.

Компьютерная томография. Высокоинформ метод обслед больных с неясн данными обычной томографии и «плот-ными» молочными железами. КТ позволяет определять опухоли до 2 мм, оценив их распространение, а также проводить дифференциальн диагн мастопатии и злокачест¬в новообр.

МРТ Безвредность процедуры в сочетании с хорошим выполнением срезов произвольного направ¬ления позволяет считать, что она станет одной из ведущих методик. Трансиллюминация (диафаноскопия). Метод основан на оценке структур мол жел в проходящ свете. Исследов в затемненн комн. Источник света помещают под мол жел и визуально исследуют структуру органа. В современных ап¬паратах для диафаноскопии использ телевизионн камера и монитор, позволяющие усилив контраст изображения. Гистологические методы

Пункционная биопсия ~ введение иглы в толщу уплотнения и ас¬пирация через нее частиц ткани..

Эксцизионная биопсия заключается в иссечении обнаруженного уп¬лотнения вместе с участком окружающих тканей. Трепапобиопсия производится с помощью специальных игл, позво¬ляющих получать столбик ткани, достаточный для гистологического исследования.

Цитологическое исследование выделений из соска позволяет выявить злокачественные клетки при интрадуктальных опухолях.

ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Женщинам с умеренной циклической или постоянной формой мастодинии и диффузн фиброзно-кистозными измен струк¬туры мол жел проводят консерватив терапию с использов как гормон тер, так и негормон. Часто это относится к молодым практически здоров жен.

Методы негормональной терапии

Коррекция диеты. Существует тесная связь между употреблением метилксантинов (кофеин, теофиллин, теобромин) и развитием фиб-розно-кистозной мастопатии. Эти соединения способствуют развитию фиброзной ткани и образованию жидкости в кистах.

Больным с фиброзно-кистозной мастопатией необходимо употребление пиши, богатой клетчаткой и адекватное употребление жидкости (не менее 1,5-2 л в день). Так как утилизация эстрогенов происходит в печени, любые нарушения диеты, затрудняющие или ограничив нормальн деят-ть печени  со временем могут ока¬з влияние на клиренс эстрогенов в организме. В свою очередь, для облегчения и нормализации функции печени желателен дополни¬тельный прием витаминов В (особенно — Вь), А, С и Е — как пищев добавок или даже в терапевтич дозах.

Нестероидные противовоспалительные средства рекомендуют для уменьшения циклической масталгии принимать за неделю или не¬сколько дней до очередной менструации

Средства, улучшающие кровообращение. Рекомендуют использовать аскорутин или содержащие этот витамин продукты для улучшения микроцирку¬ляции и уменьшения локального отека мол жел.

Комплексные, природные продукты. В настоящее время предлагается много различных комплексных средств растительного происхождения с витаминами, антиоксидантами и микроэлементами для лечения мастопатии

Успокаивающие средства. вначале отдавать предпочтение легким препаратам растительного происхождения (настойка пустырника, ва¬лерианы и т. д.), в случае необходимости — более сильнодействующим седативным средствам.

Выбор бюстгальтера

Гормональная терапия

Антиэстрогены. В случае относительной гилерэстрогении анти¬эстрогены (тамоксифен, торемифен), блокируя эстрогенорецепторы в тканях-мишенях (в т. ч. в молочной железе), не позволяют эстрогенам связываться с рецепторами, уменьшая их биологическую активность.

Средства оральной контрацепции. оральная контрацепция обеспечив постоянное подавл стероидогенеза и овуляции, подавление синтеза овариальных андро-генов, а также эстрогенорецепторов в эндометрии, выравнивание чрез¬мерных колебаний циклических гормонов, длительную защиту от раз¬вития рака яичников и эндометрия. Гестагены. Терапев действие гестагенов при лечении пред¬менструального синдрома и фиброзно-кистозной мастопатии связыва¬ется с угнетением функциональных гипофизарно-яичниковых связей и уменьшением стимулирующего пролиферацию действия эстрогенов на ткани молочной железы. В последние годы выросло использование дериватов прогестерона — медроксипрогестерона ацетат (МПА), так как у них более выраженные гестагенные свойства, умеренная анти-эстрогенная активность.

Апдрогены (даназол) как антагонисты эстрогенов используются для лечения мастопатии. способен угнетать синтез гонадотропного гормона (доказана в экспериментах с лабораторными животными) и некотор эссенциальн энзимов в овариальном стероидогенезе.

Ингибиторы секреции пролактипа. Эти препараты (бромкриптин) назначают только больным с гиперпролактинемией.

Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона. умень¬шается уровень циркулирующих эстрогенов и тестостерона. К тому же наличие рецепторов к эстрогенам и прогестерону в ткани рака молочной железы позволяет думать, что Гн-РГ специфически воздей¬ствует (аутокринным или паракринным путем) на рост клеток ткани молочной железы.

Консервативн терапия ФКМ требует длительных курсов (3— 6 мес).

Хирургическое лечение

При кистозно-фиброзной и прочих формах узловой мастопатии показана секторальная резекция мол жел со срочным гисто¬логич исследов узла для того.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Выбор метода лечения зависит в основном от стадии заболевания.

Объем хирургического лечения рака молочной железы:Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру

Расширенная радикальная мастэктомия Операция Поэти — радикальная мастэктомия с сохранением боль¬шой грудной мышцы

Мастэктомия с удалением подмышечных лимфатических узлов

Мастэктомия

Радикальная резекция молочной железы в сочетании с парастер-нальной лимфоаденоэктомией (в эндоскопическом варианте).

При раке молочной железы в стадии 116, Ша и Шб показано комбинированное лечение — радикальная мастэктомия с предопера¬ционной лучевой или химиотерапией.

При проведении лучевой терапии облучаются молочная железа и зоны регионарного метастазирования.

При проведении химиотерапии рекомендовано применять схемы:

—     (Циклофосфамид, Метотрексат, 5-Фторурацил);

—     (Доксорубицин, Циклофосфамид);

—     (5-Фторурацил, Доксорубицин, Циклофосфамид);

—     (Ифосфамид, Карбоплатин, Этопозид);

—     Паклитаксел.

При раке молочной железы в стадии Шв применяется комплексное лечение: предоперационная лучевая терапия, радикальная мастэктомия и гормональная терапия.

Принцип гормонального воздействия состоит в том, чтобы воздей¬ствуя на гормональные рецепторы, затормозить развитие опухолевых клеток или вызвать их регрессию. Гормональная терапия может про¬водиться следующими методами:

—     оперативное удаление источника гормонов (овариоэктомия, адреналэктомия, гипофизэктомия) или подавление функции органа пос¬редством лучевого воздействия;

—     введение гормонов для подавления функции эндокринной же¬лезы (эстрогенов, андрогенов, кортикостероидов);

—     введение антагонистов гормонов, конкурирующих на клеточном уровне (антиэстрогены — тамоксифен; бромокриптин).

При IV стадии рака, особенно при наличии множественных отда¬ленных метастазов, лечение включает гормоно- и химиотерапию.

В последние годы во всем мире в лечении рака молочной железы стали преобладать тенденции к проведению органосохраняющих операций.

Доказанным считается то, что для проведения органосохраняющего лечения подходят больные со стадией процесса Т1~~2, N0—1.

Объем операции должен соответствовать приемам абластики, т. е. достаточным для удаления всей опухоли с прилежащими тканями. Прак¬тика в отношении регионарных лимфоузлов остается противоречивой. Проведенная в послеоперационном периоде адъювантная полихимиотерапия позволяет увеличить шансы на безрецидивное течение.

 

3 Физиология плода в отдельные периоды внутриутробного развития. Плод как объект родов.

ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ

На 9 неделе внутриутробного развития заканчивается этап эмбрио¬генеза и начинается фетогенез, С этого периода эмбрион принято на¬зывать плодом.

Понятие доношенности плода определяется сроком его пребывания в матке с момента зачатия до родов. Доношенным плод считается, если

роды произошли в срок от 38-й до 42-й недели гестации. Зрелым счи¬тается новорожденный, у которого морфо-функциональный статус со¬ответствует сроку гестации.

зрелым доношенный плод считается при:

массе тела более 2500 г (в среднем в настоящее время 3500 г);

длине тела более 47 см  (в среднем  50-52 см);

достаточно развитом подкожно-жировом слое;

розовом  цвете кожных покровов;

длине волос на голове 2—3 см;

расположении пуповины посередине между лоном и мечевидным

отростком;

наличии

 

активных движений конечностями;

громкого крика;

плотных хрящей ушных раковин и носа;

ногтевых пластинок, выходящих за край ногтевых фаланг;

сохраненного пушка только на плечевом поясе и в верхнем отде¬

ле спины;

у мальчиков яичек, опущенных в мошонку; у девочек — клитора

и малых половых губ, покрытых большими половыми губами.

 

 

 

 

 

Билет №6

 

1. . Основные виды нарушений менструальной функции. Клиника, диагностика, терапия.

Классифокация:

Гипоменстр: гипо-,олиго-, опсо-,аменорея

Гипер: гиперполименорея, меноррагия, менометроррагия, метроррагия, ацикл. Кровотеч.

Болевой: овуляц.синдр, синдром предменстр.напряж, альго(дис)менорея

Болевой синдром при сохраненном цикле

Болевой синдром при сохраненном цикле — цикл боли набл в сроки овуляции, лютеиновую фазу МЦ и в начале менструации, может быть обусловлен рядом патологических состоянииОвуляц синдром (ОС) — боль в обл овулирующего яичника, иногда сопр кровян выд.Разрыв яичника в сроки овуляции, кровопотеря .Диагностика ОС жалобы и симпт в сроки предполаг.овул., УЗИ, пункции заднего свода- наличия крови в бр. полости, диагн.лапароскопии и лапаротомии.Лечение патолог. ОС опр причиной, его появление, может симптомат, патогенет. предменструальный син¬дром-комплекс нейропсихических, вегетососудистых и эндокрин-но-обмснных нар, возн во2 половине нарушен¬ногоМЦ и быстро регресс в первые дни менструации развитие ПРИ НЕДОСТ.2-й или обеих фазМЦ. связан с биол д-м на орг-м прогестерона м.б. фоне гиперпролактинемии, через механизм д-я простагландинов.Диагностика  астеновегетат синдром, голов. бол., дис¬комфорт отеки, вздутия и болей внизу живота, нагрубания и бо¬лезненности молочных желез, их связи с предменструаль¬ным периодом и регрес по на¬ступлению менструации.Лечение назначают, Патогенетическая инги¬б. синтеза простагландинов (индометацин, ибупрофен), гестаге¬нов (дюфастон, утерожестан, норколут) или комбинир. эстроген-гестагенных препаратов. Симптомат.тер.огранич. жидкости и соли, диуретики, транквилизаторов, антидепрессантов во 2-ю фазу цикла.Альгодисменорея (А) во время менст. резких схваткообр. или ноющих болей внизу живота, поясничной и крестцовой обл. позв., сопр.общим недо¬мог.и снижением трудоспособности.Первичная А накопление простагландинов в матке- развитие ишемии и болевого синдрома. Часто при инфантилизме или патологическом загибе тела матки. вторичный Аиз-за воспал. заб. половых органов, опухоли матки, эндометриоз, частич. заращ.цервик. канала, и др.Терапия 2 А - на 1 этапе, на устранение выявленных органических изменений в полости матки и малого таза методами гистероскопии и лапароскопии (разъединение спаек, удаление очагов эндометриоза, исправление неправильного по-ложения матки и др.), -уменьшает болевой синдром. На 2 этапе, 2консерват. терапкак и при 1А  Синдром гиперстимуляции яичников- болевой синдром при горм. медикамент.стимул. я., иногда необходима неотл. пом.

Гипоменструальный синдром уменьшение объема и продолжи¬тельности месячных вплоть до прекращения.

формы: Гипоменорея Олигоменорея Опсоменорея Аменорея

Физиологическая аменорея до полового созре¬вания, у беременных кормящих в пост¬менопаузе.

Патологическая аменорея на первичную, когда месячные не появляются у женщин старше16 лет, и вторичную — нет в течение 6 мес. у ранее менстру¬ировавшей женщины.

Гиперменструальный синдром- увеличение объема и продолжи¬тельности м.б. постоян.кровотеч.формы: Гиперполименорея МеноррагияМенометроррагия Метроррагия Ациклические кровотечения Причины Воспалительные процессы матки и придатков: Эндокринная патология: Органические заболевания матки и яичников.Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК)  регуляторные кровотечения, обусл.нар.функции1 из звеньев нейрогуморальной регуляции менструальной функции.ювенильные, репродуктивного периода и климактерические. ДМК могут быть овуляторными и ано-вуляторными.

Овуляторные кровотечения сохранение 2 фазн цикла,  с нар. ритм. продукции яични¬ковых гормонов по типу: Укорочение фолликулиновой фазы период поло¬вого созревания и климактер. В репродукт.пе¬риод- воспалительные заболевания, вторичные эндокринные   нарушения,   вегетоневроз.   интервал   м-ду месячными  сокр. до  2—3  нед.,  месячные  проходят по типу гиперполименореи. ликвидир. осн. заб. Симптом. тер. кровоост.викасол, дицинон, синтоцинон, препараты кальция, рутин, аскорби¬новая кислота. При обильных кровотечениях — оральные контрацеп¬тивы (нон-овлон, овидон) по 3—5 таблеток в сут 2-3 цикла.2.  Укорочение лютеиновой фазы чаще характеризуется появлением обычно небольших кровянистых выделений до и после месячных.Лечение состоит в назначении препаратов желтого тела — гестагенов (прогестерон, 17-ОПК, дюфастон, утерожестан, норэтистерон, нор-колут).Удлинение лютеиновой фазы (персистенция желтого тела). Встре¬чается при нарушении функции гипофиза, нередко связано с гиперпролактинемией. Клинически может выражаться в небольшой задержке менструации с последующей гиперполименореей (мено-, менометроррагией).Лечение начинают с выскабливания слизистой оболочки матки, которое   ведет   к   остановке   кровотечения   (прерывание   настоящего цикла). патогенетическая терапия агонистами дофа¬мина (парлодел), гестагенами или оральными контрацептивами.

Ановуляторные кровотечения.. Цикл  однофазный, без обр функцактивного желтого тела, или цикличность отсутствует.

В зависимости от уровня продуцируемых яичниками эстрогенов различают ановуляторные циклы: с недостаточным созреванием фолликула с длительной персистенцией фолликула (геморрагическая метропатия Шредера.  Дифф.диаг.: РТ однофазная, кольпоцитоло-гия — сниженное или повышенное эстрогенное влияние, уровень Е2 в сыворотке крови — разнонаправлен, П — резко снижен. УЗИ — линейный или резко утолщенный (более 10 мм) неоднородный эндо¬метрий. Гистологическое исследование выявляет соответствие эндо¬метрия началу фолликулиновой фазы цикла или его выраженную пролиферацию без секреторных преобразований. Степень пролифера¬ции эндометрия колеблется от железистой гиперплазии и эндометри-альных полипов до атипической гиперплазии (структурной или кле¬точной). Тяжелая степень клеточной атипии рассматривается (ВОЗ, 1985) как преинвазивный рак эндометрия (клиническая стадия 0). Все больные ДМК в репродуктивном возрасте страдают бесплодием.Терапия : Остановка кровотечения. Выскабливание. восстановление менстр цикла гормонами

 

2 Гемолитическая болезнь новорожденного. Этиологические факторы. Клинические формы и принципы терапии.

Гемолитическая болезнь (ГБ) новорожденного — заболевание, возникающее в результате несовместимости крови матери и ребенка по некоторым антигенам. Чаще всего заболевание развивается в результате резус-конфликта или конф¬ликта по системе АВ0 Удельный вес ГБ в струк¬туре перинатальной смертности составляет 3,5%.

Этиология и патогенез. Конфликт вследствие изосерологической несовместимости матери и плода чаще всего развивается по эритроцитарным антигенам Rh-Нг и АВ0.

Сенсибилизация особенно легко возникает при трансфузиях (или внутримы¬шечном введении) резус-положительной крови, проводимых даже в раннем дет¬ском возрасте, и развивается при повторных беременностях, если у плода резус-положительная кровь. Известно, что проникновение небольшого количества эритроцитов плода в кровь матери может происходить даже через неповрежден¬ную плаценту. Этому способствуют мелкие травмы ворсин, кровоизлияния и другие повреждения плаценты, в том числе инфекционные, цовышающие ее про¬ницаемость. При сенсибилизации предшествующими трансфузиями резус-положительной крови гемолитическая болезнь может развиться у ребенка от первой беременности и иметь тяжелое течение. Процесс иммунизации беременной женщины начинается с момента диффе¬ренциации резус-антигена в эритроцитах плода. Поскольку антигены системы НЬ содержатся в крови плода с 9-10-й недели, а групповые - с 5-6-й, то при соответствующих условиях возможна ранняя сенсибилизация организма матери, в результате чего в ее крови вырабатываются антирезус-антитела. Материнские антитела могут проникать к плоду и связываться резус-антигеном, находящимся в липоидопротеиновой части облочки эритроцитов, что в конечном итоге при-водит к гемолизу эритроцитов. Этот механизм лежит в основе развития гемоли¬тической болезни плода и новорожденного.

 Клиническая картина. Гемолитическая болезнь имеет следующие ва¬рианты течения:

1)    гемолитическая анемия без желтухи и водянки;

2)    гемолитическая анемия с желтухой;

3)    гемолитическая анемия с желтухой и водянкой.

Гемолитигеская анемия без желтухи и водянки (анемическая форма) в чистом виде встречается редко. Анемия выявляется, как правило, на 2-й и 3-й неделе жизни и быстро прогрессирует. Анемия являет¬ся нормохромной или гипохромной и относительно микроцитарной. Прогноз благоприятный.

Гемолитигеская анемия с желтухой (желтушная форма) встречается наиболее часто. Она может иметь легкое течение с умеренным, но длительным повышени¬ем уровня билирубина без увеличения печени и селезенки, но часто с последу¬ющей умеренной анемией. Легкая форма заболевания чаще наблюдается при несоответствии крови ма¬тери и ребенка по групповым антигенам системы АВО.

Тяжелая желтушная форма гемолитической болезни иногда выявляется уже при рождении ребенка: его кожные покровы бледно-желтушные, печень и селе¬зенка увеличены, мышечный тонус и рефлексы снижены, недостаточно активен крик. Даже при тяжелом течении болезни ребенок при рождении может выгля¬деть здоровым, розовым, однако уже в первые часы жизни появляется желтуш-ность кожных покровов, которая быстро усиливается. Ребенок становится сон-ливым, вялым, снижаются мышечный тонус и рефлексы, нарушается активность сосания и далее, если не начать активное лечение, развиваются отчетливые симптомы билирубиновой энцефалопатии или ядерной желтухи. Первыми сим¬птомами являются снижение активности сосания и изменение мышечного тону¬са - появление ригидности затылочных мышц. Затем присоединяются гипересте¬зия, беспокойство, вскрикивания, глазодвигательные нарушения («симптом заходящего солнца»), судороги, расстройство дыхания, сердцебиения, резкое по¬вышение температуры до 40—41 °С (пирогенное действие билирубина) и наступа¬ет смерть Перед смертью может развиться отек легких и пневмония, чаще геморрагического характера.

При гемолитигеской анемии с желтухой и водянкой (отечная форма) плод чаще погибает внутриутробно. Это наиболее тяжелая форма заболевания. Если плод не погибает, то ребенок рождается преждевременно и имеет характерный внешний вид: бледные слизистые оболочки и кожные покровы, видны петехии и геморрагии. Обращает на себя внимание большой живот вследствие асцита и увеличенных печени и селезенки. В крови число эритроцитов не превышает 1,5х1012/л, содержание гемоглобина до 80 г/л, значительно увеличено число ядерных форм эритроцитов («фетальный эритробластоз»).

Лечение ГБ плода и ведение беременности.

В качестве десенсибилизирующей терапии используют трансплантацию кож¬ного лоскута мужа. Пересаженный лоскут играет роль отвлекающего иммуно¬логического фактора: гуморальные антитела фиксируются на антигенах транс¬плантата.

Со второй половины беременности спектр лечебных мероприятий расширя¬ется. Для элиминации резус-антител из крови матери можно проводить плазма-ферез, гемосорбцию. Проводят курсы лечения внутривенными вливаниями аль-бумина, гемодеза, полиглюкина, реополиглюкина.

В последние годы разработан метод вливания отмытых эритроцитов Б (I) группы в брюшную полость плода или в пупочную вену (путем кордоцентеза под контролем УЗИ). Пупочная вена хорошо визуализируется с 28 нед. С этого же срока можно назначать беременной кортикостероиды (дексаметазон, пред-низолон).

Легение желтушной формы гемолитигеской болезни направлено на борьбу с гипербилирубинемией и предотвращение развития билирубиновой энцефалопа¬тии.

Наиболее эффективным способом снижения уровня билирубина является заменное переливание крови. Показаниями к нему у доношенных детей являют¬ся положительная проба Кумбса, содержание гемоглобина ниже 90 г/л, билиру¬бина 342 мкмоль/л, темп нарастания (в час) билирубина выше 6,0 мкмоль/л и уровень его в пуповинной крови 60 мкмоль/л. Сущность его состоит в том, чтобы заменить кровью донора кровь ребенка, содержащую неполноценные, гемолизированные эритроциты, иногда и свободные антитела и, главным об¬разом, продукты распада гемоглобина (билирубин). Кровь донора временно выполняет обычную функцию крови. Собственное кроветворение ребенка в первое время подавляется.

Для борьбы с гипербилирубинемией используют гемосорбцию, наибольшая эффективность которой отмечена при выполнении ее через 12—24 ч после за¬менного переливания крови в количестве 2 ОЦК.

Консервативное лечение гемолитической болезни включает внутривенное капельное введение белоксодержащих растворов с глюкозой (раствор альбу¬мина 10%, фенобарбитал, зиксорин, после 5—7-го дня — карболен, витамин Е). При развитии синдрома «сгущения желчи» необходимо назначить внутрь 5-10% раствор магния сульфата по 5 мл 2—3 раза в сутки, облучение ребен¬ка лампами дневного света. Фототерапия — облучение ребенка источника¬ми света с длиной волны 450 нм, что приводит к образованию изомера били¬рубина, растворимого в воде, поэтому легко элиминируемого из организма ребенка.

 

 

3 Организация диспансерного ведения беременных женщин- военнослужащих.

Диспансерное наблюдение за беременными

Одной из главных задач участкового врача является организация медицинской помощи беременным. Важным показателем работы на участке является ранний (до 12 недель беременности) учет беременных. Они всесторонне обследуются акушером-гинекологом, после чего осматриваются другими специалистами.

При нормальном течении беременности частота посещений жен¬ской консультации должна быть следующей:

—     второе посещение (с результатами проведенных анализов, обсле¬

дований и заключениями консультантов) — через 7—8 дней после пер¬

вого, затем

—     до 20 недель беременности — один раз в месяц.

—     с 20 до 32 недель беременности — два раза в месяц.

—     после 32 недель — еженедельно.

    Оптимальное число посещений беременной женщиной женской консультации — 14—16 за время беременности.

При первом обследовании беременной определяется степень риска развития акушерской и перинатальной патологии. Детальное обследо¬вание различными специалистами позволяет отнести беременную к определенной группе риска (или исключить его) и наметить индиви¬дуальный  план ведения  пациентки в женской консультации.

. Предоставление отпуска по беременности и родам

В соответствии со ст. 255 Трудового кодекса РФ 2001 г., женщинам

по их заявлению и в соответствии с медицинским заключением предо¬ставляются отпуска по беременности и родам:

—     при отсутствии осложнений с 30 недель беременности продолжи¬тельностью 140 календарных дней (70 дней до родов и 70 дней послеродов);

—     при многоплодной беременности — с 28 недель беременности на180 дней;

—     при осложненных родах листок нетрудоспособности выдается до¬полнительно на 16 календарных дней. В этих случаях общая продолжи¬тельность дородового и послеродового отпусков составляет 156 кален¬

дарных дней (70+16+70).

—     Отпуск по беременности и родам исчисляется суммарно и  предоставляется женщине полностью независимо от числа ней,  фактически использованных ею до родов.

 

Билет №7

 

1.  Климактерические расстройства. Современная заместительная гормональная терапия.

МЕНОПАУЗА – последняя контролир яичниками менстр в жизни жен происх в интерв 45-55 лет пременопауза постменопауза в течение послед 3-5 лет наб-ся менстрподобными кровотечен(перименоп) КЛИМАКС — это состоян последов развивающ недостат жен полов горм и связанной с этим разнообр симптоматики. К последней отн-ся симптомы вазомоторн, нервно- или эмоц-психич и целый ряд трофич обменнь расстр-в. В ряде случаев, при резком дефиците эстроген в менопаузе, могут возн изменен выходящ за рамки возрастной норм и беспокоящие жен. Эти  изменен носят название КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА (КС) По срокам возникнов их раздел на ранние, средневременн и поздн

РАНН СИМПТ: вазомоторн - приливы жара, повышенн потлив, голов боли, гипотония или гипертония, ознобы, сердцебиен , артральг и миальг; эмоционал-психическ- раздражительн, сонлив или бессонница, слаб, бесп-во, депресс, забыв-ть, невним-сть, возрастн психоз, сниж либидо.

СРЕДНЕВРЕМЕННЫЕ: урогенитальн -атроф м, влаг и вульвы, уретральн и влагал эпител,  сух-ть во влаг,  боль при полов сношен,  зуд и жжен,  уретральн синдром;

кожи и ее придатков — сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос.

ПОЗДНИЕ: обменн наруш: остеопороз, серд-сосуд заболев, атеросклер.

ЛЕЧЕН направ на ликвидац перифер дефицита эстроген с целью поддерж активн важнейш систем и органов жен в рамках возрастной нормы. комбиниров хар-р — сочетан  эстроген с гестаген и циклич хар-ер приема. Это направ на профил гиперплаз эндомет, растущ на фоне приема эстрог, с послед отторж его по типу менструалподобных кровотеч

 

2 Адаптационные изменения в организме женщины при физиологической беременности.

1. изменение ССС: увеличение ОЦК, СВ, МО, работы, объема жидкости в орг, ЧСС, изменения АД, венозного давления, опс, Пик нагрузки на систему кровообращения приходится на 28—29-т педели беременности. Именно при этом сроке ухуд¬шается состояние беременных с различной патологией сер¬дечно-сосудистой системы. Дополнительная нагрузка на сердечно-сосудистую систему при беременности обуслов¬лена:

—     нарастанием массы тела беременной;

—     увеличением размеров плода, плаценты, матки, количе¬

ства околоплодных вод;

—     увеличением сосудистой сети с включением фетоплацен-

тарного кровообращения;

 

—     увеличением потребления кислорода;

усилением обмена веществ

2.органы кроветворения: анемия, ув.ОЦЭ, меньше концентр.сыв.железа, измиеняется кол-во лейкоцитов, тромбоциты уменьшаются в 3 триместре.

3. свертыв.сист: относительная гиперкоагуляция

4. обмен в-в: белковый(+азот.баланс), углевад( измен.незначит), жир (увелич), минер и вод: задержка воды ирасход Ca на плод, повышенная потреб в вит.

5. органы дыхания: мов+40% в 3 трим., потреблениеО2+16%, уменьшается фое.

6. пищеварение: наруш аппетита, измен жевательный аппарат, сиалорея, изжога,  ухудшение мотор-эвак функции желудка.

7. эндокр сист: мать-плацента-плод

8.  ЦНС: доминанта беременности,

9. иммунитет снижажается

10. мочевыделительная сист: физиологическая альбуминурия и глюкозурия

11. половые органы: отечнесть, пробка Кристеллера

12. молочные железы готовятся к лактации

13. на коже появл стрии

 

3 Московская школа акушеров-гинекологов. В.Ф.Снегирев видный отечественный акушер-гинеколог.

ВКЛАД СНЕГИРЕВА в развитие гинекологии в России.

В.Ф. Снегирев (1848-1916) являлся представителем московской школы гинекологии;

Заслуги:    - организовал в России массовую подготовку врачей по гинекологии;

- основатель Гинекологической клиники Московского университета (1889);

- основатель Гинекологического института усовершенствования врачей (1896);

- основатель Московского акушерско-гинекологического общества (1887);

Как врач:   - создание искусственного влагалища из прямой кишки; - занимался проблемами онкогинекологии ,

- внебрюшинное вскрытие гнойников в полости;

Монографии: - «Маточные кровотечения»;

Подчеркивал необходимость изучения физиологических и патологических функций женского организма, функциональных нарушений половой сферы, начиная с детского возраста и периода полового созревания. Он является основателем отечественной детской гинекологии

1847-1916 гг. Знаменитый гинеколог, заслуженный профессор Московского университета, один из основоположников русской научной и оперативной гинекологии.

 

Его научно-преподавательская деятельность в Московском университете началась с 1875 года.

 

В.Ф. Снегирев был высоко одаренным, всесторонне образованным ученым, выдающимся клиницистом, блестящим хирургом и исключительно талантливым преподавателем. Он создал свою, «снегиревскую» школу, а также Московское общество акушеров и гинекологов. В.Ф. Снегирев оставил 70 научных работ. Является автором классической монографии «Маточные кровотечения», получившей мировое признание.

 

В.Ф. Снегирев был директором гинекологической клиники, которая ныне носит его имя. Он основал первый в России Институт усовершенствования врачей-гинекологов. Лично В.Ф. Снегиревым было проведено свыше 2000 операций.

 

В.Ф. Снегирев первым стал интересоваться новыми в то время методами лечения рака - лечение лучами Рентгена и радия. Его можно считать первым онкологом в своей специальности.

 

Почетный и действительный член многих научных русских и зарубежных обществ. Имя его пользовалось исключительной популярностью в России и в Западной Европе.

Билет №8

 

1 Современная контрацепция. Классификация, механизмы действия, противопоказания к применению.

СОВРЕМЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Классификация методов контрацепции ОбратимыеЖенские. Естественные периодическое воздержание прерванный половой акт  метод лактационной аменореи имптотермальиые методы   II.Барьерные еханические химические III.  Внутриматочные

инертные медикаментозные /К Гормональные комбинированные гормональные контрацептивы чисто гестагеновые контрацептивы Мужские Естественные периодическое воздержание прерванный половой акт //. Барьерные  механические

Необратимые Женские/.  Стершшзация Мужские1. Стерилизация

 

ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА (ВМС)

Внутриматочная контрацепция — это метод пролонгированного и обратимого предохранения от беременности с помощью специальных приспособлений, введенных в матку.

Виды внутриматочных контрацептивов Инертные Внутриматочные средства, изготовленные из инер¬тных материалов, применяются с конца 50-х годов. Наибольшее рас¬пространение в нашей стране получили инертные ВМС.

Прим инертных ВМС не реком-ся в связи с их низкой эфф и высокой частотой осл при их введении и использовании.

Медикаментозные ВМС. Введение в состав внутрим сред¬ства медных добавок повысило эфф-сть и снизить част осл при их исп, так как ионы меди обладают сперматоцидным и бактери¬цидным действием.

Устанавливать медикаментозное ВМС можно в любой день менст¬руального цикла при уверенности в отсутствии беременности. Меди¬камент ВМС распр-ся в упак, содерж все  приспособления для их устан.

Срок использования металсодерж ВМС не долж превыш 3-5 лет.

Механизм действия

Существ нес-ко теорий кон¬трацеп действ ВМС.

Теория абортивного действия. Под влиян ВМС происх травматиз эндометрия,  выбр простагланд, повышается

тонус мускул-ры м, что приводит к изгнан эмбр на ранних стад имплантации.

Теория ускоренной перистальтики. ВМС усилив сокр ма¬т труб и м, поэтому оплодотвор-я яйце-ка попад в м преждеврем. Трофобласт еще неполноценн, эндометр не подготов к приему оплодотвор яйце-ки, в рез-те чего имплан-ция оказ невозм.

Теория асептического воспаления. ВМС, как инород тело, вызы¬в лейкоцитар инфильтр эндометр. Возникающие воспа-лит изменения эндометр препятств имплант и даль¬нейш развит бластоцист.

Теория сперма токсического действия. Лейкоцитарн инфильтрац сопровожд-ся увеличен кол-ва макрофаг, к-рые осущес¬тв фагоцитоз сперматозоид. Добав-е меди и серебра к ВМС усилив сперматокс эффект.

Теория энзимных нарушений в эндометрии. Эта теория основана на том, что ВМС вызыв изменен содерж энзимов в эн-дометр, что оказыв неблагоприят воздейств на процессы имплантации.

Маловероятно, чтобы противозачат действ ВМС вызывалось единственным механизмом.

Эффективность применения ВМС

Эффективн данного вида контрацеп (инд Перля от 2 до 0,3) практич не связ с качеств и особенностями потреби¬теля, так как треб лишь периодич контроля за наличием ВМС после его введ.

Осложнения и побочные действия ВМС

Возможно возникновение как осл-й, так и нежелат-х побочн действ. При введ ВМС возможно развит такого осл-я, как перфорация матки (0,2%). Применение внутри маточного средства может сопровождаться появ¬лением воспалит заболев внутр полов органов (16— 18%). Кроме того, у жен с ВМС часто отмеч-ся изменение менстр цикла, прояв-ся в виде развития альгодисменор, гиперполименор, особенно в перв мес примен кон¬трацептивов (27-40%). Через 3-4 года на фоне использов ВМС у жен могут развиться гиперпластич процессы эндометр, что так же привед к увеличен объема месячн. У некотор пациенток (1—2%) может отмечаться экспульсия контрацептива.

Приемлемость ВМС в различные периоды  жизни  женщииы

Противопоказ к применен ВМС

—     Бер-ть или подозр на нее.

—     Остр, подостр и хроническ воспалит заболев м и придатков с част обостр.

—     Лейкоплакия, псевдоэроз шейки м, полипоз цервикал канала.

—     Нарушения менструального цикла по типу мено- или метроррагии.

—     Аномал развит м, несовместим с конструкцией или форм ВМС.

—     Инфициров аборт или послеродов инф органов малого  таза  в  анамнезе   в  течение  3 мес  до  введения ВМС.

—     Подозрение на злокачеств новообраз полов орг, наруж и внутр эндометриоз, доброкачеств опух внутр полов орг.

—     Полипоз, гиперплазия эндометр.

—     Выраж рубцов изменен шейки м.

—     Стеноз цервикал канала.

—     Остр инфекц или экстрагенит заболев.

—     Заболев, протекающ с наруш гемостаза.

—     Неоднократн экспульсии ВМС в анамнезе.

—     Аллерг на вещ-ва, выделяем ВМС (медь, гормоны).

ГОРМОН КОНТРАЦЕПЦ (ГК)

С целью гормон контрацеп использ синтет аналоги жен полов горм — эстрог и прогестер, структ котор близка к натуральн, а активн значит выше. Это позвол получить контрацепт эффект при приме¬нен их в очень низ дозах.

Классификация

Комбиниров табл (комбиниров оральн контра¬цеп-КОК)- широко распр форма гор¬м  контрац.   По содерж в табл эстрогенного компонента в виде этинилэстрадиола (ЕЕ) эти преп подразд-ся на высокодозированные, имеющ в своем составе более 40 meg ЕЕ, и низкодозированные-35 meg и менее ЕЕ. В монофазн пре¬п содерж в табл эстроген и гестаген компо¬нент неизменно в течение всего менстр цикла. В двухфазн табл во втор фазе цикла повыш содерж гестаген компонента. В трехфазнтКОК увелич дозы гестагена происх ступенчато в 3 этапа, а доза ЕЕ увеличив в середине цикла и остается неизменн в начале и в конце приема. Переменное содер¬ж полов стероидов в двух- и трехфазных препар на про-тяж цикла позволило сниз общ курс дозу горм.

Гестагенов контрацептивы содерж в своем составе только один полов стероид — гестаген, за счет котор обеспечив конт-рацептивн эффект.

Механизм действия гормональных контрацептивов

Механизм действ горм контрацеп основ-ся на:

—     подавлен секрец гонадотропин-рилизинг-гормона гипотала¬мусом;

—     блокаде овуляц;

—     уплотнен и сгущен цервикальн слизи, котор обнару¬ж через 48 ч после начала введен гестагенового компонента, при этом цервикальн слизь становится более вязкой и характери¬з зуется пониж кристаллизацией;

—     нарушении  имплантац за счет изменен морфологич свойств эндометр;

—     нарушении  ф-ции   желтого  тела   при   введ   экзогенн горм даже при овуляторн циклах.

 

2Диагностика и ведение беременности. Обследование беременной.

.ДИАГНОСТИКА ФАКТА БЕРЕМЕННОСТИ

Наиболее характерные признаки беременности могут быть по зна¬чимости для диагностики разделены на три группы:

—     сомнительные;

—     вероятные;

—     достоверные.

Сомнительные (предположительные) признаки беременности — это признаки, не связанные с половым аппаратом женщины, а вызванные влиянием половых гормонов, преимущественно  на центральную нервную систему и желудочно-кишечный тракт.

Сомнительные субъективные признаки: тошнота, рвота, потеря аппе¬тита, смена вкусовых предпочтений(пристрастие к соленой или кис¬лой пище), изменение обонятельных ощущений (отвращение к различ¬ным запахам), утомляемость, раздражительность, сонливость.

Сомнительные объективные признаки: увеличение живота, пигмента¬ция кожи лица, белой линии живота, сосков и околососковых ореол, появление рубцов беременности (striae gravidarum) на коже живота, учащение мочеиспускания.

Вероятные признаки беременности представляют объективные из¬менения со стороны половых органов и молочных желез.

1.    Прекращение менструаций у здоровой женщины репродуктивно¬го возраста (физиологическая аменорея).

2.    Увеличение молочных желез, их напряженность, появление моло¬зива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы.

3.    Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки, увеличение складчатости и растяжимости слизистой влагалища (признак Скробанского).

       4. Изменение величины, формы и консистенции матки:

- признак Горвица-Гегара, Снегирева, Пискачека, Губарева и Гаусса, Геншера.

К вероятным признакам беременности относят положительные ре¬зультаты лабораторных (иммунологических) методов диагностики. Наиболее широко используется радиоиммунологический метод количест¬венного определения ХГ в сыворотке крови уже через 5-7 дней после зачатия, равный   0,12-0,50 МЕ/л.

Положительную оценку заслужили иммуноферментные эксп¬ресс-методы выявления ХГ или (3-ХГ в моче, позволяющие диагности¬ровать беременность через 1—2 нед после зачатия (т.е. еще до ожидае¬мой менструации). Иммуноферментные тесты основаны на изменении цвета реактива при положительной реакции антиген-антитело.

Достоверные (несомненные) признаки беременности — это признаки, свидетельствующие о наличии плода в полости матки.

1. Обнаружение плодного яйца, эмбриона или плода при УЗИ

2. Пальпируемые врачом части плода.

3. Движения плода, ощущаемыеврачом при обследовании бере¬менной.

4. Выслушивание сердечных то¬нов и определение частоты сердеч¬ных сокращений плода. С помощью акушерского стетоскопа, эхокардиографии и эхографии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ

После установления факта наличия беременности определяют срок беременности, основываясь на:

— дате последней менструации и дате первого шевеления плода;

—     величине матки, при бимануальном обследовании;

—     данных УЗИ;

- результатах вычислений по формулам определения срока бере¬менности.

По дате последней менструации, дате зачатия, дате первого шевеле¬ния плода. Для ускорения подсчета срока беременности по менструа¬ции, овуляции и первому движению плода имеются специальные аку¬шерские календари и линейки.

По размерам матки наиболее точно срок беременности можно по¬ставить до 12 недель. Со второго триместра беременности срок беременности может быть определен по высоте стояния дна матки над лоном .

По данным ультразвукового исследова¬ния, учитывая размеры плодного яйца и данные фетометрии.

По формулам определения срока бере¬менности (в поздние сроки беременно¬сти):

—     формула Скульского:

—     формула Жорданиа:

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАТЫ РОДОВ

Для определения срока родов к первому дню последней менструа¬ции прибавляют 280 дней. Обычно расчет производят проще: от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней.

Предполагаемый срок родов можно вычислить по овуляции: от пер¬вого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отсчитывают назад 14—16 дней и к найденной дате прибавляют 273—274 дня.

При определении срока родов учитывают также время первого ше¬веления плода. К дате первого шевеления прибавляют 20 недель у пер-вобеременных, 22 недели у повторнобеременных.

Обследование беременной в поздние сроки беременности      

.     Акушерское обследование:

Наружное акушерское обследование по Леопольду. 

Измерение живота беременной. 

Пельвиометрия в поздние сроки беременности.

Измерение плода.

Аускультация живота.

Внутреннее влагалищное исследование.

      Объективные методы оценки состояния плода во время беременности:

Ультразвуковое исследование (УЗИ).  

Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод.   

Антенатальная кардиотокография.   

Определение биофизического профиля плода

 

3 гигиена женщины

 

 

Билет №9

 

1 Методы обследования в гинекологии.

1.опрос:-пасп.данные, быт и труд, жалобы,муж, спец.функции (менстр, половая, детород, секретор, сосед.органов)

2. объективное: общее, гинекологическое, осмотр, бимануальное, молоч.желез.3. доп: лаборат( микробиологическое(бактериоскоп, бактериолог), цитологич, иммунобиохим, молекуляр)), инструментальные: неинвазив( кольпоскопия, кольпомикроскопия, гистероскопия, кимографич.пертубация,),  инвазивные( биопсия шейки матки, эндометрия, зондирование полости матки, диагностич.выскаб, пункция брюш.полости, лапароскопия), лучевые (узи, Доплер, гсг )4. тесты функциональной диагностики: базаль.t, симптом зрачка, папаратника, растяжения шеечной слизи, гистолог.исслед.эндометрия.

 

2 Гипоксия плода представляет собой комплекс изменений, происхо¬дящих в его организме под влиянием недостаточного снабжения кис¬лородом тканей и органов или неадекватной утилизации ими кислоро¬да. Используются также синонимы этого термина: «дистресс плода» (от сН$1ге5$ — страдания) и «асфиксия плода» (от а — без, 8рИух15 — пульс). Гипоксия плода не является самостоятельным заболеванием, а возни¬кает как следствие различных патологических процессов в системе мать-плацента-плод. Частота этой патологии — около 11% от общего числа родов, и этот показатель не имеет тенденции к снижению.

Последствия кислородного голодания для эмбриона и плода разли¬чаются в зависимости от срока беременности. Так, в период органоге¬неза гипоксия может сопровождаться замедлением развития эмбриона вплоть до его гибели и возникновением аномалий развития. На более поздних этапах развития плода (в период фетогенеза) эта патология может привести к задержке роста плода, поражению центральной нервной системы у плода и новорожденного, нарушению процессов его адаптации в постнатальном периоде.

Диагностика во время беременности

Несмотря на выраженные изменения в фетоплацентарном комплек¬се при внутриутробной гипоксии плода, клинические проявления ее во время беременности незначительны. К ним относят изменения двига¬тельной активности плода, ощущаемые беременной. В начальной ста¬дии внутриутробной гипоксии беременная отмечает беспокойное пове¬дение плода, которое выражается в учащении и усилении его двига¬тельной активности. При прогрессирующей или длительной гипоксии происходит ослабление движений плода, вплоть до их прекращения. Уменьшение числа движений плода до 3 в течение 1 часа и менее явля¬ется признаком внутриутробного страдания плода и служит показани¬ем к проведению срочного дополнительного исследования.

Для выявления внутриутробной гипоксии, дифференцирования ее причин, планирования лечебных мероприятий и прогнозирования пе¬ринатального исхода необходимо комплексное использование таких методов исследования, как УЗИ, КТГ плода, допплерометрия, оценка БФП, лабораторная оценка функционирования фетоплацентарного комплекса. Заслуживает внимания используемый в настоящее время новый метод диагностики гипоксии плода на основании результатов изучения различных параметров его крови, полученной с помощью кордоцентеза.

Диагностика в родах

—     В родах диагностика гипоксии плода основывается на выявлении нарушений его сердечной деятельности. Помимо аускультации, наибо¬лее доступным методом выявления гипоксии плода в родах является КТГ.

В процессе родов в отличие от антенатального периода прогности¬чески неблагоприятным фактором в отношении гипоксии следует рас¬ценивать появление дыхательной или двигательной активности плода. Регулярная выраженная дыхательная активность плода, как в первом, так и во втором периодах родов, представляет собой большую угрозу для новорожденного, являясь причиной развития у него аспирационного синдрома.

Для диагностики гипоксии плода в родах большое значение имеет исследование КОС крови, полученной из предлежащей части.

Наличие мекония в околоплодных водах может указывать не только на острую или кратковременную, но и длительную гипоксию плода, возникшую в антенатальном периоде. Плод в отсутствие новых эпизодов гипоксии может родиться без асфиксии.

Лечебно-охранительный режим: исключение эмоционального напря¬жения, нормализация режима труда, отдыха, питания.

Диетотерапия: сбалансированное лечебное питание с достаточным количеством витаминов и легко усваиваемого белка, энергетические смеси.

Медикаментозная терапия

—     Вазоактивные препараты (эуфиллин, компламин, но-шпа, папаве¬рин, дибазол) оказывают спазмолитический, гипотензивный эффекты, уменьшают общее периферическое сопротивление, нормализуют ка¬пиллярный   кровоток,  тормозят  агрегацию  тромбоцитов,   улучшают коллатеральное кровообращение, проявляют ангиопротекторную активность.

Препараты, улучшающие реологические свойства крови и микро¬циркуляцию (реополиглюкин, курантил, трентал, аспирин в микродозах, гепарин, альбумин, свежезамороженная плазма) уменьшают вязкость крови и улучшают ее антиагрегационные свойства, повышают эластич¬ность эритроцитов, уменьшают общее периферическое сопротивление, способствуют разрешению микротромбозов и позволяют предотвратить развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертыва¬ния.

Нейротропные препараты (аминазин, седуксен, экстракт валериа¬ны, аминалон, фенибут, натрия оксибутират) снижают интенсивность обменных процессов в организме плода и потребление кислорода его центральной нервной системой, тем самым защищая мозг плода от по¬вреждающего действия гипоксии.

Токолитики ($-адреномиметики: гинипрал, партусистен и др.) вы¬зывают снижение тонуса матки, амплитуды сокращений матки, снижа¬ют диастолическое артериальное давление, уменьшают общее перифе¬рическое сопротивление, улучшают маточно-плацентарный кровотоки газообмен плода, ускоряют регенерацию трофобласта путем воздейст¬вия на спиральные артерии, предупреждают гемоциркуляторные рас¬стройства.

—     Эстрогены и их аналоги (эстрадиола дипропионат, фолликулин, си-гетин) уменьшают дистрофические процессы в плаценте, улучшают ее васкуляризацию, нормализуют маточно-плацентарный кровоток.

—     Энергетические субстраты (глюкоза, кислород) нормализуют уг¬леводный обмен, улучшают газообмен, активизируют метаболизм в плаценте, стимулируют маточно-плацентарный кровоток.

—     Нестероидные анаболические препараты (оротат калия, рибоксин) нормализуют метаболическую функцию плаценты, активируют пласти¬ческий обмен, участвуют в синтезе белковых молекул.

—     Средства, воздействующие на процессы тканевого дыхания (вита¬мины В,, В2,  С, Р, кокарбоксилаза, АТФ).

 

—     Незаменимые аминокислоты (метионин, глутаминовая кислота, галаскорбин).

—     Препараты железа (ферроплекс, конферон, ферроцерон, ферамид).

—     Ноотропы (пирацетам) обладают антиоксидантной активностью, повышают устойчивость плода к гипоксии, нормализуют сосуди-сто-тромбоцитарный гемостаз, повышают антикоагулянтную актив¬ность крови.

—     Антиоксиданты (витамины А, Е, С, убихинон, унитиол, эссенциале, актовегин) нормализуют окислительно-восстановительное равновесие в тиолдисульфидной и аскорбатной системах, повышают устойчивость липопротеиновых комплексов, снижают интенсивность процессов ли-попероксидации, восстанавливают структуру и нормализуют функции биологических мембран, активизируют ферменты антиоксидантной за¬щиты, повышают толерантность тканей к гипоксии.

—     Антигипоксанты (гутимин, амтизол, тримин) способствуют опти¬мизации окислительно-восстановительных процессов в митохондриях и микросомах.

—     Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, коринфар, нифедипин) и антагонисты кальция (магния сульфат, магнв В-6) уменьшают прояв¬ления генерализованной вазоконстрикции, улучшают перфузию жиз¬ненно важных органов, оказывают церебропротективное действие.

—     Коллоидные и кристаллоидные растворы применяются с целью устранения гиповолемии, восстановления тканевой перфузии и орган¬ного кровотока в жизненно важных органах, устранения гемоконцентрации, коррекции метаболических и электролитных нарушений.

Асфиксия новорожденных — синдром, характеризующийся отсутст¬вием эффективного газообмена в легких сразу после рождения, неспо¬собность самостоятельного дыхания у ребенка с наличием сердечной деятельности и/или других признаков живорожденности (спонтанные движения мышц, пульсация пуповины).

Частота рождения детей в асфиксии составляет 1—1,5%.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА АСФИКСИИ НОВОРОЖДЕННОГО

Асфиксия средней тяжести

Среднетяжелую асфиксию констатируют в том случае, когда:

—     нормальное дыхание не установилось в течение 1 минуты после рождения;

—     частота сердцебиений 100 и более в минуту;

—     незначительный мышечный тонус;

—     слабая реакция на раздражение;

—     кожные покровы цианотичные.

Оценка по шкале Апгар через 1 минуту — 4—6 баллов (синяя асфик¬сия).Тяжелая асфиксия

Характеризуется следующими проявлениями:

пульс при рождении — менее 100 ударов в минуту;

—     дыхание отсутствует или резко затруднено;

—     кожа бледная;

—     имеется мышечная атония;

—     реакция на носовой катетер отсутствует.

Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 1-3 балла (белая асфиксия).

Состояние ребенка при рождении расценивается как крайне тяже¬лое.

Лечение

На основе принципов, сформулированных П. Сафаром (1980) как АВС-реанимация, где:

А —airway — освобождение, поддерживание свободной проходимо¬сти воздухоносных путей;

В — Ьгеаth — дыхание, обеспечение вентиляцией — искусственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВИВЛ);

С —cordial, Сirculation — восстановление или поддержание сердеч¬ной деятельности и гемодинамики.

Основные принципы оказания первичной помощи новорожденному при асфиксии и кардиореспираторной депрессии можно сформулировать так:

1)    плановость, превентивность реанимационного пособия, что обес¬

печивается:

а)    готовностью персонала,

б)    готовностью места и оборудования,

в)    готовностью медикаментов;

2)    «температурная защита» новорожденного;

3)    не ожидать оценки по Апгар и оказывать реанимационное посо¬бие уже на первой минуте жизни;

4)    ЛВС-реанимация, терапия «шаг за шагом» с обязательной обрат¬ной связью и оценкой эффективности каждого шага;

5)    асептика при проведении всех мероприятий;

6)    неврологическая направленность;

7)    стремление минимизировать медикаментозную терапию, избе¬жать полипрогмазии, применять препараты с очевидным клиническим эффектом;

8)    осторожное отношение к инфузионной терапии с медленным струйным введением растворов только при наличии специальных показаний (положительный симптом «белого пятна» как свидетель¬ство гиповолемии, шок), а рутинное проведение инфузионной тера¬пии только капельное или с помощью инфузионных насосов, равно¬мерное в течение суток;

9)    мониторное наблюдение в постасфиксическом периоде (клиниче¬ское, аппаратное, лабораторное).

Синдром дыхательных расстройств (болезнь гиалиновых мембран) —

патологическое состояние, развивающееся у недоношенных детей в первые часы и дни жизни и связанное с недостаточностью функции сурфактантной системы легких.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

Пренатальный диагноз основан на оценке зрелости легких плода по фосфолипидному составу околоплодной жидкости и оценке уровня сурфактантного протеина А.

У новорожденного первым признаком развивающегося СДР являет¬ся одышка (более 60 дыханий в 1 мин), которая обычно появляется че¬рез 1—4 часа после рождения, а при первичных ателектазах — в первые минуты жизни. Одышка при СДР возникает на фоне розовых кожных покровов, так как имеется большее сродство фетального гемоглобина к кислороду.

Следующим симптомом являются экспираторные шумы, называе¬мые «хрюкающим выдохом». Обусловлены экспираторные шумы тем, что на начальных этапах СДР в качестве компенсаторного механизма развивается спазм голосовой щели на выдохе (дыхание типа гасп), спо¬собствующего увеличению функциональной остаточной емкости лег¬ких и препятствующего спадению альвеол. При резком расслаблении надгортанника прохождение находящегося под повышенным давлени¬ем в дыхательных путях воздуха под голосовыми связками и вызывает экспираторные шумы.

Западение грудной клетки на выдохе (втягивание мечевидного отро¬стка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок) — третий по времени появления признак СДР. Позднее возни¬кает напряжение крыльев носа, приступы апноэ, цианоз (периораль-ный, акроцианоз или генерализованный) на фоне бледности кожных покровов, раздувание щек (дыхание «трубача»), ригидный сердечный ритм, парадоксальное дыхание (западение передней брюшной стенки на вдохе), пена у рта, отек кистей и стоп, плоская грудная клетка (в виде «спичечного коробка»).

Аускультативно в первые часы жизни над легкими выслушивается резко ослабленное дыхание, далее на фоне ИВЛ — обычные нормаль¬ные дыхательные шумы, позднее — высокие сухие хрипы на вдохе и выдохе, крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы.

Общие симптомы: температурная нестабильность со склонностью к гипотермии, вялость, бедность движений, гипорефлексия вплоть до адинамии, летаргии и даже комы (помнить о возможности гипоглике¬мии и гипераммониемии!), артериальная и мышечная гипотония, оли-гурия, срыгивания, вздутие живота, признаки кишечной непроходимо¬сти, периферические отеки подкожной клетчатки, большие потери первоначальной массы тела. Нижние конечности часто находятся в «позе лягушки».

Сильверманом предложена шкала для оценки тяжести дыхательных расстройств у новорожденных

Помимо клинических данных, для диагностики СДР обязательно используют рентгенологическое исследование грудной клетки. Характер¬на триада симптомов:

—     диффузные очаги пониженной прозрачности,

—     воздушная бронхограмма,

—     пониженная пневматизация легочных полей в нижних отделах легких и на верхушках.

Помимо этого отмечается уменьшение объема легких, кардиомега-лия, рассеянные ателектазы. Рентгенологические признаки исчезают через 1-4 недели в зависимости от тяжести заболевания.

Мониторное наблюдение проводится за всеми новорожденными с синдромом дыхательных расстройств и включает:

—     контроль частоты сердечных сокращений и дыханий (для свое¬

временного выявления апноэ и брадикардии);

чрескожную оксигемоглобинометрию (лучше чрескожное опреде¬ление Ра02 и РаС02 в артерии);

—     фиксируемые каждые 3—4 часа температуру кожи живота, артери¬альное давление, диурез, КОС, уровни гликемии и концентрацию кис¬лорода во вдыхаемом воздухе;

—     рентгенографию грудной клетки (ежедневно в острой фазе);

—     проведение клинического анализа крови, посева крови и содер¬жимого трахеи, определение гематокрита;

ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

Температурная защита. Профилактика охлаждения, которое спо¬собствует снижению или даже прекращению синтеза сурфактанта (при температуре тела 35° С и ниже), нарастанию метаболического ацидоза, возникновению приступов апноэ. Ребенка сразу после рождения заво¬рачивают в стерильную подогретую пеленку, удаляют околоплодные воды с кожи и помещают под лучистый участок тепла и далее в кувез (температура в кувезе 34—35° С).

Поддержание проходимости дыхательных путей. При рождении не¬доношенного ребенка в асфиксии необходима интубация трахеи и осторожное энергичное отсасывание содержимого дыхательных путей. Отсасывание повторяют неоднократно, помня, что туалет трахеи может вызвать значительную гипоксемию, брадикардию, гипертонию, суще¬ственное изменение интенсивности мозгового кровотока, что может провоцировать внутричерепные кровоизлияния, паравентрикулярные поражения. Положение ребенка, больного СДР, на столике или в куве¬зе должно быть с разогнутой головой («поза для чихания»). Периодиче¬ская смена положения ребенка стимулирует трахеальный дренаж.

Инфутонная терапия и питание. Ребенок с первых часов жизни не должен голодать и испытывать жажду. Крайне важно предотвратить развитие гипогликемии. Поэтому уже через 40-60 минут после рождения начинают плановую инфузионную терапию.

Кормление донорским, материнским молоком или адаптированной смесью начинают при уменьшении одышки до 60 в 1 минуту, отсутст¬вии длительных апноэ, срыгиваний, после контрольной дачи внутрь дистиллированной воды. Вид кормления (разовый или постоянный желудочный или транспилорический зонд, из бутылочки) зависит от наличия сосательного рефлекса, тяжести состояния.

Нормализация газового состава крови достигается обогащением кис¬лородом вдыхаемого воздуха, различными вариантами создания повы¬шенного давления в воздухоносных путях при спонтанном дыхании и постоянном повышенном давлении.

Коррекция кислотно-основного состояния. Необходимо коррегиро-вать лишь патологический ацидоз (рН менее 7,25 и ВЕ — более 10 ммоль/л) и только после налаживания ИВЛ или ВВЛ. Если легоч¬ные причины привели к существенному нарушению КОС — это пря¬мое показание для ИВЛ или ВВЛ.

Антибиотикотерапия проводится при постановке диагноза СДР или при подозрении на него, т. к. перевод больного на ИВЛ часто сопро¬вождается инфицированием. Назначают пенициллин (или ампицил¬лин) в комбинации с одним из аминогликозидов (гентамицин).

Витаминотерапия. Назначают витамин Е по 10 мг/кг ежедневно 7—10 дней при использовании кислородно-воздушной смеси для сни¬жения частоты и тяжести развития ретинопатии недоношенных. Вита¬мин А вводят по 2000 ЕД через день парентерально для снижения час¬тоты развития некротизирующего энтероколита и бронхолегочных дис-плазий.

Мочегонные (фуросемид) назначают лишь при отеке легких, отеч¬ном синдроме.

Замещение сурфактанта. Для замещения дефицита используют сурфактанты, полученные из околоплодных вод беременных, во время операции кесарева сечения, из легких крупного рогатого скота, овец, свиней, а также синтетические сурфактанты, содержащие, помимо фосфолипидов, синтетический протеин А.

 

 

 

3 Вклад Д.О.Отта в развитие акушерства и гинекологии в России.

, значение его работ в становление гинекологической науки в России. Был однокурсником Павлова. В 1901 годусоорудил и внедрил а практику лопароскоп ( вентроскоп), оперировал со стороны заднего свода. Изобрел цистоскоп. Сторонник органосохраняющих операций.

Отт Д.О. (1855-1929) директор Повивального института в Петербурге.  Отт был директором Женского медицинского института в Санкт-Петербурге, где смог добиться статуса государственного высшего учебного заведения (сейчас это Санкт-Петербургский медицинский университет имени академика И.П. Павлова) и равных с мужчинами-врачами прав для его выпускниц.

Заслуги:- инициатор применения радий-мезатория в лечении рака матки.

- создатель нового направления в оперативной гинекологии.

Как врач:- усовершенствовал технику многих гинекологических операций.

- разработал методику влагалищного подхода при полостных операциях.

- сконструировал новые медицинские инструменты для гинекологических операций.

Монографии: - «Оперативная гинекология».

Будучи профессором Повивального института, Отт впервые практически доказал и теоретически обосновал эффективность внутривенных вливаний физиологического раствора обескровленным родильницам. В 1901 году он впервые провёл лапароскопическую операцию, а с 1913 года его стараниями в гинекологии начал применяться радий. Отт - основатель нового направления в оперативной гинекологии. Он выступал за чревосечение влагалищным путём, активно внедрял асептику (т.е. комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану) еще тогда, когда врачи в России понятия не имели, что перед осмотром было бы неплохо мыть руки. Отт разрабатывал методы хирургического лечения опущения и выпадения половых органов, сконструировал ряд новых медицинских инструментов и приспособлений (осветительные зеркала для влагалищных операций, ногодержатели родильной кровати в виде колец и др.). В общем, здесь всегда рождались не только дети, но и идеи, открытия.

Впервые в России в Повивальном институте были применены акушерские щипцы, использован наркоз для длительного обезболивания родов, эпизиотомия и перинеотомия, обоснованы и внедрены новейшие методы акушерства и гинекологии, многие из которых используются до сих пор. В институте собрана богатая коллекция женских тазов, третья в мире по числу экспонатов.

Д.О. Отт был одним из основателей Петербургского Акушеро-гинекологического общества (1912) и "Журнала акушерства и женских болезней", председателем общества и главным редактором журнала. Им опубликовано более 145 научных работ. Почётный член российских и зарубежных (берлинского, итальянского, египетского и др.) научных медицинских обществ.

Билет №10

 

1 . Биологические и биохимические свойства влагалищной жидкости в норме и при патологии.

МИКРОЭКОСИСТЕМА      ВЛАГАЛИЩА.      доминирование лактобактерий, отсутствие г(-)флоры, спор, мицелия, псевдогифов, единичные L и «чистых» эпителиальных клеток соответственно фазе менструального цикла. ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ТИП биоценоза влагалища характеризуется умеренным или незначительным количеством лактобактерий, наличием грамположительных кокков, грамотрицательных палочек; обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. Является пограничным типом, часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими проявлениями.

ДИСБИОЗ ВЛАГАЛИЩА характеризуется значительным уменьшением или полным отсутствием лактобацилл, обильной полиморфной грамотрицательной и грамположительной палочковой и кокковой микрофлорой, наличием «ключевых клеток», лейкоцитов, отсутствием или незавершенностью фагоцитоза. Соответствует микробиологической картине бактериального вагиноза (рис. 5.2, см. цветн. вклейку).

ВАГИНИТ характеризуется полимикробной картиной мазка, большим количеством лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, наличием выраженного фагоцитоза, морфологическим пейзажем воспалительного процесса. Соответствует неспецифическому вагиниту. При обнаружении гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор выставляется соответствующий этиологический диагноз.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ рассматривают как полимикробный клинический синдром, который проявляется значительным уменьшением или отсутствием молочнокислых бактерий на фоне резкого увеличения облигатных и факультативных анаэробных условно-патогенных микро-брганизмов и снижения кислотности влагалищной среды. увеличение рН вагинального содержимого — от 5,0 до 7,5. Основной жалобой Неприятный запах обусловлен продуктами жизнедеятельности анаэробов и гарднерелл (амины) локальный дискомфорт, зуд и жжение Лечение метронидазола по 250 мг

5-3 раза в день в течение 7-10 дней, инстилляции во влагалище 100 мл

2-3% молочной или борной кислоты Второй этап — местное применение эубиотиков (лактобактерин, бифидумбакте-рин, бифидин        

 

2 Индукция родовой деятельности. Роль различных факторов матери и плода в развитии родовой деятельности.

Генетически закрепленный срок внутриутробного развития плода полностью завершается к 38—40-й неделе гестации (доношенная бере¬менность).

ПРЕДРОДОВОЙ ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД. БИОЛОГИЧЕСКАЯ ГОТОВНОСТЬ БЕРЕМЕННОЙ К РОДАМ

Судить о готовности организма беременной женщины к наступле¬нию родов можно при наличии ряда признаков:

—     сформированной родовой доминанте;

—     «зрелой» шейке матки;

—     положительном кольпоцитологическом тесте;

—     положительных функциональных тестах;

—     появлении предвестников родов.

Формирование родовой доминанты На смену «доми¬нанте беременности» в центральной нервной системе формируется очаг возбуждения — «доминанта родов», который по законам индукции тормозит менее необходимые реакции. Повышается возбудимость спинного мозга, рефлекторная и мышечная возбудимость матки. На первый план выступают рефлексы, обеспечивающие течение акта ро¬дов, тогда как другие рефлексы, не имеющие в данное время решаю¬щего значения, тормозятся (пищевой, оборонительный). Перед родами наблюдается преобладание биоэлектрической активности высокоамп¬литудного а-ритма.

Высшую регуляцию процесса родов осуществляют гипоталамус, структуры лимбической системы, миндалевидные ядра и корковые об¬разования в височных долях больших полушарий головного мозга. Пе¬ред родами возрастает интенсивность межполушарных связей, что уси¬ливает координацию иммунной, гемостатической, нейроэндокринной систем организма. Реакции на внешнюю среду становятся экономны¬ми, неустойчивыми.

 «созре¬вание» шейки матки. Это сложный био- и гистохимический процесс изменения свойств коллагеновой ткани, составляющей 82-85% всей структуры шейки матки. Время подготовки шейки матки к родам со¬ставляет от 3 до 7 дней. На процесс «созревания» шейки матки оказы¬вают влияние не только высокий уровень эстрогенов, прогестерона (подавляет фермент коллагеназу), но в большей степени — простаглан-дины Е2 плодового происхождения (способствуют растяжению колла¬гена) и релаксин.

кольпоцитологического тест:

1     тип {«поздний срок беременности») - в мазке из заднего свода вла¬галища преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотно¬шении 3:1. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильных клеток менее 1%, пикнотический индекс 3%. При этом типе мазка роды обыч¬но наступают через  10 дней и позже.

2     тип {«незадолго до родов») характеризуется преобладанием клеток промежуточного слоя. Соотношение ладьевидных и промежуточных клеток 1:1. Определяются также поверхностные клетки. Лейкоциты и

слизь отсутствуют. Эозинофильный индекс составляет около 2%, пик-нотический — до 6%. При таком типе мазка роды наступают через 4—8 дней.

3     тип {«срокродов») — преобладают промежуточные клетки. Их соот¬ношение с ладьевидными составляет 3:1. Поверхностных клеток  25-35%.Количество слизи и лейкоцитов увеличивается, повышается эозинофильный (до8%) и пикнотический (до 15—20%) индексы. Роды через 1-5 дней.

4     тип {«несомненный срок родов») — преобладают поверхностные клетки (40-80%). Промежуточных клеток мало, ладьевидные отсутству¬ют. Эозинофильный индекс возрастает до 20%, пикнотический до 40%. Большое количество слизи и лейкоцитов. При мазке этого типа роды наступают в ближайшие 1—3 дня.

Функциональные тесты

Нестрессовый тест (НСТ). С помощью кардиотокографа в течение 40—60 минут регистрируют спонтанную активность матки и тахограмму плода. При готовности организма к родам на гистерограмме четко ре¬гистрируются ритмические сокращения матки и видна адекватная ре¬акция плода на схватки.

Маммарный тест (МТ) — механическое раздражение соска и орео-лярной области в течение 10—15 минут вызывает (нервным и гумораль¬ным путем) выделение окситоцина гипофизом и сокращение матки. МТ считается положительным, если сокращения матки появляются в течение 3-х минут после начала проведения теста и наблюдаются 3 со¬кращения по 40 секунд в течение 10-минутного интервала.

Предвестники родов

Нормальный предродовой подготовительный период характеризует¬ся развитием симптомокомплекса предвестников родов. В современ¬ном акушерстве к предвестникам родов принято относить следующие признаки:

—     перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, в связи с чем плечи и голова отводятся назад, т. н. «гордая поступь»;

—     «опущение живота» беременной за счет растяжения нижнего сег¬мента и вставления головки во входе малого таза, отклонения дна мат¬ки кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного пресса и связанного с этим облегчения дыхания (наблюдается за 2—3 нед. до родов);

—     выпячивание пупка;

—     необычные для последних месяцев беременности ощущения женщины — повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апа¬тии, «приливы» к голове, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за неско¬лько дней до родов);

снижение массы тела беременной на 1—2 кг (за 2—3 дня до ро¬дов);

уменьшение двигательной активности плода;

появление в области крестца и нижней части живота нерегуляр¬ных болезненных ощущений тянущего и ноющего характера;

выделение из половых путей густой тягучей слизи (так называе¬мой слизистой пробки). Часто выделение слизистой пробки сопровож¬дается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев наружного зева шейки матки;

стенки влагалища становятся набухшими, влажными, цианотичными.

РОЛЬ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ МАТЕРИ И ПЛОДА В МЕХАНИЗМЕ РАЗВИТИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Родовой акт — сложный многозвеньевой физиологический процесс, который возникает в результате взаимодействия плодовых и материн¬ских факторов, представляющих собой единую динамическую синхрон¬но управляемую систему.

Автоматизм нормальных родовых схваток запускается на фоне од¬новременной готовности организмов плода и матери. В основе возникновения и развития родовой деятельности лежит безусловный рефлекс, который формируется афферентной импульсацией от матки. Выраженность рефлекторных реакций зависит от тону¬са различных отделов вегетативной нервной системы, иннервирующих матку. Тело матки имеет преимущественно симпатическую (адренергическую), а перешеек и шейка — парасимпатическую (холинергическую) иннервацию. Симпатическая нервная система выделяет норадреналин и адреналин, парасимпатическая — ацетилхолин.Попеременное их действие опреде-ляет автоматизм схваток: сокращение — расслабление.

В настоящее время многочисленными исследованиями доказана ве¬дущая роль плода в развитии родовой деятельности.

Подготовка к родам начинается с активизации функции коры над¬почечников плода, отражением чего является внезапный подъем уров¬ня плодового кортизола и ДГЭАС (дегидроэпиандростеронсульфата). ДГЭАС проникает в плаценту, активизирует ферменты сульфатазы, в результате чего конъюгированные стероиды превращаются в свобод-ные (активные эстрогены) — эстриол, эстрадиол. При дефиците пла¬центарной сульфатазы может быть перенашивание беременности или отсутствие созревания шейки матки.

Значение гормонов

Действие эстрогенов:

Стимулируют образование а-адренорецепторов на поверхности миоцитов.

—     Повышают активность фосфолипаз, разрушая лизосомные мемб¬раны, что сопровождается высвобождением PgE2 и PgFjCx из арахидо-новой кислоты.

—     Увеличивают синтез в миометрии сократительных белков и дру¬гих биологически активных веществ, обеспечивающих энергию маточ¬ных сокращений.

—     Усиливают проницаемость клеточных мембран для ионов К+, Na+, Ca++, снижая мембранный потенциал покоя и увеличивая чувст¬вительность миометрия к раздражению.

—     Повышают интенсивность кровотока и окислительно-восстано¬вительных реакций в миометрии.

—     Депонируют кальций в саркоплазматической сети.

Значение прогестерона

Плацентарный прогестерон используется корой надпочечников плода в качестве предшественника кортикостероидов, способствуя адаптации к родовому стрессу.

Снижение уровня плацентарного прогестерона способствует началу родовой деятельности.

Функции кортизола

Кортизол, проникнув в околоплодные воды, достигает зоны непо¬средственного контакта плодовых и материнских тканей (водные обо¬лочки — децидуальная ткань — миометрий). Происходит разрушение (дестабилизация) лизосом и запуск паракринного механизма развития родовой деятельности (каскадный синтез простагландинов).

Функции кортизола во время беременности заключаются также в:

—     участии в формировании и созревании ферментных систем пече¬ни плода;

—     трансформации эпителия желудочно-кишечного тракта плода для перехода на внеутробный тип питания;

—     усилении созревания легких плода путем стимуляции образова¬ния сурфактанта;

—     изменении эритропоэза — переход от продуцирования плодного гемоглобина к гемоглобину взрослого человека;

—     стимуляции дейодирования Т4 в Т, для осуществления термогене-за новорожденного.

Серотонин

В подготовительном предродовом периоде увеличивается содержа¬ние серотонина в крови, который, являясь антагонистом прогестерона, способствует проникновению ионов кальция в гладкомышечную клет¬ку миометрия, повышая ее сократительную активность. Вместе с тем через центральную нервную систему серотонин как нейромедиатор усиливает выработку окситоцина нейрогипофизом. Концентрация се¬ротонина находится в прямой зависимости от активности моноаминоксидазы (МАО), разрушающей его. К концу беременности актив¬ность МАО постепенно снижается, а содержание серотонина в крови, миометрий и плаценте увеличивается, достигая максимума к моменту родов.

Значение окситоцина    

Особая роль стимулятора начала родов принадлежит окситоцину как материнского, так и плодового происхождения. По химической структуре и биологическому действию окситоцин плода абсолютно идентичен окситоцину матери. В конце беременности возрастает коли¬чество рецепторов к окситоцину и увеличивается чувствительность МИометрия. Действие окситоцина на сократительную активность матки зависит от насыщенности тканей матки эстрогенами.

Уровень окситоцина в крови регулируется окситоциназой, которая его разрушает. Окситоцин угнетает действие холинестеразы, повышая влияние ацетилхолина. При этом стимулируется активность парасим¬патической (холинергической) нервной системы.

Уровень окситоцина максимально воз¬растает к третьему периоду родов, после рождения плода, что необхо¬димо для отделения плаценты и уменьшения кровопотери.

Значение других гормонов

За несколько часов до начала родов резко снижается содержание меланотонина, хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена, которые ранее сдерживали отторгающее действие материнской иммун¬ной системы на плод. Увеличивается проницаемость плаценты, ее мик¬роканалов для иммунных комплексов, плодовых антигенов. Запускает¬ся еше один механизм родов - иммунологическое отторжение плода.

Значение простагландинов

—     обеспечивают автоматизм маточных сокращений путем образова¬ния «быстрых кальциевых канальцев», через которые протекают ион¬ные потоки;

—     стимулируют образование а-адрено- и окситоциновых рецепто¬ров, угнетают окситоциназу;

—     стимулируют выработку антистрессовых гормонов - катехолами-нов (адреналина, норадреналина), кининов;

—     блокируют воздействие меланотонина на синцитий плаценты (разрушается прогестероновый блок);

повышают внутриматочное и внутриамниальное давление, сни¬жая сопротивление внутреннего зева матки;

 

3 реабилитация и сан-курортное

Организация санаторно-курортного обеспечения, отбор и направление на санаторно-курортное лечение

     Отбор женщин с гинекологическими заболеваниями, нуждающихся в санаторно-курортном лечении,  производится санаторно-курортными отборочными комиссиями при воинских частях, учреждениях или в гарнизонах.

Направление военнослужащих-женщин на восстановительное лечение  в военные санатории осуществляется так же госпитальными военно-врачебными комиссиями.  Санаторно-отборочные комиссии в своей работе руководствуются приказом МО РФ N135 от 1995 г.

В первую очередь направляются военнослужащие-женщины,  отнесенные по состоянию здоровья к 3 группе (после стационарного лечения) и те из 2 группы, работа которых связана с воздействием неблагоприятных факторов и особыми условиями военного труда.

Оформление и выдача медицинских документов и путевок производится за 2-3 недели до начала срока путевки.

Документом, дающим право на помещение больной в санаторий,  является путевка,  заполненная  и  заверенная печатью санаторно-отборочной комиссии. Кроме путевки, поступающие в санаторий предъявляют:

-     военнослужащие-женщины - удостоверение личности  установленного образца и медицинскую книжку,  а переведенные из госпиталя - также выписку из истории болезни и продовольственный аттестат;

-     члены  семей военнослужащих - паспорт,  (дети до 16 лет - копию свидетельства о рождении);

-     санаторно-курортную карту, установленного образца.

 

 

 

 

 

 

Билет №11

 

1Бактериальный вагиноз. Клиника, диагностика, лечение.

Клиническая картина. Ведущими жалобы на обильные бели с неприятным запахом. При длительном течении желтовато-зеленую окраску, густыми, , пениться, слегка тягучие, липкие, равномерно распределяются на стенках влагалища. Количество 20 мл в сутки). локальный дискомфорт, чувство зуда и жжения в, диспареунию. объективно состояние наружных половых органов, наружного отверстии уретры, слизистой оболочки влагалища, шейки матки, характер выделений. Особенностью БВ яв¬ляется отсутствие признаков воспаления (отека, гиперемии) стенок влагалища. Слизистая оболочка обычного розового цвета. Кольпоскопич дистроф. измен.Диагностика. обнаружение в мазках по Граму, ключевых клеток (спущенных клеток эпителия влагалища, покрытых небольшими грамотрицательными палочками у здоровых не определяется. рН-метрия и аминотест.. У больных рН 5,0- 7,5. Аминотест появление или усиление неприятного запаха гнилой рыбы при смешивании в равных количествах содержимого влагалища и  10% раствора гидроокиси калия.

Лечение. 2этапный метод,. На первом этапе лечения местная антибактериальная терапия (метронидазол, клиндамицин, левомицетин и др.), назначается молоч¬ная кислота, по показаниям иммунокорректоры, эстрогены, ингибиторы простагландинов и антигиста-минные препараты. местноанестезирующие препараты. Второй этап: лактобактерина, ацилакта, бифидумбактерина, бифидина местно для восстановления микрофлоры влагалища.

 

 

 2 Особенности состояния новорожденного в раннем неонатальном Уход за новорожденным.

Уход за новорожденным начинается в родильном зале с проведения медицинским персоналом первичного туалета, в последующем гигие¬нические и медицинские мероприятия проводятся совместно матерью и медперсоналом.

.Первичный туалет новорожденного

Первичный туалет новорожденного проводится в родильном зале на 1еленальном или реанимационном столике под источником лучистого гепла.

Для каждого ребенка необходимо иметь:

—     индивидуальный комплект стерильного белья: 3 пеленки, одеяло;

—     индивидуальный стерильный комплект для первичной обработки юворожденного:

•     2 зажима Кохера;

•     одноразовый пуповинный зажим или скобку Роговина и щипцы

для ее наложения;

•     4-х слойную марлевую салфетку;

•     палочки с ватой;

•     пипетку для глазных капель;

•     бумажную или клеенчатую ленту для измерения ребенка;

•     2 клеенчатых браслета (для обозначения фамилии, имени и отче¬ства матери, даты и часа рождения ребенка, пола, массы и длины тела, номера истории родов);

•     катетер и резиновую грушу для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей.

Ребенка после рождения и отделения от матери вытирают тепло? стерильной пеленкой. Первичный туалет включает в себя:

—     перевязку и обработку пуповины;

—     обмывание новорожденного;

—     профилактику гонобленореи.

Антропометрию проводят по окончании первичного туалета, при этом измеряют:

—     массу тела;

—     длину тела;

—     окружность головы;

—     окружность грудной клетки.

Браслетки из стерильной клеенки с данными о ребенке закрепляют¬ся на запястьях младенца.

По окончании первичного туалета ребенка прикладывают (в тече¬ние первых 30 минут жизни) к груди матери. Перевод в отделение из родильного зала осуществляют обычно через 2 часа после рождения

Туалет новорожденного в послеродовом периоде

В послеродовом периоде ежедневно новорожденного взвешивают, измеряют температуру тела. Глаза обрабатывают двумя отдельными стерильными ватными шариками, смоченными раствором фуранили-на (1:5000), обработку производят от наружного к внутреннему углу глаза.

Подмывание ребенка проводят под проточной водой в направлении спереди назад. Ребенок укладывается на руку так, чтобы голова нахо¬дилась у локтевого сгиба матери (медицинской сестры), а кисть ее зажимает бедро ребенка (рис. 30.1). • Ежедневный осмотр ребенка врач начинает с обработки остат¬ка пуповины. Повязку снимают при первом осмотре на отделе-нии новорожденных. Культю пу¬повины обрабатывают 3% раство¬ром перекиси водорода или 70% раствором этилового спирта, за¬тем — 5% раствором калия пер-манганата. Ежедневно под зажим (скобку) накладывается стериль-| ная лигатура для стимуляции отпадения пуповины.В норме пуповинный остаток отпадает на 3—4-й день жизни новорожденного; в день отпадения остатка пупочную ранку обрабатывают 3% раствором перекиси водоро¬да, затем высушивают стерильным ватным тампоном и обрабатывают 5% спиртовым раствором йода.После того как пуповинный остаток отпал, врач во время осмотра ежедневно осуществляет тщательный туалет пупочной ранки 3% раство¬ром перекиси водорода (вымывание кровяных корочек) и 5% раствором калия перманганата. Пупочная ранка должна хорошо сократиться.

АДАПТАЦИЯ ДЕТЕЙ К УСЛОВИЯМ ВНЕУТРОБНОЙ ЖИЗНИ

В родах в момент схваток ребенок испытывает нарастающую гипок-ию и большие физические нагрузки («болевой стресс») во время продвижения его по родовым путям. После рождения условия жизни ребенка радикально изменяются, он сразу попадает в совершенно иную окруж. Среду, где бол. Низка темпер по сравнению с внутриматочной («термический стресс»), появляются гра¬витация, масса тактильных, звуковых, зрительных, вестибулярных («сенсорный стресс») и других («оксидантный стресс») раздражителей. Становятся необходимыми иной тип дыхания и способ получения питательных веществ, что требует перестройки физиологической работы практически всех функциональных систем организма.    Процессы и реакции, отражающие ход приспособления (адаптации) ребенка к родовому стрессу, новым условиям жизни, называют погра¬ничными  (переходными,  транзиторными,  неонатальными физиологиче¬скими) состояниями новорожденных. Для этих состояний, в отличие от  анатомо-физиологических особенностей новорожденных, характерно  

то, что они появляются (развиваются) в родах или после рождения и  затем проходят (исчезают). Пограничными эти состояния называют нетолько потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного), но и потому, что, обычно физиологичные для новорожденных, они при определенных условиях (прежде

всего в зависимости от гестационного возраста при рождении, особенностей течения внутриутробного периода жизни и родового акта, условий внешней среды после рождения, ухода, вскармливания, наличия у ре-бенка заболеваний) могут принимать патологические черты. перечислены  физиологические  перестройки   в основных функциональных системах организма в родах и сразу после рождения, адаптивные их изменения в неонатальном периоде (пограничные состоя¬

ния) и патологические процессы, патогенетической основой которых может являться конкретное пограничное состояние.  Следует отме¬тить, что не все пограничные состояния развиваются у каждого ребен¬ка, и более того, некоторые из них — практически лишь у недоношен¬ных детей (например транзиторные гипераммониемия и гипертирозинемия).    Многие    пограничные    состояния    —    это    лабораторные феномены, реакции, не имеющие клинических проявлений, но вместе

с тем их следует знать, т. к. они предрасполагают к определенным па¬тологическим процессам.     

Пограничные состояния новорожденных (переходные процессы неонатального периода)

1Физиологическая перестройка в неонатальный период

Запуск.

Расправление   легких. Созревание альвеол и аэрогематимеского барьера

Перестройка кровооб¬ращения, прежде всего малого круга, печени в связи с изменениями газообмена и отсутст¬вием плацентарно-пу-повинного кровотока и закрытием шести фе-тальных коммуника¬ций

Перестройка в связи со сменой гемо- и амни-отрофного питания на лактотрофное; заселе¬ние кишечника бакте¬риальной флорой

Адаптация к более низкой температуре окружающей среды, тактильным раздраже¬ниям, микробному за¬селению

Адаптация к изменен¬ной гемодинамике, гормональному фону и большим потерям во¬ды

Адаптация к стрессу в родах

Адаптация к «лише¬нию» гормонов фето-плацентарного комп¬лекса и материнских

Перестройка в связи со стрессом и гипоксе-мией в родах, другим гормональным фоном, изменениями газооб¬мена с гипероксией после рождения, но¬вым видом питания и голоданием в первые дни жизни

Фазовые состояния в связи с поступлением в кровь тромбопластиче-ских веществ в родах, повышенными прони-цаемостью сосудистой стенки и гибелью эритроцитов и лейко¬цитов

Смена пластов крове¬творных клеток и син¬теза гемоглобина с фе-тального на взрослый тип.

Активация лимфоци-топоэза в связи с рез¬кой активацией имму¬нитета

Перестройка в связи с массивной антигенной агрессией (жизнь в не¬стерильных условиях при несформирован-ных барьерах, лакто-трофное питание) на стрессорном гормона¬льном фоне, оконча¬нием поступления гу¬моральных факторов иммунитета через пла¬центу

2Переходные процессы неоиатального периода (пограничные состояния)

Транзиторная гипер¬вентиляция. Транзиторно повы¬шенная частота дыха¬ния типа «гасп» Транзиторное крово-обращение (шунтиро¬вание).

Транзиторные гипер-волемия и полиците-мия без или с наруше¬ниями

микроциркуляшш. Транзиторная     гипер¬функция   миокарда   и нарушения его метабо¬лизма

Транзиторный     катар кишечника. Транзиторная функци¬ональная    непроходи¬мость.

Транзиторный дисбак-териоз

Простая эритема. Токсическая эритема. Физиологическое   ше¬лушение.

Транзиторный дисбио-ценоз

Транзиторные   олигу-рия и протеинурия. Мочекислый инфаркт

Транзиторная гипер¬функция симпатоадре-наловой системы, ги¬пофиза надпочечни¬ков, щитовидной и поджелудочной желез. Транзиторная недоста¬точность околощито¬видной, а у недоно¬шенных и щитовидной желез

Половой криз (нагру-бание молочных же¬лез, милиа, арбориза-ция носовой слизи, де-сквамативный вульво-вагинит и др.)

Активированные гли¬колиз и гликогенолиз, липолиз.

Транзиторная гипо¬гликемия.

Транзиторный отрица¬тельный азотистый ба¬ланс.

Транзиториые гипер-билирубинемия, гипо-кальциемия, гипомагниемия, гипер-аммониемия, гиперти-розинемия.

Транзиторный ацидоз. Транзиторная потеря первоначальной массы тела.

Транзиторная актива¬ция перекисного окис¬ления липидов. Мочекислый инфаркт. Транзиториые наруше¬ния теплового баланса (гипотермия, гипер¬термия)

Транзиториые; акти¬вированный фибрино-лиз, недостаточность витамин К-зависимых факторов свертывания крови, низкая агрега-ционная активность тромбоцитов

Повышенный эритро-поэз   и   эритродиерез. Транзиторная    гипер-билирубинемия. Транзиторная   актива¬ция миелопоэза. Транзиторный активи¬рованный лимфоцито-лиз в тканях Транзиторный    имму¬нодефицит   в   первые часы и дни после рож¬дения.

Транзиторный дефи¬цит хемотаксиса поли¬морфно-ядерных лей¬коцитов, фибронектина

3Патологические процессы, к которым предрасполага¬ет пограничное состояние

Транзиторное    тахип-ноэ (СДР II типа). Респираторные    нару¬шения

Сердечно-сосудистая недостаточность. Респираторные    нару¬шения. Тромбозы. Отечный синдром. Транзиторная желтуха

Срыгиванпя. Рвота.

Заболевания Ж КГ вследствие неадекват¬ного питания, инфи¬цирования условно-па¬тогенной флорой

Приобретенные ин¬фекционные и неин¬фекционные заболева¬ния кожи и подкожной клетчатки.

Отечный синдром.

Азотемия.

Инфекция      мочевых путей

Симпатоадреналовый криз.

Недостаточность   над¬почечников. Симптоматические ги-покальциемия.    гипо-магниемия и гипогли¬кемия. СДР II типа. Транзиторный гипоти-реоидизм. Мастит. СДР

Симптоматические ги¬погликемия, гипокаль-циемия,    гипомагние¬мия,      гипераммоние-мия,  сердечная  недо¬статочность,   синдром энергетической   недо¬статочности. Билирубиновая   энце¬фалопатия. Транзиторная     лихо¬радка. Судороги.

«Свободнорадикаль-ная  болезнь»  недоно¬шенных. Отек мозга. Респираторные нарушения склерема

Геморрагическая бо¬лезнь новорожденных. При любых болезнях склонность как к кро¬воточивости, так и к тромбозам

Гипербилирубинемия.

Желтуха.

Тромбозы.

Анемия.

Лейкопения.

Анемии и лейкемоидные реакции при тяже¬лых инфекциях

Свойственное   только  1новорожденным гене¬рализованное  течениестрептококковой   ^АВ-инфекции.   'Щ

Инфекционные болез¬ни.

Персистируюшие      и    возможно    медленные вирусные инфекции.

У    недоношенных   —сепсис.

 

3 ввэ

 

Военно-врачебная экспертиза  военнослужащих-женщин и членов семей военнослужащих.

Медицинское освидетельствование  военнослужащих-женщин  и  членов семей военнослужащих осуществляется в соответствии с действующими  Положением о военно-врачебной экспертизе (Постановление Правительства РФ N390 1995 г.),  Инструкцией о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в ВС РФ (приказ МО РФ N315, 1995 г.).

Медицинское освидетельствование  военнослужащих-женщин  и  женщин членов семей  военнослужащих проводится гарнизонными,  госпитальными и штатными военно-врачебными комиссиями (ВВК).

аправление военнослужащих-женщин на освидетельствование производятся прямыми начальниками от командира полка, им равными и выше. При этом представляются:

а) направление на освидетельствование (по установленной форме)  с указанием цели освидетельствования и предварительного диагноза;

б) медицинская книжка;

в) служебная и медицинская характеристики;

г) справка о травме на лиц, получивших в период прохождения военной службы увечье (ранение, травму, контузию).

Военнослужащие-женщины представляются на ВВК с целью определения:

-     годности к военной службе в связи с заболеванием;

-     годности к военной службе по отдельным военным специальностям;

-     нуждаемости в отпуске по болезни;

-     нуждаемости 2  0в отпуске по беременности и родам;

-     возможности по состоянию здоровья прохождения военной службы  в

районах с неблагоприятным климатом

 

 

Билет №12

 

1.  Неудержание мочи у женщин. Классификация. Клиника, принципы диагностики и лечения.

Недержание мочи — патологическое состояние, при котором утра¬чен волевой контроль за актом мочеиспускания.

Ведущей причиной роды: стрессовое недержание

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Тип 0. В покое дно мочевого пузыря находится выше лонного сочленения. При кашле в положении стоя определяются незначитель¬ный поворот и дислокация уретры и дна мочевого пузыря. При открытии его шейки самопроизвольное выделение мочи не наблюда¬ется.

Тип 1. В покое дно мочевого пузыря находится выше лонного сочленения. При натуживании происходит опущение дна мочевого пузыря приблизительно на 1 см, при открытии шейки мочевого пузыря и уретры — непроизвольное выделение мочи. Цистоцеле может не определяться.

Тип 2а. В покое дно мочевого пузыря находится на уровне верхнего края лонного сочленения. При кашле происходит значительное опу¬щение мочевого пузыря и уретры ниже лонного сочленения. При широком открытии уретры отмечается самопроизвольное выделение мочи. Определяется цистоцеле.

Тип 26. В покое дно мочевого пузыря находится ниже лонного сочленения.

При кашле определяется значительное опушение мочевого пузыря и уретры, что сопровождается выраженным самопроизвольным выде¬лением мочи. Определяется цистоуретроцеле.

Тип 3. В покое дно мочевого пузыря находится несколько ниже верхнего края лонного сочленения. Шейка мочевого пузыря и про¬ксимальная уретра открыты в покое при отсутствии сокращений дет-рузора. Самопроизвольное выделение мочи отмечается вследствие не¬значительного повышения внутрипузырного давления. Недержание мочи наступает при потере анатомической конфигурации заднего ггу-зырно-уретрального угла.ДИАГНОСТИКА. Ультрасонографическое исследование почек и мочевого пу¬зыряУродинамическое исследованиеУрофлоуметрия оценивает эвакуаторную функцию мочевого пузы¬ря — мочеиспускание.Цистометдия — исследование изменения давления во время рет-роградного наполнения жидкостью мочевого пузыря.Профилометрия — измерение профиля внутриуретрального дав-ления. . проводящееся по мере извлечения катетера из мочеиспускательного канала с постоянной скоростью при постоянной

лечения: Консервативные методы:упражнения для укрепления мышц тазового дна; эстрогенотерапия;сс-симпатомиметики;пессарии; съемные обтураторы уретры Хирургические методы: надлобковым доступом влагалищным доступом восстановление нормального анатоми¬ческого расположения органов, в фор¬мировании дополнительной опоры мочеиспускательному каналу и шейке мочевого пузыря, При недостаточности сфинктерного аппарата мочевого пузыря в настоящее время применяются следующие виды оперативных вмеша¬тельств:

 

2 Клиническое течение родов. Роль врача в каждом периоде родов.

Роды — физиологический процесс изгнания плода и последа из мат¬ки по достижении плодом жизнеспособности (после 28 недель).

Для выбора правильной тактики ведения родов необходимо определить срок беременности, при котором началась регулярная ро¬довая деятельность. В настоящее время по срокам наступления родов выделяют:

—     своевременные (срочные) роды (partus matures normalis) — при сро¬ке беременности 37—42 нед;

—     преждевременные {partus praematurus) — при беременности с 28 до 37 нед (плод рождается с признаками недоношенности массой больше 1000 г и меньше 2500 г, длиной меньше 47 см);

—     запоздалые {partus seretinus) — при сроке беременности свыше 42 недель (плод рождается с признаками переношенности).

Роды называются самопроизвольными (син. спонтанные), если они заканчиваются без медикаментозного или оперативного вмешательства в их течение. Помимо самопроизвольных родов, также выделяют:

—     индуцированные роды — искусственно вызванные роды по пока¬заниям со стороны либо матери, либо плода;

—     программированные роды — предусматривают родоразрешение в дневное время с возможностью обеспечить по показаниям роженицу или новорожденного специализированной помощью.

С целью проведения индуцированных или программированных ро¬дов при полной зрелости плода и биологической готовности организма женщины прибегают к родовозбуждению.

ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД

Родам предшествует прелиминарный период, который по клиниче¬скому течению может быть физиологическим или патологическим.

Физиологический (нормальный) прелиминарный период характеризу¬ется появлением при доношенной беременности нерегулярных по час¬тоте, длительности и интенсивности схваткообразного характера болей в нижних отделах живота и поясничной области, при этом структурных изменений шейки матки (сглаживания и раскрытия) не происходит.

Ритм сна и бодрствования не нарушается. Наблюдается постепенное усиление и учащение прелиминарных болей и переход их в течение 6—8 час в регулярные родовые схватки.

 

ПЕРИОДЫ РОДОВ. ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ РОДОВ

В клиническом течении родов выделяют три периода:

первый пери¬од — раскрытие шейки матки;

 второй период — изгнание плода;

тре¬тий период — последовый.

 ПЕРВЫЙ ПЕРИОД РОДОВ - ПЕРИОД РАСКРЫТИЯ

Начало родов характеризуется короткими, слабыми, но регулярными схватками через 10—15 минут по 20—25 секунд, которые приводят к структурным изменениям шейки матки — сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева. В последующем нарастают продолжи¬тельность, сила и частота схваток. Промежуток между двумя последо¬вательными схватками называется паузой. В конце первого периода ро¬дов схватки возникают через 2-3 минуты продолжительностью по 40-45 секунд.

В периоде раскрытия принято выделять три фазы:

—     латентную, в которую происходит сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева до 4—5 см;

—     активную, характеризующуюся дальнейшим раскрытием маточ¬ного зева до 8—9 см, со скоростью раскрытия у первородящих 1-1,5 см/ч, у повторнородящих — 2—2,5 см/ч.

—     замедления, во время которой маточный зев достигает полного раскрытия.

Окончание первого периода родов характеризуется раскрытием шейки матки до  10-12 см.

Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у первородящих и повторнородящих. У первородящих вначале раскрывается внутренний зев, шейка матки сглаживается, а затем раскрывается наружный зев. У повторнородящих наружный зев раскрывается почти одновременно с внутренним.

Сокращение матки во время схватки происходит по принципу тройного нисходящего градиента и доминанты дна матки. Сокращение на¬чинается в области одного из трубных углов. Затем волна сокращения распространяется от одного маточного угла к другому, переходит на; тело с убывающей продолжительностью и силой вниз, к нижнему сегменту.   Скорость   распространения   сокращений   матки   составляет 2—3 см/с. Через 15—20 секунд сокращением охватывается вся матка. Несмотря на то, что различные отделы матки начинают сокращаться в  различное время, максимальное сокращение всех мышц происходит одновременно, что создает оптимальные условия реализации сократительной активности матки (1-й градиент). При этом длительность волны (2-й градиент) и интенсивность (3-й градиент) сокращения матки уменьшаются по мере распространения от верхних отделов матки к  нижним. Таким образом, максимально сокращается дно матки.

Феномен реципрокности сокращающейся матки приводит к одновременному развитию трех процессов:

1     — сокращению мышечных волокон матки {контракция),

2     — взаимному смещению волокон относительно друг друга (рет ракция),

3     — растяжению мышечных волокон (дистращия).

. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и вне¬дряется во внутренний зев канала шейки. Эта часть оболочек нижнего полюса плодного яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными вода¬ми в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Во время схва¬ток плодный пузырь напрягается и вклинивается в канал шейки матки, расширяя его изнутри. Граница между истонченным нижним сегментом и телом мат¬ки имеет вид борозды и называется контракционным кольцом. Конт-ракционное кольцо является функциональным образованием, свидете¬льствующим о хорошей сократительной способности матки.Место охвата головки стенками нижнего сег¬мента называется внутренним поясом соприкосновения, который делит околоплодные воды на передние, находящиеся ниже пояса соприкос¬новения, и задние — выше пояса соприкосновения.

В активной фазе первого периода родов, при раскрытии маточного зева 6—7 см происходит обычно излитие околоплодных вод. Такое из-литие считается своевременным.

Если разрыв плодных оболочек происходит до начала родовой дея¬тельности, то говорят о преждевременном излитии околоплодных вод; если воды изливаются после начала родов, но до 6 см раскрытия ма¬точного зева — о раннем излитии вод. При чрезмерной плотности обо¬лочек плодный пузырь разрывается позже наступления полного рас¬крытия шейки матки — запоздалый разрыв плодного пузыря. Если плодные оболочки после 6 см раскрытия маточного зева не разрываются, их необходимо вскрыть.

Оценка сократительной деятельности матки

Сократительная способность матки характеризуется тонусом матки, интервалом между схватками, их ритмичностью и частотой. Оценить сократительную способность матки можно пальпаторно, с помощью гистерографии, реографии и радиотелеметрии, кардиото-кографии.

—     Тонус матки повышается по мере развития родового процесса и в норме составляет 8-12 мм рт. ст.

—     Интенсивность схваток с течением родов увеличивается. В нор¬ме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт. ст.

—     Продолжительность схваток в первом периоде родов при норма¬льном течении родов увеличивается с 30 до 100 с.

—     Интервал между схватками по мере прогрессировать родов

уменьшается, к концу первого периода родов происходит 4—4,5 схват¬

ки за 10 минут.

Показания для проведения влагалищного исследования в ро¬дах:

первое обследование роженицы (при ее поступлении в родильный дом);излитие околоплодных вод (с целью исключения выпаде¬ния пуповины, определения вставления головки плода);возникновение осложнений у матери и плода.

Для оценки динамики развития родовой деятельности и степени рас¬крытия шейки матки влагалищные исследования выполняют не чаще, чем через 4—6 часов, поскольку при влагалищном исследовании имеет¬ся риск инфицирования матки и плода.

Излитие околоплодных вод

Ответственный, требующий особого внимания момент родов — вскрытие плодного пузыря и излитие околоплодных вод. В норме око¬лоплодные воды светлые или слегка мутноватые вследствие наличия в них сыровидной смазки, пушковых волос и эпидермиса плода. При физиологических родах в околоплодной жидкости не должно содер¬жаться крови и мекония. Примесь мекония к околоплодным водам обычно указывает на начинающуюся гипоксию плода, примесь кро¬ви — на разрыв краев зева, отслойку плаценты и другие патологиче¬ские процессы.

Искусственное вскрытие плодного пузыря называется амниотомией. В зависимости от показаний к искусственному разрыву плодного пузыря амниотомия может быть

—     своевременной (после 6 см раскрытия маточного зева),

—     ранней (при 3—4 см раскрытия маточного зева) при наличии по¬

казаний, для начала родовозбуждения при «зрелой» шейке матки.

Контроль за состоянием плода

Состояние плода в первом периоде родов оценивают на основании данных аускультации до схватки и после схватки, окраски околоплод¬ных вод и кардиотокографии.

Наблюдение за сердцебиением плода при целом плодном пузыре производится через каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод — через 5—10 мин. Необходимо проводить не только аускультацию, но и подсчет сердечных сокращений плода. При аускультации обраща¬ют внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов. В норме частота сердечных сокращений составляет 130-150 в минуту. Во время схватки происходит увеличение ЧСС на 10-20 уд.

ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ - ПЕРИОД ИЗГНАНИЯ

Это время от момента полного раскрытия маточного зева до рожде¬ния плода. Изгоняющими силами во втором периоде родов являются сначала схватки, затем к сокращениям матки присоединяется сокраще¬ние брюшного пресса (брюшной стенки), диафрагмы и мышц тазового дна, что характеризует развитие потуг.

ПОТУГИ являются рефлекторным актом и возникают благодаря давлению предлежащей части на нервные окон-,г чания, заложенные в шейке матки и в мышцах тазового дна. В результате развивающихся потуг внутриматочное давление повышается. ПОТУГИ — основная изгоняющая сила.

Под влиянием схваток и потуг предлежащая часть, а затем и плод постепенно проходят через родовой канал. У роженицы появляется непреодолимое желание потужиться.

Частота схваток и потуг нарастает, к концу периода изгнания они следуют через 1—2 мин по 50—55 сек. Контракционное кольцо во II пе¬риоде родов становится особенно выраженным, однако при физиоло¬гическом течении родов уровень его стояния не изменяется: оно рас¬полагается на 5 поперечных пальцев выше лона (10 см).

Лицо роженицы во время потуги краснеет, шейные вены вздувают¬ся, кожа становится влажной, иногда появляются судороги икронож¬ных мышц. При наступлении паузы роженица принимает в кровати обычное положение и отдыхает от только что испытанного напряже¬ния.

Под влиянием изгоняющих сил плод, проходя основные этапы био¬механизма родов (табл. 7.3), совершает сгибательные, вращательные, разгибательные движения, преодолевает сопротивление сокращающих¬ся мышц тазового дна, а также вульварного кольца.

Скорость продвижения головки по родовому каналу зависит >f    от эффективности изгоняющих сил и составляет:

—     у первородящих 1 см/ч,

—     повторнородящих — 2 см/ч.

—     После того как головка плода опустилась на тазовое дно, постепен¬но увеличивается зияние половой шели и зияние ануса. Во время поту¬ги из раскрывающейся половой щели показывается небольшой участок головки, которая вне потуги снова скрывается, а половая щель смыка¬ется. Происходит врезывание головки плода. Врезывание головки ука¬зывает на то, что внутренний поворот головки заканчивается и начина¬ется ее разгибание. Если головка не скрывается после прекращения потуг, происходит прорезывание головки. При затылочном предлежании прорезывается затылочная часть головки плода, а в дальнейшем из половой щели показываются теменные бугры. Напряжение про¬межности в это время достигает наивысшего предела. Наступает наи¬более болезненный, хотя и кратковременный этап родов. После рож¬дения затылка и темени при потугах из родовых путей появляются лоб и лицо плода.

При потугах, возобновившихся после рождения головки, происхо¬дит поворот туловища плода, в результате которого одно плечико обра¬щается к лонному сочленению, другое — к крестцу. Поворот туловища плода вызывает вращение родившейся головки: при первой позиции личико поворачивается к правому бедру матери, при второй — к лево¬му.

Рождение плечиков происходит следующим образом: переднее пле¬чико (обращенное к лонному сочленению) задерживается под лонным сочленением, а над промежностью прорезывается заднее плечико (об¬ращенное к промежности), затем рождается весь плечевой пояс. После рождения головки и плечевого пояса без затруднений рождаются туло¬вище и ножки плода, иногда вместе с изливающимися из матки задни¬ми водами, смешанными с небольшим количеством крови и сыровид¬ной смазки.

. Акушерская тактика во втором периоде родов

Во втором периоде родов осуществляется наблюдение за общим со¬стоянием роженицы, родовой деятельностью, состоянием плода, про¬движением его по родовому каналу, а также оказание акушерского по¬собия.

Наблюдение за общим состоянием роженицы

Наблюдение заключается:

—     в оценке жалоб (внимание обращается на появление головной боли, нарушение зрения, характер болевых ощущений во время схваток и наличие периода расслабления матки, сопровождающегося уменьше¬нием болевых ощущений);

—     в контроле за поведением роженицы (возбуждение или затормо¬женность, развитие которых возможно при утяжелении гестоза, угрозе разрыва матки, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты);

—     в определении частоты пульса, артериального давления и темпе¬

ратуры тела роженицы.

В периоде изгнания тонус матки, по сравнению с первым периодом, возрастает почти в два раза, интенсивность сокращений матки умень¬шается, но в связи с присоединением сокращений поперечно-полоса¬той мускулатуры брюшного пресса и промежности (потуги) величина давления достигает 100 мм рт. ст., продолжительность потуги составля¬ет 90—100 с, а интервалы между схватками — около 40 с.

При пальпации живота определяют степень сокращения матки и расслабление ее вне потуг, напряжение круглых связок, высоту стоя¬ния контракционного кольца. Также обращают внимание на состояние нижнего сегмента матки, наружных половых органов и характер выде¬лений из влагалища.

Контроль состояния плода

Состояние плода определяется посредством выслушивания его сер¬дцебиения, постоянной регистрации ЧСС с помощью кардиомонито-ров, определения показателей кислотно-основного состояния и напря¬жения кислорода в крови предлежащей части. Выслушивать сердечные тоны и определять ЧСС плода с помощью акушерского стетоскопа сле¬дует каждые 10-15 мин. После присоединения потуг ЧСС определяют после каждой потуги, спустя 20-30 секунд. Если сердцебиение выслу¬шать тотчас после потуги, то оно оказывается учащенным или замед¬ленным. Однако это изменение является физиологическим, и сердце¬биение выравнивается спустя 20-30 секунд по окончании потуги.

В период изгнания при головном предлежании плода базальная час¬тота его сердцебиения составляет от ПО до 170 в мин.

Уровень рН крови из предлежащей части плода во втором периоде его родов должен быть выше 7,24.

Контроль динамики продвижения головки плода по родовым путям

В период изгнания расположение головки в родовом канале опреде¬ляют:

—     при проведении влагалищного исследования;

—     с помощью метода Пескачека, при котором пальцами правой руки, обернутыми марлей, надавливают на ткани в области латераль¬ного края большой половой губы до достижения головки плода. Это становится возможным, если головка плода находится в узкой части полости малого таза. Следует учитывать, что при большой родовой опухоли способ не дает достоверного результата.

Акушерское пособие при головном предлежании

Акушерским пособием в родах называется совокупность приемов, ко¬торые применяются в конце периода изгнания плода, рождающегося в головном или тазовом предлежании.

При головном предлежании плода с началом потуг у здоровых жен¬щин при удовлетворительном состоянии плода оказывается ручное акушерское пособие.

Целью оказания пособия является содействие физиологическому механизму родов и предупреждение родового травматизма матери и плода. Оно направлено на:

1.    предупреждение преждевременного разгибания головки плода,

2.    уменьшение напряжения тканей промежности,

3.    регулирование потуг,

4.    выведение головки вне потуги,

5.    освобождение плечевого пояса.

Акушерское пособие при головном предлежании оказывается, как правило, акушеркой; при тазовом предлежании возможность осложне¬ний значительно увеличивается, поэтому пособие оказывает врач.

В тех случаях, когда возникает угроза разрыва промежности, произ¬водят ее рассечение — перинеотомию или серединную эпизиотомию, т. к. резаная рана с ровными краями заживает лучше, чем рваная рана с размозженными краями. Перинеотомия может производиться и в ин¬тересах плода с целью предупреждения внутричерепной травмы при ригидной промежности.

Ошибки при оказании пособия при головном предлежании -

 Недостаточный контроль за состоянием промежности; ввиду того, что она прикрыта рукой, просматривается угрожающий раз¬рыв. Признаками угрожающего разрыва промежности являются ее чрезмерное напряжение, лоснящаяся кожа, побеление по средней линии.

При угрожающем разрыве промежности показано ее рассе¬чение!

ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ – ПОСЛЕДОВЫЙ

Последовый период включает время от рождения плода до рождения последа. В этот период происходит отслойка плаценты и оболочек от стенки матки и рождение последа (плаценты с оболочками и пупови¬ной). Последовый период продолжается от 5 до 30 мин.

В течение нескольких минут после рождения плода матка находится в состоянии тонического сокращения. Отделение плаценты происхо¬дит в губчатом слое отпадающей слизистой оболочки на месте ее при¬крепления к маточной стенке (плацентарная площадка). При каждой последовой схватке матка становится плотной, постепенно уплощаясь и поднимаясь вверх и вправо, выпячивая при этом брюшную стенку. Дно матки располагается выше и вправо от пупка. Это указывает на то, что плацента отделилась от плацентарной площадки. Существует два варианта отделения плаценты от стенки матки.

1)    Центральное (по Шульцу) — плацента отделяется с центра, рет¬ро плацентарная гематома выделяется вместе с последом.

2)    Краевое (по Дункану) — плацента отделяется по краю, поэтому кровь, вытекающая из разорвавшихся сосудов, свободно стекает вниз; ретроплацентарная гематома не формируется. Отделению плаценты способствует собственная масса плаценты, один из краев которой сви¬сает в полость матки.

Ведение третьего периода родов

В последовом периоде проводится контроль:

—     общего состояния женщины;

—     гемодинамики; пульс должен быть хорошего наполнения, часто¬той не более 100 ударов в минуту, а АД не должно изменяться более чем на 15—20 мм рт. ст. по сравнению с исходным;

—     опорожнения мочевого пузыря, поскольку переполнение его сни¬жает сокращения матки и нарушает физиологический процесс отслой¬ки плаценты;

—     объема кровотечения из матки;

—     наличия признаков отделения плаценты.

Для установления отделения плаценты руководствуются следующи¬ми признаками:

—     Признак Шредера. Если плацента отделилась и опустилась в ниж¬ний сегмент матки или влагалище, дно матки поднимается вверх и рас¬полагается выше и вправо от пупка, а матка приобретает форму песоч¬ных часов.

—     Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8—10 см и ниже от Бульварного кольца.

—     Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать; если при выдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отде¬лилась.

—     Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться, при отделив¬шейся плаценте пуповина остается на месте, если же плацента еще не отделилась, то пуповина после потуги втягивается во влагалище.

—     Признак Чукалова-Кюстнера. При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка при¬поднимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, а наобо¬рот — еще больше выходит наружу.

При наличии положительных признаков отделения плаценты при¬ступают к выделению последа, для чего женщину просят потужиться. Трудности при выделении последа могут быть при утомлении рожени¬цы, у многорожавших женщин, при перерастяжении матки и передней брюшной стенки. При наличии признаков отделения плаценты воз¬можно выделение последа различными способами.

Способ Креде-Лазаревича. Выполняется в определенной последова¬тельности. Опорожняют мочевой пузырь катетером. Приводят дно мат¬ки в срединное положение. Производят легкое поглаживание (не мас¬саж) матки в целях ее сокращения. Обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладон¬ные поверхности четырех ее пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь — на самом дне матки, а большой палец — на передней ее стенке. Одновременно надавливают на матку всей кистью в двух пе¬рекрещивающихся направлениях (пальцами — спереди назад, ладо¬нью — сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится из влагалища. Этот способ применяют без наркоза.

Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку с обеими пря¬мыми мышцами живота. После этого роженице предлагают потужить¬ся. Отделившийся послед рождается благодаря устранению расхожде¬ния прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.

РАННИЙ ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД

После выделения последа начинается ранний послеродовой период, который продолжается 2 часа. Основными задачами в этом периоде яв¬ляются осмотр последа, оценка кровопотери, профилактика кровотече¬ния, осмотр мягких родовых путей. После осмотра последа определяют общую кровопотерю в родах.

Физиологическая кровопотеря в родах составляет 250-300 мл.

Допустимая кровопотеря — 0,5% массы тела роженицы. Кровопотеря свыше 400 мл является патологической.

Осмотр родовых путей

В раннем послеродовом периоде, через 20-30 мин после родов, с целью определения состояния родовых путей проводят их осмотр. Во время осмотра родильница продолжает оставаться на функциональной кровати. Используют стерильный материал и индивидуальный сте¬рильный набор инструментов:

При обнаружении разрывов мягких родовых путей их зашивают с использованием обезболивания.

При неосложненном течении раннего послеродового периода   родильницу после его окончания переводят на послеродовое отделение.

 

3 К.М.Фигурнов и его вклад в акушерство и гинеколог

В акушерстве: диагностика беременности, биологические методы диагностики беременности

-показание для декретного отпуска

-( 1923 году создал школу урогеникологии)

- К. М. Фигурнов разработал и внедрил в клиническую практику в 1922 г. операцию — трансвагинальную позадилониую везико-пексию

Фигурнову К. М., мемориальная доска

«Здесь с 1921 по 1961 г. работал выдающийся акушер-гинеколог, член-корреспондент АМН СССР, профессор Константин Михайлович Фигурнов»

 

1968. Мрамор.

акушер-гинеколог, член-корреспондент Академии медицинских наук СССР (1946), генерал-майор медицинской службы. Окончил Военно-медицинскую академию (1912). С 1919 — старший врач стрелкового полка Красной Армии, позднее — помощник главного врача клинического военного госпиталя. В1921 вернулся в академию, где защитил докторскую диссертацию (1923) и работал начальником кафедры акушерства и гинекологии. Во время Великой Отечественной войны неоднократно выезжал на фронты. Был организатором и первым председателем Самаркандского общества врачей акушеров-гинекологов. Фигурнов — автор 67 научных работ, в том числе по вопросам социальной гинекологии («Труд и беременность»), был редактором отдела «Акушерство и гинекология» 2-го издания Большой медицинской энциклопедии.

 

 

Билет №13

 

1 . Вульвовагинит. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Вулъвит — острое или хроническое рецидивирующее воспаление вуль¬вы. вследствие инфицирования наружных половых органов патогенными микроорганизмами влагалища при кольпите, цервиците, эндометрите. Вторичный процесс часто имеет характер вульвовагинита. первичный вульвит, способствуют опрелость (при ожирении), несоблюдение ги-гиены наружных половых органов, химические, термические, механи¬ческие (расчесы, ссадины и др.) воздействия, эндокринные (диабет и др.) болезни, воспалительные процессы в перианальной области.В детском и препубертатном возрасте вульвит бывает чаще первич¬ным. Из области наружных половых органов инфекция проникает во влагалище, вызывая вульвовагинит. Условиями, способствующими по¬явлению и длительному течению вульвовагинита у детей, являются инфекционно-токсические процессы, снижающие сопротивляемость организма. Вульвовагиниту предшествуют или сопутствуют общие ин¬фекционные заболевания (корь, скарлатина, паротит, ветряная оспа и др.). Особенно часто вульвовагинит сочетается с экссудативным диатезом, тонзиллитом, пиелонефритом.Клиническая картина. Вульвит в острой стадии характеризуется гиперемией и отечностью наружных половых органов, наличием се-розно-гноевидных налетов. Жалобы на боль, жжение, нередко общее

недомогание. В хронической стадии — гиперемия, отечность, экссу¬дация уменьшаются, зуд стихает, но периодически возобновляется.Лечение вульвата. Сидячие ванночки с отваром ромашки или сла¬бым раствором перманганата калия, применение по показаниям ан¬тибактериальных препаратов местно и/или внутрь, лечение сопутст¬вующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний.Вагинит (кольпит) — острое воспаление слизистой оболочки влага¬лища.

у маленьких девочек причиной является какая-либо общесоматическая патология: сахарный диабет, диатез, иммунодефицит,   гельминтоз,   инородное  тело  влагалища, лейкоз, а также гигиенические погрешности, мастурбация; в старческом возрасте сенильные вагиниты обусловлены снижением эстрогенного влияния на слизистую оболочку половых путей, как следствие — атрофия эпителия, легкая его ранимость и бактериальный вагиноз.у женщин репродуктивного возраста: беспоря¬дочная половая жизнь, нарушение правил личной гигиены, сопутст¬вующие соматические заболевания.

4 типа биоценоза Нормоценоз характеризуется доминированием лактобактерий, отсут¬ствием грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, наличием единичных лейкоцитов и «чистых» эпителиальных клеток соответственно фазе менструального цикла. Подобная картина отра¬жает типичное состояние нормального биотопа влагалища.Промежуточный тип биоценоза влагалища характеризуется уме¬ренным или незначительным количеством лактобактерий, наличием грамположительных кокков, грамотрицательных палочек; обнаружива¬ются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. Яв¬ляется пограничным типом, часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими про¬явлениями.Дисбиоз влагалища характеризуется значительным уменьшением или полным отсутствием лактобацилл, обильной полиморфной грамотри¬цательной и грам положительной палочковой и кокковой микрофлорой, наличием «ключевых клеток», лейкоцитов, отсутствием или незавер-шенностью фагоцитоза. Соответствует микробиологической картине бактериального вагиноза (рис. 5.2, см. цветн. вклейку).Вагинит характеризуется полимикробной картиной мазка, большим количеством лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, наличи¬ем выраженного фагоцитоза, морфологическим пейзажем воспалитель¬ного процесса. Соответствует неспецифическому вагиниту. При обна¬ружении гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор вы-ставляется соответствующий этиологический диагноз.

Лечение. Терапию проводят с учетом данных исследования мик¬рофлоры. Применяется сочетание местного лечения (сидячих ванно¬чек, спринцеваний антисептическими растворами, применения влага¬лищных шариков и кремов с антибактериальными препаратами) и общей терапии с использованием седативных, снотворных препаратов, иммуномодуляторов, обязательно — лечение сопутствующей сомати¬ческой патологии.

 

2 Антенатальная охрана плода и пренатальная диагностика

Новорожденный доношенный — это ребенок, родившийся при сроке беременности от 37 до 42 недель, то есть между 260 и 294 днями бере¬менности.

Осмотр здорового новорожденного в родильном зале обычно прово¬дят после первичного туалета ребенка. Температура в помещении дол¬жна быть 24—26" С. Осмотр проводят ни пеленальном столике. Опти¬мально использовать источник лучистого тепла. Обследование жела¬тельно проводить при естественном освещении, которое способствует правильной оценке цвета кожных покровов.

Первичный осмотр дает возможность оценить основные проявления физиологических функций новорожденного.

 ВНЕШНИЙ ОСМОТР НОВОРОЖДЕННОГО

Оценка состояния новорожденного начинается с внешнего осмотра. Для здорового новорожденного характерны спокойное выражение лица, живая мимика.

Крик новорожденного ,эмоциональным криком, афония

Раздраженный «мозговой» -монотонный оттенок.

Двигательная активность

Особенности двигательной активности наворошенного связаны с преобладанием паллядаряойг системы и недостаточной мкелянизацней.

При  оценке состояния  новорожденного  важно  оценить пропорции тела. Характерны следующие анатомические

JVB?    черты:  относительно  большая  голова  с  преобладанием мозгового отдела над лицевым, короткая шея и грудь, су¬

женная в верхнем отделе и расширенная в нижней части,длинный живот,  короткие нижние конечности

Кожные покровы

Кожа здорового новорожденного эластичная, бархатиста на ощупь. При рождении кожа ребенка покрыта творожистой смазкой (vernix caseosa).

Удаление смазки при отсутствии выраженного загрязнения достоверного риска инфицирования в родах не реко     мендуется.

при осмотре кожи можно выявить ряд особенностей, характерных цля новорожденного II не относящихся к патологии.

1.    Беловато-желтоватая сыпь (тШа) — состоящая из крошечных КИСТ, заполненных секретом сальных желез. Локализация кончик иКрылья носа, лоб. Исчезает к концу периода новорожденное™, лече¬ния не требует. Пстсхиальные кровоизлияния в кожу предлежащей части, склеры могут свидетельствовать о травматическом характере родов или о пато¬

логии гемостаза (чаще о тромбоцитопатии).

2.    Тслеапгиоэктазии — красновато-синюшные пятна. Исчезают при надавливании, что является дифференциально-диагностическим пришаком в сравнении с гемангиомой. Локализуются на спинке носа, гра¬нице волосистой части головы, задней поверхности шеи. Лечения не Требуют,  исчезают самостоятельно в течение  1 — 1,5 лет жизни.

3.    Монгольские пятна — расположены в области  крестца, ягодиц, реже боковой поверхности бедер, Обычно синюшного цвета, что обу¬словлено наличием пигментообразуюших клеток. Лечения не требуется, исчезают самопроизвольно к 4—7 годам, иногда остаются на всю жизнь.

4.    Родимые пятна коричневого  или  синюшно-красного  цвета возможна любая локализация.

5.    Акроцииноз в раннем неонатальном периоде может быть у здоро¬вых новорожденных при нарушении температурного режима.

6.    Периоральный цианоз может возникать в норме при крике и бес¬покойстве. Стойкий периоральнып цианоз может быть симптомом за¬болевания — чаще кардиального генеза.

При осмотре  новорожденного необходимо отметить наличие анального отверстия и отхождение мекония.   

 ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМ ОРГАНОВ У НОВОРОЖДЕННОГО

Оценка систем органов новорожденного проводится во время комп¬лексною осмотра, при котором исследуются основные части его тела: голова, грудная клетка,  живот, конечности.

 Осмотр головы

Форма головы

Форма головы новорожденного зависит от положения плода в родах и конфигурации костей черепа при прохождении по родовым путям. Голова новорожденного может быть брахицефалической, долихоцефалической и нередко неправильной формы. Родовая опухоль располага¬ется в месте предлежания плода, имеет тестообразную консистенцию, без четких границ переходит в окружающие ткани.

Лицо

У здорового новорожденного лицо относительно симметрично. Вы¬раженная асимметрия может быть связана с аномалиями развития, врожденным дакриоциститом, остеомиелитом челюсти, поражением черепно-мозговых нервов.

Осмотр глаз

 Иктеричное окрашивание склер типично при гипербилирубинемии.

Реактивные конъюнктивиты встречаются достаточно редко. В пер¬вую очередь конъюнктивит надо считать проявлением инфекции (хламидии, стафилококк, кишечная палочка). Кроме гнойного отделяемо¬го, характерно покраснение. Гонобленорея характеризуется обильным гнойным отделяемым, отеком, покраснением верхнего века. Конъюнк¬тивит является показанием для бактериологического обследования гнойного отделяемого, включающего поиск гонококка, хламидий.

Слизистые оболочки полости рта, губ

Слизистые оболочки ярко-розовые в связи с незначительным слю-пообразованием — суховаты. Наиболее часто встречающиеся аномалии развития лица (1:1000) — это расщепление верхней губы и твердого нёба.

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки у здорового новорожденного — бочкообраз¬ная, нижняя апертура развернута

Верхушечный толчок расположен в четвертом межреберье слева на 1—2 см кнаружи от среднеключичной линии.

Топы сердца у здорового новорожденного — ясные, звучные, чистые. Частота сердечных сокращений вариабельна и в покое составляет в среднем 110—140 уд/мин. Врадикардией считают число сердечных со¬кращений (ЧСС) менее 100 в мин. Брадикардия при рождении свиде¬тельствует о  перенесенной тяжелой  гипоксии  или  родовой травме.

Влажные хрипы над легкими в первые-вторые сутки жиз¬ни после рождения не являются патологией при условии

NB! отсутствия выраженного нарушения механики дыхания и обусловлены наличием остатка внутриутробной легочной

жидкости.

Осмотр и обследование живота

. Асимметрия живота наблюдается при диафрагмальной грыже, аномалиях развития передней брюшной стенки. Изменение цвета кожных покровов перед¬ней брюшной стенки характерно для воспалительных заболеваний брюшной полости (перитонит, некротический энтероколит).

Печень у здоровых новорожденных выступает из-под края реберной дуги не более 2 см по среднеключичной линии. Увеличение печени возможно при ВУИ. асфиксии, субкапсулярной гематоме печени, ге¬молитической болезни,  патологических желтухах, болезнях обмена.

Селезенку у новорожденного можно пропальпировать у края ребер¬ной душ. Спленомегалия часто сопровождает перинатальные инфек¬ции, тяжелые формы ГБН, наследственный сфероцитоз и ряд других наследственных заболеваний.

Почки ^чаш.е праьая^ д^ст^ии только ари. глубокой пальпации, 6yi -ристость поверхности может быть признаком аномалии развития.

Осмотр половых органов. У здоровых доношенных мальчиков яички опушены в мошонку, головка полового члена скрыта под крайней пло¬тью. У доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР

глаза открыты, постоянные заметные движения,  крика нет;

Коммуникабельность

Болевая двигательную активность.

Асимметрия

Движения глазных яблок у новорожденного недостаточно координи¬ровании и толчкообразны

В норме зрачки у новорожденного ребенка округлой формы, сим¬метричны и имеют диаметр 2—3 мм.

Крик новорожденного является одним из важнейших показателей его общей активности и оценивается по интенсивности и характеру

Тремор встречается почти у половины новорожденных

Рефлекторная деятельность

Особое значение имеет проверка рефлексов новорожденных («первич¬ных», «безусловных» рефлексов). Большинство рефлексов новорожден¬ных отражает эволюционную зрелость ребенка, его функциональное состояние и лишь некоторые из них имеют определенное топическое значение. Наиболее информативными рефлексами новорожденных яв¬ляются:

—     поисковый рефлекс возникает при поглаживании кожи ребенка в об¬ласти угла рта, проявляется поворотом головы в сторону раздражителя;

—     хоботковый рефлекс — при легком прикосновении пальцем к гу¬бам новорожденного отмечается вытягивание губ;

—     сосательный рефлекс возникает при вкладывании соски в рот. воз¬никают сосательные движения:

—     ладонно-ротовой рефлекс Бабкина — при надавливании на областьтенара ребенок открывает рот, наклоняет голову, сгибает плечи и пред¬плечья;

—     верхний хватательный рефлекс Робинсона — при вкладываниипальцев в руку новорожденного возникает захват пальцев исследовате¬ля (рис. 29.2);

—     рефлекс Моро является полимодальным по способу вызывания,что обусловлено его принадлежностью к так называемой startle-реакции(реакции вздрагивания) или arousal-реакции (реакции пробуждения), тоесть довольно сложному поведенческому акту новорожденного

 

3 Профессор И.Ф.Жорданиа и его вклад в развитие отечественной акушерско-гинекологической науки.

Ученик Фигурнова, главный гениколог красной армии во время войны

 

 

Билет №14

 

1 ПОСЛЕРОДОВЫЕ СВИЩИ

Возникновение свищей в послеродовом периоде зависит от качества оказания акушерской помощи и в настоящее время встречается крайне редко. Наблюдаются следующие варианты свищей:

—     кишечно-влагалищные свищи

—     мочеполовые свищи, к которым относятся

•     пузырно-влагалищные,

•     шеечно-влагалищные,

•     уретровагинальные,

•     мочеточниково-влагалищные,

•     кишечно-влагалищные.

Наиболее распространены пузырно-влагалищные свищи. Они обра¬зуются вследствие длительного сдавления мягких тканей родового ка¬нала головкой плода, длительно стоящей в одной из плоскостей таза. Это наблюдается при клинически или анатомически узком тазе, ано¬малиях вставления и предлежания, крупном и гигантском плоде. Не-кротизированные участки тканей отторгаются на 5—7-й день, после чего отмечается постоянное выделение мочи из влагалища. Насильст-венные свищи чаще  возникают после родоразрешающих операций

вследствие травмы мочевого пузыря при производстве кесарева сече¬ния, реже — при наложении акушерских щипов.

Диагностика основана на клинических данных. Из дополнительных методов используют цистоскопию, внутривенную урографию,  УЗ И.

Лечение оперативное.

Профилактика состоит в бережном ведении родов, при которых:

—     нельзя допускать длительного стояния головки плода в одной плоскости (более 2—3 часов);

—     необходимо следить за своевременным опорожнением мочевого пузыря.

Во время операции кесарева сечения необходимо оперировать ана¬томически. Для своевременной диагностики ранения мочевого пузыря необходим контроль диуреза во время операции (по постоянному кате¬теру). При появлении примеси крови в моче проводится тщательная ревизия мочевого пузыря. При подтверждении диагноза ранения вы¬полняют зашивание повреждения стенки мочевого пузыря двумя ряда¬ми швов: первый ряд слизисто-мышечный, второй серозно-серозный. В сложных случаях следует привлекать урологов для оказания специа¬лизированной урологической помощи.

 

 

2  Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

в плоскости входа в малый таз:

1сгибание головки ( по механизму двуплечного рычага) при переходе из широкой в узкую часть плоскости малого таза

2 внутренний поворот головки на 45-90 (затылок кпереди) После внутреннего поворота стреловидный шов переходит из косого или поперечного размера в прямой размер узкой части полости малого таза.

 в полости выхода:

      3     Разгибание головки ( фиксация подзатылочной ямки под симфизом)

4  наруж поворот головки и внутр поворот плечиков

Наружный поворот головки происходит к бедру женщины,противоположному позиции плода

 

 

3 Профилактика пренатальной и младенческой смертности в России.

Перинатальная составляет до 8 промиллей  в СПб, включает: антенатальную (28н-до родов), интранатальную, неонатальную (заканчивается спустя 7 суток после рождения)

Прфилактика включает внутриутроб диагностику пороков, адекватное родоразрешение, бережное оказание пособия в родах, оценка состояния ребенка при рождении, при необходимости своевременное оказание помощи

 

 

Билет №15

 

1 , Сексуально-трансмиссионные заболевания у женщин. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Венерические:Сифилис Гонорея Трихомониаз  Мягкий шанкр  Донованоз (венерическая гранулема)   Венерическая лимфогранулема  Chlamidia trachomatis (серотипы LI, L2, L3).Невенерические:Урогенитальный хламидиоз    Урогенитальный Уреаплазмоз Микоплазмоз Урогенитальный кандидоз Чесотка Контагиозный маллюск  СПИД Вирусная инфекция - Cytomegalovinis, Herpes simplex virusГенитальные бородавки Вирусный гепатит В, С, D, E

ГОНОРЕЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ:вялое, бессимптомное течение (связано с пониженной функцией яичников;  неадекватной дозой сульфаниламидов,  которые снижают вирулентность гонококков; образованием L-форм гонококка); часто Микстинфекция (гонорейно-трихомонадная,   гонорейно-хламидийная,   гонорейно-микоплазменная, гонорейно-кандидозная); многоочаговое поражение. При сальпингоофорите жалобы на ноющую боль внизу живота и в области крестца, усиливающуюся при напря¬жении брюшной стенки. Иногда повышается температура тела до 38—39° С, отмечается озноб. Нарушаются ритм, интенсивность и дли¬тельность менструаций. Вследствие гонококкового сальпингоофорита может развиться непроходимость маточных труб.ТРИХОМОНИАЗ: Заболевание характеризуется многоочаговостью поражения различных отделов мочеполовой системы, затяжным течением и склонностью к рецидивам. Наиболее часто наблюдаются кольпит, уретрит, цервицит. Больные обычно предъявляют жалобы на обильные бели, боли, зуд в области наружных половых органов и дизурические явления.ХЛАМИДИАЗ: Заболевание протекает чаще бессимптомно. Жалобы на незначительные выделения из половых органов, зуд влагалища, дизурия, кровотечения в межменструальный период. Для хламидийного цервицита характерны желтые, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала. У беременных часто изменяется течение заболевания. При поражении хламидиями труб и эндометрия нарушается процесс имплантации оплодотворенной яйцеклетки и формирования плаценты, что способствует развитию вторичной плацентарной недостаточности. Морфофункциональные изменения последа ведут к плацентарной недостаточности, что в свою очередь приводит к задержке развития и гипотрофии плода.ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ: Герпетические поражения обычно локализуются на малых и больших половых губах, в области вульвы, клитора, вагины и шейки матки Впоследствии образуются поверхностные, покрытые сероватым налетом язвочки соответственно числу бывших пузырьков или сплошная эрозия с гладким дном и неподрытыми краями, окруженными ярко-красным ободком. Язвочки не бывают глубокими и не кровоточат. Герпетические изъязвления иногда очень болезненны. заживают, не оставляя рубцов. Герпетические высыпания на малых губах и вульве  вызывают отек половых губ. При герпетическом поражении шейка матки отечна, часто эрозирована. Рецидивы наступают или спонтанно, или после половых сношений, или после менструации. Часто появление герпеса гениталий провоцируется другими инфекциями. Герпетическая рецидивирующая инфекция может поражать не только область наружных половых органов, но и слизистую оболочку влагалища, шейку матки и проникать восходящим путем в слизистую оболочку матки и труб, уретры и мочевого пузыря, вызывая в них специфическое поражение Лечение должно быть этиотропным, патогенетическим и максимально индивидуализированным.КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ сочетание антибиотиков, антисептиков, иммунокорректоров, гормонов, эубиотиков, противовоспалительных, десенсибилизирующих), антидепрессивных, общеукрепляющих, витаминных, влияющих на тканевой обмен, физиотерапевтических методов1) создание оптимальных физиологических условий среды влагалища, коррекцию местного и общего иммунитета, эндокринного статуса и 2) восстановление нормального или максимально приближенного к норме микробиоценоза влагалища. восстановление биоценоза влагалища. С этой целью используются эубиотики: лактобактерин, ацилакт, бифидумбактерин, бифидин. Все указанные препараты применяются интравагинально по 1—2,5 дозы 2 раза в сутки в течение 7—10 дней.

 

2Сопутствующие гинекологические прои беременности

БЕРЕМЕННОСТЬ И ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Беременность может сочетаться как с доброкачественными, так и со злокачественными новообразованиями половых органов. Гормо¬нальные и метаболические изменения, обусловленные беременно¬стью, оказывают значительное влияние на течение опухолевого про¬цесса. В свою очередь опухоли матки и ее придатков могут не только препятствовать зачатию, но существенно осложнять течение беремен¬ности и родов.

20.1. МИОМА МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Миома матки -- доброкачественная гормонально зависимая опу¬холь, развивающаяся из мышечного слоя матки.

Из новообразований половых органов миома матки встречается наиболее часто. При проведении профилактических осмотров миому матки впервые обнаруживают у 1-5% обследованных. Наследственная предрасположенность отмечена у 67% пациенток с миомой матки. Сре¬ди гинекологических больных пациентки с миомой матки составляют 30—40%. Частота миомы матки у беременных -- 0,5—3,9%.

С морфологических позиций миому матки нельзя безоговорочно отнести к истинным опухолям, так как миоматозные узлы представ¬ляют собой очаговую доброкачественную гиперплазию миометрия.

В последние годы отмечено увеличение частоты сочетания миомы матки и беременности. Это обусловлено увеличением числа первородя-ших старшего возраста, а также успехами консервативного лечения этой патологии, внедрением в практику органосберегающих операций, ЭКО. Среди беременных с миомой матки до 70% составляют перворо¬дящие в возрасте старше 30 лет.

Во время беременности более быстрый рост опухоли наблюдается у молодых пациенток (до 25 лет), а замедленный — у беременных после 35-летнего возраста.

20.1.1. Течение беременности при миоме матки

Диагноз миомы матки как правило бывает установлен еще до бере¬менности. Но если эта патология впервые выявлена на фоне гестации, то характерной чертой является опережение роста матки относительно предполагаемого срока беременности в I триместре, форма ее бугри¬стая (при интрамуральносубсерозной и субсерозной локализации уз¬лов). В этот период дифференциальный диагноз проводят с трофобла-стической болезнью. Однако при пузырном заносе увеличение матки не сопровождается изменением ее формы, тест на определеш4е^(Г в моче с Ю-кратным разведением будет положительным. Во II—III три^ местрах пальпация субсерозных и интрамуральносубсерозных узлов, расположенных по передней либо боковым стенкам матки, возможна через переднюю брюшную стенку. Наиболее информативный метод оценки состояния узлов — УЗИ. При сонографии уточняются размеры узла, локализация, наличие или отсутствие деформации полости матки.

Особенности течения беременности у больных с миомой матки определяются локализацией узла.

-  При субмукозном расположении узла чаще наблюдается преры¬вание беременности раннего срока, т. к. узел становится «инородным телом» в полости матки, что ведет к повышению ее тонуса и выки¬дышу.

-  При интрамуральной локализации миоматозные узлы больших размеров могут деформировать полость матки и явиться причиной на¬рушения развития плода, формирования тазового предлежания и не¬правильного положения плода (косое и поперечное), патологии при¬крепления плаценты (низкой плацентации, предлежания).

- При субсерозных узлах на широком основании обычно не отме¬чается существенных особенностей течения беременности, однако при подвижном узле на длинной ножке возможен перекрут узла с наруше¬нием его питания.

Вне зависимости от локализации миоматозного узла обычно наблю¬дается повышение сократительной активности и возбудимости беременной матки при недостаточной способности ее к расслаблению, что является причиной угрозы прерывания беременности.

Определенную роль в этиологии прерывания беременности в ран¬ние сроки может играть гиперэстрогения, способствующая повыше¬нию сократительной деятельности матки. Другая причина — прогесте-роновая недостаточность. Миома, являясь активатором локальной гор-монемии, усугубляет относительную прогестероновую недостаточность в локальном кровотоке матки, что способствует усилению процессов гиперплазии и гипертрофии клеточных элементов миометрия, актива¬ции ростковых зон в сосудах миометрия.

У беременных с миомой матки гестоз встречается в 7—17% слу¬чаев.

В настоящее время возможно проведение миомэктомии на беремен¬ной матке с сохранением беременности. Хирургическое вмешатель¬ство, включающее удаление миоматозных узлов беременной матки, вы¬полняется при наличии строгих показаний:

-  миоматозные узлы, препятствующие развитию плода и сдавлива¬ющие жизненно важные органы беременной;

-  перекрут ножки узла миомы матки с инфицированием и некро¬зом узла;

-  разрыв сосудов, питающих миоматозный узел; — ущемление опухоли в малом тазу;

-  быстрый рост миомы во время беременности.

В узле миомы может наступить спазм терминальных сосудов, что приводит к деструкции узла. Чем больше узел, тем чаще развиваются деструктивные процессы в миоме. Причины нарушения питания узла заключаются также в несоответствии количества питающих сосудов и размера опухоли. При большом узле относительное количество сосудов не увеличивается, а уменьшается. Это несоответствие особенно выра¬жено при быстром росте узла при беременности. На первом этапе на¬рушения питания узла возникают ноющие боли соответственно лока¬лизации узла, повышен тонус матки. При прогрессировании процесса и развитии некроза в узле болевой синдром нарастает, появляются симптомы раздражения брюшины (наиболее выражены в I—II три¬местрах беременности). Ультразвуковое исследование при нарушении питания узла выявляет его отек (нечеткость контуров, увеличение раз¬меров, при этом ткань узла остается однородной), а некроз узла прояв¬ляется наличием гипо- и анэхогенных полостей в узле, чередующихся с гиперэхогенными участками.

При доношенной беременности установлены показания к плановому кесареву сечению:

-  миомы, размеры и локализация которых препятствуют родораз-решению через естественные родовые пути;

-  установленная до родов дегенерация узлов миомы матки;

-  миома матки, сопровождающаяся выраженными нарушениями функции смежных органов;

-   подозрение на малигнизацию узла миомы матки;

- множественная миома у беременных старшего возраста (первобе-ременные, повторнородящие с отягощенным акушерским анамнезом);

-   миома матки в сочетании с плацентарной недостаточностью;

-  миома матки у женщин с рубцом на матке после кесарева сече¬ния, миомэктомии, перфорации матки.

20.2. БЕРЕМЕННОСТЬ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ВЛАГАЛИЩА

К данной патологии относят кисты гартнерова хода, которые встре¬чаются в 0,01% среди гинекологических больных. Это кистозное обра¬зование, которое располагается на боковой стенке влагалища, имеет эмбриональное происхождение и развивается из остатков продольного прохода придатка яичника (гартнерова хода). Диагноз устанавливается на основании осмотра в зеркалах и пальпации образования, которое как правило не достигает больших размеров, имеет диаметр 3—4 см, ту¬гую или мягкоэластическую консистенцию. Влияния на течение бере¬менности не оказывает.

20.3. ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ И БЕРЕМЕННОСТЬ

У беременных чаще всего диагностируются доброкачественные но¬вообразования (дермоидные — 45%, муцинозные -- 22% и серозные цистаденомы — 21%), нередко встречаются лютеиновые кисты. Среди всех опухолей яичников, сочетающихся с беременностью, малигнизи-рованные составляют — 5,5%, рак яичников обнаруживается в сочета¬нии 1:18000 беременностей (Я. В. Бохман, 2002).

20.3.1. Течение и ведение беременности при опухолях яичников

В I триместре беременности при объективном бимануальном иссле¬довании определяется матка, увеличенная соответственно сроку бере¬менности, и образование в области придатков матки (рис. 20.2). Форма и консистенция цистаденомы яичника может варьировать: округлое, эластической консистенции (при кисте желтого тела), бугристое и плотное (при солидных опухолях яичника). Образование подвижное при доброкачественных кистах и ограниченно подвижное или непо¬движное при эндометриомах или при прорастании опухоли в окружаю¬щие ткани в случае малигнизации.

Из инструментальных методов диагностики на всех сроках беремен¬ности используют ультразвуковое исследование. При простых цистаде-номах образование в области придатков имеет округлую форму, тонкие гладкие стенки, анэхогенное содержимое. При малигнизированных цистаденомах появляется утолщение капсулы и такой важный диагно¬стический признак, как гиперэхогенные разрастания по внутренней поверхности капсулы. Солидные опухоли имеют неправильную, бугри¬стую форму, сочетание гипер- и гипоэхогенных участков. Диагности¬ческая лапароскопия в/1—II триместрах дает возможность уточнить диагноз на основании пшшельной биопсии ткани.

Дифференциальная  диагностика

опухоли яичника проводится с суб-серозно расположенным узлом миомы матки. Общим признаком является округлая форма образова¬ния, а отличительным • • конси¬стенция. При миоме она плотная, а при цистаденоме - - эластическая. При солидных опухолях форма не¬правильная, бугристая, а конси¬стенция неравномерная, т. е. могут чередоваться плотные и размягчен¬ные участки. Уточнить диагноз по¬могают данные сонографии.

Неотложные состояния, возни¬кающие при сочетании опухоли яичника и беременности, могут быть связаны с перекрутом ножки

оыть связаны с перекругом ножки опухоли (что приводит к нарушению ее питания и развитию некроза) или разрывом кисты. При перекруте ножки опухоли у беременной воз¬никает острая боль в животе. При пальпации определяется резкая бо¬лезненность в области придатков (в случае перекрута ножки опухоли) или при пальпации заднего влагалищного свода, который бывает сгла¬жен (за счет скопления жидкости в ректоматочном углублении); воз¬никают симптомы раздражения брюшины. Во II—III триместрах в свя¬зи с увеличением живота за счет беременной матки напряжение перед¬ней брюшной стенки и перитонеальные симптомы менее выражены. При разрыве кисты наблюдается клиника внутрибрюшинного кровоте¬чения и геморрагического шока. У беременной возникает выраженный болевой синдром, быстро присоединяется слабость, головокружение. Объективно отмечается бледность кожных покровов, тахикардия, арте¬риальная гипотония. При вагинальном исследовании пальпация облас-ги придатков матки болезненна, задний влагалищный свод уплощен. Симптомы раздражения брюшины выражены. Выявляется положите¬льный симптом Куленкампфа: при отсутствии напряжения передней орюшной стенки исследование ее резко болезненно. Отмечается при-гупление перкуторного звука в боковых отделах за счет скопления крови в брюшной полости.

В I триместре беременности перекрут ножки опухоли яичника сле¬дует дифференцировать от начавшегося самопроизвольного выкиды¬ша. Общим в данном случае является наличие болевого синдрома. В случае нарушения питания опухоли боли появляются внезапно, имеют характер острых, локализованы на стороне поражения, затем распространяются на нижние отделы живота. При начавшемся вы¬кидыше боли ноющего характера, локализованы над лоном, имеют

в случае начавшегося выкидыша раннего срока выявляют локальное сокращение стенки матки и отслойку плодного яйца с формированием эхонегативной зоны (гематома между стенкой матки и плодным

яйцом).

Разрыв кисты яичника дифференцируют от нарушенной внематоч¬ной беременности, протекающей по типу разрыва маточной трубы. Клинически оба заболевания схожи: имеется задержка менструаций, положительный качественный тест на наличие хорионического гона-дотропина в моче, острое начало с возникновением выраженного боле¬вого синдрома и клиники внутрибрюшинного кровотечения и геморра¬гического шока. Отличительным является отсутствие плодного яйца в полости матки при ультразвуковом исследовании и некоторое отстава¬ние размеров матки от предполагаемого срока беременности при труб¬ной беременности.

В конце П — начале III триместра беременности дифференциаль¬ный диагноз нарушения питания опухоли яичника и разрыва кисты яичника проводят с преждевременной отслойкой нормально располо¬женной плаценты. При отслойке плаценты возникает гипертонус мат¬ки, резкая болезненность при пальпации матки, отмечаются признаки гипоксии плода. Общим при разрыве кисты и отслойке плаценты явля¬ется значительное внутреннее кровотечение. В случае перекрута ножки опухоли яичника гемодинамика остается стабильной, признаков нару¬шения жизнедеятельности плода нет.

20.3.2. Лечение опухолей яичников

А. Доброкачественных опухолей

Если в I триместре беременности определяется небольшая (до 10 см) подвижная киста (чаще всего желтого тела) — от операции можно воз¬держаться. В случае обнаружения кисты желтого тела большего разме¬ра в I триместре беременности показано'ее удаление из-за высокой ве¬роятности перекрута или разрыва кисты. В последующем назначают сохраняющую терапию с использованием гестагенов (утрожестан, дю-фастон, 17-ОПК). Во II триместре беременности кисты желтого тела

регрессируют.

Б. Злокачественных опухолей

При плотной консистенции опухоли (при ультразвуковом исследо¬вании определяется преобладание солидного компонента) и клиниче¬ском подозрении на малигнизацию промедление с операцией недопус¬тимо. Операция выполняется вне зависимости от срока беременности сразу после установления диагноза. Интраоперационно производят экспресс-биопсию, определяют гистологический тип опухоли, что обу¬словливает выбор объема операции.

Чаще на фоне беременности встречаются дисгерминомы, андробла-стомы, гранулезотекаклеточные опухоли (что объясняется молодым возрастом больных).

Только после выполнения срочного цитологического и гистологиче¬ского исследования удаленных тканей можно окончательно решать во¬прос о пролонгировании беременности. Если беременность может быть сохранена, необходимо в послеоперационном периоде назначать терапию (в I триместре — гестагены: дюфастон, утрожестан, прогесте¬рон, во II и III триместрах — р-адреномиметики: гинипрал, бриканил, партусистен; блокаторы кальциевых каналов: нифедипин, верапамил). Беременная должна находиться под наблюдением акушера-гинеколога и онкогинеколога.

При пограничных (низкой степени злокачественности) опухолях" яичников I—II стадии беременность может быть сохранена, а операция ограничена односторонним удалением придатков матки и биопсией второго яичника.

При серозной цистаденокарциноме прогноз в отношении сохране¬ния беременности неблагоприятный, а сберегательные операции неже¬лательны. Следует выполнять радикальное хирургическое лечение (эк¬стирпация матки с придатками и большого сальника) сразу после по¬становки диагноза. Оптимальным для выполнения оперативного вмешательства принято считать I триместр беременности, хотя допус¬тима операция и во II триместре. Если диагноз впервые установлен в III триместре, возможно пролонгировать беременность, а радикальное хирургическое лечение выполнить после родов.

Вопрос о допустимости и времени наступления беременности и ро¬дов у молодых женщин на фоне ремиссии после окончания лечения по поводу злокачественной опухоли яичника I стадии нельзя считать окончательно решенным. Исходя из наибольшей вероятности возник¬новения рецидива в первые 2—3 года после удаления опухоли, наступ¬ление беременности в этот период нежелательно.

20.4. РАК ШЕЙКИ МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Частота обнаружения рака шейки матки у беременных составляет 0,17%.

Одна из особенностей течения рака шейки матки на фоне беремен¬ности заключается в том, что гормонально-метаболические изменения

и снижение клеточного иммунитета, направленные на сохранение бе¬ременности, оказывают неблагоприятное влияние на клиническое те¬чение злокачественного процесса, способствуют метастазированию опухоли и ухудшают прогноз.

20.4.1. Клиника и диагностика рака шейки матки

Клинически рак шейки матки в начальной стадии заболевания про¬текает бессимптомно. При прогрессировании процесса возникают жа¬лобы на водянистые выделения из половых путей (лейкорея) или кон¬тактные (после сойиз) кровянистые выделения.

Раннее распознавание рака у беременных возможно при использо¬вании специальных методов: цитологического исследования, кольпо-скопии и прицельной биопсии. Окончательные выводы о диагнозе и лечебной тактике делают на основании сопоставления клинической картины заболевания, срока беременности, данных кольпоскопии и цитологического заключения. На рис. 20.3 представлена схема диагно¬стики рака шейки матки у беременных.

Фактором риска развития рака шейки матки у беременных является обнаружение цитологической картины дисплазии I—III в мазке с экзо-и эндоцервикса. Дисплазия — это предрак, при котором цитологиче¬ская атипия выражена в ядрах клеток, тогда как в раковых клетках па¬тологические изменения присутствуют и в ядрах, и в цитоплазме. Дис¬плазия обнаруживается чаще в плоском эпителии эктоцервикса, чем в цилиндрическом эпителии цервикального канала.

• Если при цитологическом обследовании в I триместре беремен¬ности обнаруживают патологические клетки в мазках, необходи¬мо повторное цитологическое обследование, кольпоскопия, при необходимости проведение противовоспалительной терапии.

 

При выявлении Са т мШ во II—III триместрах беременности це¬лесообразно пролонгирование бере¬менности, цитологический конт¬роль, конизация шейки матки через 6—8 недель после родов.

При инвазивном раке шейки матки в / триместре беременности показана операция Вертгейма у всех пациенток с I—ПА стадией. Вопрос, о целесообразности послеопераци¬онного облучения решается после получения результатов гистологиче¬ского исследования препарата. При ПБ и III стадии рака шейки матки в сочетании с беременностью назначают сочетанную лучевую те¬рапию; прерывание беременности проводится до начала лучевой тера¬пии, либо наступает во время ее проведения.

При   обнаружении   рака   шейки

При обнаружении рака шейки матки у беременной во II триместре показано удаление матки вместе с плодом по Рейну-Порро (рис. 20.4).

При первичной диагностике рака шейки матки в III триместре бе¬ременности оцениваются акушерские и онкологические показания. При выборе тактики ведения беременной необходимо исходить из ста¬дии заболевания, на первое место ставить жизнь и здоровье беремен¬ной, на второе — плода. При этом необходимо получить письменное согласие пациентки на досрочное родоразрешение (если это необходи¬мо, учитывая онкологическое заболевание). Если женщина отказывает¬ся от предложенной операции, следует оформить письменный отказ, в котором пациентка должна указать, что ей разъяснены возможные тя¬желые последствия для ее здоровья.

 

 

 

3 Вклад ученых кафедры акушерства и гинекологии ВМедА в развитие научного акушерства и гинекологии в России.

К.М.Фигурнов и его вклад в акушерство и гинеколог

В акушерстве: диагностика беременности, биологические методы диагностики беременности

-показание для декретного отпуска

-( 1923 году создал школу урогеникологии)

- К. М. Фигурнов разработал и внедрил в клиническую практику в 1922 г. операцию — трансвагинальную позадилониую везико-пексию

Крассовский А.Я. (1821-1898) заведовал кафедрой акушерства 10 лет, женских и детских болезней. Основоположник оперативной гинекологии.

Заслуги:    - основатель первого в России Акушерско-гинекологического общества в Петербурге.

Как врач:   - успешная овариотомия.

Издатель:   - «Журнал акушерства и женских болезней».

-самый крупный акушер гениколог в 19 веке

-положил начало брюшной хирургии

-ученик Киитера – превзошел учителя

- научный подход ( 5 биомеханизмов родов, клин и анатом узкий таз, кесаркво сечение : обезболевание, подготовка, кого выбирать)

Н.М. Максимович-Амбодик - отец русского акушерства.

-впервыеначал преподавать на русском языке

-написал первое русское руководство в 5 томах

-перевел многие термины на русский язык

-начало клинического преподавания

приверженец естественных родов, внедрил акушерские щипцы в пракрику

А.А.Китер: ученик Пирогова, 10 лет возглавлял кафедру, являясь хирургом сделал геникологическую операцию- удалил матку пораженную раком в 1844г, описал ее в 1847, написал первый учебник на русскрм языке, после смерти Пирогова возглавлял кафедру хирургии

Билет №16

 

1   смещение и непр полож женск половых

ВИДЫ НЕПРАВИЛЬНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Смещение матки может происходить по вертикальной плоскости (вверх и вниз), вокруг продольной оси и по горизонтальной плоскости.

К смещению матки по вертикальной плоскости относят поднятие матки, опущение, выпадение и выворот маткиПатологическое поднятие матки возникает при скоплении менст-руальной крови во влагалище вследствие атрезии гимена или нижнего отдела влагалища, при объемных опухолях влагалища и прямой кишки, при осумкованных воспалительных выпотах в дугласовом пространстве. Поднятие (элевация) матки может быть также при ее сращениях с передней брюшной стенкой после лапаротомии (кесарево сечение, вентрофиксация).

При опущении (descensus uteri) матка располагается ниже нормаль¬ного уровня, однако влагалищная часть шейки матки даже при натуживании не выступает из половой щели. Если шейка матки выступает за пределы половой щели, говорят о выпадении матки (prolapsus uteri). Различают   неполное   и   полное   выпадение   матки.   При   неполном выпадении матки из влагалища выходит только влагалищная часть шейки матки, а тело матки располагается выше, за пределами половой щели. При полном выпадении матки ее шейка и тело матки распо¬лагаются ниже половой щели. Опущение и выпадение матки сопро¬вождается выпадением влагалища.

Выворот матки наблюдается крайне редко. При этой аномалии серозная оболочка располагается внутри, а слизистая оболочка — снаружи, вывернутое тело матки располагается во влагалище, а шейка матки, фиксированная в области сводов, находится выше уровня тела.

Выворот матки в большинстве случаев возникает при неправильном ведении послеродового периода (выжимание последа, потягивание за пуповину с целью извлечения последа) и реже при изгнании из матки опухоли с короткой, нерастяжимой ножкой.

Смещение матки вокруг продольной оси имеет две формы: поворот матки (вращение тела и шейки матки справа налево или наоборот) и перекручивание матки (torsio uteri). При перекручивании матки происходит поворот тела матки в области нижнего сегмента при неподвижной шейке.

Смещение матки в горизонтальной плоскости может быть несколь¬ких видов: смещение всей матки {antepositio, retropositio, dextropositio и sinistropositio), неправильные наклонения матки (retroversio, dextroversio, si/listroversiо) и патологический перегиб матки.

Смещение всей матки может быть в четырех формах; antepositio, retropositio, dextropositio и sinistropositio.

В норме между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый кпереди. Однако при патологическом перегибе этот угол может быть острым, открытым кпереди (hypemnteflexio) или кзади (retroflexio).

Из всех видов аномалий положения половых органов наиболее важное клиническое значение имеют смещения матки вниз (выпадение), рет-родевиации (смещение кзади, главным образом ретрофлексия) и пато¬логическая антефлексия (гиперантефлексия).

ГИПЕРАНТЕФЛЕКСИЯ

Гиперантефлексия, как правило, сопутствует половому инфанти¬лизму — размеры шейки превышают длину тела матки. При гиперан-тефлексии матка не прикрывает мочевой пузырь, кишечные петли проникают между мочевым пузырем и маткой, оказывая давление на мочевой пузырь. При длительном воздействии может произойти сме¬шение мочевого пузыря и влагалища книзу.

Причиной гиперантефлексии может быть также укорочение крес-тцово-маточпых связок вследствие длительного хронического воспа¬лительного процесса. В подобных случаях из-за сокращения крестцово-маточных связок область их прикрепления к матке оттягивается кзади, а тело приближается к шейке матки.

Клиническая картина гиперантефлексии соответствует таковой ос¬новного заболевания (симптомы инфантилизма, воспалительного про¬цесса и др.).

Лечение гиперантефлексии направлено на устранение причины, вызвавшей ее развитие.

РЕТРОФЛЕКСИЯ

При ретрофлексии угол между телом и шейкой матки открыт не кпереди, как при нормальном положении, а кзади. Тело матки при этом направлено кзади, а шейка — несколько кпереди. При таком расположении матки нарушается нормальное положение внутренних органов. Мочевой пузырь не прикрывается маткой, кишечные петли проникают в пузырно-маточное пространство и надавливают на стенку мочевого пузыря и на переднюю поверхность тела матки. Поэтому ретрофлексия является фактором риска выпадения половых органов.

Среди причин ретрофлексии выделяют органические (снижение тонуса матки и ее связок при инфантилизме, астенический синдром, родовая травма, воспаление, опухоли матки и яичников) и конституционные (у 15% здоровых половозрелых женщин имеется ретродевиация).

Лечение ретрофлексии направлено на устранение причины основ¬ного заболевания, вызвавшего ретрофлексию (пациентки с бессимп¬томной ретрофлексией в лечении не нуждаются).

ВЫПАДЕНИЕ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Выпадение половых органов — заболевание полиэтиологичное, ос¬нову которого составляют дистрофия и несостоятельность связочного аппарата матки и мышц тазового дна, повышенное внутрибрюшное давление.

К факторам, способствующим формированию несостоятельности мышц тазового дна, относят патологические роды, эстрогенную не¬достаточность, возрастные изменения в мышечной и соединительной тканях, генетическую предрасположенность, а также ряд экстрагени-тальных заболеваний и неблагоприятные социальные условия.

В патогенезе опущения и/или выпадения половых органов у моло¬дых нерожавших женщин (или имеющих одни неосложненные роды) с неизмененным гормональным фоном и нормальными социальными условиями ведущую роль играет системный дефект соединительной ткани. Под влиянием какого-либо из перечисленных факторов или их комбинированного воздействия наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних половых органов и тазового дна. На фоне функциональной несостоятельности связоч¬ного аппарата матки и ее придатков и повышенного внутрибрюшного давления органы начинают выходить за пределы тазового дна. При этом различают несколько вариантов патогенетических механизмов выпадения матки и влагалища:

1)    матка  находится   целиком   внутри   предельно  расширившегося тазового дна; лишившись всякой поддержки, она выдавливается через тазовое дно;

2)    часть  матки  располагается   внутри,   а  часть  —  вне   грыжевых ворот; первая часть выдавливается, другая же прижимается к поддер¬живающему основанию.

В клинической практике до настоящего времени используется клас¬сификация опущения половых органов женщины, предложенная К. Ф. Славянским

Классификация смещений влагалища книзу (по К. Ф. Славянскому)

/ степень. Опущение передней стенки влагалища, задней или обеих вместе (стенки не выходят за пределы входа во влагалище).

// степень. Выпадение передней или задней влагалищных стенок, а также обеих вместе (стенки находятся кнаружи от влагалищного входа).

III степень. Полное выпадение влагалища, которое сопровождается выпадением матки.

Клиническая картина и диагностика пролапса половых ор¬ганов

Наиболее частыми жалобами больных пролапсом внутренних пол¬овых органов являются: ноющие боли и/или ощущение тяжести внизу живота, бели, нарушение сексуальной функции, чувство инородного тела во влагалище, недержание мочи и газов при физической нагрузке, кашле, чихании.

Диагностика опущения и выпадения половых органов обычно не вызывает затруднений и проводится на основании данных объектив¬ного обследования.

Лечение выпадения половых органов

Анатомо-топографические особенности органов малого таза, об¬щность кровоснабжения, иннервации, а также тесные функциональные связи позволяют рассматривать их как целую единую систему, в ко¬торой даже локальные изменения обусловливают повреждения функ¬ции и анатомии соседних органов. Поэтому основная цель лечения пролапсов -— ликвидировать не только основное заболевание, но и корригировать нарушения со стороны половых органов, мочевого пу-зыря, мочеиспускательного канала, прямой кишки и тазового дна.

Среди факторов, определяющих тактику лечения больных выпаде¬нием половых органов, выделяют следующие:

1)    степень выпадения половых органов;

2)    анатомо-функциональные изменения половых органов (наличие И характер сопутствующих гинекологических заболеваний);

3)    возможность и целесообразность сохранения и восстановления детородной и менструальной функций;

4)    особенности нарушения функции толстой кишки и сфинктера прямой кишки;

5)    возраст больных;

6)    сопутствующая   экстрагенитальная   патология   и   степень риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.

Общеукрепляющее лечение. Этот вид терапии направлен на повы¬шение тонуса тканей и устранение причин, способствующих смещению половых органов. Рекомендуется: полноценное питание, водные про¬цедуры, гимнастические упражнения, изменение условий труда, массаж матки.

Хирургическое. Патогенетически обоснованным методом лечения выпадения женских половых органов следует считать хирургическое вмешательство.

К настоящему времени известны свыше 300 способов хирургической коррекции этой патологии.

Известные способы хирургической коррекции выпадения гениталий можно разделить на 7 групп, на основе анатомических образований, которые укрепляются для исправления неправильного положения по¬ловых органов.

1-я группа операций — укрепление тазового дна — кольпоперине-олеваторопластика. Учитывая, что мышцы тазового дна патогенети¬чески всегда вовлекаются в патологический процесс, кольпоперинео-леваторопластику следует проводить во всех случаях хирургического вмешательства как дополнительное или основное пособие.

2-я группа операций — применение различных модификаций уко¬рочения и укрепления круглых связок матки. Наиболее часто исполь¬зуется укорочение круглых связок с их фиксацией к передней повер¬хности матки. Укорочение круглых связок матки с их фиксацией к задней поверхности матки, вентрофиксация матки по Кохеру и другие подобные операции малоэффективны, поскольку в качестве фиксируюшего материала применяются круглые связки матки, обладающие большой эластичностью.

3-я группа операций — укрепление фиксирующего аппарата матки (кардинальные, крестцово-маточные связки) за счет сшивания их между собой, транспозиции и т. д. К этой группе относят «манчес¬терскую операцию», суть которой заключается в укорочении карди¬нальных связок.

4-я группа операций — жесткая фиксация выпавших органов к стенкам таза — к лобковым костям, крестцовой кости, сакроспиналь-ной связке и др. Осложнениями этих операций являются остеомие¬литы, стойкие боли, а также так называемые оперативно-патологи¬ческие положения органов малого таза со всеми вытекающими пос¬ледствиями.

5-я группа операций — использование аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации. Применение этих операций нередко приводит к отторжению аллопласта и образо¬ванию свищей.

6-я группа операций — частичная облитерация влагалища (срединная кольпоррафия по Нейгебауэру—Лефору, влагалищно-промежностный клейзис — операция Лабгардта). Операции нефизиологичны, исклю¬чают возможность половой жизни, наблюдаются рецидивы заболева¬ния.

7-я группа операций — радикальное хирургическое вмешательство — влагалищная гистерэктомия. Безусловно, эта операция полностью лик¬видирует выпадение органа, тем не менее она имеет ряд отрицательных моментов: рецидивы заболевания в виде энтероцеле, стойкое наруше¬ние менструальной и детородной функций.

В последние годы приобретает популярность тактика комбиниро¬ванной коррекции выпадения половых органов с применением лапа¬роскопии и вагинального доступа.

Ортопедические методы лечения. Методы лечения опущения и вы¬падения половых органов у женщин с помощью пессариев применяют в старческом возрасте при наличии противопоказаний к хирургичес¬кому лечению.

Физиотерапевтическое лечение. Большое значение в терапии опу¬щения половых органов и недержания мочи у женщин имеют своев¬ременно и правильно примененные методы физиотерапии, диадинамическая сфинктеротонизация.

 

 

2 токсикозы первой половины

К токсикозам (гестозам) беременных относят патологические со¬стояния, которые возникают и проявляются только во время беремен¬ности, осложняя ее течение и, как правило, исчезая с окончанием (прерыванием) беременности или в раннем послеродовом периоде. Эти осложнения обусловлены развитием плодного яйца при нарушении процессов адаптации организма женщины к беременности.

Ранний токсикоз наблюдается в 1 триместре, чаще до 12—16 недель. К ранним токсикозам относятся рвота беременных и слюнотечение (птиализм). Реже встречаются такие формы гестоза, как дермопатия (дерматоз), тетания, бронхиальная астма, гепатопатия, остеомаляция беременных и др., клинические проявления которых могут наблюдать¬ся на протяжении всей беременности. Для большинства форм раннего токсикоза характерны диспепсические проявления и нарушения всех форм обмена.

РВОТА БЕРЕМЕННЫХ

Возникновение рвоты беременных объяснялось сенсибилизацией материнского организма антигенами плода при гистонесовместимости, отравлением организма токсическими продуктами обмена веществ, влиянием психогенных факторов или проявлением истерических реак¬ций. Наиболее признанной в настоящее время является нервно-реф-лекторная теория, согласно которой важную роль в развитии заболева¬ния играют нарушения функционального состояния ЦНС. При этом существенное значение придается преобладанию возбуждения в под¬корковых структурах ЦНС (ретикулярной формации, центрах регуля¬ции продолговатого мозга). Расположение в триггерной зоне рвотного, дыхательного, вазомоторного, слюноотделительного, обонятельного центров обусловливает предшествующие рвотному акту вегетативные расстройства (тошнота, усиление саливации, углубление дыхания, та¬хикардия, бледность кожи и слизистых оболочек), К факторам, пред¬располагающим к появлению рвоты беременных, относят хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, астенический син¬дром, патологические процессы в половых органах, нарушение физио¬логических взаимосвязей материнского организма и трофобласта в ранние сроки гестации. Вегетативные расстройства в начале беремен¬ности могут быть обусловлены гормональными нарушениями, в част¬ности — увеличением уровня хорионического гонадотропина в орга¬низме. Доказательством этого является то, что нарушаются белковооб-разовательная, антитоксическая, пигментная и другие функции печени, выделительная функция почек. Известно, что при многопло¬дии и пузырном заносе, когда выделяется большое количество хорио¬нического гонадотропина, рвота беременных наблюдается особенно часто.

Ведущим звеном в патогенезе рвоты беременных является нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена веществ, расстройства функции желудочно-кишечного тракта, приводящие к уменьшению массы тела и обезвоживанию. Первоначально расходуются запасы гли¬когена в печени и других тканях.

При уменьшении эндогенных ресурсов углеводов активизируются катаболические реакции, в частности повышаются жировой и белко¬вый обмен, анаэробный распад глюкозы и аминокислот. Это приводит к накоплению в организме недоокисленных метаболитов жирового об¬мена — кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной и р-оксимасляной кис¬лот), которые выделяются с мочой. Выраженность кетонурии соответ¬ствует тяжести метаболических нарушений в организме беременной, у которой наблюдается рвота, понижается оксигенация артериальной крови, происходит сдвиг КОС в сторону ацидоза. Изменения в органах беременной, носящие функциональный характер, по мере нарастания обезвоживания, катаболических реакций и интоксикации недоокис-ленными продуктами переходят в дистрофические процессы в печени, почках и других органах.

Патогенетические фазы рвоты беременных:— фаза невроза (легкая рвота);

— фаза токсикоза (умеренная рвота); —фаза дистрофии (чрезмепная рвота),

Различают   три    степени    тяжести   рвоты    беременных 1 (легкая форма Общее состояние удовлетворительное. Могут быть слабость, апатия, снижение работоспособности. Частота рвоты до 5 раз в сутки, постоянная тошнота. Потеря массы тела за 2 недели не более 2 кг (до 5% от исходной массы. II (рвота средней тяжести Ухудшается общее состояние и метаболизм с развитием кето-ацидоза. Жалобы на слабость, головокружение. Частота рвоты до 10 раз в сутки. Нарастает обезвоживание. Потеря массы тела достигает за 1-2 недели 3 кг (6—10% от исходной массы тела). Кожа бледная, сухая, язык обложен беловатым налетом, сухой. Температура тела субфебрильная (не выше 37,5" С), тахикардия (до 100 уд/мин), гипотензия. Диурез снижен. Легкая анемия. При анализе КОС — метаболический ацидоз. III (тяжелая, или чрезмерная). Общее состояние средней тяжести. Адинамия, упадок сил, головная боль, головокружение. Рвота до 20 и более раз в сутки, в том числе и в ночное время; беременная не удерживает жидкую пи¬щу и воду. Потеря массы тела более 5 кг (свыше 10% от исход¬ной массы тела). Обезвоживание. Слой подкожной жировой клетчатки исчезает, кожа становится сухой и дряблой, язык и губы сухие, изо рта запах ацетона, температура тела до 38° С. Выраженная тахикардия и гипотония. Снижение диуреза.

Прогноз беременности при рвоте беременных

Легкая рвота быстро поддается лечению или проходит самостоя¬тельно, но у 10—15% беременных она усиливается и может переходить в следующую стадию. Прогноз при умеренной рвоте благоприятный, однако это осложнение требует интенсивного лечения. Прогноз при чрезмерной рвоте не всегда благоприятный.

Лечение рвоты беременных

Комплексная терапия рвоты беременных должна включать:

1)    препараты, воздействующие на ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс;

2)    инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и па¬рентерального питания;

3)    препараты, предназначенные для нормализации метаболизма.

4)    Нормализация функции ЦНС

Терапия беременных, течение гестационного периода у которых осложнилось развитием рвоты, направленная на нормализацию функ¬ции ЦНС, состоит из:

—     правильной организации лечебно-охранительного режима, и устранения отрицательных эмоций;

Нельзя помещать в одну палату двух подобных больных,

—     применения средств, непосредственно блокирующих рвотный рефлекс, к которым относятся: м-холинолитики {атропин), антигистаминные препараты {пиполъфен, дипразин, тавегил), блокаторы дофами¬ новых рецепторов (нейролептики — галоперидол, дроперидол, производ¬ ные фенотиазина — торекан), а также прямые антагонисты дофамина {реглан, церукал);

Инфузионная терапия

Проводимая при наличии показаний инфузионная терапия включа¬ет использование кристаллоидов, коллоидов и средств для паренте¬рального питания.

Из кристаллоидов используют комплексные солевые растворы, три¬сель, дисоль, хлосолъ (объем вводимых кристаллоидов должен составлять до 50% от общего объема инфузии). Для дезинтоксикации назначают коллоидные растворы (гемодез и реополиглюкин), объем которых дол¬жен составлять 10—15% от объема инфузии. Для парентерального пита¬ния применяют растворы глюкозы и аминокислот (альвезин, гидроли¬зин, альбумин). Общий объем инфузионной терапии составляет 1—3 л в зависимости от тяжести раннего гестоза и массы тела пациентки. Кри¬териями достаточности инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания, нормализация величины гематокрита, увеличение диу¬реза.

Об эффективности проводимой терапии судят по прекращению рвоты, нормализации анализов мочи и крови и прибавке массы тела. Чрезмерная рвота беременных в отсутствие эффекта от комплексной терапии в течение 3 суток является показанием к прерыванию бере¬менности.

Показанием для прерывания беременности при рвоте бере¬менных является неэффективность терапии:

—     непрекращающаяся рвота;

—     нарушение функций печени (гипербилирубинемия, желтуха);

.     _ неврологические расстройства;

—     нарушение электролитного обмена и КОС;

—     стойкая тахикардия и изменения ЭКГ;

— наличие ацетона в моче и увеличение его уровня.

 СЛЮНОТЕЧЕНИЕ

Повышенная саливация может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма. При выраженном слюно¬течении за сутки беременная может терять до 1 л жидкости. Обильное слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, гипопротеине-мии, отрицательно влияет на психику.

Лечение выраженного слюнотечения должно проводиться в стацио¬наре. Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола. При большой потере жидкости назна¬чают инфузионную терапию (5% раствор глюкозы). При значительной гипопротеинемии показано введение раствора альбумина, плазмы. Внутрь или подкожно назначают атропин. Рекомендуется психотера¬пия, иглорефлексотерапия. Для предупреждения и устранения мацера¬ции слюной кожи лица используют вазелин, цинковую пасту или пасту Лассара.

ДЕРМАТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ

В эту группу входят различные заболевания кожи, которые возника¬ют при беременности и проходят после ее окончания.

Зуд беременных — наиболее частая форма дерматоза. Он может ограничиваться областью вульвы, может распространяться по всему телу. Мучительный зуд вызывает раздражительность, нарушение сна. Заболевание необходимо дифференцировать с патологическими состо¬яниями, сопровождающимися зудом (сахарный диабет, грибковые за¬болевания кожи, аллергические реакции). Для лечения используют се-дативные средства, димедрол, пипольфен, витамины В, и В6, общее ультрафиолетовое облучение.

Герпетиформное импетиго является редкой, но наиболее опасной формой дерматозов беременных. В большинстве случаев заболевание связано с эндокринными расстройствами, особенно с нарушением функции паращитовидных желез.

Проявляется пустулезной сыпью, длительной или интермиттирую-щей лихорадкой септического типа, ознобом, рвотой, поносом, бре¬дом, судорогами. Зуд, как правило, отсутствует. Заболевание может за¬кончиться летально через несколько дней или недель, но может проте¬кать длительно. Для лечения используют препараты кальция, витамин D, дигидротахистерол, глюкокортикоиды; местно — теплые ванны с раствором калия перманганата, вскрытие пустул, дезинфицирующие мази. При отсутствии успеха или недостаточной эффективности лече¬ния беременность следует прервать.

ТЕТАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ

Проявляется судорогами мышц верхних конечностей («рука акуше¬ра»), реже нижних конечностей («нога балерины»), лица («рыбий рот»). В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции пара-щитовидных желез и как следствие — нарушение обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно протекавшей тетании рекомендуется прервать беременность. Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.

ОСТРАЯ ЖЕЛТАЯ АТРОФИЯ ПЕЧЕНИ

В результате жирового и белкового перерождения печеночных кле¬ток при чрезмерной рвоте беременных происходит уменьшение разме¬ров печени, появляется желтуха, затем тяжелые расстройства централь¬ной и периферической нервных систем, вплоть до судорог и комы. Возможен летальный исход. Весь процесс продолжается 2—3 недели. Острая желтая атрофия печени является абсолютным показанием к прерыванию беременности.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА БЕРЕМЕННЫХ

Состояние сопровождается клинической картиной, напоминающей бронхиальную астму. Причиной считают гипофункцию паращитовид-ных желез с нарушением кальциевого обмена. Лечение включает пре¬параты кальция, витамины группы D, седативные средства. Бронхиаль¬ную астму беременных, как проявление гестоза, следует дифференци¬ровать с обострением бронхиальной астмы, существовавшей до беременности.

ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ГЕСТОЗОВ

Заключается в своевременном лечении хронических заболеваний, профилактике абортов, обеспечении беременной эмоционального покоя, устранении неблагоприятных воздействий внешней среды. Ранняя диагностика и лечение начальных (легких) проявлений гес¬тоза дает возможность предупредить развитие тяжелых форм заболе¬вания

 

3 В РФ медицинская помощь женщинам оказывается на основе территориальных, страховых принципов.  При наличии страхового полиса,  паспорта гинекологическая и акушерская помощь оказывается в территориальных медицинских учреждениях.

Женская консультация является основным звеном в системе  оказания акушерско-гинекологической помощи населению.

Стационарная акушерско- гинекологическая помощь оказывается в родильных домах и акушерских отделениях больниц. Стационарная гинекологическая помощь оказывается в гинекологических отделениях многопрофильных больниц,  в клиниках акушерства и гинекологии медицинских вузов и НИИ акушерства и гинекологии.

В систему онкогинекологической помощи входят гинекологический кабинет районного онкогинеколога, онкологический диспансер, онкологический научно-исследовательский институт.

Обследование и лечение детей и подростков до 18 летнего  возраста с гинекологическими  заболеваниями проводятся в специализированных гинекологических отделениях,  при детских соматических больницах  или  в клиниках педиатрических факультетов медицинских вузов, что обусловлено возрастными анатомо-физиологическими особенностями девочек.

 

 

 

илет №17

1.ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТКИ эндометрит эпдомиометрит паиметрит

Клиническая картина. Для острого эндометрита характерны ухудше¬ние общего состояния, повышение температуры тела, иногда озноб, тахикардия. Больных беспокоят боли в низу живота и в области крестца. Выделения из половых путей елизисто-гнойные, мутные, часто с неприятным запахом. При влагалищном исследовании определяют умеренно увеличенную болезненную матку мягкой консистенции (после родов и абортов часто выявляют субинволюцию матки нарушение менструального цикла — меноррагия (гиперменорея, полименорея), кровянистые выделения после менструации, ноющие боли в низу живота, крестце и пояснице. Наблюдаются уме¬ренное увеличение и уплотнение матки, ограничение ее подвижности (из-за сращений с соседними органами — периметрит).

Диагностика заболевания основана на учете анамнестических дан¬ных и клинических проявлений. Данные анализов крови соответствуют воспалительному процессу. Бактериологическое исследование выделе¬ний из матки позволяет выявить возбудителей и установить их чувствительность к антибиотикам.

Лечение. При остром процессе больных госпитализируют. В ста¬ционаре назначают холод на низ живота, санацию очага инфекции

(промывание матки холодными растворами антисептиков), проведение комплексной консервативной терапии. После родов и абортов обяза¬тельно применяют средства, сокращающие матку.

Лечение хронических воспалительных заболеваний матки включает, как правило, применение физиотерапевтических процедур, бальнеоте¬рапии, а также средств, повышающих иммунологическую реактивность организма. Эффективно назначение ультразвука, электрофореза лекар¬ственных веществ (йод, цинк), лечебных грязей, парафина, озокерита, радоновых вод (ванны, орошения).

2. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИДАТКОВ МАТКИСалъпингоофорит — воспаление придатков

способствуют менструации, аборты, роды, выскабливания матки, внутри маточные контрацептивы, нарушение личной гигиены и.начи¬нается со слизистой оболочки трубы, поражая затем другие слоиОстрый сальпингит снакопление жидкого воспа¬л экссудата в просвете трубы, изливаясь в брюшную полость, вызывает спаечный процесс вокруг при¬датков матки. Воспаление в области ампулярного и интрамурального (маточного) отделов может приводить к непроходимости трубы. Про¬должающаяся экссудация сопровождается скоплением серозной жид¬кости в полости трубы, значительным ее увеличением и образованием сактосальпинкса. При инфицировании содержимое трубы нагнаивается и возникает пиосальпинкс

рас¬пр.инф. за пределы первичного очага (трубы)-эндометрит, параметрит и пельвиоперитонит. м.б. сепсис. Пиосальпинкс может вскрываться с излитием гноя в брюшную полость или прилегающие полые органы (кишечник, мочевой пузырь, влагалище). В конгломерат тканей и органов, образовавшийся вокруг пиосалъпинкса, может во¬влекаться и яичник. В таких случаях возникает общий гнойный «мешок» — трубно-яичниковый часто хрон. форма, для которой харак-терно рецидивирующее, с обос¬трениями, течение. м.б. стертые и первично хронические формы воспаления придатков матки (около 60%).Клиническая картина Для острого хар-но: боли в низу живота на стороне воспаления, повышение темпе¬ратуры тела. симптомы интоксикации, , симптомы раздражения брюшины.В хронической стадии: боли-тупой, не-постоянный характер, усиливаясь во время менструации и при физи¬ческом напряжении, после переохлождения. Диагноз воспаления придатков матки основывается на данных анам¬неза, особенностях клинического проявления заболевания.В острой стадии увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лей¬коцитарной формулы влево, повышение лейкоцитарного индекса ин¬токсикации и СОЭ.с обеих сторон от матки определяют резко болезненное неправильной (часто вытянутой) формы образование с нечеткими кон¬турами, неоднородной мягковатой консистенции; смещения матки болезненны, своды свободные.Дифференциальная диагностика острого воспаления придатков матки должна проводиться с заболеваниями органов брюшной полости,сопровождающимися развитием клинических признаков острого жи¬вота Лечение. острой стадии госпита¬лизация. комплексная консервативная тера¬пия. гнойные и мешотчатых образования подлежат хирургическому лечению. Объем вме¬шательства определяют во время операции.терапия хрон. стимул защитных сил организма, в достижении обезболи¬вающего и фибринолитического эффекта, регуляции функций нервной, эндокринной и других систем. Перенесенное воспаление придатков матки является наиболее час¬той причиной бесплодия, после него увеличивается вероятность вне¬маточной беременности.ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОВОЙ КЛЕТЧАТКИ И БРЮШИНЫ. Параметрит-воспаление околоматочной клетчатки. возни¬кает как осложнение абортов и родов. хирургические может возникать при воспалении соседних ор¬ганов (прямой кишки, червеобразного отростка и др.). может быть осложнением общих инфек¬ционных заболеваний (гриппа, ангины и др.).Различают передний, задний и боковые параметриты. стадии инфильтрации, экссудации и уплотнения (рубцевания). На стадии экссудации инфильтрат может нагнаиваться с развитием гнойного параметрита.Клиническая картина соответствует тяжелому воспалительному процессу. постоянные боли в низу живота, иррадиирующие в крестец и поясницу. С прогрессированием состояние больных ухуд¬шается. Т до 38—39° С; отмечаются сла¬бость, жажда, головные боли вынужденное пол¬ожение — сгибают и приводят ногу к животу на стороне поражения.Пульс соответствует температуре. Могут быть затруднены мочеиспус¬кание и дефекация.При влагалищном исследовании сбоку от матки определяют плот¬ный, неподвижный, болезненный инфильтрат, начинающийся от матки и доходящий до стенки таза. Матка отклонена в здоровую сторону.При нагноении состояние больных ухудшается,. О прорыве гнойника свиде¬тельствует кратковременное улучшение состояния больной, появление гноя во влагалище (в моче или каловых массах).Дифференцировать параметрит приходится с экссудативным пельвиоперитонитом и пиосальпинксом.Лечение. обязательной госпитали-зации.В острой стадии холод на низ живота. комплексная кон¬сервативная терапия. На стадии разрешения (уплотнения) проводимое лечение дополняют физиотерапевтическими процедурами При нагноении параметрита показано хирургическое лечение — вскрытие абсцесса через свод влагалища (кольпотомия), дренирование.Перенесенный параметрит оставляет выраженные рубиовые изме¬нения, смещающие матку в сторону заболевания и сопровождающиеся иногда болями, нарушением менструальной функции. ПельвиоперитонитПельвиоперитонит — воспаление брюшины малого таза (тазовый перитонит) —является вторичным процессом при воспалении матки или ее придатковПри гнойном пельвиоперитоните происходит скопление гноя в позадиматочном пространстве. Количество осумкованного гноя при этом может быть значительным и носит название «заматочного аб¬сцесса».Клиника и диагностика. начинается остро, сильные боли в низу живота, температура до 39°С., симптомы раз¬дражения брюшины в нижних отделах живота. боли при мочеиспускании и дефекации, метеоризм.лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево,   высокий   лейкоцитарный   индекс   интоксикации,   увеличениесоэ.При проведении УЗИ возможно определение жидкости в дугласовом пространстве.

Дифференциальная диагностика пельвиоперитонита должна быть проведена с разлитым перитонитом. Лечение. При пельвиоперитоните проводят комплексную терапию по принципам лечения острого воспалительного процесса верхнего отдела гениталий. При образовании абсцесса дугласова пространства производят вскрытие гнойника через задний свод влагалища. Развитие диффузного перитонита требует экстренного чревосечения.

 

2 экстрагенитальные

БЕРЕМЕННОСТЬ  И  РОДЫ  ПРИ  ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ                                                         ПАТОЛОГИИ

 

 

Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы

 

 

Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных первое место ( 80 %) занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе приобретенные и врожденные пороки сердца, оперированное сердце, гипертоническая болезнь,  артериальная гипотензия, приобретеннные ревматические пороки сердца.

 

Во время беременности и родов значительные изменения отмечаются со стороны сердечно-сосудистой системы и гемодинамики : увеличивается минутный объем сердца и сосудистое периферическое сопротивление, замедляется капиллярный кровоток, увеличивается ОЦК. Повышенную нагрузку для организма создают быстрые и резкие колебания артериального и венозного давления, задержка дыхания во время родов. Состояние адаптационных механизмов у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы может оказаться недостаточным, что приводит к ухудшению гемодинамики и общего состояния беременных, осложняет прогноз для плода.

 

Состояние кровообращения может существенно влиять на функции половой системы даже небеременной  женщины. По данным Л.В. Ваниной у 68% женщин с декомпенсированным пороком сердца наблюдались нарушения менструального цикла по типу гипоменструального синдрома. Обусловленная недостаточностью кровообращения гипоксия у беременных может являться причиной угрожающего выкидыша и самопроизвольных родов, при этом наблюдается отчетливая зависимость между тяжестью состояния и частотой невынашивания  беременности.

 

Патология сердечно-сосудистой системы является основной среди заболеваний внутренних органов  у беременных и занимает 1 место среди причин материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний. До сих пор материнская летальность при заболеваниях сердечно-сосудистой системы достигает 1,5-2,5 % ( Серов В.Н. и др., 1978 ), а перинатальная детская смертность- 50-150 % главным образом за счет больных, которым беременность абсолютно противопоказана, но которые отказались от ее прерывания, Практическое значение имеют наиболее часто встречающиеся у беременных заболевания : ревматизм, приобретенные и врожденные пороки сердца, гипертоническая болезнь, артериальная гипотония.

 

 

БЕРЕМЕННОСТЬ И РЕВМАТИЗМ

 

 

Ревматические заболевания сердца до последнего времени являлись самой частой экстрагенитальной патологией у беременных, встречаясь у 2-6 % беременных. Преобладают больные с поражением сердца, затяжным и рецидивирующим течением ревматического процесса. Обострение заболевания наблюдается у 4-25 % беременных и родильниц. Рецидивы ревматизма чаще проявляются в первые недели и в последние 2-3 месяца беременности, а также  в послеродовом периоде. Наличие активного ревматического процесса значительно ухудшает прогноз для матери во время беременности ( отек легких, пневмония, послеродовые инфекционные осложнения) и плода ( гипотрофия, гипоксия, внутриутробная смерть). Ранние токсикозы выявляются почти у 30 % больных ревматизмом, а нефропатия в 2 раза чаще. Роды наступают преждевременно у каждой пятой больной с обострением ревматизма.

 

Диагноз

 

Беременные предъявляют жалобы на общую слабость, утомляемость, одышку, сердцебиение, боли в области сердца. Отмечается лабильность пульса, тахикардия и аритмия, субфебрилитет, ухудшение показателей  гемодинамики на фоне применяемой кардиальной терапии. Уточнение степени активности ревматического процесса у  беременных определяет не только необходимость проведения лечения, но и акушерскую тактику.

Активность ревматического процесса , в частности, является одним из критериев сохранения или прерывания беременности, одним из условий выбора метода родоразрешения. В диагностике активности ревматизма основное значение придается анамнестическими данными, результатам лабораторных исследований ( высокие стойкие титры антистрептолизина-О и антистрептогиалуронидазы, появление С-реактивного белка, увеличение количества сиаловых кислот), данным ЭКГ, выявлению субфебрилитета путем термометрии через 2-3 часа в течение нескольких дней. В последние годы острые и клинически выраженные формы ревматизма встречаются реже, но участились хронические варианты - затяжной и латентный, особенно при рецидивирующем течении.

Беременные, страдающие ревматизмом, подлежат диспансерному учету в женской консультации. При подозрении на активность ревматического процесса для уточнения диагноза и лечения женщины должны быть госпитализированы. В 1 половине беременности госпитализация производится в терапевтическое

отделение, во П половине - в родильный дом, лучше специализированный по сердечно-сосудистой патологии.

 

Активный ревматический процесс является противопоказанием для сохранения беременности, особенно непрерывно рецидивирующий ревмокардит, острое и подострое течение заболевания, а также если после  ревматической атаки прошло менее года. При затяжной течении болезни с минимальной активностью процесса по настоянию больной беременность может быть сохранена, однако следует учитывать, что средства лечения при обострении ревматизма в 1 триместре беременности ограничены ( салицилаты и глюкокортикоиды противопоказаны ).

 

Лечение

 

Беременные с активным ревматическим процессом подлежат лечению в  стационаре с соблюдением постельного режима в течение 2-3-х недель. Основой медикаментозной терапии является этиотропное и противовоспалительное лечение. Назначаются антибактериальные препараты ( пенициллин, бициллин, эритромицин), ацетилсалициловая кислота и салицилаты, препараты пиразолонового ряда ( амидопирин, реопирин, бутадион, анальгин ), особенно при непереносимости салицилатов,  витамины, антигистаминные препараты, кардиотонические средства ( настой травы адониса, дигитоксин, изоланид ) и по показаниям гормональные препараты (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон).

 

Родоразрешение :

При недостаточности кровообращения 1-ПА-стадии при ревматическом процессе роды ведутся через естественные родовые пути с выключением потуг путем применения акушерских щипцов, при тяжелой декомпенсации кровообращения, вызванной пороком сердца и обострением ревмокардита, может возникнуть необходимость в кесаревом сечении.

 

Профилактика ревматизма заключается в своевременном выявлении и санации очагов хронической инфекции. Медикаментозная  профилактика рецидива ревматического процесса с назначением ацетилсалициловой кислоты производится только после 8-10 недельного срока беременности ввиду неблагоприятного влияния салицилатов на развитие зародыша.

 

Беременность и пороки сердца

 

Приобретенные пороки сердца встречаются у беременных наиболее часто и являются преимущественно / в 90 % / ревматической этиологии. Поскольку ревматизм поражает главным образом  митральный клапан ( реже - аортальный и трехстворчатый ), из пороков сердца наиболее распространены именно митральные пороки сердца. Митральный стеноз встречается у 54% больных с ревматическим поражением сердца и представляет наибольшую опасность во время беременности и родов. При стенозе происходит переполнение малого  круга кровообращения, в то время как при беременности создаются условия для застоя крови в легких. Сочетание этих факторов приводит  к несостоятельности сердца в родах, на которые приходится 50% случаев отека легких.

 

Митральный стеноз и сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза обуславливают основной процент летальных исходов у матерей и детей. Однако, в настоящее время не считается фатальным и абсолютным противопоказанием для беременности. У 90 % беременных с митральным стенозом имеется компенсированное кровообращение или недостаточность  кровообращения 1 стадии. Такие больные сравнительно легко переносят беременность. У 10 % беременных с недостаточностью кровообращения П и Ш стадии даже небольшая физическая или эмоциональная нагрузка вызывают декомпенсацию и могут привести к развитию сердечной астмы и отеку легких. При митральном стенозе нарушение деятельности органов кровообращения начинается лишь при значительном  сужении ( на 60 %, т.е. до 2 см2 ) левого венозного устья  ( в норме его площадь 6-7 см2).

Вопрос о возможности сохранения беременности при митральном стенозе решается индивидуально после углубленного обследования в стационаре. Беременность противопоказана, если с самого начала отмечаются признаки недостаточности кровообращения или ревматической активности, мерцательная аритмия, легочная гипертензия, если в недалеком прошлом были тромбоэмболические осложнения.

Нарушение кровообращения, неизбежно появляющиеся у большинства беременных с митральным стенозом, удается обычно ликвидировать соответствующим лечением, соблюдением постельного режима и диеты. При выраженном стенозе эти мероприятия оказываются недостаточными. На протяжении длительного времени в сложившейся ситуации у врача было только два выхода : разрешить продолжение беременности на фоне проведения медикаментозной терапии, и таким образом рисковать жизнью  и здоровьем матери; отказаться от риска, прервав беременность и тем самым принеся в жертву ребенка. В последние десятилетия появился третий и наиболее перспективный  выход : хирургическое  устранение митрального стеноза до беременности или во время беременности.

Эффект митральной комиссуротомии проявлятся в улучшении самочувствия, восстановлении гемодинамики, нормализации газообмена, устранении опасности отека легких. У 50-60 % оперированных это состояние сохраняется на многие годы, что дает женщине возможность стать матерью без ущерба для здоровья. Оптимальным для беременности и родов является срок от одного года до 2 лет после операции. Через 2 года после комиссуротомии у ряда больных могут развиваться явления рестеноза. Компенсация кровообращения при беременности наблюдается у 1/3 женщин, после перенесенной комиссуротомии, у 1/2 - имеется недостаточность кровообращения и на 1-Па стадии, а у 1/5 - тяжелое нарушение кровообращения. Поэтому не всем беременным после митральной комиссуротомии рекомендуется сохранять беременность.

При установлении прогрессирующей беременности у больной с митральным стенозом и тяжелой недостаточностью кровообращения ( сердечная астма, отек легких ) наиболее правильной тактикой в настоящее время считается производство митральной комиссуротомии во время беременности. Операция технически выполнима при любом сроке беременности, но лучше ее делать 10-11 , 16-18 недель. Позже 28 недель беременности операция нежелательна, так как сердечно-сосудистая система женщины недостаточно адаптируется к новым условиям гемодинамики. Некупирующийся отек легких является показанием для ургентной комиссуротомии при любом сроке беременности и в родах.

 

Метод родоразрешения беременных с митральным стенозом определянется степенью недостаточности кровообращения и активности ревматизма.

 

Недостаточность митрального клапана

 

При компенсированном пороке беременность не противопоказана, так как большинство больных с «чистой» недостаточностью митрального клапана переносят беременность удовлетворительно. Повторные беременности обычно не ухудшают состояния больной. При развитии недостаточности кровообращения беременность противопоказана. После применяемого в последние 2 десятилетия хирургического лечения недостаточности митрального клапана ( замена пораженного клапана протезом из синтетических материалов ) считается нецелесообразным сохранять беременность. Это связано с неблагоприятным прогнозом как для женщин с искусственным клапаном сердца ( материнская летальность - 6,3 %), так и для детей  ( перинатальная смертность - 77 % ).

При сочетанных митральных пороках сердца ("митральной   болезни") прогноз обычно более тяжелый, чем при изолированном митральном пороке, в связи с чем беременность у больных с «митральной болезнью» допустима лишь при полной компенсации кровообращения.

При компенсированных аортальных пороках сердца ( недостаточности клапанов аорты, стенозе устья аорты ) беременность и самопроизвольные роды допустимы. Однако, даже при развитии начальных признаков декомпенсации кровообращения  беременность противопоказана : больным с аортальными пороками сердца, где тяжелые нарушения гемодинамики  развиваются через 1-2 года после родов, что может приводить к смерти.

 

Врожденные пороки сердца

 

Частота их у беременных составляет 3-5 % от заболеваний сердца. Чаще  обнаруживаются дефекты межпредсердной и межжелудочковой  перегородок, открытый артериальный проток, который обычно диагностируется задолго до наступления беременности. Долгое время все врожденные пороки сердца являлись противопоказанием для беременности.

 

Целесообразность сохранения беременности у больных с  врожденными пороками сердца решается индивидуально и консультативно ( с участием акушера, кардиохирурга, генетика ). Течение беременности характеризуется высокой частотой ранних  и поздних токсикозов беременных, гипотрофией, асфиксией новорожденных. В настоящее время показания к сохранению беременности значительно расширены, ибо как показали исследования, большая часть женщин в состоянии перенести беременность и роды без ущерба для здоровья ( материнская смертность не превышает 0,6 % ). При классических "синих" пороках сердца ( тетрада Фалло и др. ) беременность противопоказана в связи в тяжелыми осложнениями и высокой материнской смертностью 9 13,7 %).

Прогноз определяется не только формой порока сердца ( их около 40 нозологических форм ), но и тем, сопровождается ли порок недостаточностью кровообращения, повышением давления в легочной артерии, выраженной гипоксемией. Длительно существующая гипоксия и сердечная недостаточность у женщин с врожденными пороками сердца способствуют недонашиванию, преждевременным родам. Врожденные пороки сердца гораздо чаще обычного  (6-7 % )  выявляются у детей, матери которых страдают врожденными заболеваниями сердца. Своевременное, лучше в детстве, хирургическое лечение врожденных пороков сердца обычно намного эффективнее, чем ревматических. Послеоперационные рецидивы редки. Женщины, перенесшие операцию коррекции врожденного порока сердца, обычно рожают без каких-либо особенностей.

Каждую беременную с пороком сердца, желающую сохранить беременность, необходимо госпитализировать в дородовое отделение при сроке                до 12 недель для тщательного обследования. Вопрос о допустимости сохранения беременности решается после установления порока и его формы, изменений миокарда, выявления сопутствующих заболеваний, очаговой инфекции, осложнений беременности. Повторная госпитализация производится при беременности 29-32 недели в связи с максимальным увеличением ОЦК в этот период и наибольшей нагрузкой на сердечно-сосудистую систему. Обязательной является госпитализация при сроке беременности 37-38 недель в специализированное родовспомогательное учреждение для подготовки беременных к родам.

Выбор акушерской тактики, проведение терапии во время беременности, способ  родоразрешения определяется степенью нарушения кровообращения. Согласно классификации Г.Ф.Ланга, Н.Д. Строжеско и В.Х. Василенко принято выделять 3 степени выраженности декомпенсации сердечной деятельности. 1 степень проявляется одышкой, тахикардией, утомляемостью, которые появляются лишь при физической нагрузке. При П-А степени имеются выраженные признаки застоя в малом круге кровообращения ( цианоз, одышка в покое, хрипы в легких, рентгенологические  признаки застоя в легких и легочной гипертензии ). При П-Б степени резко выражены признаки застоя в большом круге кровообращения

( увеличена печень, имеются отеки, асцит, определяется высокое венозное давление ). Для Ш степени недостаточности кровообращения характерны необратимые изменения внутренних органов ( цирроз печени и др. )

 

Сохранение беременности противопоказано при следующих аболеваниях:

1.    Ревматическом эндокардите

Затяжном или подостром септическом эндокардите

2.    Недостаточности кровообращения любой степени, возникшей до беременности или развившейся в первые 12 недель беременности

Митральном стенозе с выраженными признаками легочной гипертензии

3.    Аортальных пороках сердца в прошлом

Митрально-аортальных пороках сердца, особенно при сочетании митрального стеноза и аортальной недостаточности

4.    Недостаточности трехстворчатого клапана

5.    После митральной комиссуротомии при возникновении рестеноза, мерцательной аритмии, обострении ревматизма

6.    Мерцательной аритмии

7.    Врожденных пороках сердца и сосудов "синего" типа

8.    Врожденных пороках сердца с признаками лёгочной гипертензии и нарушения кровообращения

9.    Сочетание нарушения кровообращения с тромбоэмболией сосудов

Вопрос о необходимости аборта по медицинским показаниям при беременности свыше 12 недель решается в индивидуальном порядке.

Родоразрешение женщин с заболеваниями сердца ведется преимущественно через естественные родовые пути. Если кровообращение во время беременности было компенсированным, выключение потуг не требуется. Наблюдение в ходе родов заключается, помимо оценки акушерской ситуации, в определении частоты пульса, дыхания и артериального давления каждые 30-60 мин. Каждые 1-2 ч. следует выслушивать легкие, чтобы не пропустить появления хрипов. Почасовое определение количества мочи служит ранним показателем застойных явлений при уменьшении диуреза. Целесообразно регулярное производство ЭКГ. Очень большого внимания требует третий период родов, так как именно в это время происходят быстрые изменения гемодинамики, и нередко сразу же после родов внезапно развивается нарушение кровообращения.

В родах необходимо проведение специальной терапии, особенно у декомпенсированных больных. Помимо постоянной оксигенотерапии требуется введение внутривенно в конце первого периода родов 0,5-1 мл коргликона или строфантина с 20 мл 40 % раствора глюкозы и 4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. У больных с легочной гипертензией, кроме сердечных гликозидов, показано введение 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина на 10 мл 40% раствора глюкозы.

Выключение потуг путем наложения акушерских щипцов показанно при недостаточности кровообращения 1 и ПА стадии у первородящих и П-А стадии у повторнородящих, независимо от заболеваний сердца, вызвавшего декомпенсацию, при недостаточности      кровообращения ПБ стадии во время беременности, перешедшей к сроку родов в 1 или ПА стадии, при нарушении кровообращения во время родов, при приступах коронарной недостаточности во время беременности или во время родов, при высокой легочной гипертонии, при мерцательной аритмии, при компенсированном пороке, если второй период родов затягивается более 30-40 мин.

Кесарево сечение производится при недостаточности кровообращения ПБ, Ш стадий, сохранившейся, несмотря на лечение, к сроку родов независимо от заболевания, вызвавшего декомпенсацию, при септическом эндокардите, при острой сердечной недостаточности, наблюдавшейся во время беременности или развившейся в родах.

Роды и кесарево сечение у беременных с заболеваниями сердца следует проводить при тщательном обезболивании во избежание сердечной недостаточности, развития отека легких. Обезболивать следует и малые акушерские операции : наложение акушерских щипцов, обследование полости матки, ушивание поврежденных тканей.

Перед прерыванием беременности так же, как и перед родами, больным нужно проводить лечение кардиотоническими, а по показаниям и противоревматическими средствами. Рекомендуется проводить аборт или абдоминальное кесарское сечение при улучшении состояния больной, хотя бы временном.

Операцию аборта следует  проводить при обезболивании, но не при помощи сомбревина, если больная декомпенсирована, так как препарат может отрицательно влиять на гемодинамику.

Родильницы с заболеваниями сердца нуждаются в тщательном наблюдении и лечении. Наиболее опасны первые часы после родов, когда происходят резкие гемодинамические сдвиги. Независимо от способа родоразрешения существуют 2 критических периода : с первых часов до 3-5 дня, когда нарастают явления сердечной недостаточности ( поэтому до 5 дней необходим постельный режим даже компенсированным больным ), и к концу первой недели, когда увеличивается возможность обострения  ревматизма. Поэтому выписка женщин из родильного дома разрешается только после полной ликвидации признаков недостаточности кровообращения, на что уходит обычно не менее 2-х недель.

Неотложная помощь

Оказание экстренной помощи требуется при развитии острой сердечной недостаточности у беременных, рожениц и родильниц  с кардиальной патологией. Острая сердечная недостаточность ( сердечная астма и отек легких ) чаще возникает при митральном стенозе в послеродовом и раннем послеродовом периодах, недостаточном обезболивании. Признаками сердечной астмы является состояние возбуждения и беспокойства, затруднение вдоха, выраженная одышка до 30-40 дыханий в 1 мин., кашель, цианоз слизитсых оболочек, акроцианоз. При отеке легких появляются клокочущие хрипы, пенистая мокрота, тахикардия достигает 120 и более ударов а 1 мин.

 

Неотложные мероприятия включают :

1.    Придание больной положения с высоко поднятым головным концом кровати или усадить больную

2.    Внутривенное введение эуфиллина ( 10 мл 2,4 % раствора с 20 мл 10 % раствора глюкозы ) для улучшения коронарного кровообращения и снятия бронхоспазма

3.    Применение сосудорасширяющих средств и ганглиоблокаторов ( 0,5 мл 5% раствора пентамина и др. препаратов под контролем артериального давления )

4.    Назначение диуретиков ( внутривенно 20-40 мг лазикса и др.) для разгрузки малого круга кровообращения

5.    Применение сердечных гликозидов и витаминов

 

При улучшении состояния беременной производится ее госпитализация в стационар. Интенсивная терапия в стационаре производится анестезиологом-реаниматологом, кардиологом и акушером и представляет комплекс мероприятий, направленных на устранение острой сердечной недостаточности и ликвидации отека легких ( инфузионная терапия, гормональные препараты, увлажненный кислород, пеногашение, в тяжелых случаях - интубация и ИВЛ).

 

Акушерская тактика :

При развитии отека легких в первом периоде роды не форсируются, во втором  периоде - быстрое завершение родов путем наложения акушерских щипцов при адекватном обезболивании.

 

БЕРЕМЕННОСТЬ И ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

 

Частота гипертонической болезни у беременных составляет 1,2-3,8 % . Заболевание значительно ухудшает течение беременности и ее прогноз, оказывает неблагоприятное влияние на развитие плода, является одной из причин материнской смертности. Преждевременное прерывание беременности  наблюдается у 20-30% беременных, поздний токсикоз у 25-50 %, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в 2-3 %, гипотрофия плода в 17-25 %, внутриутробная гипоксия в 5-17%. Выделяют 3 стадии заболевания, которые определяют тактику ведения беременности. При первой стадии гипертонической болезни беременность не противопоказана, при П- вопрос решается индивидуально после обследования в стационаре, при Ш стадии беремнность абсолютно противопоказана из-за развития опасных для здоровья и жизни беременной осложнений. У 2 % беременных с гипертонической болезнью развивается гипертензивная энцефалопатия, при которой возможно кровоизлияние в мозг, амовроз и др. Роды у женщин с гипертонической болезнью сопровождаются повышенной кровопотерей.

Диагноз

Гипертоническая болезнь у беременных устанавливается по данным анамнеза ( повышение артериального давления в прошлом ), высокому уровню АД, появлению головных болей, патологических изменений со стороны сердца на ЭКГ, ухудшению зрения и развитию изменений глазного дна. Главный диагностический  и прогностический показатель - артериальное давление (измерять АД следует 2-3  раза подряд   и повторить через 5-10 мин. , обязательно на обеих руках и в одном и том же положении). Гипертонией считается АД, превышающее 140 мм рт. ст. ( для больных с артериальной гипотонией - увеличение систологического давления на 30 % и диастолического - на 15 %.

Течение гипертонической болезни во время беременности имеет свои особенности, Так, у многих больных 1-ПА стадии заболевания на 15-16 неделе беременности АД снижается, что объясняется депрессорным влиянием сформировавшейся плаценты. У больных же ПБ стадии такого снижения не наблюдается. После 24 недель давление повышается у всех больных и на этом фоне часто ( в 50 % ) присоединяется поздний токсикоз. В связи со спазмом маточно-плацентарных  сосудов ухудшается доставка плоду необходимых питательных веществ и кислорода, что приводит к гипотрофии плода в 4,1 % случаев - внутриутробная гибель плода. У этих больных высокий риск   возникновения преждевременной отслойки нормально прикрепленной плаценты. Самопроизвольное прерывание беременности может быть в 23 %.

В клинической практике используют классификацию гипертонической болезни, предложенную А.Л. Мясниковым (1951г.)  Течение заболевания во время беременности ухудшается, отмечается повышение АД в конце беременности, могут  развиваться гипертонические кризы. Появление гипертонических кризов во время беременности является безусловным показанием для срочного ее прерывания вне зависимости от срока беременности и состояния плода.

Важнейшим принципом современного лечения гипертонической болезни является применение таких средств, гипотензивное действие которых осуществляется через разные звенья аппарата, регулирующего артериальное давление :

1.    На вазомоторные центры гипоталамической  _ вазомоторные центры гипоталамической_____8Рb____8Рb_±____Рb_Кg`_____8Рb рецепторы (индерал, обзидан )

2.    Тормозящее действие на проведение нервных импульсов на уровне вегетативных ганглиев ( пентамин, гексонит )

3.    Снижение миогенного тонуса сосудов ( папаверин, апрессин, коринфар, нифедипин,

4.    Диуретики тиазидового ряда ( фурасемид )

 

Лечение

Беременные с гипертонической болезнью должны находиться на диспансерном учете в наблюдаться амбулаторно 2 раза в месяц. При ухудшении состояния ( Повышение АД свыше 140/90 мм рт. ст. в течение недели, появление признаков  позднего токсикоза и др.) показана госпитализация.

Терапия  проводится индивидуально в зависимости от стадии заболевания и включает охранительный режим, диетотерапию и медикаментозное лечение. Основой терапии является назначение  гипотензивных средств - спазмолитики

( папаверин, эуфиллин), салуретики ( гипотиазид, бринальдикс ), симпатолитики, препараты метилдофа ( альдомет, допегит ) и клофелина ( гемитон, катапрессан ). Ограничено или противопоказано применение препаратов раувольфии, ганлиоблокаторов, альфа- и *- адреноблокаторов из-за неблагоприятного влияния на плод. При сочетании  гипертонической болезни с токсикозом беременных назначается магнезиальная терапия ( внутримышечно вводится 10-20 мл 25 % раствора магния сульфата - 1-2 раза в сутки. При развитии  гипертонического криза назначаются седативные препараты ( диазепам, дроперидол ), диуретики

( лазикс ), ганглиоблокаторы ( бензогексоний, пентамин, афронад ).

Акушерская тактика направлена на бережное родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации. Роды у большинства беременных с гипертонической болезнью ведутся через естественные родовые пути с применением и усилением по показаниям гипотензивной терапии. Если проводимая терапия в родах оказывается недостаточно эффективной, потуги следует выключить наложением акушерских щипцов. Показанием к кесареву сечению является преждевременная  отслойка плаценты, отслойка сетчатки, внутриутробная гипоксия плода. При нарушении мозгового кровообращения во время беременности и в 1 периоде родов показано кесарево сечение, во П периоде родов - извлечение плода с помощью акушерских щипцов.

Неотложная помощь

Судорожная форма гипертонического криза (гипертензивная  энцефалопатия) по клинической картине напоминает эклампсию ( резкое повышение АД, появление тонических и клонических судорог, потеря сознания, после приступа - амнезия и др. ) и требует проведения экстренной терапии. Для снижения артериального давления, устранения судорог, борьбы с гипоксией и отеком мозга, улучшения микроциркуляции жизненно важных органов применяется : внутривенное введение 4 мл 0,5 % раствора диазепама в 20 мл 5% раствора глюкозы или 2 мл 0,25 % раствора дроперидола, струйное введение лазикса (60-80 мг), капельное введение пентамина (0,5 мл на 5% растворе глюкозы), внутримышечное введение 10 мл 25 % раствора магния сульфата, обладающего дегидратационным, противосудорожным и седативным действием.

Беременные с любым вариантом гипертензивного криза подлежат госпитализации в специализированный стационар. Транспортировка производится после достижения гипотензивного эффекта, на носилках, бережно.

Если роды проводятся без управляемой гипотензии, то больная продолжает получать гипотеззивную терапию ( дибазол, папаверин ).

Во П периоде родов производят выключение потуг с помощью  акушерских щипцов под ингаляционным наркозом. Кесарево сечение применяют у больных с расстройством мозгового кровообращения или при акушерской патологии. При отдаленных результатах отмечено прогрессирование заболевания.

 

 

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

 

Составляет среди беременных 2-18 %. Гипотония является результатом расстройства нейрогуморальной регуляции сосудистой системы. Возникновению сосудистой дистонии (гипотонии) способствуют инфекционные заболевания, интоксикация, патология эндокринной системы, пороки сердца. Во время беременности нередко наблюдается  снижение артериального давления, расцениваемое как физиологическая гипотония беременных, под влиянием вазоактивных веществ ( серотонин, гистамин и др. ) Острая гипотония может развиваться при сердечно-сосудистой недостаточности и проявляется обмороком, коллапсом или шоком. Течение гипотонии у беременных нередко осложняется угрозой прерывания беременности в 3-5 раз чаще, токсикозом, гипохромной анемией.

Диагноз

Гипотония проявляется слабостью, легкой утомляемостью,  головокружением, головной болью, сердцебиением, одышкой. При объективном обследовании обнаруживают стойкое снижение АД ( максимальное систолическое давление менее 100-105, а диастолическое менее 60 мм.рт.ст.) Артериальная гипотония не является противопоказанием для сохранения беременности, которая протекает без выраженной  патологии. В родах  нередко наблюдается преждевременное излитие вод, слабость родовой деятельности, гипоксия плода и асфиксия новорожденного, повышенная кровопотеря.

Лечение

Беременные с гипотонией нуждаются в систематическом наблюдении, лечении основного заболевания, регулировании труда и отдыха ( прогулки на свежем воздухе, сон, лечебная физкультура ), психотерапия. Рекомендуется принимать витамины ( аскорбиновая кислота, В1 и В12, гиндевит ), кокарбоксилазу, настойки женьшеня, элеутеракокка, китайского лимонника. При  неэффективности лечения беременную госпитализируют ( применяют кофеин, мезотон,  фетанол,  внутривенное введение 20 мл 40 % глюкозы с витаминами, настойки китайского лимонника, заманихи.

 У беременных с артериальным гипотензией в 25% случаев наблюдается присоединение позднего токсикоза. Только у 25 % больных артериальной гипотеззией отмечается  физиологическое течение родов. Осложнения родов связаны с нарушением сократительной деятельности матки. Когда артериальная гипотензия во время родов сочетается со слабостью родовых сил, создаются неблагоприятные для плода условия, гипоксия  может привести  к интранатальной  или постнатальной смерти.

Особенно опасным осложнением является кровотечение  в последовом и раннем послеродовом периодах. Связанное с нарушением сократительной деятельности матки, гипотонией и с нарушениями свертывающей способности крови, уменьшением содержания фибриногена плазмы,  количества тромбоцитов, повышением  фибринолитической  активности крови.)

У женщин, страдающих артериальной гипотензией прелиминарный период родов носит   затяжной характер, для его укорочения следует применять кальция хлорид, глюкозу, эстрогены, но не стремиться к немедленному назначению средств возбуждения родовой деятельности. Родостимуляция может привести к дискоординированной родовой деятельности.

 

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ  ОРГАНОВ  ДЫХАНИЯ

 

Бронхиты ( острый и хронический )

Беременность не предрасполагает к заболеванию бронхитом, но свойственное периоду беременности набухание слизистой оболочки   бронхов затрудняет отхаркивание.

Клиника

Слабость, недомогание, субфебрилитет, сухой кашель. На течение беременности острый бронхит существенного влияния не оказывает, но возможно внутриутробное инфицирование плода.

Лечение

Теплое питье, щелочные ингаляции, отхаркивающие средства.

В случае необходимости антибактериальной терапии  в 1 триместре - пенициллин, со П триместра - эритромицин.

Роды у больных с бронхитом протекают без осложнений.

 

ПНЕВМОНИИ ( острые и хронические )

У беременных  течение пневмоний бывает нередко более тяжелым в связи со снижением дыхательной поверхности легких, высоким  стоянием диафрагмы, дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему. Клиническая картина острой пневмонии не отличается от таковой вне беременности. Но при ее развитии до родов следует по возможности отсрочить  развитие родовой деятельности назначением *-миметиков, так как родовой акт опасен в связи  с воздействием токсико-инфекционных факторов на нервную и сердечно-сосудистую систему.

Лечение

Антибиотики дают возможность не только успешно лечить больную, но и предотвращать  внутриутробную гибель плода, которая ранее достигала очень высоких цифр. Отхаркивающие, горчичники, сульфокамфокаин, кислородотерапия. Как правило, пневмония у беременных не является противопоказанием к сохранению беременности. Роды у больных с хронической пневмонией 1 и П стадии не представляют  особенностей, женщина рожает  через естественные родовые пути, но во время родов необходима постоянная  ингаляция кислорода, введение эуфилина. У больных с Ш стадией хронической пневмонии потуги должны быть выключены с помощью акушерских щипцов, а в более тяжелых случаях и кесарево сечение, так как свойственное легочному сердцу увеличение ОЦК, возрастающее при каждой схватке и потуге за счет притока крови из матки, может вызвать острую правожелудочковую недостаточность.

 

БРОНХИАЛЬНАЯ  АСТМА

 

Самое распространенное заболевание легких у беременных. Это в большинстве случаев аллергическое заболевание. Различают   инфекционно-аллергическую и атопическую формы. Бронхиальная астма может впервые появиться во время  беременности. Течение астмы ухудшается обычно в 1 триместре. Приступы  бронхиальной астмы во время родов редки, особенно при профилактическом назначении в этот период бронхолитических средств или глюкокортикоидов.

Больные бронхиальной астмой чаще по сравнению со здоровыми женщинами болеют ранним и поздним токсикозами, у них могут родиться недоношенные и маловесные дети., возможна антенатальная гибель плода в крайне тяжелых случаях. Бронхиальная астма   не является  противопоказанием к беременности, только при повторяющихся астматических состояниях и явлениях легочно-сердечной недостаточности может возникнуть вопрос о прерывании беременности в любом сроке. Опасно пользоваться простагландинами, так как они могут усугубить тяжесть состояния больной.

 

ТУБЕРКУЛЕЗ

 

Беременность не  повышает степень риска активации процесса у женщин с ранее леченным или активным ТБК. В конце беременности и с послеродовом периоде возможно прогрессирование тяжелых форм ТБК. Обследование во время беременности для выявления ТБК обязательно в группах риска ( реакция Манту). Рентгенологические исследования грудной клетки у беременных проводят  с тщательным экранированием области живота. Диагноз устанавливается на основании обнаружения микобактерий ТБК в мокроте.

 

Прерывание беременности в первые 12 недель производят по следующим показаниям :

*     распространенный деструктивный процесс

*     обострение процесса во время предыдущей беременности

*     в первые 2 года после перенесенного милиарногоТБК или менингита

*     при сопутствующих заболеваниях почек, диабете и сердечно-легочной

               недостаточности

          В поздние сроки беременность прерывают в угрожающих жизни случаях.

Методы родоразрешеняи у женщин, больных ТБК. выбирают по акушерским ситуациям и критериям в специализированных отделениях или отдельных помещениях.

Необходимо гистологическое исследование плаценты. Грудное вскармливание разрешают женщинам, не выделяющим микобактерии ТБК, в противном случае детей изолируют и вскармливают искусственно.

Заражение детей происходит редко, новорожденные практически здоровы, и их необходимо вакцинировать БЦЖ в первые 6 недель жизни.

 

БЕРЕМЕННОСТЬ  И  ПИЕЛОНЕФРИТ

 

Заболевания почек у беременных встречаются часто и представляют серьезную опасность для нормального развития гестационного процесса и плода, поскольку патология этих органов приводит к нарушению важных функций организма. Беременность  в свою очередь, существенно увеличивая нагрузку на почки, вызывает ухудшение имеющихся заболеваний почек. Во время беременности под влиянием прогестерона, выработка которого увеличивается более чем в 100 раз, и др. половых гормонов , происходит расширение и удлинение мочеточников, нарушается отток мочи, что способствует развитию воспаления мочевых путей. Возникающие функциональные изменения и нарушения  уродинамики ( дискинезия мочевыводящих путей, сдавливание мочеточников растущей маткой, расширение лоханочно-чашечной системы ) предрасполагает к возникновению заболеваний органов мочевыделительной системы или обострению хронических.

 

Самое частое заболевание почек, и по-видимому частое экстрагенитальное заболевание у беременных - пиелонефрит, который встречается у 6-10% из них. Пиелонефрит является инфекционным заболеванием, вызываемым чаще всего грамотрицательными микроорганизмами кишечной группы ( нередко сапрофитами ). Беременность, способствуя развитию воспаления мочевых путей, ухудшает течение хронического пиелонефрита, который обостряется у каждой 3-ей беременной. Критическим периодом считается 22-28 недель, когда заболевание выявляется впервые или отмечается обострение пиелонефрита. Источниками инфекции являются хронические воспалительные процессы и очаговая инфекция

( воспалительные заболевания гениталий, кариозные зубы, хронический холецистит и др. ) Осложнениями пиелонефрита являются острая почечная недостаточность, генерализация инфекции вплоть до развития бактериального шока.

Пиелонефрит чаще обнаруживается во время беременности (48 % ) или в послеродовом периоде ( 35 % ). При пиелонефрите у 40 % беременных развивается поздний токсикоз. У 20-30% происходят спонтанные аборты и преждевременные роды, повышена перинатальная смертность.

 

Диагноз

Диагностика основана на данных анамнеза, клинического и лабораторного исследования. Различают острую, хроническую и латентно протекающую (рецидивирующую) формы пиелонефрита. Острый пиелонефрит характеризуется внезапным началом заболевания, высокой температурой до 38-40 градусов С, ознобом, болями в пояснице ( чаще локализуется справа) с иррадиацией в паховую область, которые могут носить    характер почечной колики, учащенным и болезненным мочеиспусканием, положительным симптомом Пастернацкого. Общее состояние ухудшается, нарастает адинамия. В моче, как правило, обнаруживается значительная лейкоцитурия, протеинурия и бактериурия. При исследовании крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и анемия. Острый пиелонефрит необходимо диференцировать с приступом почечной колики, острым аппендицитом, острым холециститом, гриппом.

Хронический пиелонефрит проявляется тупыми болями в пояснице, недомоганием, общей слабостью, быстрой утомляемостью, при обострении заболевания- лихорадочным состоянием, повышением артериального давления, анемией, изменениями в моче. Для выявления  лейкоцитурии, преобладающей над гематурией при хроническом пиелонефрите, применяется проба Нечипоренко или Каковского-Аддиса. Проба Зимницкого позволяет установить значительное снижение концентрационной способности почек - уменьшение относительной плотности мочи менее 1015 и преобладание ночного диуреза над дневным. Необходимо определять содержание в крови мочевины, так как хронический пиелонефрит способствует развитию уремии. Дифференциальная диагностика проводится с гипертонической болезнью, нефропатией, хроническим инфекционным процессом.

Лечение

Беременные с пиелонефритом должны быть обследованы предпочтительно в первые месяцы беременности в условиях стационара для решения вопроса о возможности сохранения беременности. Необходимо учитывать активность процесса, степень поражения и функциональную способность почек.

Беременные, больные пиелонефритом, распределяются по 3 степеням риска : к 1 степени относятся беременные с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности, ко П степени - хроническим пиелонефритом, существовавшим до беременности, к Ш степени - пиелонефритом с гипертонией или азотемией, пиелонефритом единственной почки. Больным с 1 и П степенями риска можно разрешить сохранять беременность. Они должны находиться на диспансерном учете под наблюдением нефролога с производством анализов мочи каждые 2 недели, а в период между 22-28 неделями беременности - еженедельно. При каждом обострении заболевания или появлении признаков позднего токсикоза беременные подлежат госпитализации. Больным с Ш степенью риска беременность противопоказана, так как в этот период здоровье женщины ухудшается, а редкая возможность получить живого и здорового ребенка делает риск сохранения беременности неоправданным.

Лечение беременных с пиелонефритом проводится обязательно в стационаре. В период лихорадочного состояния назначается постельный режим, специальной диеты не требуется. Основа лечения - антибактериальная терапия ( пенициллин, ампициллин, оксациллин, пентрексил, пиопен, сульфадимизин, фурадонин, 5-НОК, невиграмон и др.)  Препараты назначаются с учетом посевов мочи и выявления чувствительности микрофлоры к антибиотикам, а также влияния антибактериальных препаратов на плод. Применяются спазмолитики (но-шпа, ависан, цистенал, папаверин, баралгин), десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин), витамины. При остром пиелонефрите, протекающем обычно с выраженной интоксикацией организма, назначается инфузионная терапия ( гемодез, альбумин, раствор Рингера-Локка, реополиглюкин ).

За две недели до родов показана госпитализация беременных с пиелонефритом в родильный дом для оценки состояния заболевания и выбора тактики родоразрешения. Родовозбуждение рекомендуется проводить при сочетании пиелонефрита с тяжелыми формами позднего токсикоза, гипоксией плода, острой почечной недостаточностью. Родоразрешение следует проводить через естественные родовые пути. Кесарево сечение в условиях инфицированного организма крайне нежелательно, хотя его производство необходимо при предлежании плаценты, узком тазе, упорной слабости родовой деятельности. При необходимости производства кесарева сечения предпочтение должно быть отдано экстраперитонеальному методу.

Лечение пиелонефрита продолжается и в послеродовом периоде с применением вышеуказанных лекарственных препаратов ( дополнительно можно назначать  канамицин, гентамицин, цепорин, бисептол-480 ). Родильниц, перенесших пиелонефрит, выписывают под наблюдение уролога.

 

Гломерулонефрит

Встречается у 0,1-0,2 %  беременных и является наиболее опасным заболеванием почек, так как  осложненное течение беременности при нем встречается чаще, чем при других заболеваниях. Это инфекционно-аллерическое заболевание, возбудителем которого является *- гемолитический стрептокок группы А типа 12.

Для прогноза и выработки тактики ведения беременности важно установить форму гломерулонефрита. Бывает острый и хронический.

Различают формы :

1.    Гипертоническая

2.    Нефротическая

3.    Смешанная

4.    Латентная

В иагностике гломерулонефрита важно значение лабораторных данных ( анализ мочи, проб Нечипоренко, Реберга ).

 

Беременность для женщин с гломерулонефритом представляет большую опасность не только в результате прогрессирования заболевания, сколько из-за частоты серьезных акушерских осложнений. До 90%  присоединяется поздний токсикоз тяжело протекающий, высокая внутриутробная гибель плода (12 %). Чаще  происходит преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с гипофибриногенемическим кровотечением, преждевременные роды.

Форма гломерулонефрита, от которой зависит прогноз беременности, должна быть уточнена в ранние сроки при госпитализации в 8-10 недель. Повторная госпитализация в случае обострения заболевания, присоединения токсикоза, внутриутробной гипоксии плода и при всех формах заболеваний за 3 недели до срока родов для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. Роды  не представляют особенностей.

 

БЕРЕМЕННОСТЬ  И  ГИПОХРОМНАЯ  АНЕМИЯ

 

Железодефицитная гипохромная анемия относится к наиболее распространенным осложнением беременности и встречается у 20 % беременных. Различают анемию беременных, т.е. анемию, развившуюся во время беременности, и анемию у беременных, которая имелась еще до наступления беременности. ЖДА довольно часто выявляется у беременных с желудочно-кишечными заболеваниями, с гипотонией, с хроническими инфекционными заболеваниями. В ее возникновении главное значение придается дефициту гемопоэтических факторов - железа, витаминов В1, В2, В3, С, А и Д, белков и микроэлементов в пище, снижению желудочной секреции, приводящей к нарушению всасывания и усвоения железа, гиперэстрогенемии, гемодилюции. Хотя механизм развития ЖДА сложен, ведущая этиологическая роль отводится дефициту железа у  беременных, в первую очередь, вследствие возрастающей потребности в железе развивающегося плода.

Установлено, что кроме 4-5 г железа, содержащихся в организме постоянно и необходимых беременной для покрытия собственных потребностей, ей требуется дополнительно 950-1150 мг железа для построения плода, плаценты, отложения в депо. При поступлении с пищей и усвоении 4-5 мг железа в сутки на протяжении всей беременности, указанный дефицит восполняется. Если же с пищей не поступает достаточного количества или нарушен обмен и снижена утилизация, расходуется железо, депонированное в органах беременной, в частности, в печени, что приводит к нарушению биосинтеза ферритина , и  в конечной итоге, к угнетению эритропоэза. Дефицит тиамина, рибофлабина, пиридоксина, аскорбиновой кислоты и витамина А способствует нарушению различных видов обменных процессов, главным образом обмена железа, синтеза порфина, изменению активности ферментных систем, а также нарушению синтеза нуклеиновых кислот, участвующих в биосинтезе белков, составляющих основу элементов крови.

К развитию ЖДА предрасполагают длительные и обильные менструации, частые с короткими интервалами аборты и роды, очаги хронической инфекции. Предрасположенные к ЖДА беременные ( с содержанием гемоглобина менее 12 г% в начальные сроки беременности и железа менее 105 мкг%, подлежат учету и профилактическому лечению препаратами железа в комплексе с витаминами.

У рожениц, беременность у которых сопровождалась ЖДА , осложнения в родах наблюдается в 2 раза, а патологической кровопотере - в 9 раз чаще, чем при неосложненной беременности.

 

 

Диагноз

Клиническими признаками анемии являются слабость и утомляемость, головокружение, одышка. При исследовании крови  обнаруживается снижение концентрации  гемоглобина и уменьшение числа эритроцитов, снижение величины цветного показателя, уменьшение содержания железа в сыворотке крови. У беременных с анемией выявляется увеличение числа ретикулоцитов, анизоцитоз, гипопротеинемия, снижение содержания фибриногена. За нижнюю границу нормы в 3 триместре беременности следует считать следующие показатели : гемоглобин 1,7 ммоль/л, эритроциты - 3,9 х 1012 /л, гематокрит -35%, общий белок -65 г/л, сывороточное железо - 19,8 мкмоль/л.

Лечение

Назначается белковая, богатая витаминами и железом диета, пероральное

(гемостимулин, ферроплекс) и парэнтеральное (фебритол, феррум-лек ) применение препаратов железа с аскорбиновой кислотой, витаминами группы В, метионином. Весьма перспективным и эффективным средством лечения анемии является гемоглобин- содержащий препарат эригем.

При ЖДА  наблюдается повышенный процент осложнений при беременности и во время родов: токсикозы - 26-40 %, преждевременные роды - 10%, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - 6%, несвоевременное излитие околоплодных вод - 30-35%, слабость родовой деятельности - 15%, кровотечение в последовом и раннем родовом периоде - 27-28%.

В послеродовом периоде велика доля инфекционных заболеваний ( 10%), гипогалактия (8%), перинатальная смертность до 6%.

Лечение анемии желательно в стационаре. Во время родов тактика врача состоит в  профилактике и лечении слабости родовых сил, борьбе с внутриутробной гипоксией плода, предупреждением гнойно-септических заболеваний. Профилактика ЖДА начинается в женской консультации.

 

БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

 

Частота выявления сахарного диабета у беременных составляет 0,1-0,3 %. Сахарный диабет при беременности отличается склонностью к кетоацидозу и гипогликемическому состоянию. Диабетический кетоацидоз является следствием выраженной инсулиновой недостаточности и при несвоевременном или неправильном его лечении создает угрозу для здоровья и жизни матери и плода. Течение  беременности и прогноз зависят от типа (инсулинозависимый и инсулинонезависимый), длительности и компенсации сахарного диабета, своевременности и адекватности терапии. У 75-85 % женщин с сахарным  диабетом во время беременности развиваются тяжелые осложнения ( угроза прерывания беременности, поздний токсикоз и др. ), отмечается склонность к высокой массе тела плода. В родах у 24 % рожениц происходит несвоевременное излитие околоплодных вод, у  27% развивается слабость родовой деятельности, высокая частота оперативного родоразрешения. У новорожденных развитие асфиксии наблюдается в 8-29 %, вдвое чаще встречаются пороки развития. Перинатальная смертность достигает 20-30 %.

Диагноз

 Беременность является диабетогенным стрессом, который проявляется с 18-20 недель ее развития. Факторами риска по развитию сахарного диабета у беременных являются неблагоприятная наследственность, глюкозурия, выраженное ожирение, заболевания почек, а в анамнезе - недонашивание или гибель доношенных детей вследствие уродств, рождение детей смасой 4500 г и более.

Наиболее распространенными лабораторными методами диагностики и оценки тяжести состояния беременных с сахарным диабетом являются качественное и количественное определение сахара в моче, исследование сахара крови натощак и в течение дня, толерантности глюкозы, кетоновых тел в моче и крови. Глюкозурия более 0,5% остается самым распространенным признаком диабета беременных.

В первой половине беременности заболевание протекает без выраженных осложнений, со второй половины обычно отмечается ухудшение течения сахарного диабета ( усиливается жажда, появляется полиурия, повышается уровень сахара в крови и моче, склонность к ацидозу ).

Лечение

При подозрении на преддиабет и скрытый диабет беременная подлежит систематическому  наблюдению в женской консультации с контролем содержания сахара в крови и моче, ацетона в моче, ей необходимо определить диету и назначить адекватное лечение.

При диабете уровень инсулина недостаточен для нормального обменного превращения углеводов. Прогестерон, эстрогены и плацентарный лактоген способствуют развитию резистентности к инсулину, которая постепенно достигает максимума к 32-34 неделям беременности. У здоровых женщин этот эффект купируется увеличением  продукции инсулина, больным же диабетом требуется увеличить дозы гормона для инъекций (часто в 2-4 раза ), прием оральных препаратов.

Принципы ведения беременных заключаются в компенсации сахарного диабета, профилактике и лечении осложнений, своевременной госпитализации. При сахарном диабете нетяжелых форм беременность не противопоказана. Больная подлежит наблюдению акушера-гинеколога, терапевта, эндокринолога и окулиста с посещением женской консультации 2 раза в месяц до 32 недель, а после этого срока - еженедельно с систематическим  исследованием содержания глюкозы в крови. При наличии установленного   инсулин-зависимого диабета женщинам рекомендуется в период зачатия и на стадии органогенеза ( в первые 6-8 недель беременности ) проводить компенсацию заболевания, что способствует снижению частоты тяжелых пороков развития. Это включает в себя рациональную диету, изменение инсулинового режима до 2-х инъекций в день, применение разных типов инсулина. Уровень глюкозы в крови, к которому следует стремиться, составляет 3-7 ммоль/л до еды при отсутствии кетонурии или выраженной глюкозурии.

Беременность  противопоказана при тяжелых формах диабета со склонностью к кетоацидозу несмотря на лечение, при развитии диабетической нефропатии или ретинопатии, при сахарном диабете у обоих супругов, при сочетании заболевания с туберкулезом,  иммунизацией по РН-фактору.

Лечение диабета беременных предусматривает назначение диеты с потреблением минимума 150 г углеводов. Оральные гипогликемические препараты не являются тератогенными, но они показаны в редких случаях  и их прием прекращают после 34 нед. беременности во избежание риска  развития выраженной гипогликемии у новорожденного.

Ведущим  лечебным мероприятием является строгая компенсация сахарного диабета   препаратами инсулина ( быстродействующими, средней продолжительности и пролонгированными ), нормализующими норму сахара в крови натощак и в течение дня.

За время беременности показаны госпитализации в стационар :

1.    Для дообследования и решения вопроса о сохранении беременности

2.    При сроке 20-24 нед. для подбора  дозы инсулина, выявления и лечения осложнений беременности и сопутствующей патологии

3.    В 34-36 нед. для уточнения гормональной терапии, выбора срока и метода родоразрешения ( желательно в специализированном учреждении ).

 

Досрочное родоразрешение показано при отсутствии эффекта от проводимой терапии, выраженном многоводии, крупном плоде.

Кесарево сечение производится при наличии акушерских показаний ( незрелая  шейка матки, слабость родовой деятельности и др. ). Кормление грудью разрешается за исключением тех случаев, когда мать принимает оральные гипогликемические препараты.

Неотложная помощь при недостаточной компенсации сахарного диабета, снижении дозы инсулина или в результате его передозировки, стрессовых ситуациях и хирургических вмешательствах, интеркуррентных заболеваниях; у беременных могут развиваться коматозные состояния, при которых требуется неотложная помощь. У больных сахарным диабетом наблюдаются диабетическая (кетоацидотическая,  гипер-  кетономическая), гиперосмолярная (гипергликемическая некетонемическая), гиперлактацидемическая (молочнокислый ацидоз) и гипогликемическая кома.

Прекоматозные состояния и кома являются  безусловным  показанием к немедленной госпитализации беременной в стационар, имеющий реанимационные и эндокринологическое отделения. Беременную транспортируют на носилках, в стандартном боковом положении с целью профилактики асфиксии при рвоте.

При гипогликемическом состоянии больной необходимо дать внутрь сладкий чай, варенье, мед, при развитии гипогликемической комы  производится внутривенное введение 40-100 мл 40% раствора глюкозы. При сомнении в диагнозе  ошибочное введение глюкозы существенно не ухудшит состояния беременной, тогда как потеря времени  при устранении гипогликемии может сказаться неблагоприятной и привести к необратимым последствиям.

Лечение в стационаре комы у беременных с сахарным диабетом осуществляется путем введения простого инсулина, устранением дегидратации, ацидоза и электролитных нарушений ( внутривенное введение изотонического раствора, раствора Рингера-Локка, раствора хлорида калия, 2 % раствора  гидрокарбоната калия и др., растворов и препаратов в зависимости от лабораторных данных ), профилактику гипоксии плода и выбор  метода родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации.

Оптимальным методом родоразрешения является родоразрешение через  естественные родовые пути, при этом необходимо учитывать возможные осложнения. Показаниями к оперативному родоразрешению ( кроме общепринятых в акушерстве ) для этого  контингента больных  являются :

1.    Наличие сосудистых осложнений диабета, прогрессирующих во время беременности

2.    Лабильное течение сахарного диабета со склонностью к кетоацидозу

3.    Прогрессирующая гипоксия плода при сроке беременности не менее 36 недель

4.    Наличие тяжелых форм  позднего токсикоза

5.    Тазовое предлежание

6.    Наличие гигантского плода.

 

 

 

 

 

                           ИНФЕКЦИОННЫЕ  ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Вирусный гепатит ( инфекционный и  сывороточный ), удельный вес которых у беременных составляет соответственно  8% и 22 %.

У 72,7% беременных  отмечают  среднюю и тяжелую формы течения. Уровень материнской смертности достигает 0,31 %. Вирусный гепатит является причиной возникновения  ряда серьезных осложнений во время беременности и родов: невынашивание, асфиксия плода, мертворождаемость, первичная слабость родовой деятельности,   кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периодах.  Осложненеи болезни Боткина – развитие гепатодистрофии чаще наблюдается во второй половине беременности.

Ранние признаки болезни: заторможенность, лихорадка, тахикардия, отсутствие аппетита, тошнота.

Болезнь Боткина у беременных необходимо дифференцировать с поздним токсикозом (гепатоз), при этом наблюдается  длительный преджелтушный период с интенсивным кожным зудом без явлений общей интоксикации, слабовыраженная и быстропроходящая желтуха, печень не увеличена, количество билирубина в крови редко превышает 3 мг % ( 0,03 г/л ), исследование трансаминаз. После прекращения  беременности наступает выздоровление.

Лечение :

Только в условиях инфекционной клиники. Комплексное лечение  предусматривает лечение возможных  осложнений.

Ведение родов  предпочтительно консервативное с профилактикой кровотечения. Оперативное родоразрешение  только по акушерским  показаниям. Продолжение беременности противопоказано при  формировании затяжного или хронического гепатита.

 

Грипп

Для клинической картины гриппа характерны острое начало, высокая температура, общая интоксикация, головная боль, воспаление верхних дыхательных путей.

Наиболее частыми осложнениями  беременности при гриппе являются :

•     Преждевременное прерывание

•     Внутриутробное инфицирование плода вирусом с последующей внутриутробной гибелью плода

•     Аномалия развития.

Лечение :

Постельный режим, обильное питье, при осложненном течении : антибиотики, профилактика преждевременного прерывания беременности.

Осложнения:  Вирусное поражение плаценты.

Вторичный иммунодефицит предопределяет прогрессирование гнойно-инфекционных осложнений  и возможности летального исхода.

 

 

                        АППЕНДИЦИТ  И  БЕРЕМЕННОСТЬ

 

Выявляется у  0,7-1,4 %   беременных.

Летальность от аппендицита у беременных остается выше, чем у небеременных  (3,9-1,1 %).Простые формы встречаются в 63 % , деструктивные – в 37% случаев.

Аппендицит осложняет течение беременности. Во второй ее половине не происходит осумкование периаппендикулярного выпота при перфорации отростка, развивается разлитой перитонит. Активация сократительной  деятельности матки и прерывание беременности у 2,7-3,2 % женщин.

Клиника :

Приступ острых болей, боль локализуется в области пупка, переходит в правую подвздошную область, тошнота, рвота с 5 мес. беременности, червеобразный отросток со слепой кишкой оттесняется маткой вверх и кзади. Это меняет локализацию болей, она локализуется выше, чем точка Мак-Бурнея, в подреберье, менее интенсивная. Связывают ее с угрожающим прерыванием беременности  , в связи с чем обращаются         к врачу поздно, госпитализация и операция производится поздно.

Во время родов распознать острый аппендицит трудно, боль может  быть отнесена за счет  схваток, напряжение мышц брюшной стенки матки слабо выражено.

Следует обращать внимание  на локальную болезненность, симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона ( усиление болей при пальпации на правом боку ), нейтрофильный  лейкоцитоз, повышение температуры, сухой язык.

Дифференциальная диагностика проводится с ранним токсикозом, почечной коликой, пиелонефритом, холециститом, панкреатитом, гастритом, внематочной беременностью, перекрутом  ножки кисты яичника ( по характеристике болей, ознобов, рвоты и т.д., ан. мочи, УЗИ и т.д)

Лечение :

Оперативное лечение. В послеоперационном периоде проводить профилактику угрожающего и прерывания беременности (токолитики, *-адреноомиметики).

Нежелательно развитие родов  вскоре после  аппендэктомии; сокращение матки, изменение ее конфигурации нарушают процесс осумкования  экссудата и способствуют генерализации перитонита. Вопрос об объеме операции решается индивидуально при развитом  гнойном перитоните, вызванном деструктивным аппендицитом, производят  родоразрешение путем кесарева сечения с последующей экстирпацией или  надвлагалищной ампутацией матки.  После этого удаляют червеобразный отросток, брюшную полость дренируют.  В других случаях производят экстраперитонеальное кесарево сечение с сохранением матки при продолжающемся  лечении перитонита; при небольшом сроке беременности после аппендектомии возможно лечение перитонита, не с целью её сохранения, но по выздоровлению возможно ее прерывание ( аборт ) с целью сохранения репродуктивной функции.

 

                       ОСТРАЯ  КИШЕЧНАЯ  НЕПРОХОДИМОСТЬ

 

Это понятие, объединяющее ряд заболеваний, общим для которых является нарушение проходимости по  просвету кишки . Различают динамическую и механическую  кишечную непроходимость. У беременных встречаются все варианты кишечной непроходимости. Частота ее невелика  - 1 : 40 000 родов.

Чаще встречается странгуляционная острая кишечная непроходимость, у беременных  характеризуется тяжестью заболевания, трудностью диагностики и неблагоприятным  прогнозом для матери и плода. Летальность у беременных увеличивается до 35-50 %, у небеременных – 3-18%.

Прогноз для жизни ребенка еще хуже, мертворождаемость достигает 60-75 %. Беременные поступают поздно, запоздалая  хирургическая помощь обусловлена тем, что симптомы  кишечной  непроходимости  расценивают как признаки прерывания беременности.

Клиническая картина кишечной непроходимости при беременности  больших сроков  не всегда характеризуется обычными симптомами. Боли могут быть  умеренно сильными, локализуются в эпигастрии или по всему животу, непостоянные. На первый план выходят явления интоксикации, рвота, задержка газов. Выраженное вздутие  живота может отсутствовать, особенно при больших сроках беременности. Дифференциальная диагностика  должна проводиться с перекрутом ножки кисты  яичника, разрывом матки и парезом кишечника, выкидышем, преждевременными родами, острым аппендицитом, разрывом паренхиматозных органов и с внутрибрюшным кровотечением.

Акушерская тактика при кишечной непроходимости заключается в стремлении сохранить беременность, если заболевание развилось в первой половине беременности. За оставшиеся до родов месяцы рубец  на животе окрепнет.

Во второй половине беременности вопрос о ее сохранении решается индивидуально. Если наступают роды, следует  разрешить женщину через естественные родовые пути , затем произвести  операцию на кишечнике.

При отсутствии условий для быстрого родоразрешения  производят лапаротомию, кесарево сечение, а потом хирургическое лечение кишечной непроходимости. В послеоперационном периоде проводят ряд мероприятий.

Назначают витамин «Е», также постоянная аспирация кишечного содержимого, возмещение белков, электролитов крови, витаминов, ОЦЭ, нормализацию КОС, антибиотики широкого спектра, профилактика ДВС, профилактика внутриутробной гипоксии плода.

 

3 Медико-генетическое консультирование - специализированный вид медицинской помощи, имеющий целью профессиональную оценку риска рождения в конкретной семье ребенка с наследственной бо¬лезнью или врожденным уродством.

Консультировать семью должен только сертифицированный врач-генетик, работающий в специальном учреждении — центре, кон¬сультации или кабинете. В других случаях не исключены серьезные по¬грешности при оценке риска, которые могут привести семью к невер¬ному решению.

Оптимальное время проведения медико-генетической консульта¬ции — когда семья еще только планирует рождение первенца, называется проспективным. Медико-генетическое консультирование семей, где ранее уже отме¬чалось рождение ребенка с наследственной либо врожденной патоло¬гией, называется ретроспективным. Наиболее целесообразно проводить в промежуток времени между беременностя¬ми.

При некоторых ситуациях полезным оказывается добрачное меди¬ко-генетическое консультирование, например, при наличии в семье наследственных болезней или болезней с семейным накоплением, а также при кровном родстве супругов или определенной этнической принадлежности.

В процессе консультирования учитываются разные факторы, спо¬собные повлиять на внутриутробное развитие плода — медикаменты и другие химикаты, профвредности, заболевания беременной женщины и т. д. Пренатальная диагностика — это комплекс методов, направленных на диагностику морфологических, структур¬ных, функциональных или молекулярных нарушений развития, прояв¬ляющихся в виде изолированных или множественных врожденных уродств, дисрупций, деформаций, недоразвитии, хромосомных или мо-ногенных болезней, в пороках или дисфункциях жизненно важных си¬стем, органов и тканей, приводящих к тяжелым, нередко смертельным заболеваниям в постнатальном периоде.

Задачи пренатальной диагностики как одного из разделов медико-гене¬тической службы включают:

1.  Предоставление будущим родителям исчерпывающей информа¬ции о степени риска рождения больного ребенка.

2.  В случае высокого риска предоставление информации о возмож¬ности прерывания беременности и последствиях принятого родителя¬ми решения — родить больного ребенка или прервать беременность.

3.  Обеспечение оптимального ведения беременности и ранней диа¬гностики внутриутробной патологии.

4.  Определение прогноза здоровья будущего потомства.

 

 

Билет №18

 

1Генерализованные инфекции в гинекологии. Классификация, диагностика, лечение.

классиф: сптицемия, септикопиемия, итш. •послевнебольничныхабортов. развитие гнойных тубоовариальных абсцессов• осложнение после оперативных вмешательств.онкологическиезаболевания..Лечение патогенетич. .. Удалют около 1.5 л плазмы заменяя ее примерно ан 2/3 соответствющим объемом свежезамороженной плазмы. Применяют гепарин в дозе 20-24 тыс. ЕД/сут. При артериальной гипотензии -симпатомиметики; при стойком снижении АД в.в  гидрокортизон , преднизолон  антибиотики

 

2 Многоплодная беременность. Факторы возникновения, виды особенности родоразрешения.       

Многоплодной называется беременность двумя или большим количе¬ством плодов. При беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя — о тройне и т. д. Дети, родив¬шиеся от многоплодной беременности, называются близнецами. В прак¬тическом акушерстве наибольшее значение имеют беременность и роды двойней, встречающейся значительно чаще остальных видов многоплодия

Многоплодная беременность является беременностью высокого ри¬ска, что подтверждается высокой частотой осложнений во время бере¬менности и в родах. Перинатальная смертность при многоплодной бе¬ременности в 3—7 раз выше, чем при беременности одним плодом, и зависит от массы тела детей. Существует общепризнанная формула ГЕЛЛИНА: двойни

встречаются с частотой 1:80 родов, тройни — 1:6400 родов, четверни — 1:512 000 родов,

 В возникновении многоплодной беременности большое значение имеют:— наследственные факторы — она чаще встречается в семьях, где мать или отец, или оба супруга произошли из двойни (причем в 5 большее значение имеет генотип матери). Известны семьи, в которых многоплодие наблюдается из поколения в поколение. Вероятность рождения близнецов в семьях, где они уже были, в 4-7 раз выше, чем в общей популяции;

—     повышение уровня фолликулостимулирующего гормона, который способствует созреванию нескольких яйцеклеток;

—     стимуляция овуляции гонадотропинами и кломифеном;

—     применение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов с контрацептивной целью (после отмены препарата);

—     аномалии развития матки (в частности, при удвоении полового аппарата двойни встречаются почти в 10 раз чаще).

                 Классификация

Выделяют два типа близнецов:

—     монозиготные (синоним — однояйцевые, гомологичные, идентич¬ные) — являются результатом развития двух или большего количества эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки, встречаются в 30% двоен; они всегда однополы и внешне очень похожи друг на друга -имеют одинаковый цвет глаз, волос, форму прикуса, кожный рельеф кончиков пальцев; группа крови у них всегда одинаковая;

—     дизиготные (синоним — двуяйцевые, разнояйцевые, гетероло-гичные, братские) — развиваются в результате оплодотворения двух или большего количества отдельных одновременно созревших яйце¬клеток, встречаются в 70% двоен и находятся в той же генетической зависимости, что и родные братья и сестры; могут быть как однопо¬лыми, так и разнополыми, группа крови у них может быть как одина¬ковой, так и различной. Созревание двух и более яйцеклеток может происходить:

—     в одном яичнике

—     в одном граафовом пузырьке

—     в двух яичниках

При  беременности  однояйцевыми  близнецами  развитие зиготы имеет свои особенности: одна оплодотворенная яйцеклетка превраща¬ется в два зародыша, т. е. возникает полиэмбриония; подобное воз¬можно при оплодотворении яйцеклетки, имеющей два ядра и более. Формирование монозиготных близнецов происходит на ранних стади¬ях эмбриогенеза. При однояйцевой двойне наиболее часто наблюдает¬ся монохориальный биамниотический тип плацентации, т. е. при на¬личии одной плаценты и одной хориальной оболочки имеются две ам-ниотические оболочки.

При беременности двуяйцевыми близнецами происходит оплодо¬творение одновременно двух созревших яйцеклеток. Каждая из бластул после внедрения в эндометрий образует свои водную и ворсинчатую оболочки, из которых в дальнейшем развивается для каждого плода своя плацента с самостоятельной сетью фетальных сосудов. Обе плаценты нередко остаются раздельными. Иногда края обеих плацент настолько тесно примыкают друг к другу, что как бы сливаются в одно целое, но ворсинчатая и водная оболочки каждого из плодных яиц остаются раз¬дельными, капсулярная же оболочка у них общая. Двуяйцевые двойни всегда характеризуются бихориальным биамниотическим типом плацен-тации. При этом всегда будут две автономные плаценты, два плодовмес-тилища, разделенные между собой двумя хориальными и двумя амнио-тическими оболочками

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

На их течение и прогноз оказывают влияние такие факторы, как масса тела плодов, неправильные положения и предлежания одного или обоих плодов, перерастянутость миометрия, «выключение» из со¬кращения участка миометрия, в котором расположены две плаценты или увеличенная в размерах одна плацента, перерастянутость мышц передней брюшной стенки.

Наиболее частые осложнения в родах

Дискоординация и слабость родовой деятельности

Преждевременные роды

Преждевременное или раннее излитие околоплодных вод

Выпадение мелких частей и пуповины плода

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты  одного из близнецов (или общей плаценты) после рождения пер¬вого ребенка

запоздалый разрыв околоплодных оболочек второго плода;

изменение положения второго плода в матке из-за повышенной подвижности при плохой ретракции мускулатуры после рождения пер-вого плода (в случае перехода в по¬перечное положение роды без при¬менения акушерских операций не-возможны);

—     интранатальная гипоксия

плодов;

—     родовой травматизм плодов;

—     сцепление (коллизия) голо¬вок моноамниотических близнецов, возникающее при од¬новременном вступлении в таз го-ловок обоих близнецов, когда пер¬вый ребенок рождается в тазовом предлежании, а второй — в голов¬ном;

—     мертворождение;  

—     травмы мягких родовых пу¬тей;

кровотечение в последовом периоде

Акушерская тактика в первом периоде родов

Особенности ведения первого периода родов определяются сроком беременности, состоянием плодов, характером родовой деятельности.

А. Если родовая деятельность началась при недоношенной беремен¬ности (28-34 недели), целом плодном пузыре, открытии маточного зева не более чем на 4 см и отсутствии признаков инфекции любой ло¬кализации, целесообразно пролонгирование беременности. Назначают:

—     постельный режим;

—     седативные средства (препараты пустырника, валерианы, тазепам, седуксен);

—     —     (3-адреномиметические препараты (гинипрал, партусистен, бриканил);

—     магний сернокислый;

—     антипростагландины (индометацин);

—     физиотерапевтические процедуры (электрофорез магния, новока¬ина);

—     кортикостероиды (в течение 3 дней дексаметазон в суточной дозе 8 мг или преднизолон в суточной дозе 60 мг) для профилактики респи¬раторного дистресс-синдрома плодов.

При отсутствии эффекта от токолиза (терапии, направленной на ку¬пирование сократительной активности матки) и при излитии около¬плодных вод роды ведут как преждевременные под постоянным кардио-мониторным контролем: применяют спазмолитические средства, адек¬ватное обезболивание. Регуляцию родовой деятельности при ее нарушениях проводят крайне осторожно. Также выполняют следую¬щие мероприятия:

—     для ускорения созревания ткани легких плодов и профилактики РДС назначают глюкокортикоиды (100 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона однократно);

—     при незначительном подтекании вод и сомнении в целости плод¬ного пузыря в условиях строгого соблюдения правил асептики и анти¬септики осуществляют динамическое наблюдение за состоянием роже¬ницы (термометрия, анализ крови, контроль выделений из половых путей с их лабораторным исследованием), применяют антибактериаль¬ные препараты;

—     одновременно проводят профилактику гипоксии плода.

Б. При многоплодной беременности, превышающей 35 недель, в случае дородового излития вод и отсутствия биологической готовности шейки матки к родам при доношенной беременности выполняют сле¬дующие мероприятия:

—     создают энергетический фон;

—     через 3—4 часа назначают родовозбуждение с помощью простаг-ландинов и/или окситоцина на фоне применения спазмолитиков;

—     в родах осуществляют мониторное наблюдение за сократительной деятельностью матки и состоянием плодов;

—     проводят мероприятия, направленные на профилактику слабости родовой деятельности матки и внутриутробной  гипоксии плодов;

—     при многоплодии чаще прибегают к искусственному вскрытию плодного пузыря и медленному выпусканию вод (так как быстрое из-литие их может привести к серьезным осложнениям — выпадению пет¬ли пуповины или мелких частей плода, преждевременной отслойке плаценты);

—     с конца I периода и до окончания раннего послеродового перио¬да с целью профилактики слабости родовой деятельности и кровотече¬ния осуществляют профилактическое внутривенное капельное введе¬ние утеротонических препаратов (окситоцина, энзапроста-Ф).

Акушерская тактика во втором периоде родов

Период изгнания ведется акушером-гинекологом с обязательным присутствием неонатолога и готовностью средств для интенсивной тера¬пии новорожденных. Тактика — активно-выжидательная. При слабости родовой деятельности вводят препараты, действие которых направлено на усиление потуг; одновременно осуществляют мероприятия по про-филактике гипоксии плодов. Если возникают осложнения со стороны матери или плода, то период изгнания первого плода должен быть уско¬рен оперативными методами в соответствии со сложившейся акушер¬ской ситуацией (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, извлечение плода за тазовый конец при тазовом его предлежании, опе¬рация кесарева сечения).

Рождение второго плода чаще происходит через естественные родовые пути, однако роды могут осложниться слабостью родовой деятельности и прекращением схваток после рождения первого плода, неправильным по¬ложением второго плода, выпадением петель пуповины, отслойкой пла¬центы второго плода. Перечисленные осложнения могут явиться показа-нием для срочного родоразрешения в экстренном порядке для спасения второго плода (в том числе путем операции кесарева сечения).

После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодовый, но и материнский конец пуповины. Это связано с тем, что до рождения второго плода не ИВ! всегда возможно определить тип плацентации, а в случае монохориальной плаценты второй плод может погибнуть от кровопотери через неперевязанную пуповину первого плода.

Кроме потери крови вторым плодом через пуповину первого, воз¬можна преждевременная отслойка плаценты второго плода, возникаю¬щая в интервале между рождением близнецов. После рождения перво¬го плода производят наружное исследование, выясняют положение второго плода и характер его сердцебиения. При хорошем состоянии роженицы, продольном положении плода, отсутствии гипоксии и дру¬гих осложнений продолжается выжидательное ведение родов с обязательным кардиомониторным контролем. Следует соблюдать интервал 10—15 мин между рождением первого и второго плода для адаптации последнего и фиксации предлежащей части. Если в течение этого про¬межутка времени второй плод не рождается самостоятельно, вскрыва¬ют его плодный пузырь, под контролем руки медленно выпускают око-лоплодные воды и предоставляют роды естественному течению.

Применение утеротонических препаратов {окситоцина, энзапро-ста-Ф) во втором периоде родов уменьшает риск задержки рождения второго плода, гипотонии матки и кровотечения после рождения пло¬дов, однако чрезмерно быстрое введение окситоцина может быть при¬чиной преждевременной отслойки плаценты второго плода.

При выявлении внутриутробной гипоксии плода, кровотечения вследствие отслойки плаценты показана амниотомия и оперативное родоразрешение, метод которого выбирается с учетом степени подго¬товленности родовых путей и возможности максимально быстрого ро-доразрешения.

С целью профилактики травмирования головок плодов выполняют эпизиотомию

 

3«ПЛАНИРОВАНИИ СЕМЬИ» определяются медицинские и социальные мероприятия, которые имеют целью помочь отдельным лицам или супружеским парам избежать нежелательной беременности, планировать беременность, регулировать интервалы между беременостями, контролировать выбор времени деторождения в зависимости от возраста родителей и определять число детей в семьеНаправления работы в системе планирования семьи соответствуют общим задачам:

-пропаганда идей планирования семьи;

-сексуальное образование

-консультирование по вопросам контрацепции, сексуального, репродуктивного здоровья;

-коррекция нарушения сексуального и репродуктивного здоровья

этапы

-первичный врач гинеколог профилактические мероприятия, направленные на снижение гинекологической заболеваемости и предупреждения нежелательной беременностипропаганды, консультирование и индивидуальный подбор основных современных методов контрацепции;

-квалифицированной помощью– врача-гинекологакоторые помимо мероприятий, предусмотренных на первом этапе, производят прерывание нежелательных беременностей (в сроках до 12 недель), рекомендуют реабелитационные  мероприятия после медицинского аборта;

-специализированной помощи наряду с полным объемом помощи предыдущих этапов, выполняют прерывание беременности по медицинским и социальным показаниям в сроки до 22 недель, проводят обследование, лечение и организуют реабелитацию бесплодных пар

 

 

Билет №19

 

1, Бесплодный брак. Принципы диагностики и лечения.

БЕСПЛОДНЫЙ БРАК — отсутствие беременности в течение 12 мес. регулярной половой жизни без применения каких-либо средств контрацепции, при условии что супруги (половые партнеры) находятся в детородном возрасте (ВОЗ).

Классиф: первичное(генит.инф, аномал.разв,функц.недост.половых желез, забол.матки ипридатков препятств.наступл.берем).

вторич(воспалит.забол,эндокр.наруш, опухали полов.органов, внемат.берем,болезни крови, туберкулез,травмы жпо, хрон.интокс)абсолютное(отсутствие или аномал.разв)частота (м-37%, ж-82%:гормональные-1, шеечно-влагалищные-2, трубно-перитонеальные-3)ЛЕЧЕНИЕ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫХ ФОРМ консервативн методов комплексное противовоспали¬тельное, рассасывающее лечение, индук¬ции обострения с последу¬ющей комплексной антибактериальной и.

Реконструктивная трубная микрохирургия- сальпингоовариолизис и сальпингостоматопластика. ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОКРИННЫХ ФОРМ БЕСПЛОДИЯприменение эстроген-гестагенных препаратов применение непрямых стимуляторов функции яичников - клостилбеги.При гиперандрогении с дексаметазоном; прямые стимулят. яичников  метродин ХГ.

 при гипоталамо-гипофизарной дисфункцией. (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея), Последовательность применения препаратов, стимулирующих овуляцию: гестаген-эстрогенные препараты, кломифенцитрат), в сочетаниях с дексаметазоном, парлоделом и/или ХГ. менопаузальные гонадотропины, ХГ.При гипотадамо-гипофизарной недоста¬точностью. мало эстрогенов яичникового генеза;. Лечение только менопаузальными гонадотропинами ХГ или анало¬гами ЛГ-РГ.При яичниковой недостаточности. эстрогены не продуцируются, гонадотропин высок. лечение бесперспективным. купирования субъективных ощущений применяется заместительная гормональная терапия. высок уровне пролактина. с гиперпролактинемией при наличии опухоли в  проводя либо радиотерапию  гипофиза, либо удаление опухоли;с гиперпролактинемией без поражения гипоталамо-гипофизарной области парлодел и норпролакт.ЛЕЧЕНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО БЕСПЛОДИЯ

Для преодоления иммунного барьера цервикальной слизи приме¬няются: кондомтерапия, неспецифическая десенсибилизация, иммуносупрессоры и методы вспомогательной репродукции (ис¬кусственная инсеминация спермой мужа).

 МЕТОДЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ РЕПРОДУКЦИИ

В тех случаях, когда лечение бесплодия в супружеской паре с использованием методов консервативной терапии и при необходимости хирургического лечения не приносит желаемых результатов, существует возможность использовать методы вспомогательной репродукции. К ним относятся:Искусственная инсеминация (ИИ):спермой мужа (ИИСМ);спермой донора ИИСД).Экстракорпоральное оплодотворение:с пересадкой эмбриона (ЭКО ПЭ);с донацией ооцитов (ЭКО ОД).

Суррогатное материнство.

 

2 Переношенная беременность. Клиническая картина, диагностика, течение беременности и ведение родов.

Беременность называется переношенной, если она продолжается на 14 дней дольше физиологической, заканчивается рождением плода с признаками переношенности и патологическими изменениями в плаценте. При отсутствии пра-вильного наблюдения за беременной она встречается в 4% родов.

Переношенный ребенок отличается сухой дряблой кожей, отсутствием сыро¬видной смазки, выраженным слущиванием эпидермиса, мацерацией кожи, ее высыханием, изменением цвета (зеленый, желтый), повышенной плотностью ушных раковин, узкими швами и родничками черепа.

Существует хронологическое перенашивание беременности на 14 дней и бо¬лее, которое заканчивается рождением доношенного ребенка без признаков пе¬резрелости. Такая беременность называется пролонгированной. Она встречается в 2 раза реже переношенной.

Роды при переношенной беременности называют запоздалыми.

Они относятся к числу патологических. При пролонгированной беременно¬сти роды называются своевременными, т. е. физиологическими.

Этиология и п а т о г е_н_е. з. В основе перенашивания лежит отсут¬ствие биологической готовности организма к родам. С современных позиций вопрос о наступлении родов рассматривают как сложный многозвеньевой про¬цесс, который обеспечивается факторами, связанными с нарушениями функ¬ций ЦНС и гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы матери, гипотала-мо-гипофизарно-надпочечниковой системы плода, а также с регулирующей функцией плаценты.

Таким образом, этиология и патогенез перенашивания беременности рас¬сматриваются как результат взаимодействия многих факторов, нарушающих формирование родовой доминанты.

Нельзя исключить роль генетического фактора, ибо беременность является наследственно детерминированным признаком, существует определенный био¬ритм развития внутриутробного плода, а значит, и наступления родов.

Преморбидным фоном служат различные соматические заболевания, детские инфекции, имеющие значение в становлении гипоталамо-гипофизарных процес¬сов, участвующих в формировании репродуктивной системы у девочек и девушек. Перенашиванию беременности способствует инфантилизм, нарушения менстру¬ального цикла, аборты, воспалительные заболевания внутренних половых орга¬нов, вызывающие изменения в нервно-мышечном аппарате матки и (или) приво-дящие к эндокринным нарушениям. Перенашиванию беременности способствуют эндокринные заболевания, нарушения жирового обмена, психические травмы.

Диагностика. Перенашивание беременности не имеет ярко выражен¬ных клинических проявлений, поэтому диагностика ее затруднена. Диагноз ста¬вят на основании анамнестических и объективных данных, результатов клини¬ческого, лабораторного и инструментального исследований.

Срок беременности определяют по дате последней менструации и первого шевеления плода, по сроку беременности, установленному при первой явке в женскую консультацию (см. главу 9).

Динамическое наблюдение за беременной в женской консультации помогает обнаружить прекращение прироста или снижение массы тела женщины, умень¬шение окружности живота и высоты стояния дна матки. Эти симптомы во мно¬гом связаны со снижением объема околоплодных вод. Матка плотнее охватыва¬ет плод, ограничивает его движения.

Наружное акушерское исследование помогает заподозрить перенашивание беременности на основании необычной плотности костей черепа плода и под¬твердить ее влагалищным исследованием, пальпируя головку через передний свод. Наличие «незрелой» шейки матки, обнаруженное при сроке беременности, превышающем 40 нед., может свидетельствовать о возможном перенашивании. Более точные данные получают, если влагалищное исследование проводится во время родов. Плодный пузырь, обтягивающий головку из-за малого количества передних вод, плотные кости черепа, узкие швы и роднички свидетельствуют В' пользу истинного перенашивания беременности.

Оценка сердечной деятельности плода при помощи простой аускультации или с привлечением электро- и фонокардиографии дает представление о его состоя¬нии, но не позволяет диагностировать перенашивание беременности. Данные ФКГ необходимо сопоставлять с результатами других исследований: амниоско-пией, амниоцентезом, исследованием уровня гормонов, данными иммунологиче¬ских исследований. При переношенной беременности с помощью амниоскопии определяют плотные плодные оболочки, малое количество передних вод. Воды могут быть мутными ввиду растворения в них смазки или окрашенными меко-нием. Отсутствие хлопьев сыровидной смазки также может свидетельствовать о переношенное™.

Помогает диагностике амниоцентез с последующим исследованием амниоти-ческой жидкости, в которой выявляется повышенная концентрация креатинина, мочевины, общего белка, молочной кислоты, снижение концентрации глюкозы. Ранним признаком перенашивания беременности считается изменение коэффи¬циента лецитин/сфингомиелин, который составляет 4:1 (для зрелого плода

характерно соотношение 2:1). Определенную информацию можно получить, про¬ведя цитологическое исследование околоплодных вод, в которых отмечается увеличение числа жировых клеток в 2—3 раза по сравнению с этим показателем при доношенной беременности, что свидетельствует о перенашивании.

При диагностике перенашивания можно провести кольпоцитологический тест. Признаком перенашивания беременности следует считать пролонгирование III и IV цитотипа влагалищного мазка после 40-недельного срока.

Значительный объем информации о плоде, околоплодных водах и плаценте можно получить при ультразвуковом сканировании. Определяют рост, массу тела плода, оценивают плотность костей черепа, выявляют пороки развития плода (известно, что перенашивание беременности нередко сочетается с дефек¬тами невральной трубки). Подтверждают маловодие. Исследуя плаценту, можно выявить характерные признаки: зазубренность хориальной пластинки, умень-шение толщины плаценты, выраженность междолевых перегородок, появление «выпадающих зон», кальциноз и др.

Дополнительные данные о функциональной недостаточности плаценты мож¬но получить при определении в сыворотке крови беременной эстриола, плацен¬тарного лактогена, а в моче — прегнандиола.

Многочисленность методов и способов диагностики переношенной беремен¬ности свидетельствует о трудности ее определения, об отсутствии каких-либо патогномоничных признаков.

Течение беременности и родов. У женщин с перенашиванием беременности чаще наблюдается ее осложненное течение (гестозы, угрожающий выкидыш, угрожающие преждевременные роды, анемия). Самым частым ослож¬нением является гипоксия плода и даже его гибель, связанные с функциональ¬ными и структурными изменениями в плаценте.

Запоздалые роды перезрелым плодом сопровождаются большим числом ос¬ложнений: патологический прелиминарный период, преждевременное или ран¬нее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, асфиксия и родовая травма плода, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

Ведение беременн ости и р о д о в. Все беременные женщины пос¬ле 40-недельного срока должны быть направлены в дородовое отделение аку¬шерского стационара для установления точного диагноза и выбора рациональ-ного метода родоразрешения.

В процессе обследования беременной и оценки состояния плода приступа¬ют к подготовке организма женщины к родам,*которая включает в себя целый комплекс мероприятий. Назначаю^ диету, содержащую жиры растительного происхождения (они содержат предшественники простагландинов), с этой же целью применяют линетол, арахиден, эссенциале-форте, витамин А.

Учитывая роль центральных структур мозга в формировании родовой до¬минанты, назначают физиотерапевтические процедуры: воротник по Щербаку, анодическую гальванизацию головного мозга. На матку воздействуют посред¬ством вибрационного массажа или дарсонвализации молочных желез, иглореф-лексотерапии.

Для ускорения созревания шейки матки используют спазмолитики (папаве-рин, но-шпа, ганглерон, апрофен и др.), препараты простагландина Е3, эстроге¬ны, блокаторы кальцевых каналов (верапамил, изоптин, финоптин). С этой же целью можно применять р-адреномиметики (партусистен, алупент, бриканил), особенно на фоне патологического прелиминарного периода.

Подготовка организма беременной к родам занимает от 3 до 7 дней. В это время уточняют диагноз (подтверждают перенашивание беременности, выявляют наличие сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, определяют состояние плода).

При достаточной «зрелости» шейки матки и других признаках, указываю¬щих на физиологический подготовительный период, при отсутствии признаков гипоксии плода и других отягощающих факторов роды проводят через есте¬ственные родовые пути. Для родовозбуждения внутривенно капельно вводят простагландин Е2 с предварительным вскрытием плодного пузыря. В родах осу¬ществляют мониторный контроль за характером схваток и состоянием плода. Каждые 3—4 ч проводят профилактику гипоксии плода и вводят спазмолитики. При благоприятном течении родов сокращающие матку средства продолжают вводить в I, И, III и раннем послеродовом периодах. При появлении осложнений (гипоксия плода, недостаточная, родовая деятельность, диспропорция между размерами головки плода и малого таза матери) план ведения родов меняют и переходят к хирургическому родоразрешению — операции кесарева сечения.

Эту операцию производят и в случае отсутствия эффекта от родовозбуждаю-щей терапии.

Кесареву сечению в плановом порядке подвергаются женщины, у которых перенашивание беременности сочетается с другими отягощающими факторами: неподготовленность родовых путей, первородящая старшего возраста, беспло¬дие в анамнезе, узкий таз, тазовое предлежание плода, рубец на матке, крупный плод, неблагополучные исходы прошлых беременностей и т. д.

Такое расширение показаний к операции кесарева сечения обусловлено инте¬ресами плода. Переношенный плод чрезвычайно чувствителен к кислородной недостаточности из-за большей зрелости центральной нервной системы. Этот факт в сочетании с ограниченной конфигурабельностью головки перезрелого плода понижает его толерантность к родовому акту и приводит к увеличению числа родовых травм и постгипоксических энцефалопатии у новорожденных.

Диагноз перенашивания беременности окончательно подтверждается после рождения ребенка и последа при наличии характерных признаков: плотные кости черепа, узкие швы и роднички, отсутствие сыровидной смазки, сухая дряблая или «полированная» кожа, мацерация кожи на ладонях и стопах, жел¬тый или зеленый цвет кожи и пуповины, плацента с выраженными явлениями кальциноза и белых инфарктов.

 

3 Организация акушерско-гинекологической помощи в Российской Федерации.

Акушерская помощь оказывается амбулаторно – в женских консультациях, лечение – в акушерских отделениях.

 

Билет №20

 

1 Рак яичников. Этиология, клинические формы, принципы диагностики и лечения.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ

Первичным раком называют злокачественные опухоли, первично по¬ражающие яичник.

Вторичный рак яичников относится эндометриоидная цистаде¬нокарцинома,

опухоли из недифферен¬цированных половых кле¬ток — гоноцитов: эмбриональная кар¬цинома, хорионкарцинома, незрелая тератома и дисгер-минома

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ

классификация I   стадия — опухоль ограничена яичниками:1а стадия — опухоль оганичена одним яичником, асцита нет;16 стадия — опухоль ограничена обоими яичниками;1в стадия — опухоль ограничена одним или обоими яичниками, но при наличии очевидного асцита.IIстадия — опухоль поражает один или оба яичника с распрост¬

ранением на область таза: II а стадия — распространение и/или метастазы на поверхности матки и/или маточных труб; IIб стадия — распространение на другие ткани таза, включая брю¬шину и матку; IIв стадия — распространение как при Па или Пб, но имеется очевидный асцит или определяются атипические клетки в смывах.III   стадия — распространение на один или оба яичника с метас¬тазами по брюшине за пределами таза и/или метастазы в забрюшинных лимфатических узлах:

Ша стадия — микроскопические метастазы по брюшине; и сальнике,IV стадия — распространение на один или оба яичника с отдален¬ными метастазами (отдаленные лимфатические узлы, печень, пупок, плевра). Асцит.Лечение

экстирпация мат¬ки с придатками. дополняется несколь¬кими курсами полихимиотерапии Злокачественные

 

 

 

2 Гестозы. Клиника, диагностика, принципы лечения, способы родоразрешения, ведение родов. Профилактика тяжелых гестозов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Единой общепринятой классификации этого осложнения беремен¬ности,  как и терминологии, в настоящее время не существует. В отечественном акушерстве принято различать:

—     прегестоз (доклиническая стадия гестоза).

 Моносимптомные клинические формы гестоза:

—     водянка,

—     гипертония беременных.

Полисимптомные клинические формы:

—     нефропатия,

—     преэклампсия,

—     эклампсия.

Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), определены следующие клинические формы гес¬тоза:

—     Легкая или неуточненная преэклампсия.

—     Тяжелая преэклампсия.

—     Эклампсия.

—     Преэклампсия или эклампсия

КЛИНИКА ГЕСТОЗА

Основным клиническим проявлением позднего гестоза считаются

три главных симптома: отеки, протеинемия, гипертензия, составляющие классическую триаду Цангенмейстера.

Отеки — это чрезмерное нарастание массы тела беременной после 20 недель гестации (более 400 г в неделю), совпадающее со снижением диуреза и повышенной гидрофильностью тканей. Неблагоприятной считается неравномерная лабильная прибавка массы тела на фоне ге-моконцентрации.

Отеки принято оценивать по степени тяжести:

1     ст. — отеки локализованы нижними конечностями;

II    ст. — распространяются на переднюю брюшную стенку, верхние конечности;

III   ст. — генерализация отеков (лицо, анасарка).

Гипертензия — повышение уровня артериального давления во время беременности относительно исходного (до беременности) на 25-30%. При исходной гипотонии гипертензию следует считать достоверной при повышении систолического АД на 20%, диастолического — на 10% и более. Гипертензия, как моносимптомный гестоз, встречается реже отеков.

Протеинурия — потеря белка с мочой более 0,33%о в однократной пробе и 0,1 г/л в суточном количестве мочи. Появление белка в моче чаще возникает при сочетанных гестозах на фоне гипертонической бо¬лезни и заболеваний почек.

Потеря белка свыше 3 г/сут. представляет угрозу для жизни плода и требует немедленного родоразрешения

Преэклампсия

По классификации ВОЗ преэклампсия представляет осложнение беременности (после 20 недель беременности), при котором развива¬ются артериальная гипертензия наряду с протеинурией или генерали¬зованными отеками. Классическая «триада симптомов» наблюдается в 50—60% случаев.

ранние симптомы преэклампсии тяжелой степени, к кото¬рым относятся:

—     чувство «переполнения» в голове, конечностях;

—     головокружение при изменении положения головы, тела;

—     заложенность носа, затрудненное носовое дыхание, осиплость го¬лоса (что нередко расценивается как следствие ОРЗ);

—     снижение слуха, чувство заложенности в ушах.

Эклампсия

—     Эклампсия (от греч. Eklampsis — вспышка) — синдром полиорганной недостаточности, характеризующийся выраженными нарушениями мозгового кровообращения и отеком головного мозга, сопровождаемые судорожным синдромом и комой. Это осложнение развивается при прогрессировании позднего гестоза.

При эклампсии различают один судорожный припадок, серию судо¬рожных припадков (эклампсический статус), утрату сознания после приступа (эклампсическая кома), внезапную утрату сознания без при¬ступа судорог (бессудорожная эклампсическая кома).

Судорожный припадок клинически протекает в 4 этапа:

/ этап — кратковременный (он продолжается 20—30 с и выражается в фибриллярных подергиваниях мимических мышц);

IIэтап — также непродолжительный (до 30 с); для него характерны тонические судороги вплоть до опистотонуса с остановкой дыхания и прикусыванием языка;

III   этап — клонические судороги, которые продолжаются до 2 мин, дыхание у больной нарушено, развивается цианоз, изо рта появляется пенистая слюна с примесью крови (прикус языка);

IV    (разрешающий) этап — начинается глубоким прерывистым вдо¬хом, и постепенно дыхание восстанавливается, хотя сознание может долго отсутствовать (больная находится в коматозном состоя ни и). Если последующих припадков не наступает, постепенно возвращается со¬знание.

Эклампсическая кома — одно из наиболее тяжелых осложнений эк¬лампсии, летальность при котором достигает 50—75%. Эклампсическая кома — это критическое состояние со стойким нарушением сознания после эклампсического приступа или без него.

Выделяют эклампсию беременных, рожениц и родильниц. Прогности¬чески самой неблагоприятной формой является эклампсия родильниц.

Полиорганная недостаточность

сопровождает развитие тяжелых форм гестоза и выражается в:

а)    Нарушении функции дыхания. Ведущим моментом в развитии ды¬хательной недостаточности или респираторного дистресс-синдрома (РДС) взрослых является нарушение гемодинамики на уровне артериол и капилляров легких, сосудистая стенка которых становится проницае¬ мой, развивается интерстициальный отек легких с образованием в них

гиалиновых мембран. При эклампсии частым осложнением со стороны легких является аспирационный синдром с последующим развитием пневмонии и язвенно-некротического бронхита.

б)    Нарушении функции почек. Изменения в почках при гестозах про¬являются снижением кровоснабжения, иммунным поражением сосудов (эндотелиоз), клубочков и канальцев (иммунное воспаление), гипоксическими, ишемическими и геморрагическими нарушениями, снижением перфузии коркового слоя. Развивается функциональная (преренальная) или истинная почечная недостаточность (острый канальцевый не¬фроз).

Происходит снижение всех основных функций почек: фильтраци¬онной, концентрационной, реабсорбционной, выделительной, гормональной с нарушением регуляции артериального давления.

в) Поражении печени, признаками которого являются нарушения ее белково-, протромбин-, холестеринобразовательной и антитоксиче¬ской функций. Количество белка в плазме крови, так же как и величи¬на коллоидно-онкотического давления плазмы, у беременных с гесто-зом значительно снижены. Наиболее резко уменьшается количество альбуминов. Количество глобулинов может возрастать. Гипопротеине-мия является не только следствием нарушения белковообразователь-ной функции печени, но и зависит от потери белка во внеклеточное пространство и потери его с мочой за счет повышения проницаемости сосудистой стенки. К поражению печени при гестозе относят:

—     острый жировой гепатоз;

—     HELLP-синдром

разрыв капсулы печени.

ДИАГНОСТИКА ГЕСТОЗА

Своевременная диагностика прегестоза является одной из основных задач врача женской консультации. Алгоритм обследования для выяв¬ления прегестоза включает:

1.    Прогнозирование гестоза (выделение групп риска).

2.    При наличии экстрагенитальной патологии — консультации про¬фильных специалистов.

3.    Составление индивидуального плана обследования с указанием кратности сроков обследования, профилактических мероприятий.

4.    Клинико-лабораторный скрининг (табл. 11.6) в группах риска должен начинаться с 14—16 недель и проводится в динамике с кратно¬стью 1—2 недели. В обязательном порядке обследование проводится в 14-16, 20, 24, 28, 32, 36, 38 недель.

5.    Измерение массы тела проводится 1 раз в неделю (возможно са¬мой беременной с ведением таблицы).

6.    Определение диуреза после 20 недель 1 раз в неделю (возможно самой беременной).

7.    Измерение АД во 2 и 3 триместрах беременности 2—4 раза в день.

8.    Определение ДД, САД, пульсового давления (в норме 40—50 мм рт. ст.), выявление асимметрии АД.

9.    Исследование состояния сосудов глазного дна.

10.   УЗИ (фетометрия, плацентография, допплерометрия, биофизи¬

ческий профиль плода, исследование почек беременной).

ПРОГНОЗ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ПОЗДНЕМ ГЕСТОЗЕ

Для прогноза исхода беременности при позднем гестозе необходимо учитывать риск развития осложнений беременности, родов и послеро¬дового периода, которые могут привести к гибели беременных, роже¬ниц и родильниц: полиорганная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, маточные кровотече-ния в III и раннем послеродовом периоде, ДВС-синдром, инсульт и кровоизлияние в головной мозг.

11.8. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕСТОЗА

Основными направлениями терапии гестоза являются:

1.    Обеспечение лечебно-охранительного режима.

2.    Лечебная диета.

3.    Инфузионная терапия с целью ликвидации гиповолемии.

4.    Гипотензивная терапия.

5.    Дегидратационная терапия.

6.    Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови.

 

Нормализация сосудистой проницаемости.

Профилактика и лечение полиорганной недостаточности.

Профилактика и лечение плацентарной недостаточности и гипок¬

сии плода.

Лечение эклампсии

Перед проведением медикаментозной терапии необходимо:

—     для профилактики возможной аспирации и регургитации уло¬жить беременную, повернув голову в сторону;

—     обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, для чего:

вытянуть язык, освободить ротовую полость от слюны и слизи, ввести

роторасширитель или воздуховод.

Терапия включает:

1.    Купирование судорог:

—     внутривенное введение седуксена (4 мл 0,5% раствора), дроперидо-ла (2 мл 0,25% раствора) или пипольфена (2 мл 2,5% раствора);

—     внутривенное капельное введение 20 мл 25% раствора магния суль¬фата (ударная доза — 5 г сухого вещества в 200 мл реополиглюкина — вводится в течение 30 мин под контролем АД; затем поддерживающая терапия в дозе  1  г в час);

—     вспомогательная вентиляция легких с использованием маски; по показаниям — перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

      Немедленное родоразрешение (в течение 2 часов от начала при¬

ступа) путем операции кесарева сечения, при развитии эклампсии во

втором периоде родов — полостные или выходные акушерские щипцы.

Ведение беременности и родов при гестозе

Сроки и метод родоразрешения зависят от степени тяжести гестоза, выраженности задержки внутриутробного развития плода и эффектив¬ности проводимой терапии. При доношенной беременности длитель¬ность лечения должна быть минимальной и заключаться в подготовке беременной к родам.

При полном эффекте проводимой терапии позднего гестоза легкой степени и отсутствии рецидива беременность пролонгируется до срока своевременных родов.

При частичном эффекте лечения гестоза средней и тяжелой степени и удовлетворительном состоянии плода допустимо продолжение бере¬менности до срока жизнеспособного плода.

Поскольку у 20—25% беременных гестоз прогрессирует несмотря на проводимую комплексную терапию, единственным обоснованным ме¬тодом лечения тяжелых форм остается прерывание беременности. В подобных ситуациях в интересах сохранения здоровья женщины и

предупреждения перинатальной смертности показано досрочное родо-эазрешение. Способ родоразрешения зависит от жизнеспособности и зрелости плода, которые устанавливаются на основании кардиотокотрафии, УЗИ, допплерометрии маточно-плацентарно-плодового кро¬вотока. Досрочному родоразрешению должна предшествовать профи¬лактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных глюко-кортикоидами.

Показаниями к досрочному родоразрешению при гестозе являются:

—     гестоз при отсутствии эффекта от лечения и прогрессировании клинических проявлений в течение 7—10 дней,

—     гестоз тяжелой степени при отсутствии эффекта от лечения в те¬чение 2-3 часов,

—     эклампсия и ее осложнения (HELLP-синдром, кома, анурия, острая жировая дистрофия печени, отслойка сетчатки глаз, амавроз),

—     гестоз, сопровождающийся выраженной плацентарной недоста¬точностью и гипоксией плода.

Показания к кесареву сечению во время беременности:

—     эклампсия,

—     тяжелая преэклампсия при отсутствии эффекта от лечения,

—     осложнения гестоза (кома, анурия, амавроз, кровоизлияние в сет¬чатку, отслойка сетчатки, подозрение на кровоизлияние в мозг),

—     сочетание гестоза и другой акушерской патологии (тазовое пред-лежание плода, длительное бесплодие и др.),

—     выраженная плацентарная недостаточность, при возможности выхаживания недоношенного новорожденного,

—     отсутствие эффекта от родовозбуждения или ухудшение состоя¬ния беременной во время его проведения.

Роды, осложненные тяжелым гестозом, ведутся акушером-гинеко¬логом совместно с анестезиологом. Показана ранняя амниотомия (при раскрытии шейки матки на 3-4 см) с целью сниже¬ния внутриматочного давления, стимуляции родовой деятельности.

Роды через естественные родовые пути при гестозе проводятся при постоянном мониторном контроле за состоянием роженицы и плода, с адекватным обезболиванием и интенсивной терапией, включающей спазмолитики, антигипоксанты, средства, поддерживающие достаточ¬ный уровень маточно-плацентарно-плодового кровотока и метаболиче¬ских процессов в фетоплацентарной системе.

Способ обезболивания родов зависит от степени тяжести гестоза

Гипотензивная терапия проводится под контролем артериального давления. В третьем периоде родов из-за опасности кровотечения необходимо проводить его профилактику путем внутривенного введения утеротонических средств (окситоцина, метилэргометрина).

Показаниями к операции кесарева сечения при гестозе во время родов являются:

—     эклампсия и тяжелые осложнения гестоза;

—     ухудшение состояния роженицы или плода (гипоксия) при отсут¬

ствии условий для быстрого завершения родов через естественные ро¬

довые пути;

—     слабость родовой деятельности, не поддающаяся коррекции;

—     преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

ПРОФИЛАКТИКА ГЕСТОЗА

К мерам профилактики тяжелых форм гестоза относятся:

—     Проведение лечебно-оздоровительных мероприятий по преду¬

преждению, выявлению и- лечению экстрагенитальных заболеваний.

—     Выделение группы повышенного риска по развитию гестоза.

—     Регулярное диспансерное наблюдение за беременными с риском развития гестоза.

—     Рациональный режим труда и отдыха.

—     Своевременная диагностика прегестоза и ранних стадий гестоза.

—     Госпитализация в стационар при неэффективности амбулаторно¬го лечения ранних симптомов гестоза.

 

 

3 Стационарная акушерско-гинекологическая помощь.

Основным лечебно-профилактическим учреждением, оказывающим стационарную акушерско-гинекологическую помощь, является родиль¬ный дом. Городскому населению акушерская помошь кроме того ока¬зывается в родильных отделениях, входящих в состав многопрофиль¬ных больниц. В сельской местности главным звеном специализирован¬ной !фачебной помощи являются районные и центральные районные больницы. Создание в них акушерских отделений улучшает возможно¬сти для своевременной диагностики осложнений и оказания квалифи¬цированной помощи беременной, роженице, плоду и новорожденному.

Задачами родильного дома являются оказание специализированной медицинской помощи в период беременности, в родах и послеродовом периоде, обеспечение надлежащего наблюдения, ухода и квалифици¬рованной помощи новорожденным во время их пребывания в родиль¬ном доме, оказание больным гинекологической помощи. В зависимо¬сти от коечного фонда выделяется 7 категорий родильных домов (от 20 до 150 коек). В настоящее время появились специализированные родиль¬ные дома для женщин с акушерской и экстрагенитальной патологией (для беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, угро¬зой невынашивания, резус-конфликтной беременностью и др.), орга-низуются специальные стационары для родильниц с послеродовыми осложнениями и заболеваниями (маститом, сепсисом  и др.).

Структура родильного дома предусматривает наличие:

—     приемно-пропускного блока (фильтра, санитарного пропускни¬ка), где происходит разделение здоровых рожениц от больных и подо¬зрительных в отношении инфекции;

—     физиологического акушерского отделения для здоровых роже¬ниц,  не имевших контакта с инфекционными больными;

—     послеродового физиологического отделения;

—■ отделения новорожденных;

—     дородового   отделения   (отделения   патологии   беременности),предназначенного для лечения беременных с экстрагенитальными за¬ болеваниями и осложнениями беременности;

—     гинекологического отделения;

—     других вспомогательных подразделений.

Госпитализация инфицированных и сомнительных на наличие ин¬фекции беременных и рожениц, а также перевод заболевших родиль¬ниц производятся в обсервационные акушерские отделения родильного дома. Изоляции подлежат беременные и роженицы при наличии ост¬рой и хронической инфекции родовых путей, гнойничковых и грибко¬вых заболеваний (фурункулез, пиодермия, экзема, трихофития и др.). а также с гриппом, острыми респираторными заболеваниями, пиелонеф¬ритом, при температуре тела выше 37,5° С, беременные с внутриутроб¬ной гибелью плода, родильницы с «внебольничными» родами. По структуре обсервационное акушерское отделение представляет собой в миниатюре родильный дом с санпропускником, предродовой, родовой и палатами для беременных и родильниц, боксированными палатами для новорожденных, малой операционной, манипуляционной. проце¬дурной, буфетом, санитарным узлом, выписной комнатой и другими подсобными помещениями.

 

Билет №21

 

1. Неотложные состояния в гинекологической практике. Дифференциальная диагностика, оказание первой помощи, лечение.

острые внутрибрюшные кровотечения острые гнойные заболевания придатков матки;перекрут кист и опухолей внутренних половых органов.

1.    ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Болевой синдром:односторонние схваткообразные или постоянные боли внизу жи¬вота;внезапные интенсивные боли в нижней части живота;перитонеальные симптомы в нижних отделах живота различнойстепени выраженности;иррадиация болей в прямую кишку, промежность, поясницу.ЛЕЧЕНИЕТрубная беременность - абсолютные показания к операции. При профутом кровотечении:Лапаротомия, остановка кровотечения. удаление маточной трубы.

2. АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА

Апоплексия — разрыв яичника, чаще возникающий в середине или во II фазе менструального цикла.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Ведущий симптом — острые, усиливающиеся боли в нижней части живота и нарастающая симптоматика внутри брюшного кровотечения при ненарушенной менструальной функции.

—     ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯПри легкой форме — консервативное лечение (холод на низ живота, постельный режим, наблюдение, обследование).Среднетяжелая и тяжелая форма — оперативное лечение

—     Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите. Тубоовариальный абсцесс — полость в области маточной трубы и яичника, содержащая гной и отграниченная от окружающих тканей пиогенной мембраной.Клинические проявления:боли внизу живота до поступления в стационар;генерализованная боль по всему животу;иррадиация в верхний квадрант живота, поясницу;усиление болей при движении;вынужденное положение

Объем хирургического лечения определяется индивидуально. Экстирпа¬ция или надвлагалищная ампутация матки с одно- или двусторонним удалением придатков производится в следующих клинических ситуа¬циях:

Пельвтперитоиит — воспаление висцеральной брюшины органов и париетальной брюшины малого таза.

Воспаление брюшины малого таза — всегда вторичный воспалительный процесс, развивающийся как осложнение воспаления матки и придатков.Причиной возникновения пельвиоперитонита у гинекологических больных является, как правило, прогрессирующее восходящее инфицирование на фоне острого или хронического воспалительного процесса матки ,придатков; операционной травмы у женщин с ослабленным иммунитетом; воспаления нижних отделов половых ор-ганов при наличии ВМС.Ведущий симптом — резкие боли в нижних отделах живота.Острое начало заболевания.Повышение температуры тела до 38—39,5° С.Тахикардия.Признаки общей интоксикации.Тошнота, рвота.Боли при мочеиспускании, дефекации.Перитонеальные симптомы могут быть положительными.Лейкоцитоз, увеличение ЛИИ до 5—8.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ-выжидательная тактика с проведением консервативного лечения в течение 4—6 ч.

Основные направления консервативной терапии: инфузионно-трансфузионная; дезинтоксикационная; антибактериальная (в/в); противовоспалительная; десенсибилизирующая; антиагрегантная; иммунокорригируюшая; симптоматическая.При положительной динамике продолжение консервативного лечения.При отсутствии эффекта срочное хирургическое вмешательство.Перекрут анатомической и/или хирургической ножки опухоли яич¬ника (при перекруте в эти образования включаются маточная труба, реже — сальник, петли кишечника) сопровождается развитием острого нарушения питания опухоли и быстрым развитием некротических процессов.при изменя положения тела; физ нагрузка; наличие заб кишечника;  изменение анатомического расположения органов малого таза при беременности.Боль  в  нижних отделах живота различной  интенсивности  зависимости от скорости и степени перекрута).Перитонеальные симптомы.Задержка стула или диареяОпределение болезненной опухоли в области придатков матки. ■ Увеличение первоначальных размеров опухоли при наблюдениив динамике.Нарастание симптомов общей интоксикации.Появление тошноты, рвоты.

НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ УЗЛА МИОМЫ: сдавление, перекрут и др.,

боли в нижних отделах живота различной интенсивности симптомов общей ин¬токсикации, Лечение

Оперативное . При мно¬жественной миоме ампутация или экстирпация матки.

При вторичных перитонеальных явлениях и интоксикации также целесообразно удаление матки. У молодых (миомэктомия).

 

 ОРГАНИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ У гинекологических больных репродуктивного возраста. Организация неотлож.помощи при кровотеч в репродукт

Прекращения кровотечения с помощью выскабливания матки и введения гормональных препаратов (эстрогены, прогестерон, комбинированные эстрогено-гестагенные препараты, андрогеныЭстрогены в больших дозах: синестрол по 1 мл 0,1% раствора в/м каждые 2-3 ч; этинилэстрадиол по 0,1 мг через 2-3 ч. Обычно гемостаз наступает через сутки от начала введения препаратов. После этого продолжают вводить эстрогены в течение 10-15 дней, но в меньших дозах под контролем: окситоцин по 0,5-1 мл (2,5-5 ЕД) в/мг; метилэргометрин по 1 мл 0,2% раствора в/мвитаминотерапию, переливания донорской крови по 100 мл,  диатермия молочных желез)..

 

2 Узкий таз. Классификация, диагностика, течение беременности и родов.

Узким считается таз, костная основа которого настолько изменена, что представляет препятствие и трудности механического характера при прохождении доношенного плода. Различают два понятия узкого таза:

- анатомически узким считают такой таз, один или несколько раз¬меров которого уменьшены на 1,5-2 см по сравнению с принятой в клинически (функционально) узким является такой таз, который представляет затруднения или препятствия для течения данных конкретных родов.

Несоответствие между размерами таза и головки плода может наблю¬даться при нормальных размерах таза из-за плохой способности головки к конфигурации или при неправильном ее вставлении. В то же время  анатомически узкий таз не всегда представляет собой препятствие для

прохождения головки плода.

 Классификация анатомически узкого таза

В практическом акушерстве анатомически узкие тазы принято разделять по двум основным признакам: по форме таза и степени сужения.

О степени сужения таза судят по величине истинной конъюгаты различают четыре степени сужения 1 – 11-9 см, 2 – 9-7,5, см3 – 7,5-6,5см, 4 – 6,5 и менее

Роды через естественные родовые пути возможны при первой степе-и сужения, при второй степени возможны роды некрупным плодом.

В клинической практике использует¬ся классификация узких тазов по форме сужения. В ней выделяют две основные группы: наиболее част© и ред¬ко встречающиеся формы таза

В настоящее время лидирующее положение по частоте встречаемо¬сти (45,2%) занимает поперечносуженный таз. Среди поперечносуженных тазов различают три формы:

1)    с увеличением  прямого диаметра входа;

2)    с укорочением прямого диаметра широкой части полости;

3)    с уменьшением межостного диаметра.

ДИАГНОСТИКА АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА

Существенное значение для диагностики имеют данные анамнеза, которые указывают на перенесенные в детстве инфекционные заболе¬вания, рахит, туберкулез костей и суставов, эндокринные заболевания, спортивные нагрузки.

Большое внимание следует уделять также данным акушерского ана¬мнеза об особенностях течения предыдущих родов, о причинах опера¬тивного родоразрешения. о травматизме матери и плода.

Целью объективного исследования является определение росто-весовых показателей, оценка телосложения, выявление изменений со сто¬роны скелета, признаков инфантилизма,  вирилизации.

В положении стоя оценивают форму живота. При сужении таза вследствие того, что в конце беременности головка плода не может установиться во входе в малый таз, живот приобретает остроконечную (у первобеременной) или отвислую (у повторнобеременной) форму .

Определенное значение придается измерению ромба Михаэлиса (пояснично-крестцового ромба). В норме ромб имеет правильную форму и его диагонали равны 10—11 см. При общеравномерносуженном тазе обе диагонали пропорционально уменьшены. Поперечносуженный таз характеризуется укорочением поперечной диагонали, вследствие чего ромб приобретает вертикально вытянутую форму. При плоских тазах уменьшается длина вертикальной диагонали. Кососмешенный таз со¬ответствует несимметричной форме ромба

Косвенное представление о размерах таза можно получить путем наружной пельвиометрии. С целью коррекции размеров таза с учесом толщины костей измеряют окружность лучезапястного сустава {индекс Ф. А.  Соловьева).

Для уточнения формы сужения могут использоваться данные до¬полнительных измерений:

—     боковые конъюгаты Кернера. Разница в величинах между обеими конъюгатами говорит об асимметрии таза, а симметричное уменьше¬ние конъюгат свидетельствует о наличии плоского таза;

—     косые размеры. Диагностическое значение имеет различие между правым и левым размерами более чем на 1,5 см, что свидетельствует об асимметрии таза;

прямой и поперечный размеры выхода из малого таза

— окружность таза между вертелами и гребнями подвздошных кос¬тей (85 см в норме).

При проведении влагалищного исследования выясняют емкость таза, форму и глубину крестцовой впадины, наличие деформации стенок таза и экзостозов, измеряют также диагональную конъюгату, определя¬ют подвижность крестцово-копчикового сочленения и достижимость мыса крестцовой кости.

К специальным методам исследования относят метод ультразвуковой диагностики, который безопасен для матери и плода, кроме того обла¬дает высокой точностью и информативностью. Эхография позволяет не только измерять бипариетальный и лобно-затылочный раз¬меры головки плода, но и визуализировать большинство анатомиче¬ских структур малого таза, а также определять толщину костей таза ма¬тери и черепа плода

Нормальная кривизна крестца характеризуется показателями ИУК от 0,45 до 0,5. При ИУК менее 0,45 крестец уплощен и смещен кпере¬ди, а при ИУК 0,5 крестец развернут кзади. Нормальные размеры ма¬лого таза не исключают наличия уплощения крестца. Уплощение кре¬стца при нормальных наружных размерах малого таза свидетельствует об уменьшении емкости и наличии  «стертой» формы узкого таза.

На современном этапе уделяется большое внимание прогнозирова¬нию исхода родов для матери и плода при различных видах сужения таза, что позволяет заблаговременно, до начала родовой деятельности определить способ родоразрешения в каждом конкретном случае.

Метод ультразвукового сканирования позволяет уточнить функцио¬нальную полноценность малого таза.

Наиболее информатив¬ными являются рентгенологические ме¬тоды  измерения таза.

Рентгенопельвиометрия может применяться в III триместре беременности

Магнитно-резонансная томография по¬зволяет снижать лучевую нагрузку на плод в 30 и более раз по сравнению с

бычной рештепопельвиометрией.

ПРОГНОЗ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Беременность у женщин с узким тазом как правило протекает без осложнений. Однако уже во второй половине беременности могут на¬блюдаться некоторые особенности, связанные с сужением малого таза. Может формироваться остроконечный или обвислый живот, попереч- ные и косые положения плода или разгибательные вставления, повы-шается вероятность наступления пдеждеифененнод^&од^ттрзддевре-у^-утото отхождения околоплодных вод. Возможны следующие ослож¬нения: развитие аномалий родовой деятельности, гипоксия и травматизация плода, разрыв матки, образование мочеполовых и пря¬мокишечно-влагалищных свищей, расхождение лонного сочленения, развитие эндометрита.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

При ведении беременных с узким тазом в женской консультации должны выполняться:

—     тщательная метрическая оценка малого таза;

—     регулярная динамическая оценка размеров и массы плода.

Беременным с узким тазом показана госпитализация в акушерский стационар за 1—2 недели до родов для оценки возможности родов через естественные родовые пути, а при высоком риске последних — с целью своевременного решения вопроса о производстве планового кесарева сечения.

Роды у женщин с анатомически узким тазом при отсутствии проти¬вопоказаний к родоразрешению через естественные родовые пути на¬чинают вести консервативно.

В ходе родов необходимо:

—     наблюдать за вставлением и продвижением головки плода;

—     оценивать состояние плода, проводить профилактику внутриут¬робной гипоксии плода;

—     регулировать характер родовой деятельности;

—     контролировать мочеиспускание.

В родах при поперечносуженном тазе часто встречается высокое прямое стояние стреловидного шва. В большинстве случаев головка плода глубоко опускается в полость таза в состоянии резкого сгибания стреловидным швом в прямом размере, но в силу пространственного несоответствия не может опуститься на тазовое дно. Самостоятельное рождение плода невозможно, за исключением редких случаев (при ма¬леньких размерах головки плода и небольшой степени сужения таза). Показано родоразрешение путем операции кесарева сечения. Приме¬нение акушерских щипцов в данной ситуации не рекомендуется вследствие травматичности операции.

У беременных с поперечносуженным тазом следует до начала родо¬вой деятельности решать вопрос о плановом кесаревом сечении с уче¬том формы таза. Выявлено, что наиболее неблагоприятной формой в плане течения и исхода родов для матери, плода и дальнейшего разви¬тия новорожденного является поперечносуженный таз с укорочением прямого диаметра широкой части полости и таз с уменьшением межост-ного размера. При ведении родов через естественные родовые пути не¬обходимо сопоставлять механизм родов с формой поперечносуженного таза с целью раннего выявления его функциональной неполноценности и своевременного выбора оптимальной тактики ведения родов,

Роды и послеродовой период у женщин с анатомически узким тазом могут протекать со следующими осложнениями:

—     несвоевременным излитием околоплодных вод (чаще при плос¬ких тазах),

—     нарушением сократительной деятельности матки,

—■ клиническим несоответствием между размерами таза матери и го¬ловки плода,

—     травматизацией шейки матки вплоть до циркулярного отрыва,

—     выпадением пуповины  и мелких частей плода.

—     эндометритом,

—     разрывом матки,

—     острой внутриутробной гипоксией плода,

—     асфиксией  новорожденного,

—     родовой травмой новорожденного,

—     образованием мочеполовых и прямокишечно-влагалищных свищей,

—     расхождением лонного сочленения.

Основными симптомами несоответ¬ствия между размерами таза матери и го¬ловки плода (клинически узкого таза) яв-ляются:

—     длительное (более 2-х часов) стояние головки во входе в малый таз;

—     положительный или вровень симп¬том Вастена (степень нависания головки плода над лоном) при отошедших около-плодных водах (рис.   14.6).

Признаками  перерастяжения нижнего

сегмента   матки   ЯВЛЯЮТСЯ: •     контракционное кольцо матки   на

уровне пупка — матка приобретает

форму «песочных часов»

болезненность нижнего сегмента при пальпации;

•     появление аномалий родовой деятельности;

•     появление «застойной» мочи вследствие прижатия уретры и шей¬ки мочевого пузыря, в некоторых случаях — макрогематурии.

 

3 Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь.

Задачами женской консультации являются:

—     оказание акушерской помощи женщинам во время беременностии в послеродовом периоде, подготовка к беременности и родам, в т. ч.партнерским, грудному вскармливанию;

—     оказание амбулаторной помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями;

—     обеспечение консультирования и услуг по планированию семьи, профилактике абортов, заболеваний, передаваемых половым путем, в т. ч. ВИЧ-инфекции, внедрение современных методов контрацепции;

—     оказание акушерско-гинекологической помощи в условиях днев¬ного стационара;

—     оказание акушерско-гинекологической помощи на специализи¬рованных приемах;

—     внедрение методов профилактики, диагностики и лечения аку¬шерской и гинекологической патологии на основе современных меди¬цинских и вспомогательных технологий;

—     оказание социально-правовой помощи в соответствии с законо¬дательством об охране здоровья матери и ребенка;

—     совершенствование организационных форм и методов работы, направленных на повышение качества и эффективности лечебно-диа¬гностического процесса;

—     выполнение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий для обеспечения безопасности персонала и пациентов, предотвращения распространения инфекции;

—     проведение мероприятий по повышению знаний санитарной куль¬туры населения в области охраны репродуктивного здоровья, профи¬лактики материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Женская консультация строит свою работу по принципу участково¬го обслуживания населения, проживающего в прикрепленном к ней районе. Мощность женской консультации исчисляется общим числом населения, проживающего на прикрепленной к консультации террито¬рии, или числом акушерско-гинекологических участков (на каждом участке проживает 7500-8000 населения, т. е. около 4000 женщин). Врач, работающий на участке, обеспечивает беременных и гинекологи¬ческих больных всеми видами акушерско-гинекологической помощи.

Диспансерное наблюдение за беременными

Одной из главных задач участкового врача является организация медицинской помощи беременным. Важным показателем работы на участке является ранний (до 12 недель беременности) учет беременных. Они всесторонне обследуются акушером-гинекологом, после чего осматриваются другими специалистами.

При нормальном течении беременности частота посещений жен¬ской консультации должна быть следующей:

—     второе посещение (с результатами проведенных анализов, обсле¬

дований и заключениями консультантов) — через 7—8 дней после пер¬

вого, затем

—     до 20 недель беременности — один раз в месяц.

—     с 20 до 32 недель беременности — два раза в месяц.

—     после 32 недель — еженедельно.

    Оптимальное число посещений беременной женщиной женской консультации — 14—16 за время беременности.

При первом обследовании беременной определяется степень риска развития акушерской и перинатальной патологии. Детальное обследо¬вание различными специалистами позволяет отнести беременную к определенной группе риска (или исключить его) и наметить индиви¬дуальный  план ведения  пациентки в женской консультации.

. Предоставление отпуска по беременности и родам

В соответствии со ст. 255 Трудового кодекса РФ 2001 г., женщинам

по их заявлению и в соответствии с медицинским заключением предо¬ставляются отпуска по беременности и родам:

—     при отсутствии осложнений с 30 недель беременности продолжи¬тельностью 140 календарных дней (70 дней до родов и 70 дней послеродов);

—     при многоплодной беременности — с 28 недель беременности на180 дней;

—     при осложненных родах листок нетрудоспособности выдается до¬полнительно на 16 календарных дней. В этих случаях общая продолжи¬тельность дородового и послеродового отпусков составляет 156 кален¬

дарных дней (70+16+70).

—     Отпуск по беременности и родам исчисляется суммарно и  предоставляется женщине полностью независимо от числа ней,  фактически использованных ею до родов.

 

Билет №22

1 Доброкачественные опухоли яичников. Этиология, клинические формы, принципы диагностики и лечения.

Ретенционные опухолевид. образов. – кисты: 1) фолликулярные; 2) кисты желтого тела: а- лютеиновые, б – тека-лютеиновые при пузырном заносе и хорионэпителиоме; 3) эндометриоидные («шоколадные» кисты).истинные опухоли:  Эпителиальные опухоли. Доброкачественные цилиоэпителиальные (серозные) кистомы псевдомуцинозные (железистые) кистомы опухоль Бреннера Злокачественные: первичный рак вторичный рак (малигнизированные кистомы) метастатический рак. Опухоли соединительнотканные Доброкачественные: фибромы Злокачественные: саркомы Герминогенные опухоли. Доброкачественные: тератомы. Злокачественные: тератобластомы дисгерминомы хорионэпителиомы Гормонпродуцирующие опухоли Феминизирующие: гранулезоклеточные опухоли текомы. Маскулинизир.: андробластомы.Эпителиальные опухолиЦилиоэпителиальные опухоли (серозные)Выделяют два вида серозных цистаденом: гладкостенные и папил¬лярные. Внутренняя поверхность гладкостепных серозных опухолей выстлана мерцательным эпителием. Данная цистаденома представляет собой тонкостенное образование шаровидной или овоидной формы с гладкой блестящей поверхностью, многокамерное или чаше однокамерное. содержит светлую прозрачную жидкость.Папиллярные разделя¬ются на грубососочковые папил¬лярные цистаденомы, поверхност¬ные папилломы, аденофибромы. Различают эвертирующие опухоли, когда сосочки располагаются толь¬ко на наружной поверхности кап¬сулы; инвертирующие — на внутренней; смешанные —,Особенности, клинического те¬чения папиллярных цистаденом: двустороннее поражение яичников, интралигаментарное расположение опухолей, асцит, разрастание сосо-чков по поверхности опухоли и брюшины, спаечный процесс в брюшной полости, часто встреча¬ются нарушение менструальной и снижение репродуктивной функ¬ции. Заболевание протекает более тяжело при наличии эвертируюшей формы и двустороннего процесса.В этих опухолях значительно чаще, чем в других, происходит злока¬чественное превращение Псевдомуцинозные кистомыОпухоль имеет овоидную или шаровидную форму,. Капсула опухоли гладкая, блестящая,. опухоль достигает значительных размеров. имеют хорошо выраженную ножку... Папиллярные муцинозные опухоли яичников, в отличие от папил¬лярных серозных, всегда имеют хорошо выраженную ножку. склонность к пролиферации.Гормонпродуцирующие опухоли яичников секретирующей соот¬ветственно эстрогены или андрогены..Феминизирующие опухоли: Гранулезоклеточные опухоли  из клеток гранулезы атрезирующихся фолликулов. К озлокачествлению не склонны.клин:в преждеврем полового созревания; нарушение менструальной функции, бесплодие; исчезновение явлений возрастной атрофии наружных и внутренних гениталий,  маточные кровотечения, повышенное содержание в крови эстрогенных гормонов.Феминизирующие опухоли отличаются медленным ростом. Вирилизирующие опухоли: Апдробластома. Опухоль образуется из мужской части гонады и состоит  из дистопированной  ткани  коры надпочечников     Липоидоклеточная  при¬ надлежит к клеточным типам коры надпочечников, и клеток, на¬ поминающих клетки Лейдига.   Опухоль встречается  наиболее редкоКлиническая картина вирилизирующих опухолей: вначале про-исходит дефеминизация, а затем — маскулинизация Фиброма яичника стромы полового тяжа,Клинически триада Мейгса: опухоль яичника асцит; гидроторакс. тератома высокодифференцированная. Опухоль может быть раз¬личного размера, имеет плотную гладкую капсулу, содержимое в виде жира, волос, зубов и т. д. ЛЕЧЕНЕ удаление придатков матки на сторо¬не поражения.

2 Предлежание плаценты. Этиология, патогенез, принципы ведения беременности и родоразрешения. 

Предлежание плаценты -— аномалия локализации плаценты, при которой она располагается в нижнем полюсе матки, перекрывая час¬тично или полностью внутренний зев.

Частота предлежания плаценты составляет 0,5% от всего числа ро¬дов. Вследствие роста трофобласта по направлению к дну матки пред¬лежание плаценты, обнаруженное во II триместре беременности, мо¬жет изменяться к концу беременности.

Этиологическими факторами предлежания плаценты являются со¬стояния и заболевания, приводящие к патологическим изменениям слизистой оболочки матки дистрофического характера:

— заболевания и патологические изменения матки (миома, измене-[ия эндометрия и стенки матки вследствие абортов, родов, кесарева ечения, миомэктомии, воспалительных заболеваний); - патология плаценты (нарушение васкуляризации);

многоплодная беременность.

Классификация предлежания плаценты

Выделяют несколько видов предлежания плаценты (рис. 21.1).

Полное предлежание. При нем плацента полностью перекрывает; внутренний маточный зев. Разновидностью полного предлежания счи¬тается центральное предлежание плаценты, когда ее центр находится над внутренним зевом матки.

Боковое предлежание плаценты диагностируется в том случае,] если плацента перекрывает более  1/3 внутреннего зева.

Краевое предлежание. При нем плацентой перекрывается менее 1/3 внутреннего зева

К так называемому низкому расположению плаценты относят ее ло-| кализацию вблизи от внутреннего зева (в пределах 2 см).

Клиническая картина предлежания плаценты

Ведущий симптом — кровотечение из влагалища (рецидивирующее 1 или массивное):

—     не сопровождается болью и симптомами раздражения брюшины;

-г- возникает преимущественно во второй половине беременности;

—     часто начинается после влагалищного исследования или с появ-1 лением родовой деятельности;

—     кровь алая, преимущественно без сгустков;

—     сопровождается симптомами развития гипоксии внутриутробного j плода и острой кровопотери у беременной (роженицы).

Диагностика и дифференциальная диагностика

При диагностике предлежания плаценты необходимо учитывать: 

Имеющиеся факторы риска развития:

а)    возраст (у беременных в возрасте 35 лет предлежание плаценты встречается  в 3 раза чаще, чем в возрасте 25 лет);

б)большое количество абортов и родов;

в) рубец на матке;

г)    предлежание плаценты в анамнезе;

д) курение;

е)    многоплодная беременность.

—     Данные анамнеза с указанием на частые и длительные мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение данной беремен¬ности (после физического напряжения, половых сношений).

—     Данные объективного обследования, при которых ткань плацен¬ты или ее край определяются за внутренним маточным зевом при вла¬галищном исследовании.

—     Данные УЗИ, при которых определяется место расположения плаценты.

Дифференциальный диагноз проводится с:

—     самопроизвольным выкидышем (поздним);

—     преждевременными родами;

—     преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты;

—     шеечно-перешеечной беременностью;

—     разрывом варикозно расширенных вен вульвы и влагалища;

—     злокачественными опухолями шейки матки;

—     разрывом матки.

Ведение беременности и родов при предлежании плаценты

Решающим фактором, определяющим тактику ведения беременно¬сти, является наличие или отсутствие кровотечения

Следует рекомендовать беременной:

—     соблюдение режима (ограничение физической нагрузки, исклю¬чение дальних поездок и половой жизни),

—     выполнение регулярного (через 3—4 недели) УЗИ для контроля возможной миграции плаценты.

Если предлежание плаценты со¬храняется, необходимо избрать адекватный метод родоразрешения: при боковом или краевом предлежании, при отсутствии других отягощаю¬щих обстоятельств (косое, поперечное положение плода, тазовое пред¬лежание, многоплодие, рубец на матке, тяжелый гестоз, пожилая пер¬вородящая) можно подождать спонтанного начала родовой деятельно¬сти, применив раннюю амниотомию. При развитии кровотечения после амниотомии ставится вопрос о кесаревом сечении.

При появлении кровотечения из половых путей во время беремен¬ности показана госпитализация.

1.    Консервативное ведение (выжидательная тактика) проводится только в условиях стационара и допустимо при отсутствии родовой де¬ятельности, недоношенности плода (при его стабильном состоянии), удовлетворительном состоянии беременной (АД5(5, выше 100 мм рт. ст. и НЬ не менее  100 г/л).

2.    Родоразрешение:

—     плановое кесарево сечение выполняется при полном предлежании плаценты, а также при частичном предлежании (при акушерской или соматической патологии) на 38-й неделе беременности;

—     экстренное кесарево сечение производится при угрожающем жиз¬ни женщины кровотечении (вне зависимости от степени предлежания плаценты, срока беременности, размеров плода);

—     родоразрешение через естественные родовые пути допускается при низком расположении плаценты и краевом ее предлежании при удов¬летворительном состоянии роженицы, отсутствии или незначительном кровотечении (проведение амниотомии, предусмотреть ручное обсле¬дование полости матки, профилактику кровотечения в последовом и послеродовом периодах).

3 ввэ

Военно-врачебная экспертиза  военнослужащих-женщин и членов семей военнослужащих.

Медицинское освидетельствование  военнослужащих-женщин  и  членов семей военнослужащих осуществляется в соответствии с действующими  Положением о военно-врачебной экспертизе (Постановление Правительства РФ N390 1995 г.),  Инструкцией о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в ВС РФ (приказ МО РФ N315, 1995 г.).

Медицинское освидетельствование  военнослужащих-женщин  и  женщин членов семей  военнослужащих проводится гарнизонными,  госпитальными и штатными военно-врачебными комиссиями (ВВК).

аправление военнослужащих-женщин на освидетельствование производятся прямыми начальниками от командира полка, им равными и выше. При этом представляются:

а) направление на освидетельствование (по установленной форме)  с указанием цели освидетельствования и предварительного диагноза;

б) медицинская книжка;

в) служебная и медицинская характеристики;

г) справка о травме на лиц, получивших в период прохождения военной службы увечье (ранение, травму, контузию).

Военнослужащие-женщины представляются на ВВК с целью определения:

-годности к военной службе в связи с заболеванием;

-годности к военной службе по отдельным военным специальностям;

-нуждаемости в отпуске по болезни;

-нуждаемости 2  0в отпуске по беременности и родам;

-служба в климатических зонах

 

 

Билет №23

 

1 Рак шейки матки. Этиология патогенез, клиника, принципы диагностики и лечения.

При 1ой стадии опухоль ограничена шейкой матки, при 2ой отмечается прорастание верхней трети влагалища и (или) инфильтрация параметриев, не достигающая стенок таза, при  3ей - определяются метастазы в регионарных лимфатических узлах таза, яичниках и нижней трети влагалища и (или) параметральные инфильтраты, доходящие до стенок таза. При 4ой - прорастание мочевого пузыря или прямиой кишки, отдаленные метастазы Преипвазивный рак (Са in situ)

Под этим термином принято понимать патологию покровного эпителия шейки матки, во всей толще которого имеются гистологи¬ческие признаки рака, утрата слоистости и полярности, но отсутст¬вует инвазия в подлежащую строму. Са in situ находится в состоянии динамического равновесия, это — «компенсированный» рак Клиническая картина В ряде случаев отмечаются боли в нижних отделах живота, бели, кровянистые выделения из половых путей.Диагностика. Основными методами диагностики преинвазивного рака являются колъпоскопия, цитологическое и гистологическое ис¬следования.Лечение. Методом выбора конусовидная электроэксцизия. Показаниями к радикальному хирургическому вмешательству —возраст старше 50 лет;п локализация опухоли в шеечном канале;  анапластический   вариант  с   врастанием   в железы; При наличии противопоказаний к хирургическому лечению прово¬дят внутриполостное у-облучение.Микроипвазивный рак шейки матки

Микрокарцинома — относительно компенсированная и малоагрес¬сивная форма опухоли, которая занимает промежуточное положение между внутриэпителиальным и ипвазивным раком.Микрокарцинома так же, как и рак in situ, является преклинической формой злокачественного процесса и поэтому не имеет специфических клинических признаков.

Лечение. . Методом выбора в лечении микрокарциномы является экстрафасциальная экстирпация матки, при наличии противопоказа¬ний к оперативному вмешательству — внутри полостная у-терапия. Широкая конизация для лечения преинвазивного рака применяется по совокупности показаний:возраст моложе 40 лет;ранняя стромальная инвазия (до 1 мм);отсутствие опухолевых клеток в дистальных участках биоптата;высокодифференцированная форма рака, граниченная эктоцер-виксом;возможность динамического, клинического, цитологического икольпоскопического контроля.Инвазивный рак шейки маткиКлиническая картина. боли, кровотечение, бели. в области крестца, по¬ясницы, прямой кишки и нижних отделах живота. могут иррадиировать в бедро.Бели имеют серозный или кровянистый характер,  с не-приятным запахом; При переходе рака Лечение инвазивного рака комбинированное лечение в двух вариантах: дистан-ционное или внутри полостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками ПРОФИЛАКТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ Профилактические осмотры начиная с 30-летнего, включающие цитологические исследования влагалищных мазков.Диспансеризация женщин с фоновыми  заболеваниями   шейки

матки.

 

2 Беременность и роды при тазовых предлежаниях плода.

Частота тазовых предлежаний составляет от 3 до 5% от общего ко-; личества родов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЙ ПЛОДА

Различают следующие разновидности тазовых предлежаний

—     ягодичные предлежания (сгибательные), среди которых выделяют:

чисто ягодичное предлежание;

смешанное ягодичное предлежание;

—     ножные предлежания:неполное;полное;коленное.

Наиболее часто обнаруживают чисто ягодичное предлежание (63,2—68%), реже — смешанное ягодичное (20,6-23,4%) и ножное (11,4—13,4%). Чисто ягодичное предлежание чаше встречается у перво¬родящих женщин, смешанное ягодичное и ножное — у повторнородя¬щих. Тазовое предлежание у повторнородящих наблюдается в 2 раза чаще, чем у первородящих. В родах возможен переход одного типа та¬зового предлежания в другой.

При чисто ягодичных предлежаниях ко входу в таз обращены ягоди¬цы: ножки вытянуты вдоль туловища — согнуты в тазобедренных и ра¬зогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбо¬родка и лица.

При смешанных ягодичных предлежаниях ягодицы обращены ко вхо¬ду в малый таз вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и колен-! ных суставах, несколько разогнуты в голеностопных суставах, плод в I позе на «корточках».

Роды в чисто ягодичном предлежании осложняются тем, что ножки, > разогнутые вдоль тела, действуют подобно шине и уменьшают боковое I сгибание позвоночника, что затрудняет приспособление плода к изги-| бу родового канала. Однако частота осложнений в родах (выпадение I мелких частей плода и петель пуповины, асфиксия) при ножном пред-| лежании больше, чем при чисто ягодичном.

При полных ножных предлежаниях ко входу в таз предлежат обе | ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в колен¬ных суставах. При неполных ножных предлежаниях — предлежит одна | ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая, со-[ гнутая в тазобедренном и коленном суставах, располагается выше. При коленных предлежаниях ножки разогнуты в тазобедренных суставах и | согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЙ

Из указанных факторов наиболее часто встречается недоношен¬ность (20,6%), многоплодие (13,1%), большое число родов (4,4%), уз¬кий таз (1,5%) и др.

ДИАГНОСТИКА ТАЗОВОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Диагностика тазового предлежания плода обычно не вызывает труд¬ностей, кроме тех случаев, когда выражено напряжение мышц перед¬ней брюшной стенки и повышен тонус матки, при ожирении, двойне, анэнцефалии и др.

Для диагностики используют наружное и влагалищное исследова¬ния, УЗИ.

При наружном исследовании

1. Дно матки стоит высоко, упирается в мечевидный отросток или отклонено от средней линии в сторону, противоположную позиции плода.

2.    В дне матки пальпируется головка плода (округлое, равномерно плотное, гладкое, подвижное образование, баллотирующееся), перехо¬дящая через шейное сужение в туловище плода, имеющее плечики.

3.    Позиция и вид при тазовых предлежаниях плода определяются по общим правилам, как при головных предлежаниях, — по размещению спинки или затылка плода.

4.    Над входом в малый таз пальпируется тазовый конец плода (не¬правильной формы, большая, мягкая, плохо фиксирующаяся предле¬жащая часть, не способна б&члотироваться, не имеющая шейной бо¬розды), непосредственно переходящий в спинку плода.

5.    Сердцебиение плода наиболее четко прослушивается выше пупка или на его уровне.

При влагалищном исследовании во время родов (после вскрытия плод¬ного пузыря и достаточной степени раскрытия шейки матки)

1.    Предлежащая часть плода неправильной формы, большая, мягче головки, легко отталкивается от входа в малый таз, не имеет швов, род¬ничков.

2.    При ягодичном предлежании можно пропальпировать (с осто¬рожностью!) щель между ягодицами, крестец, копчик, половые органы плода, анальное отверстие, эксцентрично расположенные седалищные бугры, большой вертел и паховый сгиб на передней ягодице.

3.    При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами про¬щупывают стопы плода с пяточными буграми. Определяются ровные и короткие пальцы, большие пальцы невозможно прижать к подошве и значительно отвести в сторону. С помощью пальпации крестца уточня¬ют позицию и вид.

4.    При полном ножном предлежании определяются две стопы, под углом переходящие в голени; при неполном ножном предлежании определяется одна стопа и ягодицы.

5.    При коленных предлежаниях пальпируются округлой формы ко¬лени с подколенными ямками и подвижными надколенниками.

Наиболее информативно УЗ-исследование, при котором можно определить не только предлежание и размеры плода, но и выраженные аномалии развития (анэнцефалия, гидроцефалия), локализацию пла¬центы. Очень важно установить вид тазового предлежания, расположе¬ние нижних конечностей при чисто ягодичном предлежании, опреде¬лить, согнута головка или разогнута (степень ее разгибания) и располо¬жение пуповины.

ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

Наиболее частыми осложнениями при тазовых предлежаниях плода в первой половине беременности являются угроза прерывания (45%), которая у каждой пятой беременной протекает с клиническими при¬знаками истмико-цервикальной недостаточности, ранний токсикоз беременности (27,5%) и др.

Во второй половине беременности отмечаются следующие осложне¬ния: гестоз различной степени тяжести (35,6%), угроза прерывания бе¬ременности (39,3%), гипотрофия плода (4,9%), обвитие пуповиной (40,8%), маловодие (25,3%). Кроме того, довольно часто беременность при тазовом предлежании плода осложняется преждевременным изли-тием околоплодных вод из-за отсутствия внутреннего пояса соприкос¬новения.

В родах в состоянии различной степени асфиксии в тазовом предле¬жании рождается 30% новорожденных. Дети, рожденные в тазовом предлежании, относятся к группе повышенного риска, поэтому для оказания им своевременной реанимационной помощи обязательно присутствие неонатолога. У детей в 2 раза чаще наблюдаются наруше¬ния неврологического статуса и задержка моторного развития. Небла¬гоприятные отдаленные последствия проявляются церебральными па¬резами, эпилепсией, гидроцефалией, отставанием в умственном разви¬тии, врожденном вывихе тазобедренных суставов и др.

У 20—22,5% новорожденных, рожденных в чисто ягодичном предле¬жании, выявляется дисплазия тазобедренных суставов.

Перинатальная заболеваемость и смертность при тазовых предлежа-ниях плода обусловлены: асфиксией, внутричерепными кровоизлияни¬ями, повреждениями спинного мозга, недоношенностью, аномалиями развития плода, разрывами и кровоизлияниями в органы брюшной по¬лости, повреждениями плечевого сплетения, переломами и вывихами конечностей и др. Смертность при родах в тазовом предлежании зави¬сит от массы тела новорожденного. Ее частота увеличена при массе тела плода менее 2000 г и более 3500 г. Дети с массой тела до 1500 г обычно погибают в неонатальном периоде в связи с респираторным дистресс-синдромом и кровоизлиянием в мозг.

Во многом исход родов для детей зависит от метода родоразреше-ния. Так, интра- и постнатальная смертность при использовании руч¬ного пособия колеблется от 3,3 до 9,2%, тогда как при экстракции пло¬да — от 20 до 25%. При кесаревом сечении перинатальная смертность составляет.от 0,2 до 2,5%.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

Ведение беременности при тазовом предлежании (после 29 недель) направлено на возможное дородовое исправление тазового предлежания плода на головное. С этой целью можно использовать комплекс гимна¬стических упражнений, эффективность которых обусловлена изменени¬ем тонуса мыщц передней брюшной стенки и матки в результате раздра¬жения, прежде всего механо- и барорецепторов матки. Выполнение гимнастических упражнений, возможно с 32-й до 38-й недели.

Самый простой комплекс упражнений заключается в следующем: бе¬ременная, лежа на кушетке, попеременно поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин в течение часа. Занятия проводятся 3 раза в день перед едой. Поворот плода на головку может произойти  в течение первой недели.

При сохранении тазового предлежания в III триместре беременно¬сти целесообразно назначать комплекс медикаментозных препаратов, витаминов, способствующих профилактике аномалий родовой деятель¬ности, рациональное питание, что позволяет уменьшить частоту рож¬дения крупных детей.

Беременную с тазовым предлежанием плода при сроке 38—39 нед необходимо госпитализировать в стационар для обследования и выбора рациональной тактики ведения родов. Желательно, чтобы стационар был оснащен современным оборудованием, имел постоянную службу анестезиологов и неонатологов.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ В ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

В конце беременности и начале родов ягодицы своим поперечным размером располагаются над одним из косых размеров входа в таз. Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно к концу полного раскрытия маточного зева. Роды через естественные родовые пути в тазовом предлежании плода возможны только в переднем виде.

Принято различать шесть моментов биомеханизма родов при тазо¬вом предлежании плода.

Первый момент — внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части в узкую часть полости малого таза. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза.

Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода.

Третий момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища. При этом спинка плода поворачивается в сторону, переднее плечико плода подходит под лоно (на границе верхней и средней тре¬ти), а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.

Четвертый момент — боковое сгибание шейно-грудного отдела по¬звоночника. С этим моментом связано рождение плечевого пояса и ру¬чек.

Пятый момент — внутренний поворот головки (затылком кпере¬ди). Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При пере¬ходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний по-

ворот, в результате которого сагиттальный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка — под лобковым сочленением, где образуется точка фиксации.

Шестой момент — сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки малым  косым размером.

Биомеханизм родов при ножном предлежании отличается тем, что первыми из половой щели показываются ножки. Когда ножка роди¬лась до колена, ягодицы вступают в таз. Дальнейший процесс родов происходит по типу ягодичных.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на од¬ной из ягодиц: при первой позиции — на левой ягодице, при второй —-на правой. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные по¬ловые органы плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ. При ножных предлежаниях родовая опухоль располагается на ножках, которые становятся отечными и сине-багрового цвета.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ В ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

В стационаре при обследовании женщин с тазовым предлежанием плода тщательно изучают общий и акушерский анамнез, уточняют срок беременности, производят наружное и внутреннее акушерское об¬следование, определяют предполагаемую массу плода, оценивают раз¬меры таза, «зрелость» шейки матки.

Тактика родоразрешения при тазовом предлежании плода у женщин с доношенной беременностью может быть следующей:

1)    ведение родов через естественные родовые пути;

2)    кесарево сечение в плановом порядке.

Ведение родов при тазовом предлежании плода зависит от возраста женщины, акушерского анамнеза, готовности организма беременной к родам, размеров таза, состояния плодного пузыря, функционального состояния и массы плода, вида тазового предлежания и др.

При удовлетворительном состоянии беременной и плода, нормаль¬ных размерах таза, средних размерах плода и согнутой головке, «зре¬лой» шейке матки роды следует начать вести через естественные родо¬вые пути под мониторным контролем. Появление в процессе родов осложнений со стороны матери и (или) плода потребует изменения плана ведения родов (чаше — кесарево сечение).

В связи с опасностью травмирования плода в родах через естествен¬ные родовые пути большинство акушеров считают целесообразным расширение показаний к кесареву сечению при тазовом предлежании.

Показаниями к плановому кесареву сечению являются: анатомически узкий таз, крупный плод (предполагаемая масса плода больше 3500 г) и плод с массой тела менее 2000 г, отягощенный акушерский анамнез (мертворождение, невынашивание), длительное бесплодие, возраст первородящих старше 30 лет, переношенная беременность, предлежа-ние пуповины, предлежание плаценты, рубец на матке, аномалии раз-

вития матки, опухоли матки, гипоксия плода, фетоплацентарная недо¬статочность, разгибание головки плода, тяжелые формы гестоза, экст-рагенитальные заболевания (пороки сердца с нарушением кровообращения, патология органов зрения и др.), отсутствие готовно¬сти родовых путей к родам, установление тазового предлежания перво¬го плода из двойни.

Клиническое ведение родов

Роды при тазовом предлежании необходимо вести под мониторным контролем за сердцебиением плода и характером сократительной дея¬тельности матки. Для тазового предлежания характерна тахикардия, поэтому снижение ЧСС до НО в минуту следует рассматривать как проявление гипоксии плода. Для контроля за динамикой родового процесса следует вести партограмму. Нередко при тазовых предлежа-ниях (иммуноконфликт, аномалии развития плода и др.) возникает не-обходимость родовозбуждения при наличии плодного пузыря или преждевременном излитии околоплодных вод.

При наличии «зрелой» шейки матки родовую деятельность вызыва¬ют введением интрацервикально или интравагинально простагланди-нов {пропедил-гель, цервипрост, энзапрост). При установившейся родо¬вой деятельности выполняют амниотомию.

При преждевременном излитии околоплодных вод родовозбуждение проводят только при наличии «зрелой» шейки матки. Через 4—6 часов от начала родовозбуждения оценивают эффект. В случае достаточного эффекта родовозбуждение продолжают. При его отсутствии или недо¬статочной эффективности родовозбуждения решается вопрос об опера¬ции кесарева сечения.

Ведение первого периода родов

Основными задачами ведения первого периода родов при тазовом предлежании плода являются:

1)    предупреждение раннего излития околоплодных вод, выпадения пуповины и мелких частей плода;

2)    профилактика аномалий родовой деятельности и своевременная их диагностика;

3)    профилактика гипоксии плода, ее диагностика и лечение.

В первом периоде родов с целью профилактики раннего вскрытия плодного пузыря роженица должна соблюдать постельный режим (ле¬жать на том боку, в сторону которого обращена спинка плода). Послеизлития околоплодных вод требуется выслушать сердцебиение плода и произвести влагалищное исследование для уточнения диагноза и иск-лючения или подтверждения выпадения мелких частей плода или пе¬тель пуповины. Последнее особенно опасно при малом раскрытии ма¬точного зева. Выпавшую петлю пуповины можно попытаться запра¬вить при чисто ягодичном предлежании, однако при ножных предлежаниях подобные попытки безуспешны. Если попытка заправ-ления пуповины не удалась, показано кесарево сечение. При выпаде¬нии петель пуповины при наличии аномалий родовой деятельности, развитии гипоксии плода выполняется родоразрешение путем опера¬ции кесарева сечения.

Осложнения первого периода родов

В первом периоде родов наиболее частым осложнением является раннее или преждевременное излитие околоплодных вод, особенно при ножных предлежаниях. Тазовый конец меньше головки, при вступлении в таз он не прилегает плотно к родовому каналу. Пояс со¬прикосновения отсутствует, передние и задние воды не разграничены. При каждой схватке околоплодные воды устремляются в нижний отдел матки, оболочки не выдерживают большого напряжения и разрывают¬ся преждевременно. В момент излития вод может произойти выпаде¬ние петель пуповины и мелких частей плода. Выпадение петель пупо¬вины при тазовых предлежаниях встречается в 5 раз чаще, чем при го-ловном. При тазовом предлежании, хотя и реже, чем при головном, может быть сдавление выпавшей петли пуповины, приводящее к ги¬поксии плода.

При тазовых предлежаниях нередко наблюдается слабость родовой деятельности, особенно при раннем и преждевременном излитии око¬лоплодных вод. При этом раскрытие шейки матки происходит медлен¬но, тазовый конец довольно долго остается над входом в таз, роды за¬тягиваются. Несвоевременное излитие вод и затяжные роды ведут к на¬рушению маточно-плацентарного кровообращения и развитию гипоксии у плода, а также способствуют проникновению инфекции в матку. При этом возможно инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода.

Ведение второго периода родов

Во втором периоде родов с профилактической целью показано вве¬дение окситоцина или простагландинов капельно внутривенно. К кон-

цу второго периода родов для предупреждения спазма шейки матки на фоне продолжающегося капельного введения утеротонических средств следует ввести один из спазмолитических препаратов (атропин; но-шпу или ганглерон). При прорезывании ягодиц необходимо произ¬вести  пудендальную анестезию, затем перинео- или эпизиотомию.

В нашей стране наибольшее распространение при чисто ягодичном и ножных предлежаниях получили ручное пособие по методу Н. А. Цо-вьянова (1928) и классический метод Морисо-Левре-Лашапель.

Все акушерские пособия и операции при тазовом предлежании травматичны как для плода, так и для матери. Прежде всего довольно часто происходят разрывы шейки матки, влагалища и промежности, травматические повреждения плода.

Роды в тазовом предлежании принимает опытный акушер-гинеко¬лог, которому ассистирует врач или акушерка. Целесообразно присут¬ствие неонатолога и анестезиолога.

Вколачивание ягодиц в таз происходит вследствие несоответствия размеров плода и таза матери или при слабости родовой деятельности. Если при крупном плоде и наличии эффективной родовой деятельно¬сти, хорошей динамике раскрытия шейки матки тазовый конец не вставляется во вход в таз, то это указывает на несоответствие между та¬зом матери и плодом. При вколачивании ягодиц в таз создается крайне неблагоприятная ситуация, так как родоразрешение через родовые пути технически очень трудно выполнимо и травматично для матери и плода (экстракция плода за паховый сгиб), а время для родоразреше-ния путем операции кесарева сечения уже упущено.

Запрокидывание ручек плода (рис. 15.2) может произойти при узком тазе, повороте, экстракции плода, нарушении техники оказания ручно¬го пособия или по другим причинам. Родоразрешение при запрокиды-

вании ручек представляет значительные трудности и весьма травматич¬но для плода.

Спазм шейки матки зависит от многих факторов (извлечения плода при недостаточном раскрытии шейки матки, адекватности обезболива¬ния и техники выполнения операции). При спазме шейки матки пока¬зан акушерский наркоз (с целью расслабления матки) и извлечение плода за тазовый конец.

Образование заднего вида — тяжелая патология, которая может воз¬никнуть при спонтанных родах или вследствие нарушения техники оказания ручного пособия. В этой ситуации есть только один путь ро-доразрешения — через естественные родовые пути. Образование задне¬го вида исправляется либо переводом плода в передний вид поворотом туловища, либо применением обратного пражского приема (головку плода максимально разгибают) (рис.  15.3).

Что касается трудностей, возникающих при выведении последую¬щей головки плода, то они обычно связаны с несоответствием разме¬ров таза и головки различной степени, дородовым умеренным или вы¬раженным разгибанием головки, неправильной техникой оказания ручного пособия или экстракции плода. Ошибкой при выведении по¬следующей головки является выведение ее не в том размере таза, как требует биомеханизм родов. Так, вход в таз головка должна проходить

стреловидным   швом   в   поперечном   или   косом   размере,   широкую часть — в косом, а узкую и выход — в прямом.

При слабости потуг и начавшейся гипоксии плода выполняют извле¬чение плода сначала за паховый сгиб (тазовый конец при этом нахо¬дится в полости малого таза или на тазовом дне), затем за тазовый ко¬нец (после рождения ягодиц и ножек), либо только за тазовый конец. Извлечение плода может быть выполнено при условии:

—     полного раскрытия маточного зева;

—     отхождения околоплодных вод;

—     соответствия размеров плода и таза роженицы.

—     В третьем и раннем послеродовом периодах должна проводиться ак¬тивная профилактика кровотечения метилэргометрином или оксито-цином (внутривенно капельно).

 

 

3 гигиена

 

Билет №24

 

1. Эктопическая беременность. Методы диагностики, терапии.

Внематочной считается беременность, при которой оплодотворен¬ная   яйцеклетка   имплантируется   и   развивается   вне  полости   маткиКЛАССИФИКАЦИЯ по локализации: трубная, яичниковая,брюшная, шеечно-перешеечная по тчению: прогрессирующая, трубный аборт, разрыв трубы, замршая ПРИЧИНЫ Рубцово-спаечные   изменения   органов   малого  таза  Нарушение гормональной функции яичников.Генитальный инфантилизм.Эндометриоз.Длительное использование ВМС.

Клинические: беременность, нарушение менструального цикла, болевой синдром, внутрибрюшное кровотечение.Болевой синдром:односторонние схваткообразные или постоянные боли внизу жи¬вота;внезапные интенсивные боли в нижней части живота;перитонеальные симптомы в нижних отделах живота различной степени выраженности;иррадиация болей в прямую кишку, промежность, поясницу.Признаки внутрибрюшного кровотечения:тахикардия, снижение АД;притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота;положительный симптом Куленкампфа (наличие признаков раз¬дражения брюшины при отсутствии локального мышечного напряже¬ния в нижних отделах живота);симптом «ваньки-встаньки» (в горизонтальном положении боль¬ной — положительный двухсторонний «френикус-симптом», в верти¬кальном положении  головокружение, потеря сознания;снижение показателей гемоглобина, эритроцитов, гематокрита.Пункция заднего свода влагалища:наличие в пунктате темной крови (жидкой или со сгустками).Лапароскопия:абсолютные показания к операции. При профузпом кровотечении:Лапаротомия, остановка кровотечения.Продолжение хирургического вмешательства (удаление маточной трубы).

 

2 Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология, патогенез, принципы родоразрещения.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП) называют частичное или полное отделение нормально рас¬положенной плаценты от стенки матки, произошедшее до рождения плода, во время беременности или родов (рис. 21.3). Частота данной патологии колеблется от 0,05 до 0,5%.

Факторами риска развития данного осложнения являются:

—     Преэклампсия и артериальная гипертония.

—     Заболевания почек у беременной.

—     Преждевременная отслойка плаценты в анамнезе.

—     Большое количество родов.

—     Возраст более 35 лет.

—     Травма живота.

—     Курение.

—     Употребление алкоголя.

—     Преждевременное излитие околоплодных вод.

—     Запоздалое излитие околоплодных вод.

—     Быстрое излитие околоплодных вод при многоводии и быстрое рождение первого плода при двойне.

—     Короткая пуповина, ведущая к отрыву плаценты.

—     Миома матки, особенно при расположении узла в области пла¬центарной площадки.

Патогенез преждевременной отслойки нормально расположенной пла¬центы

Выделяют два патогенетических направления (В. Е. Радзинский и соавт., 2003):

1.    прогрессирующую облитерацию просвета маточно-плацентарных артерий, приводящую к дефициту притока материнской крови в меж¬ворсинчатое пространство с увеличением ее физиологической гиперко¬агуляции;

2.    задержки развития ворсин и склероз их стромы, возникновение фокальных некрозов синцитиотрофобласта.

Клиника и диагностика преждевременной отслойки нормально распо¬ложенной плаценты

Ведущие симптомы — боль в нижней части живота в поздние сроки беременности или в родах и кровотечение (внутреннее, наружное или комбинированное). При развитии этого осложнения:

—     боль в нижней части живота имеет локализацию, соответствую¬щую проекции места отслойки плаценты;

—     в родах локальная болезненность матки сохраняется между схват¬ками;

—     кровотечение из влагалища различной интенсивности, в основ¬ном в виде выделения темной крови со сгустками;

—     околоплодные воды могут быть окрашены кровью;

—     при прогрессировании отслойки развивается клиническая карти¬на геморрагического шока;

—     двигательная активность плода снижается;

—     появляется гипоксия плода, в тяжелых случаях — гибель.

Большое значение в постановке диагноза преждевременной отслой¬ки нормально расположенной плаценты имеет УЗИ, позволяющее определить локализацию, размер, площадь отслоения плаценты, раз¬мер ретроплацентарной гематомы и т. д.

Лечение

Тактика ведения зависит от общего состояния беременной (рожени¬цы), акушерской ситуации (степени отслойки плаценты, состояния плода, срока беременности). Основной принцип — береж¬ное и быстрое родоразрешение, предупреждение геморрагического шока и развития ДВС-синдрома.

При незначительном кровотечении (легкой степени отслойки пла¬центы), недоношенной беременности возможно проведение консерва¬тивной терапии с тщательным контролем за степенью отслойки пла¬центы (УЗИ), состоянием плода (кардиотокография), системой гемо¬стаза.

При отслойке плаценты во время беременности и в I периоде родов показано срочное оперативное родоразрешение (кесарево сечение) даже в случае гибели плода. При имбибиции маточной стенки кровью (матка Кувелера) производят гистерэктомию.

При полном открытии матки следует вскрыть плодный пузырь. Если головка в полости малого таза и плод жив, роды заканчивают на¬ложением акушерских щипцов и немедленным удалением плаценты. При мертвом  плоде производят перфорацию головки  и  извлекают

 

 

3 Вклад ученых кафедры акушерства и гинекологии ВМедА в развитие научного акушерства и гинекологии в России.

К.М.Фигурнов и его вклад в акушерство и гинеколог

В акушерстве: диагностика беременности, биологические методы диагностики беременности

-показание для декретного отпуска

-( 1923 году создал школу урогеникологии)

- К. М. Фигурнов разработал и внедрил в клиническую практику в 1922 г. операцию — трансвагинальную позадилониую везико-пексию

Крассовский А.Я. (1821-1898) заведовал кафедрой акушерства 10 лет, женских и детских болезней. Основоположник оперативной гинекологии.

Заслуги:    - основатель первого в России Акушерско-гинекологического общества в Петербурге.

Как врач:   - успешная овариотомия.

Издатель:   - «Журнал акушерства и женских болезней».

-самый крупный акушер гениколог в 19 веке

-положил начало брюшной хирургии

-ученик Киитера – превзошел учителя

- научный подход ( 5 биомеханизмов родов, клин и анатом узкий таз, кесаркво сечение : обезболевание, подготовка, кого выбирать)

Н.М. Максимович-Амбодик - отец русского акушерства.

-впервыеначал преподавать на русском языке

-написал первое русское руководство в 5 томах

-перевел многие термины на русский язык

-начало клинического преподавания

приверженец естественных родов, внедрил акушерские щипцы в пракрику

А.А.Китер: ученик Пирогова, 10 лет возглавлял кафедру, являясь хирургом сделал геникологическую операцию- удалил матку пораженную раком в 1844г, описал ее в 1847, написал первый учебник на русскрм языке, после смерти Пирогова возглавлял кафедру хирургии

 

Билет №25

 

1 Миома матки. Этиология патогенез, клиника, способы лечения.

ММ – доброкачественная гормонально-зависимая опухоль, развивающаяся из мышечного слоя матки. Состоит из гладкомышечных (паренхима) волокон с включением соединительнотканных сопровождается гиперэстрогенией.По гистологии: собственно миома, фибромиома, фиброаденома.По морфологии: простые, пролиферирующие, предсаркомы.

По локализ. узлов: субсерозные, интрамуральные, подслизистые, интралигаментарные, шеечные.

ОСЛОЖНЕНИЯ: отек , некроз узлов– сухой) и красный), инфицирование с нагноением и абсцессом, отложение солей в узлах, слизистое превращение, атрофия , гиперплазия эндометрия. ДИАГНОСТИКА:– возрастактивный репродуктивный, болевой синдром сдавления смежных органов; смещение наружного зева с уплотнением и деформированием , УЗИ – локализация, размеры; зондирование; диагностическое выскабливание; гистероскопия;

ЛЕЧЕНИЕ. Консервативная терапия гестагены, андрогены, антиандрогены, агонисты гонадотропин рилизинг-гормонов (золадекс). хирург.леч. большая опузоль подслизистое расположение с меноррагией и анемией; быстрый рост; подбрюшинная на тонкой ножке; некроз узла; нар функции соседних органов; шеечная миома, локализованная во влагалище; сочетание с другими заболеваниями; бесплодие вследствие миомы.Радикальные операции: экстирпация, надвлагалищная ампутация матки.Полурадикальные: дефундация, высокая ампутация матки (сохраняется менструальная функция).Консервативные: энуклеация узлов (миомэктомия), удаление Лучевая терапия при невозможности в других

 

 

2Невынашивание беременности. Выкидыш, привычное невынашивание, преждевременные роды.

Невынашивание беременности — самопроизвольное прерывание бе¬ременности в сроки от зачатия до 37 недель беременности включитель¬но. Является одним из распространенных осложнений в акушерской практике, которое служит наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности. Невынашивание беременности пред¬ставляет собой интегральный и универсальный показатель реакции ор¬ганизма на любое выраженное неблагополучие со стороны матери или плода, неблагоприятное воздействие окружающей среды, профессио¬нально-производственных факторов и др.

По данным экспертов ВОЗ, 1 5% всех диагностированных беремен¬ностей заканчиваются спонтанными абортами. Частота преждевремен¬ных родов составляет 5-10% от общего числа родов. Мертворождение при преждевременных родах наблюдается в 8—13 раз чаще, чем при своевременных родах. Более 80% прерывания беременности происхо¬дит в I триместре, так как хорион, по сравнению со сформировавшейся к 16-18 неделям плацентой, представляет собой относительно легко преодолимый барьер для повреждающих факторов. Чаще остановка развития эмбриона происходит между 6—8 неделями, а экспульсия плодного яйца — между 10-12 неделями.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Аборт (от лат. Abortus — выкидыш) — прерывание беременности сроком до 22 недель с массой плода менее 500 г (ВОЗ,  1992 г).

Преждевременные роды — прерывание беременности от 22 до 37 не¬дель с массой плода от 500г до 2500г.

Недонашивание беременности — самопроизвольное ее прерывание °т 22 до 37 недель.

Искусственный (артифиицальный) аборт — аборт, вызванный ле¬карственными средствами или произведенный инструментально.

Самопроизвольный (спонтанный) аборт — аборт, вызванный естест¬венными причинами.

Криминальный (внебольничный, незаконный) аборт — аборт, произ¬веденный лицом, не имеющим на это юридического права, или вне ме¬дицинского учреждения, а также прерывание беременности после 12 недель без медицинских или юридических оснований.

Медицинский аборт — аборт, произведенный по желанию женщины специалистом в медицинском учреждении при сроке беременности до 12 недель; аборт, проводимый из-за заболевания беременной, для предотвращения рождения ребенка с пороками развития, по социаль¬ным показаниям.

Ранний аборт — аборт при сроке беременности до 16 недель.

Поздний аборт — аборт при сроке беременности от 16 до 22 недель.

Несостоявшийся аборт, (неразвивающаяся беременность) — аборт, при котором эмбрион погибает, но изгнание его из матки задерживает¬ся.

Привычный аборт (привычное невынашивание беременности) — три и более самопроизвольных аборта подряд.

Септический аборт — аборт, осложнившийся генерализованной ин¬фекцией.

 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология невынашивания беременности чрезвычайно разнообраз¬на. Факторы, приводящие к прерыванию беременности, разделяют на материнские, плацентарные, плодовые и средовые (механические, фи¬зические, химические, биологические и др.).

В настоящее время ВОЗ рекомендует выделять 6 групп причин, приводящих к прерыванию беременности:

—     инфекционные,

—     эндокринные,

—     генетические,

—     анатомические,

—     иммунные,

—     идиопатические.

Причины, вызывающие прекращение развития беременности, реа¬лизуются в различные сроки. В Iтриместре преобладающими являют¬ся генетические причины. При этом чем меньше срок, тем выше часто¬та спонтанных абортов, вызванных этой патологией. Наряду с генети¬ческими аномалиями риск прерывания беременности на ранних сроках ее развития связан с недостаточной гормональной функцией яични¬ков, гиперандрогенией, гипо- и гипертиреозом, гипоплазией матки и аномалиями ее развития, иммунологическими нарушениями. Во IIтриместре причинами невынашивания беременности наиболее час¬то служат плацентарная недостаточность, истмико-цервикальная недо-статочность, антифосфолипидный синдром, урогенитальная инфекция. В III триместре прерывание беременности вызывают различные осложнения периода гестации, экстрагенитальные заболевания, уроге¬нитальная инфекция.

Все вышеперечисленные причины приводят к усилению сократите¬льной деятельности матки, отделению плодного яйца от стенки матки и его изгнанию.

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ (ВЫКИДЫШ)

Клиника самопроизвольного аборта

В клиническом течении самопроизвольного аборта различают сле¬дующие стадии, или формы:

—     угрожающий выкидыш;

—     начавшийся выкидыш;

—     аборт «в ходу»;

—     неполный аборт;

—     полный аборт.

Для угрожающего выкидыша характерно усиление сократительной активности матки, однако плодное яйцо полностью сохраняет связь с маткой. Клинически данная форма выкидыша проявляется слабыми ноющими болями в нижних отделах живота и (или) в крестце. Крово¬течение отсутствует.

При начавшемся выкидыше повышенная сократительная активность миометрия приводит к частичной отслойке плодного яйца и появле¬нию скудных кровянистых выделений из цервикального канала (рис. 12.1). Боли усиливаются, иногда приобретают характер слабых схваток. Начавшийся выкидыш во II триместре беременности может проявляться болевым симптомом без кровянистых выделений. При влагалищном исследовании можно обнаружить укорочение шейки мат¬ки и небольшое открытие наружного зева.

Дальнейшее прогрессирование прерывания беременности обознача¬ется как аборт «в ходу». Плодное яйцо теряет связь с плодовместили-щем и опускается в нижний отдел матки или в цервикальный канал (рис. 12.2). Аборт «в ходу» сопровождается сильными болями в нижних отделах живота и обильным кровотечением. При ригидном наружном зеве плодное яйцо может целиком изгоняться из полости матки в цер¬викальный канал. Данная разновидность аборта «в ходу» называется шеечным абортом.

Если часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содержатся лишь его остатки, такой аборт называется неполным.

Ведущими симптомами самопроизвольного аборта являются крово¬течение, боли внизу живота. Особенности клинических проявлений данного заболевания могут быть обусловлены этиологическим факто¬ром, вызвавшим его. Так, аборт, причиной которого служит истми-ко-цервикальная недостаточность, чаще происходит во II триместре беременности, начинается с преждевременного излития околоплодных вод и заканчивается быстрым рождением плода на фоне слабых мало¬болезненных схваток. Прерывание беременности на фоне гиперандро-генемии в ранние сроки беременности начинается с кровянистых вы¬делений, затем присоединяется болевой симптом, нередко в подобных случаях формируется неразвивающаяся (замершая) беременность.

Диагностика прерывания беременности

Диагноз складывается из жалоб, предъявляемых больной, данных общего и гинекологического обследования, результатов лабораторных исследований. Общее состояние больной обусловливается наличием беременности, степенью кровопотери, сопутствующей акушерской (ранний гестоз) и экстрагенитальной патологией.

При гинекологическом исследовании обращают внимание на соот¬ветствие размеров матки сроку задержки менструаций, структурные из¬менения со стороны шейки матки.

Лабораторные и инструментальные методы применяются для ран¬ней диагностики начальных этапов прерывания беременности, а также для обследования женщин с привычным невынашиванием (табл. 12.1).

Лечение

Лечение, направленное на сохранение беременности в I и II триме¬страх, включает:

—     постельный режим;

—     рациональную диету, поддерживающую нормальную работу ки¬шечника;

—     спазмолитики (но-шпа, метацин) для купирования сократитель¬ной активности матки;

—     седативные препараты (экстракт валерианы, настойка пустырника);

—     гемостатические средства {викасол, дицинон, аскорутин, аскорби¬новая кислота);

—     гормональная терапия назначается в зависимости от результатов

кольпоцитологии.

При гиперэстрогении: применяются гестагены (утрожестан, дюфа-стон, прогестерон). При появлении кровянистых выделений на фоне прогестероновой недостаточности терапия должна быть дополнена на¬значением эстрогенов (эстрофем, микрофоллин). Перед назначением эстрогенных препаратов целесообразно провести гемостазиологическое исследование ввиду их активирующего влияния на агрегационные свойства тромбоцитов. При наличии аденомы гипофиза показана тера¬пия парлоделом. Гиперандрогения требует назначения дексаметазона под контролем уровня  17-КС.

—     Витамины (гендевит, фолиевая кислота, Магне В6, витамин Е).

—     Физиотерапевтические методы лечения (электрофорез с витами¬ном В, эндоназально, индуктотермия или диатермия околопочечной области).

Хирургическое лечение при истмико-цервикальной недостаточно¬сти проводится в 13—18 недель. Цель операции — сужение цервикаль-ного канала ниже уровня внутреннего зева матки (Cerclag-операции). Существуют различные модификации метода: Широдкара, Любимо-вой-Мамедалиевой, Мак-Дональда (рис.  12.3).

Ортопедическое лечение с использованием акушерского пессария применяют в тех случаях, если хирургическое вмешательство невозмож¬но (резкое укорочение шейки матки, воспалительные заболевания поло¬вых органов, повышенная возбудимость матки), с 24—26 до 35 недель беременности (стерилизацию пессария и его смену проводят каждые 7-10 дней) (рис.  12.4).

При отсутствии эффекта от лечения или при позднем обращении больной за медицинской помощью происходит нарушение связи плод-

ого яйца с плодовместилищем, сопровождающееся кровотечением. Сохранение беременности становится невозможным.

Если аборт «в ходу» или неполный аборт диагностируются в I три¬местре беременности, то неотложная помощь состоит в опорожнении полости матки с помощью кюретки, чем достигается быстрая останов¬ка кровотечения.

Во II триместре беременности (особенно после 16 недель) нередко происходит излитие околоплодных вод, а изгнание плода и последа задерживается. В таких случаях необходимо назначать средства, сти¬мулирующие сократительную деятельность матки, с целью проведе¬ния индуцированного позднего выкидыша. Если происходит задержка отделения и выделения последа, производят инструментальное опо¬рожнение матки с помощью абортцанга и кюретки. После инструмен¬тального опорожнения матки проводится курс антибактериальной те¬рапии.

Особую настороженность следует проявлять при задержке погибше¬го плода в матке свыше 4-5 недель. Инструментальное опорожнение матки в подобных случаях может осложниться кровотечением не толь¬ко в связи с потерей ею тонуса, но и вследствие развития синдро¬ма две.

Гнойно-воспалительные осложнения аборта

Гнойно-воспалительные осложнения занимают ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости и летальности. Различают неосложненный инфицированный аборт (инфекция локализована в мат¬ке, преимущественно в пределах плодного яйца), осложненный инфи¬цированный аборт (инфекция распространилась за пределы матки, но ограничена областью малого таза) и септический аборт, при котором инфекция принимает генерализованный характер. Каждый третий аборт является инфицированным. Септические осложнения чаще воз¬никают после внебольничных (криминальных) вмешательств.

Повышение риска  развития  гнойно-воспалительных  осложнений при прерывании беременности обусловлено:

—     транзиторным иммунодефицитом, вследствие гормональной пе¬рестройки,

—     наличием острых и хронических воспалительных заболеваний ге¬ниталий, бактериального вагиноза,

—     несоблюдением методики выполнения искусственного аборта.Клиническая картина инфицированного аборта характеризуется кровотечением различной степени выраженности, болью внизу живо¬та, повышением температуры тела, ознобами, изменениями крови (лейкоцитоз или лейкопения, увеличение СОЭ, лейкоцитарного ин¬декса интоксикации). Матка увеличена, размягчена, болезненна при пальпации.

Все больные с инфицированным абортом нуждаются в интенсивном лечении, которое включает в себя:

—     антибактериальную терапию (с учетом полимикробности аэроб¬но-анаэробной биофлоры),

—     хирургическое лечение, направленное на санацию первичного очага инфекции (инструментальное опорожнение матки от инфициро¬ванных остатков плодного яйца), предпочтительно вакуум-аспирация,

—     дезинтоксикационную терапию,

—     иммунотерапию,

—     симптоматическую терапию.

Преждевременными считаются роды от 22 недель до 37 недель бере¬менности, когда рождается ребенок с массой тела от 500 г до 2500 г, длиной 35—47 см, с признаками незрелости, недоношенности. В струк¬туре перинатальной смертности удельный вес детей, родившихся недо¬ношенными, достигает 70%. Следует учитывать, что у недоношенных детей в последующем могут возникнуть тяжелые психомоторные нару¬шения, поэтому проблема невынашивания является не только меди¬цинской,  но и социальной.

Наступление преждевременных родов следует рассматривать как следствие многих причин, среди которых: многоводие, многоплодие, анемия, аномалии прикрепления плаценты, резус-отрицательная при¬надлежность крови, тазовое предлежание плода, в анамнезе привычное невынашивание, длительное бесплодие, искусственные аборты, миома матки, гинекологические операции, генитальный инфантилизм.

В клинике преждевременных родов различают:

—     угрожающие преждевременные роды,

—     начинающиеся преждевременные роды,

—     начавшиеся преждевременные роды.

Угрожающие преждевременные роды характеризуют боли в пояснич¬ной области и нижней части живота. Возбудимость и тонус матки по¬вышены. При влагалищном исследовании шейка матки сохранена, на¬ружный зев шейки матки закрыт. У повторнородящих он может пропу¬скать кончик пальца. Предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз.

При начинающихся преждевременных родах — выраженные схватко¬образные боли внизу живота или регулярные схватки. При влагалищ¬ном исследовании отмечают укорочение шейки матки, нередко ее сглаживание.

Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная ро¬довая деятельность и раскрытие шейки матки (более 3—4 см).

Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей. К ним относят преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родо¬вой деятельности (слабость, дискоординация), быстрые или стреми¬тельные роды при истмико-цервикальной недостаточности или затяж¬ные, вследствие незрелой шейки матки, неподготовленности систем нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуляции, ги¬поксию плода.

Диагностика преждевременных родов

Диагностика угрожающих и начинающихся преждевременных родов может представлять определенные трудности. При обследовании бере¬менной необходимо выяснить причину преждевременных родов; опре¬делить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положе¬ние, предлежание, сердцебиение, характер выделений из влагалища (воды, кровянистые выделения), состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфекции, стадию разви¬тия преждевременных родов (угрожающие, начинающиеся, начавшие¬ся), ибо терапия должна быть строго дифференцированной.

С целью более объективной оценки акушерской ситуации при преждевременных родах можно использовать индекс токолиза, предло¬женный К. Баумгартеном в 1974 г. (табл. 12.3). Сумма баллов дает представление об индексе токолиза: чем она меньше, тем более успеш¬ной может быть терапия. Чем она больше, тем больше вероятность

Акушерская тактика при преждевременных родах

В зависимости от акушерской ситуации в ведении преждевремен¬ных родов придерживаются консервативно-выжидательной (пролонги¬рование беременности) или активной тактики.

Консервативно-выжидательная тактика

Проведение консервативной терапии показано при угрожающих и начинающихся преждевременных родах. При этом лечение должно быть комплексным и направленным на снижение возбудимости матки, повышение жизнеспособности плода, лечение патологических состоя¬ний, являющихся причиной преждевременных родов. Пролонгирова¬ние беременности возможно при:

—     удовлетворительном состоянии беременной и плода;

—     отсутствии у женщины тяжелой соматической и акушерской па¬тологии;

—     отсутствии регулярной родовой деятельности;

—     целом плодном пузыре;

—     отсутствии признаков инфекции;

—     раскрытии маточного зева не более 2—4 см. Комплексное лечение угрожающих и начинающихся родов включает:

—     постельный режим;

—     применение седативных средств: отвар или настойка пустырни¬ка, отвар или экстракт валерианы, триоксазин и/или седуксен;

—     использование токолитиков: магния сульфат, р-миметики (гинип-рал, алупентп, партусистен, бриканил, ритодрин и др.), антагонисты ка¬льция (изоптин, нифедипин);

—     применение эфферентных методов для снижения сократитель- § ной  деятельности   матки:   электрорелаксация,   иглорефлексотерапия, электрофорез магния синусоидальным модулированным током (СМТ).

Острый токолиз осуществляют путем в/в введения р-миметиков, которые действуют на р-рецепторы миометрия и вызывают релаксацию матки. Токолитики назначают при угрозе преждевременного прерыва¬ния беременности в сроке от 28 до 37 недель.

Условия применения токолитиков: наличие живого плода, целый плодный пузырь, необходимость профилактики дистресс-синдрома, открытие шейки матки не более 2-4 см.

Противопоказания к применению токолитиков — тиреотоксикоз, глаукома, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания (стеноз устья аорты, идиопатическая тахикардия, нарушение сердечного рит¬ма, врожденные и приобретенные пороки сердца), внутриматочная ин¬фекция или подозрение на нее, многоводие, кровянистые выделения при предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, нарушение сердечного ритма плода, уродст¬ва плода, подозрение на несостоятельность рубца на матке.

При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии должна быть профилактика дистресс-синдрома у новорожденного пу¬тем назначения беременной глюкокортикоидных препаратов (дексаме-тазон), которые способствуют синтезу сурфактанта и более быстрому созреванию легких плода.

При преждевременном излитии околоплодных вод и отсутствии ро¬довой деятельности при сроке беременности 28—34 нед, удовлетворите¬льном состоянии матери и плода, отсутствии инфекции и тяжелой аку¬шерской и экстрагенитальной патологии следует придерживаться кон¬сервативно-выжидательной тактики с соблюдением следующих условий:

—     беременных с преждевременным излитием околоплодных вод

госпитализировать в специальную палату, обрабатываемую по таким

же правилам, как помещение родильного блока;

—     смену белья проводить ежедневно, а замену стерильных подклад¬ных пеленок 3—4 раза в день;

—     следить за состоянием беременной и плода, ежедневно измерять окружность живота, высоту стояния дна матки, определять количество и характер изливающихся вод, каждые 3 часа измерять температуру тела и др.;

—     контролировать изменение крови, мочи;

—     исследовать микрофлору выделении из влагалища, проводя мик¬роскопию и посев для определения чувствительности к антибиотикам 1 раз в 5 дней;

—     с профилактической целью проводить санацию влагалища рас¬творами антисептиков.

Основными недостатками подобной тактики ведения является воз¬растание опасности хориоамнионита во время беременности и эндо¬метрита в послеродовом периоде, а также гнойно-септических заболе¬ваний у недоношенных детей.

Противопоказания к консервативно-выжидательной тактике:

—     хроническое воспаление гениталий;

—     воспалительная реакция влагалищных мазков (наличие в них большого количества лейкоцитов и  патогенной микрофлоры);

—     беременность 36-37 недель при массе плода 2500 г и более;

—     признаки начавшейся гипоксии  внутриутробного плода.

Показания к родоразрешению при длительном подтекании околоплод¬ных вод:

—     срок беременности 36-37 недель, масса плода более 2500 г;

—     появление клинических признаков прогрессирования инфекци¬онного процесса (лейкоцитоз и сдвиг формулы крови влево, патоген¬ная микрофлора во влагалище, повышение температуры тела, подтека¬ние мутных околоплодных вод с неприятным запахом).

Признаки внутриутробной гипоксии плода (тахи- или брадикардия, усиленное шевеление плода).

Активная тактика

Преждевременные роды рекомендуется вести через естественные родовые пути без попытки пролонгирования беременности в случае:

—     отсутствия плодного пузыря;

—     регулярной родовой деятельности;

—     наличия инфекции;

—     гипоксии плода;

—     тяжелого соматического заболевания роженицы;

—     многоводия;

—     тяжелого гестоза;

—     подозрения на аномалии развития плода.

. Принципы ведения преждевременных родов

Тактика ведения зависит от причин, вызвавших преждевременные роды, и сложившейся акушерской ситуации. При ведении родов необ¬ходимо тщательно следить за раскрытием шейки матки, характером ро¬довой деятельности, вставлением головки плода.

В первом периоде родов применяют спазмолитические препараты и адекватное обезболивание с учетом недоношенности плода.

При обезболивании не назначают промедол, влияющий на дыхате¬льный центр плода. Целесообразно использовать анальгин, баралгин, электроанальгезию, акупунктуру.

В третьем периоде родов проводят профилактику кровотечения пу¬тем внутривенного введения метилэргометрина. Отделять ребенка от матери целесообразно в течение 1-й минуты после рождения, после чего, если необходимо, приступать к реанимации  новорожденного.

Ребенок, рожденный преждевременно, имеет признаки незрелости

 

3 принципы и организ неотложн

 

Билет №26

 

1.  Эндометриоидная болезнь. Клиника, диагностика, терапия.

ЭНДОМЕТРИОИДНАЯ БОЛЕЗНЬ (ЭБ) — дисгормональное иммунно-зависимое и генетически обусловленное заболевание, характеризующееся дорокачественным разрастанием ткани, сходной с эндометрием, ко находящейся за пределами полости матки. факторы: Гормональные нарушения. Дисфункция иммунной системы и извращенная биологическая реакция клеток эндометрия на половые гормоны. наследственная предраспоженность.Недостаточность антиоксидантной системы организма, Классиф стадирования эм болезни[Земм К., 1981]Стадия 1 – очаги зндометриоза в малом тазу и на влагалищной части шейки матки, 5мм, обе маточные трубы подвижны и проходимы.Стадия 2 - очаги зндометриоза в малом тазу более 5 мм, кровь в дугласовом пространстве, эндомитриозт в облости мочевого пузыря, Стадия 3 – очаги в матке, в маточ трубах шоколадные кисты, инфильтрат в кресцово-маточных связок и широких связок.Стадия 4 – в брюшной полости, мочевом пузыре, легкие кожи.Генитальная форма – матки, яичников, мат труб, влагалищя.Сочетанная форма.Экстрагенитальная форма – кишечника, легких, органов мочевой системы. Жалобы, боль нарушение менструальной функции, тазовых органов, репродуктив функции, Гистеросальпингограхия, урагрофия, ирригоскопия, кт, Узи.Лечение хирургическое Консервативное – эстроген – гистогеновые силест, марвелон.Прогестины- дюфастон, 17- опк,Антигистагены- гестрион.

 

 

 

? 2 Патология послеродового периода. Послеродовые инфекции.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Согласно классификации Бартельса-Сазонова (1973 г.) различают четыре этапа распространения инфекции:

1-й этап — ограниченная форма септической инфекции, которая не ] распространяется за пределы матки (послеродовая «язва», эндометрит, Я инфекция послеоперационной раны после кесарева сечения).

2-й этап — инфекция, не являясь еще генерализованной, выходит за пределы матки, но ограничивается полостью малого таза (метротром- 1 бофлебит, аднексит, пельвиоперитонит, тромбофлебит бедренных вен).

3-й этап — на грани между местным и общим септическим процессом стоят воспаление брюшины (перитонит) и прогрессирующий тромбофлебит.

4-й этап — генерализованная форма общей септической инфекции: септицемия, септикопиемия, бактериально-септический шок.

Более простая классификация послеродовых септических заболеваний предложена Г. М. Савельевой и соавт. (2000), которая вполне отвечает современным представлениям об инфекционном процессе. В ней раз¬личают:

—     локализованные послеродовые гнойно-септические заболевания (эндометрит, послеродовая язва, нагноение операционной раны после кесарева сечения, мастит).

—     генерализованные формы (акушерский перитонит, сепсис).

ИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ ПРОМЕЖНОСТИ И ВЛАГАЛИЩА

Возникают в результате инфицирования разрывов промежности, влагалища, шейки матки, реже — после перинео- или эпизиотомии. Клиническая картина и диагностика

Родильницы предъявляют жалобы на боль в области промежности, повышение температуры тела, обшее недомогание, патологические (гнойные) выделения из половых путей. При осмотре области промеж¬ности определяются гиперемия, отек, наличие гнойного отделяемого из раны, возможно частичное или полное расхождение швов.

Лечение

Терапия включает:

—     обеспечение свободного оттока раневого отделяемого;

—     местное применение антисептиков (цитеал, мираместин, пливо-септ, тантум-роза, р-р фурацилина);

—     при нагноении — дренирование раны, промывание антисептиче¬скими растворами, иссечение некротизированных тканей;

—     назначение протеолитических ферментов для стимуляции фор¬мирования грануляций;

—     антибактериальную и инфузионную терапию в случае развития интоксикации;

—     при необходимости накладывают отсроченные вторичные швы на рану.

Профилактика

Профилактикой инфицирования ран промежности является:

—     лечение инфекций влагалища во время беременности;

—     бережное ведение родов, своевременная перинео- или эпизиото-мия в родах;

—     туалет промежности, обработка швов 2—5 раз в день в послеродо¬вом периоде {калия перманганатом, раствором бриллиантовой зелени, мирамистином).

ИНФЕКЦИЯ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Для клинической картины характерно: наличие как местных, так и общих симптомов. Родильница отмечает слабость, снижение аппетита, болезненность в области операционной раны, повышение температуры тела до 38—38,5° С, озноб. В области операционной раны — инфиль¬трация, гиперемия, болезненность. В анализе крови — лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ.

Лечение

—     Обеспечение оттока раневого содержимого (снять швы, развести края раны);

—     дренирование раны;

—     назначение протеолитических ферментов (трипсин, химотрип-син, коллагеназа), адсорбентов (окись цинка, нитрат висмута), стиму¬ляторов регенерации (солкосерил);

—     при наличии симптомов обшей интоксикации — антибактериаль¬ная, инфузионная терапия;

—     после очищения раны накладывают вторичные швы.

ПОСЛЕРОДОВОЙ ЭНДОМИОМЕТРИТ

Представляет воспалительный процесс матки с вовлечением базаль-ного слоя эндометрия и миометрия. В подавляющем большинстве слу¬чав контаминация полости матки происходит восходящим путем в процессе родов или в раннем послеродовом периоде. Во время кесаре¬ва сечения возможна и прямая бактериальная инвазия в кровеносную и лимфатическую системы матки.

Клиника

Для легкой формы заболевания характерны относительно позднее на¬чало (на 5—12 сутки послеродового периода), повышение температуры тела до 38—38,5° С, отсутствие озноба, лейкоцитоз в пределах 9— 12хЮ9/л, незначительный нейтрофильный сдвиг формулы крови, СОЭ 30—50 мм/час. Общее самочувствие существенно не меняется. Мат¬ка несколько увеличена в размерах, лохии длительное время остаются кровяными.

Тяжелая форма эндомиометрита начинается на 2—3 сутки после ро¬дов, обычно на фоне хориоамнионита. Температура тела повышается до 38—39°. Матка болезненная, увеличена, размягчена, лохии гнойные с ихорозным запахом. Эндомиометрит после кесарева сечения всегда про¬текает в тяжелой форме. Больную беспокоят головные боли, слабость, на¬рушение сна, аппетита, боли внизу живота. Характерна тахикардия (ПО уд/мин и более), температура тела превышает 39° С. У большинства боль-

ных бывает озноб. Лейкоцитоз от 14 до 30 х 109/л, анемия. У больных, пе¬ренесших во время операции обильное кровотечение, потерю жидкости и электролитов, эндометрит после кесарева сечения протекает с призна¬ками выраженной интоксикации и парезом кишечника.

На фоне профилактического применения антибиотиков возможна «стертая» картина эндометрита, когда без выраженных клинических проявлений происходят тяжелые морфологические изменения. Умень¬шаются проявления воспаления, болезненность матки незначительна. Отек послеоперационного шва и перегиб матки способствуют задержке кровяных сгустков в полости, что создает условия для постоянной ре¬зорбции бактериальных и тканевых токсинов. Этот видоизмененный местный комплекс называют синдромом «немой матки». Для его кли¬нического течения характерны рецидивы, сочетание с другими ослож¬нениями (аднексит, параметрит, нагноение и расхождение краев по-слеоперационной раны).

Диагностика

Диагностика основана на данных анамнеза, клиники, общего и ги¬некологического исследований. Для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам производится бактериоскопия, по показаниям посев крови и мочи. Дополнительными информативными инструментальными методами являются УЗИ и гистероскопия.

УЗИ признаки метроэндометрита после кесарева сечения:

—     субинволюция матки;

—     увеличение и расширение полости матки;

—     наличие в матке различных эхогенных включений; <■— неоднородность миометрия;

—     локальные расстройства кровообращения в области рубца;

—     деформация полости матки в области рубца. Гистероскопические характерные признаки:

—     расширение полости матки;

—     наличие мутных промывных вод;

—     наличие фибринозных наложений не только в области плацен¬тарной площадки, но и на других участках внутренней поверхности матки;

—     формирующиеся синехии в полости матки.

Лечение

Принцип лечения эндомиометрита — консервативно-хирургиче¬ский. Тактика ведения больных является индивидуальной, характер хи¬рургического вмешательства определяется формой гнойно-септической инфекции, наличием или отсутствием признаков генерализации.

При эндометрите и отсутствии генерализованной инфекции воз¬можно лечение, в котором хирургическим компонентом является гис¬тероскопия.

Целью гистероскопии является вымывание из полости матки патоло¬гического субстрата (фибрина, гноя, прицельное удаление некротиче¬ских тканей, шовного материала, остатков плацентарной ткани). В по¬следующем в течение 1—2 суток проводится аспирационно-промывное дренирование полости матки антисептическими жидкостями (несостоя¬тельность швов на матке является противопоказанием к этому методу).

Одновременно осуществляется консервативная терапия. Ее основ¬ными  компонентами являются:

1.    Антибактериальная терапия. Клиническим эффектом обладают следующие препараты или их комбинации:

—     пенициллины с ингибиторами р-лактамаз (амоксициъшн/аугментин);

—     цефалоспорины 2-го поколения в комбинации с нитроимидазо-лами и аминогликозидами {цефуроксим + метрогил + гентамицин);

—     цефалоспорины 1-го поколения в комбинации с нитроимидазо-лами и аминогликозидами (цефазодин + метрогил + гентамицин).

По окончании антибактериальной терапии проводится коррекция биоценоза лактобактерином или ацилактом, стимуляция роста нор¬мальной микрофлоры кишечника (хилак-форте, фестал, мезим-форте).

2.    Инфузионная терапия. Объем трансфузий составляет 1000—1500 мл в сутки, продолжительность терапии индивидуальная (в среднем 3—5 суток). Она включает:

—     кристаллоиды (р-ры глюкозы, изотонический р-р xiiopuda натрия, лактасоль);

—     плазмозаменяющие коллоиды (реополиглюкин, желатиноль,HAES-стерил);

—     белковые препараты (свежезамороженная плазма, растворы альбумина);

—     дизагреганты (трентал, курантил).

3.    Применение средств, способствующих сокращению матки в соче¬тании со спазмолитиками (окситоцин и но-шпа).

4.    Аитигистаминные препараты в сочетании с седативными.

5.    Иммуномодуляторы (тимоген, т-активин).

6.    Нестероидные противовоспалительные средства применяются по¬сле отмены антибиотиков (диклофенак).

7.    Препараты, ускоряющие репаративные процессы (актовегин, сол-косерил).

8.    Витамины (группы С и В).

9.    Эфферентные методы лечения (УФО крови,  ГБО).

Результаты лечения оценивают по улучшению общего состояния

больной, показателям температурной реакции, крови, срокам инволю¬ции матки, характеру лохий, данным УЗИ и контрольной гистероско¬пии. При эффективности консервативно-хирургического лечения в те¬чение 7—10 дней нормализуются клинико-лабораторные показатели, происходит инволюция матки, выявляется положительная динамика по УЗИ. Успешное лечение послеродового эндометрита является про¬филактикой сепсиса и перитонита.

ПОСЛЕРОДОВОЙ (ЛАКТАЦИОННЫЙ) МАСТИТ

Острый воспалительный процесс молочной железы. Частота масти¬та по отношению ко всем родам составляет от 0,5 до 20%.

Велика роль мастита в инфицировании новорожденных как в про¬цессе лактации, так и при контакте родильниц с новорожденными. Больные маститом становятся источником инфекции и для здоровых родильниц.

В этиологии играет роль условно-патогенная флора, ведущее место занимает стафилококк, обладающий полирезистентностью к антибио¬тикам. Определенное значение в возникновении мастита придается па¬тологическому лактостазу. Клиника лактостаза: повышение температу¬ры тела до 38—38,5° С на 2—6-е сутки, нагрубание и болезненность мо¬лочных желез, в бактериальном посеве молока — большое число патогенных стафилококков. Патологический лактостаз можно рассмат¬ривать как латентную стадию мастита. У 65—70% женщин мастит начи¬нается на второй — третьей неделях после родов, т. е. после выписки из стационара.

Классификация послеродового мастита

В настоящее время в развитии лактационного мастита выделяют:

1.    серозный (начинающийся);

2.    инфильтративный;

3.    гнойный:

—     инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой),

—     абсцедирующий,

—     флегмонозный,

—     гангренозный.

 Клиника лактационного мастита

Заболевание начинается остро. Температура тела повышается до 38,5—39° С, появляется озноб, слабость, головные боли. Молочная же¬леза болезненна, кожа в области поражения гиперемирована, железа несколько увеличена в объеме. Пальпаторно в толще железы определя¬ется уплотнение. Серозная форма мастита при недостаточном или не-эффективном лечении в течение 1-3 дней переходит в инфильтратив-ную (продолжается лихорадка, нарушается сон, аппетит, локальная ги¬перемия; пальпаторно — плотный, малоподвижный инфильтрат; может быть увеличение регионарных лимфоузлов).

Переход в гнойную стадию мастита происходит в течение 5—10 дней. В стадии нагноения мастит протекает с тяжелой клиниче¬ской картиной: высокая температура (39° С и выше), повторный озноб, потеря аппетита, плохой сон, увеличение и болезненность подмышеч¬ных лимфоузлов. Преобладающей клинической формой гнойного мас¬тита является инфильтративно-гнойная (у 2/3 больных). Значительно реже встречается абсцедирующий мастит, крайне редко — гангреноз¬ный.

 Диагностика мастита

Характерн ые жалобы и клинические проявления позволяют поста вить правильный диагноз. При возникновении лактостаза необходим I произвести бактериологический анализ молока. При выявлении мас° сивного обсеменения золотистым стафилококком родильницу необхо~ димо перевести в обсервационное отделение, временно прекратить кормление грудью. Из дополнительных методов диагностики информа тивен клинический анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорен" ная СОЭ), УЗИ молочной железы.

Лечение лактационного мастита

Терапия должна быть своевременно начата и проводится комплекс¬но. Объем и интенсивность лечения определяется стадией мастита и общим состоянием больной.

При лактостазе рекомендуется:

—     временно прекратить кормление грудью;

—     создать приподнятое положение молочных желез;

—     ограничить прием жидкости до 600—800 мл в сутки;

—     слабительные средства (25% раствор магния сульфата 100 мл);

—     УФО, ультразвук на молочную железу;

—     сцеживать молочные железы;

—     антибиотикотерапия {полусинтетические пенициллины, цефалоспо-рины, особенно при массивном обсеменении молока золотистым ста¬филококком).

При инфильтративном мастите.

—     антибиотикотерапия (комбинированная);

—     инфузионная терапия (реополиглюкин, полиглюкин, реомакродекс, полифер, гемодез, альбумин, раствор глюкозы, хлорида натрия);

—     поливалентный стафилококковый бактериофаг (на курс

150-300 мл);

—     антистафилококковый гамма-глобулин по 5 мл (100 ME) в/м через день, на курс 3—5 инъекций или антистафилококковая плазма по 100-200 мл в/в;

—     антигистаминные препараты (супрастин, димедрол);

—     УФО, ультразвук;

—     масляно-мазевые компрессы {камфарное масло, бутадиеновая мазь, бальзам Вишневского).госпитализация в специализированное  гнойное хирургическое отделение;

__ лечение оперативное (широкое вскрытие гнойного очага с Мини¬ным травмированием молочных протоков, дренирование раны); M3J— антибиотикотерапия.

Показания к подавлению (либо торможению) лактации:

—     быстро прогрессирующий процесс (переход серозной стадии в ингЬильтративную в течение 1—3 дней), несмотря на активную терапию;

__ гнойный мастит;

_- флегмонозный и гангренозный  мастит;

—     мастит при наличии других инфекционных заболеваний.

Для подавления лактации используются препараты, угнетающие синтез пролактина гипофизом (парлодел, кабергалин).

Вопрос о возобновлении грудного вскармливания после перенесен¬ного мастита решается индивидуально в зависимости от тяжести про¬цесса и результатов бактериологического исследования грудного молока.

ПОВЕРХНОСТНЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ ГОЛЕНИ

Частота тромбоэмболических осложнений в акушерстве составляет 0,6-5,0%о. Общее состояние родильницы обычно не изменяется. Пре¬валируют локальные симптомы: гиперемия, болезненные уплотнения по ходу варикозно расширенных вен. Показан покой в течение недели, аспирин, троксевазин, местно — троксевазиновая или гепариновая мазь, гирудотерапия.

ГЛУБОКИЙ ТРОМБОФЛЕБИТ МАЛОГО ТАЗА И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Заболевание протекает тяжело, с высокой температурой тела, ин¬токсикацией. При влагалищном исследовании определяется увеличен¬ия» болезненная, мягковатая матка, по стенкам таза пальпируются

 

 

3 ?

Диспансеризация организуется  врачом  части и проводится по плану диспансеризации военнослужащих на общих основаниях,  определенных приказом Министра  обороны РФ с обязательным полным осмотром акушером-гинекологом не реже 1 раза в год. Результаты диспансеризации заносятся в медицинскую книжку.    

В зависимости от результатов гинекологического обследования выделяют три  группы  военнослужащих-женщин  для дальнейшего диспансерного наблюдения: здоровые, практически здоровые, больные.

I группа  - здоровые или имеющие некоторые функциональные нарушения, не влияющие на работоспособность,  без тенденции к прогрессированию. Эта  группа может проходить диспансерный осмотр у акушера-гинеколога 1-2 раза в год.

II группа - практически здоровые женщины,  т.е. имеющие заболевания хронического характера без нарушения или с незначительным  нарушением функций  органов  и  систем,  но  не  снижающие работоспособность (больные с бесплодием,  имеющие хронические заболевания  гениталий  со стойкой ремиссией, с предопухолевыми и доброкачественными заболеваниями половых органов (бессимптомная миома),  женщины, перенесшие гинекологические операции и имеющие внутриматочные контрацептивы, беременные до 30 недель при неосложненном течении беременности). Диспансерный осмотр этой группы женщин должен проходить не менее 2 раз в  год.  Кроме того, к этой группе относят женщин, работающих с источниками ионизирующих излучений и компонентами ракетного топлива.

III группа - имеющие хронические заболевания с умеренным или  выраженными нарушениями функции органов и систем. В эту группу относятся военнослужащие-женщины с выраженными нарушениями менструальной функции и эндокринной системы,  с доброкачественными новообразованиями половых органов, сопровождающимися анемией, стойким болевым синдромом, со злокачественными опухолями,  беременные при беременности более 30 недель, находящиеся на военной службе,  беременные относящиеся к группе  повышенного риска.

 Женщины, отнесенные ко II группе,  и получившие рекомендации врача-гинеколога для амбулаторного лечения,  по окончанию его должны быть повторно осмотрены специалистом.

 Женщины из III группы, как правило подлежат лечению в стационаре.

 

 

Билет №27

 

1 Доброкачественные заболевания шейки матки. Классификация, диагностика, лечение.

Фоновые процессы: псевдоэрозия, истинная эрозия, лейкоплакия,полип, плоские кондиломы.II.Предраковый процесс — дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая.Преинвазивный рак (Со in situ, внутриэпителиальный рак).

III.  Микроинвазивный рак.V.Инвазивный рак: плоскоклеточный ороговевающий, плоскокле¬точный неороговеваюший, аденокарцинома, диморфный железистоплоскоклеточный, низкодифференцированный.

 ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Фоновыми называются заболевания и изменения влагалищной части шейки матки, которые способствуют возникновению и развитию рака шейки матки. Для фоновых процессов характерна гиперплазия эпителиальных клеток.Причинами яв¬ляются: травматические повреждения, инфицирование, гормональные расстройства, аутоиммунные процессы.Доброкачественные процессы в структуре патологии шейки матки составляют около 80%.

Эктопия  -участок влагалищной части шейки матки, покрытый однослойным цилиндрическим эпителием.

Макроскопически ярко-красный цвет, зернистую поверхность; Классификация эктопии шейки матки

По этиологическим: Врожденная Дисгормональная ПосттравматическаяПо морфологическому: Простая Пролиферирующая ЭпидермизирующаяЭпидермизация эктопии осуществляется:плоскоклеточной метаплазией резервных клеток;непосредственно подрастанием с краев многослойного плоскогоэпителия. имеет доброкачественный характер.

«полип шейки матки» подразумевает очаговую пролиферацию эндоцервикса, при которой древовидные выросты соединительной ткани, покрытые цилиндрическим эпителием, выступают в просвет шеечного канала или за его пределы.По гистологическому Железистые Железисто-фиброзные, ФиброзныеПо морфологическому: типу  Простые Пролиферируюшие ЭпидермзирующиеПапиллома относится к редкой форме фоновых заболеваний шейки матки, характеризуется очаговым разрастанием стромы и многослой¬ного плоского эпителия с его ороговением. В возникновении папиллом определенную роль играют вирусные инфекции и хламидиоз.Лейкоплакия — патологический процесс, основу которого составля¬ют нарушения функции многослойного плоского эпителия: отсутствие гликогенобразования и возникновение ороговения (гиперкератоза) Лечение: Медикаментозная (солковагин, ваготил)Немед (лазерное воздействие, криодеструкцию, хир.вмешательство)

 

2 Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Этиология, патогенез, принципы лечения.

Обусловлены главным образом патологией прикрепления плаценты к стенке матки, гипотонией матки и травмой родовых путей.

Причинами, приводящими к развитию кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, могут быть:

—     патологическое прикрепление плаценты или ее частей,

плотное (интимное) — placenta adherens

истинное приращение — placenta accreta

глубокое врастание — placenta increta

полное прорастание — placenta percreta;

—     низкое прикрепление или частичное предлежание плаценты;

—     ущемление последа во внутреннем зеве матки при его спазме;

—     нарушения выделения последа (задержка отделившейся плаценты в матке);

—     недостаточная сократительная активность матки из-за предше¬

ствующих заболеваний и операций, приводящих к атрофическим из¬

менениям эндометрия и миометрия (эндометрит, рубцы на матке по¬

сле кесарева сечения, субмукозная миома матки, энуклеации миома-

тозных узлов, перфорации матки);

—     травма родовых путей;

—     нарушение коагуляции крови.

Клиника и лечение кровотечений в последовом периоде

В последовом периоде при нарушении отделения плаценты и выде¬ления последа появляется кровотечение из родовых путей. Кровь жид¬кая, вытекает не непрерывной струей, а порциями, временно приоста¬навливаясь и снова возобновляясь. Матка при этом пальпируется в виде большого круглого образования равномерной твердой плотности. Иногда кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется сгустками, усиливаясь при применении наружных методов определения отделения плаценты. Общее состояние роженицы обу¬словлено степенью кровопотери, в т. ч. и скрытой.

Кровопотеря, превышающая 0,5% от массы тела роженицы, считается патологической, а более 1% — массивной.

В раннем послеродовом периоде кровотечения возникают чаще все¬го в результате:

задержки частей последа в полости матки,

—     нарушения сократительной деятельности матки (гипотонии и атонии),

наследственными или приобретенными дефектами  гемостаза.

Кровотечения, связанные с нарушением сократительной деятельности матки

Ведущий симптом данного осложнения — кровотечение различной интенсивности при недостаточном сокращении матки после родов, кровь из половых путей выделяется после рождения последа одномо¬ментно массивно, либо повторными порциями по 50-150 мл. Данный вид кровотечений требует проведения дифференциальной диагностики с кровотечениями, развившимися вследствие травмы родовых путей или при нарушении коагуляции крови.

Лечение кровотечений, связанных с нарушением сокращения матки, в первую очередь должно быть направлено на восстановление тонуса матки, для этого проводятся:

—     выведение мочи катетером;

—     применение пузыря со льдом на низ живота;

—     при кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюш¬ную стенку выполняют наружный массаж матки. Для этого, положив руку на дно матки, производят легкие массирующие движения. Одновре¬менно вводят утеротонические средства (окситоцин, метилэргометрин).

—     при продолжающемся кровотечении и кровопотере более 400 мл

выполняют ручное обследование матки, после чего производится на¬

ружно-внутренний массаж матки на кулаке. При этом руку, находящую¬

ся в матке, сжимают в кулак, и на нем наружной рукой массируют мат¬

ку через переднюю брюшную стенку; необходимо последовательно масси¬

ровать различные участки матки, прижимая в то же время матку к

лобковому симфизу. Одновременно внутривенно капелъно вводят оксито-

цин 5 ЕД в 250 мл 5% раствора ыюкозы с простагландинами. После со¬

кращения матки руку извлекают;

—     комплексная инфузионно-трансфузионная терапия;

—     при неэффективности консервативной терапии и кровопотере, превышающей 1200—1500 мл, решается вопрос об оперативном лече¬нии (лапаротомия и перевязка маточных или внутренних подвздошных сосудов) и удалении матки (надвлагалишная ампутация или экстирпа¬ция матки);

Кровотечения, обусловленные коагулопатией

Причинами, приводящими к развитию коагулопатических кровоте¬чений в послеродовом периоде, могут стать:

—     массивная кровопотеря при гипо- и атонии матки, преждевре¬

менная отслойка нормально расположенной плаценты,

—     эмболия околоплодными водами,

—     длительное (более 2 нед) пребывание мертвого плода в матке,

—     тяжелый гестоз,

—     разрыв матки,

—     кесарево сечение.

Ведущий симптом — нарастание объема кровопотери и тяжести геморрагического шока на фоне

—     хорошо сократившейся матки

—     безрезультативности мероприятий, направленных на лечение ги¬по- и атонии матки;

—     отсутствия полноценного образования сгустков вытекающей кро¬ви или их полного отсутствия;

—     появления кровоподтеков в местах инъекций.

Диагностика основана на клинических данных и лабораторных ис¬следованиях (табл. 21.2).

Неотложная терапия при развитии коагулопатических кровотече¬ний направлена на предотвращение или выведение из геморрагическо¬го шока. Она включает:

—     устранение причин, вызвавших нарушение коагуляции;

—     весь комплекс противошоковой терапии;

—     восстановление свертывающего потенциала крови проводится с учетом фазы синдрома ДВС

 

 

3Охрана материнства и детства в России и ВС РФ

ст. 15 КРФ, права и свободы человека в репродуктивной сфере являются неотемлемым компонентом личных прав и свобод граждан

ст  55 гарантирует право каждого гражданина на бесплатную помощь гос сист здравоохран

1 марта 1996 г семейный кодекс РФ

ФЗ №181 о гос пособиях гражданам, имеющим детей

 

Билет №28

 

1.  Злокачественные новообразования матки. Факторы риска, клиника, лечение.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ МАТКИ

ФОРМЫ РАКА - ограниченные;- диффузные;- аденокарцинома- аденоакантома (аденокарцинома с доброкачественной плоскоклеточной дифференцировкой)- железисто-плоскоклеточный рак;- плоскоклеточный рак;- светлоклеточный рак;- недифференцированный рак;- серозно-папиллярный рак.КЛИНИКА - бели (жидкие, водянистые, с примесью крови);- зуд наружных половых органов (раздражение выделениями);- кровотечение (мясные помои, мажущие, либо чистая кровь);- боли (схваткообразные с иррадиацией в нижние конечности, тупые по ночам – распространенное поражение)- нарушение функций смежных органов- Ожирение (редко – похудание), диабет, гипертоническая болезнь.ДИАГНОСТИКА - гинекологическое исслежование;- аспирационная биопсия;- цитологическое исследование;- раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала;- гистероскопия;- онкомаркеры (Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5);- УЗИ;- КТ;- МРТ- - ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое: экстирпация матки с придатками, релапаротомия.Лучевое: послеоперационная (дистанционная, до 50 Гр)Химиотерапия

 

2 Аномалии родовой деятельности (дисфункция матки).

Этиологические факторы, способствующие развитию аномалий р0_ довой деятельности, многообразны.  К ним относятся:

1.    Материнские факторы

—     соматические и нейроэндокринные заболевания;

—     нарушение регулирующего влияния ЦНС и вегетативной системы*

—     осложненное течение беременности;

—     патологическое изменение миометрия;

—     перерастяжение матки;

—     генетическая или врожденная патология миоцитов, при которой резко снижена возбудимость миометрия;

—     узкий таз;

—     опухоли малого таза;

—     анатомическая ригидность шейки матки.

2.    Плодово-плацентарные факторы

—     пороки развития нервной системы плода;

—     аплазия надпочечников плода;

—     предлежание плаценты и низкое расположение ее;

—     ускоренное или запоздалое созревание плаценты;

—     неправильное положение плода;

—     неправильные вставления головки.

3.    Ятрогенные факторы.

Патогенез нарушений сократительной деятельности матки связан с тем, что под воздействием этиологических факторов:

—     изменяется соотношение синтеза прогестерона и эстрогенов;

—     снижается образование специфических а и р-адренорецепторов;

—     подавляется каскадный синтез простагландинов и ритмический выброс окситоцина у матери и плода;

—     нарушается  соотношение  между плодовыми  и  материнскими простагландинами;

—     снижается в миоцитах синтез сократительных белков;

—     изменяется локализация водителя ритма, который начинает функ¬ционировать в области тела или даже нижнего сегмента матки.

ДИАГНОСТИКА АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Диагностика аномалий родовой деятельности основана на объектив¬ных методах исследования (гистерография, кардиотокография) путем:

—     подсчета частоты схваток за 10 минут, интервалов между схват¬ками, продолжительности и силы схваток (рис.  18.1);

—     оценки скорости раскрытия маточного зева;

—     контроля за продвижением предлежащей части плода по родо¬вым путям.

При невозможности выполнения гистерографии и кардиотокографий эти параметры схваток определяются при наружной пальпации матки. I

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД

Патологический прелиминарный период характеризуется нерегу¬лярными по частоте, длительности и интенсивности схваткообразными болями в нижних отделах живота, в области крестца и поясницы, нару¬шающими суточный ритм сна и бодрствования и вызывающими утом¬ление женщины. Во время патологического прелиминарного периода, Длительность которого может составлять от I до 5 суток, на фоне пери¬одического повышения тонуса матки структурных изменений шейки матки не происходит.

При появлении прелиминарных болей беременные как правили об¬ращаются в родильный дом. Для наблюдения и определения тактики ведения они госпитализируются в родильное отделение. Проводится акушерское обследование (наружное и внутреннее исследование), кар-диотокографическое исследование с целью определения компенсатор¬ных возможностей плода.

Для лечения патологического прелиминарного периода показано проведение токолиза (мероприятий, направленных на прекращение сокращений матки). Токолиз в прелиминарном периоде может быть достигнут применением R-адреномиметиков (гинипрал). При утомле¬нии беременной одновременно с токолизом проводится лечебный наркоз (предоставляется медикаментозный сон-отдых), с использо¬ванием обезболивающих {анальгин, промедол), спазмолитических (атропин, но-шпа), седативных (реланиум), снотворных {феназепам) препаратов. После отдыха решается вопрос о дальнейшей тактике ведения родов:

—     при наличии «зрелой» шейки матки проводится амниотомия с целью родовозбуждения;

—     при «незрелой» шейке матки необходима подготовка родовых пу¬тей к родам с применением простагландинов {препидил-гель эндоцерви-кально, либо интравагинально), с последующим решением вопроса об амниотомии для родовозбуждения.

 СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

Первичной слабостью родовой деятельности называют такое состоя¬ние, когда с самого начала родов интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, что объективно проявляется в замедлен¬ном темпе сглаживания шейки матки, раскрытия маточного зева и продвижения плода.

Если за 5—6 часов от начала родов не происходит переход латент¬ной фазы родов в активную, следует поставить диагноз первичной сла¬бости родовой деятельности (рис. 18.2). Для уточнения диагноза и определения темпа родовой деятельности необходимо производить влагалищное исследование через 5—6 часов регистрируемых регуляр¬ных схваток. Необходимо помнить, что в латентную фазу родов дина¬мика раскрытия маточного зева у первородящих 1 см/час; у повторно¬родящих 1,5 см/час.

Для первичной слабости родовой деятельности характерны следую¬щие клинические признаки:

—     возбудимость и тонус матки снижены;

—     схватки носят регулярный характер, малоболезненные;

—     схватки (а затем и потуга) с самого начала остаются редкими, ко¬роткими, слабыми, частота не превышает 1-2 за 10 минут, длитель¬ность — 15-20 секунд, сила сокращения слабая (амплитуда ниже 30 мм рт. ст.);

—     плодный пузырь вялый, в схватку упругость его не увеличива¬ется;

—     нарушена синхронность процессов раскрытия шейки и продви¬жения плода по родовому каналу;

—     при влагалишном исследовании во время схватки края маточного зева остаются мягкими, легко растяжимыми.

Продолжительность родов при первичной слабости родовой деятель¬ности увеличивается, что нередко сопровождается утомлением роже¬ницы. Наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод (в 35-48%), удлинение безводного промежутка, возрастает опасность восходящего инфицирования матки и плода, развития внутриутробной гипоксии плода. Длительное неподвижное стояние головки плода в од¬ной плоскости может вызвать сдавление мягких тканей родовых путей, нарушение их кровоснабжения.

Вторичная слабость родовой деятельности

При вторичной слабости родовой деятельности отмечается ослабле¬ние схваток в активной фазе родов, снижение тонуса и возбудимости матки. Раскрытие маточного зева, достигнув 5-6 см, не прогрессирует, предлежащая часть плода по родовому каналу не продвигается, оста¬навливаясь в одной из плоскостей полости малого таза. Вторичная сла¬бость родовой деятельности развивается чаще всего в конце периода раскрытия или в периоде изгнания плода (рис.  18.3).

Причины вторичной слабости родовой деятельности

—     Истощение энергетического потенциала матки при функцио¬нальной неполноценности миометрия (рубец на матке после оператив¬ного вмешательства, наличие артифициальных абортов, у многорожав-ших женщин).

—     Отсутствие динамического раскрытия маточного зева вследствие его анатомических изменений (рубцовая деформация шейки матки).

—     Наличие низко расположенных миоматозных узлов, являющихся препятствием для продвижения головки.

—     Аномалии таза (плоский таз, поперечносуженный таз, таз с суже¬нием поперечного размера широкой части плоскости малого таза), приводящие к формированию разгибательных предлежаний головки, асинклитическому вставлению головки, клинически узкий таз.

Слабость потуг

Среди аномалий родовой деятельности выделяют первичную и вто¬ричную слабость потуг.

Первичная слабость потуг может развиться при слабости мускулату¬ры брюшного пресса у многорожавших женщин с чрезмерно растяну¬тыми и расслабленными брюшными мышцами, при инфантилизме, ожирении. Переполнение мочевого пузыря, кишечника и желудка тор¬мозит развитие потуг. Слабость потуг может быть следствием расстрой¬ства иннервации на почве органических поражений центральной нер¬вной системы (травмы головного мозга и позвоночника, генерализо-

ванная форма миастении, рассеянный склероз и др.). Нередко слабость потуг отмечается при первичной и вторичной слабости родовой дея¬тельности вследствие недостаточности рефлекторных реакций в ре¬зультате недостаточного давления предлежащей части плода на нер¬вные окончания диафрагмы таза.

Вторичная слабость потуг наблюдается в случае утомления роже¬ницы, после перенесенных тяжелых экстрагенитальных заболеваний. Слабость потуг может возникнуть рефлекторно при сильных болях, обусловленных сдавленней петель кишечника между передней брюшной стенкой и маткой, а также при проведении эпидуральной анестезии.

Слабость потуг проявляется удлинением периода изгнания. Потуги становятся кратковременными, слабыми и редкими. Продвижение предлежащей части плода задерживается или приостанавливается. Плоду угрожают асфиксия и гибель.

Акушерская тактика при гипотонических формах аномалий родовой деятельности

Лечение гипотонических форм аномалий родовой деятельности основано на использовании родостимулирующей терапии путем при¬менения утеротонических средств (простагландины Е, и F2a, оксито-цин).

Перед началом родостимуляции проводят комплекс подготовитель¬ных мероприятий,  включающий:

—     ускоренную подготовку шейки матки с помощью простагланди-нов Е2;

—     амниотомию;

—     восстановление энергетических затрат организма путем внут¬ривенного введения растворов глюкозы и глюконита кальция, аскор¬биновой кислоты, внутримышечного — витаминов группы В. Реко¬мендуется применение средств, улучшающих маточно-плацентар-ный кровоток;

—     оценку состояния роженицы. При утомлении женщины, продол¬жительности родов свыше 8—10 ч на фоне патологического прелими¬нарного периода показано назначение медикаментозного сна-отдыха в пределах 4 часов.

В ряде случаев проведение комплекса подготовительных мероприя¬тий бывает достаточным для нормализации родовой деятельности, по¬этому родостимуляция с применением сокращающих матку средств на¬чинается через 1 час после амниотомии.

Для родостимуляции препарат выбирают в соответствии с естест¬венным механизмом развития родовой деятельности: при небольшом раскрытии шейки матки (до 4-5 см) предпочитают простагландины Е2 {препидил-гель в одноразовых шприцах, вводящийся эндоцерви-кально или в задний свод влагалища) и простагландины Fja (энза-

прост в/в капельно). При значительном открытии шейки матки (6 см и более), а также во втором периоде родов используют оксшпоцин (в/в капельно).

Для внутривенного капельного введения 5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы. Внутривенную инфузию начинают с 1 мл в минуту (10 капель в минуту). Через каждые 15 минут дозу уве¬личивают на 10 капель. Максимальная доза составляет 40 капель в минуту.

Родостимуляцию необходимо начинать с минимальной дозировки, регулируя число капель препарата и индивидуально подбирая дозу, при которой за 10 минут происходит 3—5 схваток.

Родостимуляция окситоцином проводится до окончания родов. В последовом и раннем послеродовом периодах необходимо продол¬жить введение препарата для профилактики послеродовых кровоте¬чений.

Методика введения простагландинов (1 амп. энзапроста на 500 мл физиологического раствора хлорида натрия) аналогична родостимуля-ции окситоцином.

Противопоказания к родостимуляции при слабости родовой деятель¬ности:

—     «незрелая» или недостаточно «зрелая» шейка матки;

—     анатомически и клинически узкий таз;

—     крупный плод;

—     внутриутробная гипоксия плода;

—     неправильное положение плода (косое, поперечное) или тазовое (ножное) предлежание, разгибание головки, лобное предлежание и заднетеменное асинклитическое вставление (при котором роды через естественные родовые пути невозможны);

—     предлежание плаценты;

—     частичная отслойка нормально расположенной плаценты;

—     дискоординация родовой деятельности;

—     рубец на матке (данные о возможной неполноценности миомет-рия), старые разрывы шейки матки III степени (разрыв до внутреннего зева), при которых роды через естественные родовые пути противопо¬казаны.

Гипоксия плода, асфиксия новорожденного и родовая травма зани¬мают ведущее место среди причин смертности и инвалидности детей при аномалиях родовой деятельности. Важным фактором в выборе так¬тики консервативного или оперативного родоразрешения является оценка состояния плода и его резервных возможностей.

Длительно протекающая латентная фаза родов при малоэффектив¬ных редких схватках приводит к нарушению маточно-плацентарного кровотока, снижению адаптационных возможностей плода. Развивает¬ся внутриутробная гипоксия плода. При отсутствии условий для быст¬рого родоразрешения через естественные родовые пути, при начавшей¬ся гипоксии внутриутробного плода показано кесарево сечение.

При слабости потуг, отсутствии эффекта от медикаментозной стимулирующей терапии прибегают к перинеотомии, наложению ти¬пичных (выходных) акушерских щипцов, реже — к вакуум-экстрак¬ции плода.

ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Чрезмерно сильная родовая деятельность характеризуется наступле¬нием очень энергичных и следующих часто друг за другом схваток (бо¬лее 5 за 10 мин), приводящих к быстрому или стремительному течению родов (табл. 18.2). При этом наблюдают необычайно быстрое прогрес-сирование раскрытия шейки матки и столь же быстрое поступательное движение плода по родовым путям.Причинами стремительных родов являются: чрезмерное выделе¬ние эндогенного окситоцина, воздействие на миометрий биологиче¬ски активных веществ и медиаторов вегетативной нервной системы (норадреналин, ацетилхолин); несостоятельность запирательной функции внутреннего маточного зева как следствие старых глубоких разрывов шейки матки и наличия истмйко-цервикальной недоста¬точности.

При развитии чрезмерной родовой деятельности, быстром и стре¬мительном течении родов характерным является возбужденное состоя¬ние женщины, выражающееся повышенной двигательной активно¬стью, учащением пульса и дыхания,  подъемом АД.

Быстрое или стремительное течение родов может стать причиной серьезных осложнений у роженицы: разрывов шейки матки, влагали¬ща, промежности, расхождения лонных костей. Кроме того, стреми¬тельное продвижение плода по родовым путям, особенно при абсолют¬ной или относительной короткости пуповины, может привести к преж¬девременной отслойке нормально расположенной плаценты со всеми неблагоприятными последствиями для матери и плода. Результатом быстрого опорожнения матки может быть развитие гипотонии матки в последовом и раннем послеродовом периодах, приводящей к кровоте¬чениям.

Чрезмерная родовая деятельность является причиной развития осложнений у плода. Так, при бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточно-плацентарного кровообращения как правило наступает гипоксия плода. Вследствие быстрого продвижения по родо¬вым путям у плода могут возникать различные травмы: кефалогематома, отрыв намета мозжечка, кровоизлияния внутричерепные, в спинной мозг, под капсулу печени, в надпочечники, переломы ключицы и др.

С целью профилактики стремительных родов рекомендуется избе¬гать применения фармакологических средств, нарушающих процессы синхронизации открытия шейки матки и продвижения плода.

ДИСКООРДИНАЦИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Для дискоординации родовой деятельности характерно нарушение всех характеристик схватки. Отмечается повышение базального тонуса матки, нарушение «тройного нисходящего градиента», смещение «во¬дителя ритма». Тонус миометрия повышен, внутриамниотическое дав¬ление неравномерное, схватки различны по амплитуде и продолжи¬тельности.

Причины дискоординации родовой деятельности

—     Нарушения функционального равновесия вегетативной нер¬вной системы, обусловленные стрессовыми факторами, соматиче¬ской патологией, нейроэндокринными заболеваниями матери (са¬харный диабет, патология щитовидной железы с нарушением ее функции и др.).

—     Чрезмерное перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодная беременность).

—     Наличие механического препятствия в родах (анатомически и клинически узкий таз, разгибательные предлежания головки, асинкли-тическое вставление головки, миоматозные узлы и др.).

—     Плацентарная недостаточность.

Диагностика дискоординации родовой деятельности

Диагностика дискоординации родовой деятельности основана на оценке параметров схваток.

Схватки неравномерные по частоте, силе и продолжительности, возникают через 1—2—5 минут; амплитуда сокращения матки может быть снижена (20—25 мм рт. ст.) или резко повышена (60—70 мм рт. ст.); длительность периодов сокращения матки и расслабления раз¬лична. Преобладает продолжительность сокращения над расслаблени¬ем.

При дискоординированной родовой деятельности отмечается резкая болезненность схваток (по типу спазма). Поведение роженицы беспо¬койное. Схватки возникают через разные временные интервалы, раз¬личные по силе. Между схватками матка в достаточной степени не рас¬слабляется. Удлиняется латентная и активная фаза родов. Плодный пу-зырь не выполняет роль гидравлического клина и не способствует раскрытию маточного зева, часто происходит преждевременное или раннее излитие околоплодных вод.

Следует принимать во внимание, что при любой форме дискоорди-нации родовой деятельности у женщин с нормальными анатомически¬ми размерами таза чаще возникают разгибателъные предлежания го¬ловки (лобное, задний вид лицевого), высокое прямое стояние стрело¬видного шва, заднетеменное асинклитическое вставление, а также задний вид.

 Гипертонус нижнего сегмента матки

Гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент) — пато¬логическое состояние, при котором волна сокращения начинается в нижнем маточном сегменте и распространяется кверху с убывающей силой и продолжительностью, причем нижний сегмент сокращается сильнее тела и дна матки. Такие сокращения матки неэффективны для раскрытия шейки матки, несмотря на то, что они могут быть такими же сильными, как и при нормальных родах. Гипертонус нижнего сег¬мента матки развивается в первом периоде родов и особенно на ранних этапах раскрытия шейки матки.

Течение родов при гипертонусе нижнего сегмента характеризуется выраженной родовой деятельностью, сопровождающейся болезнен¬ными схватками, не приводящими к раскрытию шейки матки, или за¬медленной динамикой ее, при которых предлежащая часть плода не продвигается. Боль обычно выражена в нижних отделах матки и в об¬ласти поясницы. Определяется высокий тонус матки в нижних ее от¬делах. Часто наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод. В дальнейшем может развиться вторичная слабость родовой дея¬тельности. Нередко отмечается гипоксия внутриутробного плода.

 Циркуляторная дистоция матки

Появление циркуляторной дистоции (контракционного кольца) обу¬словлено сокращениями участка циркулярных мышечных волокон на различных уровнях матки, кроме шейки (рис.  18.4).

Роженицы жалуются на сильные боли в матке, локализующиеся в области контракци-онного кольца и выше, и указывают, что схватки неэффективны. Визуально и пальпа-торно определяется перетяжка на матке в об¬ласти контракционного кольца. Во время схватки головка плода легко смещается из стороны в сторону. Раскрытие шейки матки замедлено или прекращается. Часто имеет место преждевременное излитие околоплод¬ных вод. Роды принимают затяжной характер. Отмечается гипоксия внутриутробного плода.

Окончательный диагноз можно установить при влагалищном (внутриматочном) исследо¬вании, при котором:

1. предлежащая часть плода в отсутствие признаков несоответствия не совершает по¬ступательного движения во время схватки;

2.    часть матки между наружным зевом и контракционным кольцом

остается вялой (пассивной) во время сокращения матки;

3.    при влагалищном исследовании (под обезболиванием) руку

можно ввести высоко за головку. Контракционное кольцо, если оно

имеется, определяется как тяж, мешающий пальцам достичь плечиков

плода.

 Тетания матки

Тетания матки (судорожные схватки или фибрилляция матки) ха¬рактеризуется длительным сокращением маточной мускулатуры. При тетании матки сокращения следуют одно за другим, паузы между ними не наблюдаются. Частота схваток увеличивается, их интенсивность прогрессивно уменьшается и быстро растет гипертонус из-за неполно¬го расслабления мышц. Гипертонус матки наблюдается длительное время, схватки при этом практически не определяются. Затем тонус матки медленно снижается до нормального уровня.

Причинами появления тетании матки могут быть:

—     клинически узкий таз,

—     преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,

—     акушерские операции (наложение акушерских щипцов, извлече¬ние плода за тазовый конец и др.), проводимые без адекватного обез¬боливания,

—     неконтролируемое использование сокращающих препаратов для родостимуляции.

Тетания матки проявляется беспокойством роженицы, непрекраща¬ющимися болями в животе и пояснично-крестцовой области, отсутст¬вием расслабления матки, иногда жалобами на позывы к мочеиспуска-

нию и чувство давления на низ. Пальпируется каменистой плотности болезненная матка; форма ее изменена. При тетании матки резко нару¬шаются маточно-плацентарное кровообращение и газообмен у плода, что проявляется внутриутробной гипоксией. Из-за спастического со¬кращения матки сердцебиение плода не прослушивается или выслуши-вается с трудом.

Акушерская тактика при чрезмерной и дискоординированной родовой деятельности

Основной задачей при проведении терапии чрезмерной и дискоор¬динированной родовой деятельности является снятие повышенной ак¬тивности матки.

Основным методом лечения является внутривенное введение токоли-тиков, р-адреномиметиков с избирательным действием на р-адреноре-цепторы, вызывающие расслабление миометрия {гинипрал, партусистен, астмопент). С целью профилактики нарушений со стороны сердеч¬но-сосудистой системы (тахикардии) при применении р-адреномимети¬ков целесообразно дополнять терапию блокаторами кальциевых кана¬лов (нифедипин, верапамил и др.). Для острого токолиза (быстрого по¬давления схваток) гинипрал вводят внутривенно медченно в дозе 10 мкг (1,0 мл) в 100 мл физиологического раствора натрия хлорида или глю¬козы в течение 20-30 мин.

При применении гинипрала необходимо контролировать пульс и артериальное давление у роженицы, проводить кардиомониторное ис¬следование плода. Токолитики улучшают маточно-плацентарный кро¬воток и содержание кислорода в крови плода, таким образом способст¬вуют антенатальной охране плода.

Если родовая деятельность не нормализуется после введения р-адре¬номиметиков, для лечения чрезмерной родовой деятельности и цирку-ляторной дистоции матки может быть применена эпидуральная анесте¬зия, направленная на снятие болевых ощущений путем воздействия на сегменты спинного мозга (T8-S4), что приводит к денервации матки.

При отсутствии эффекта от применения токолитической терапии и регионального обезболивания (эпидуральной анестезии) проводят акушерский наркоз с использованием нейролептанальгезии, ингаля-

ционных   анестетиков   и   при   необходимости   —   миорелаксантов и  ИВЛ.

После снятия патологической сократительной активности матки (чрезмерной или дискоординированной) через 10—15 минут в боль¬шинстве случаев восстанавливается физиологическая родовая деятель¬ность. В случае развития острой внутриутробной гипоксии плода роды заканчиваются:

—     операцией кесарева сечения (при возникновении осложнений в первом периоде родов);

—     наложением акушерских щипцов или вакуум-экстрактора (при наличии условий в периоде изгнания).

Обязательным компонентом ведения родов, осложнившихся воз¬никновением гипертонических форм аномалий родовой деятельности, является профилактика гипотонического (атонического) кровотечения с помощью внутривенного введения метилэргометрина (1 мл одномо¬ментно на врезывающейся головке у повторнородящих и прорезываю¬щейся головке у первородящих).

 

 

3К.М.Фигурнов и его вклад в акушерство и гинеколог

В акушерстве: диагностика беременности, биологические методы диагностики беременности

-показание для декретного отпуска

-( 1923 году создал школу урогеникологии)

- К. М. Фигурнов разработал и внедрил в клиническую практику в 1922 г. операцию — трансвагинальную позадилониую везико-пексию

 

 

 

Билет №29

 

1 Трофобластическая болезнь. Этиология, классификация, клиника, лечение.-общий термин для спектра связанных с беременностьюпролиферативных аномалий, производных трофобласта.1простой пузырный занос.Гидропическя дегенерация ворсин, отек стромы, отсутствие сосудов, пролиферация эпителия трофобласта различной степени, отсутствие плода или эмбриона.Задержка, сомнительные признаки беременности, в 1 триместре часто маточные кровотечения, признаки гестоза, в 50 % - тека-лютеиновые кисты.Лечение – выскабливание, наблюдение, беременеть нельзя 2 года.2нвазивный пузырный занос.Изменения захватывают миометрий, могут вовлекаться сосуды.Лечение – экстирпация матки с последующим назначением химиотерапии.

Хориокарцинома.Злокачественное перерождение трофобласта и стенки матки. Метастазы гематогенным путем, в соновном яичники, надпочечники, почки, легкие, кости.Задержка – кровяные выделения. УЗИ: матка не соответствует сроку беременности, нафарширована сотами, повышение ХГ и ТБГЛечение –  поддается химиотерапии, экстирпация матки с придатками после 40 лет.

Сначала пытаются лечить консервативно. Препараты платины, метотрексат – минимум 6 курсов. Если кровотечение не останавливается или есть метастазы или лютеиновые кисты – экстирпация матки с придатками.

 

 

2 Родовой травматизм матери.

Во время родов часто (до 20%) возникают травматические повреж¬дения мягких родовых путей (вульвы, влагалища, промежности, шейки матки), в отдельных случаях встречается расхождение или разрыв лон¬ного сочленения. При длительном прижатии тканей головкой плода к костям таза могут формироваться мочеполовые свищи. Тяжелейшими из родовых травм являются разрыв и выворот матки.

РАЗРЫВЫ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА

Клиническая картина

Разрывы вульвы и влагалища проявляют¬ся кровотечением разной интенсивности, ко¬торое начинается в конце периода изгнания, последовом или раннем послеродовом пери¬оде. Интенсивность кровотечения может варьировать от незначительного до профуз-ного (в случае повреждения клитора). Трав¬ма сводов влагалища может сопровождаться наружным или внутренним кровотечением, особенно при повреждении сосудов парава-гинальной и параметральной клетчатки. Опасность этого вида повреждений состоит в том, что травмированный сосуд «уходит» глубоко в клетчатку и может быть причиной образования обширных гематом (объемом до 1,5 литров и более).

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании тщательного осмотра в зеркалах мягких родовых путей в раннем послеродовом  периоде.

Лечение

В случае разрыва стенок влагалища выполняют ревизию раны, при обнаружении кровоточащего сосуда, его захватывают зажимом и про¬шивают. Зашивание разрыва начинают с верхнего угла раны, наклады¬вая отдельные кетгутовые швы. При разрывах в области клитора и наружного отверстия уретры используют атравматичный материал. В уретру целесообразно ввести металлический катетер для обеспечения контроля за наложением швов, чтобы избежать прошивания стенки уретры (рис. 22.3).

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Эти повреждения встречаются в 8—10%. У повторнородящих частота разрывов промежности в 2—3 раза реже, чем у первородящих. Возник¬новение разрывов промежности связывают с анатомо-функциональ-ным состоянием родовых путей и техникой ведения родов.

Разрывы промежности чаще происходят:

—     у первородящих старшего возраста (вследствие снижения элас¬тичности тканей);

—     при наличии рубца после предыдущего разрыва (рассечения) промежности;

—     у рожениц с высокой промежностью;

—     в момент прорезывания головки неблагоприятным размером (при разгибательных вставлениях);

—     при крупном плоде, недостаточной конфигурации головки, при переношенной беременности;

—     при быстрых и стремительных родах;

—     при выполнении операции наложения акушерских щипцов;

—     при неправильном оказании акушерского пособия (преждевре¬менное разгибание головки, быстрое ее рождение во время потуги).

Разрыв промежности происходит в конце II периода родов, когда продвигающаяся головка плода осуществляет значительное давление на мягкие родовые пути. Происходит прижатие венозных сплетений, а следовательно, нарушение оттока крови и венозный застой, что ви¬зуально проявляется цианозом кожи промежности. Венозный застой приводит к выходу жидкой части крови из сосудов в ткани, вследствие чего кожа становится отечной и блестящей. Дальнейшее поступатель¬ное движение предлежащей части плода приводит к сдавливанию арте¬рий, при этом кожа становится бледной. На коже появляются микро¬трещины. Если в этот момент не произвести рассечение промежности, происходит разрыв тканей.

Классификация

В зависимости от глубины и протяженности повреждения различа¬ют 3 степени разрыва промежности (рис. 22.2):

/ степень — разрыв задней спайки (небольшой участок кожи про¬межности и задней стенки влагалища); при этом мышцы промежности остаются неповрежденными.

Пстепень — разрыв кожи промежности, стенки влагалища и мышц промежности (кроме наружного сфинктера прямой кишки).

III степень — вместе с разрывами указанных тканей повреждается сфинктер прямой кишки и передняя стенка прямой кишки.

Диагностика

Диагноз устанавливается при осмотре в зеркалах мягких родовых путей и обычно затруднений не представляет.

Лечение

Восстановлениецелостипромежности производят под местной либо проводниковой анестезией, в случае обширных разрывов используется внутри¬венная анестезия. Зашивание начинают с верхнего угла раз¬рыва, последовательно сверху вниз накладывая отдельные кет-гутовые швы (рис. 22.3). Важ¬ным является соблюдение ана¬томического сопоставления тка¬ней. Первоначально сшивают j края раны влагалища, затем на¬кладывают швы на мышцы, на кожу — отдельные шелковые швы. При разрыве промежности III сте¬пени сначала восстанавливают нарушенную стенку прямой кишки. За¬тем отыскивают концы разорванного сфинктера и сшивают их, после чего приступают к типичному зашиванию раны промежности.

Профилактикой разрывов промежности является береж¬ное ведение родов, а в случае угрожающего разрыва про межности  —  своевременное  выполнение  перинеотомии или эпизиотомии.

РАЗРЫВ ШЕЙКИ МАТКИ

Классификация разрывов шейки матки

Различают 3 степени разрывов шейки матки:1 степень — длина разрыва до 2 см,

2 степень — длина разрыва более 2 см, но он не доходит до свода влагалища,

3 степень — разрыв доходит до свода и переходит на него.

Клиническая картина

Разрывы шейки матки I степени обычно сопровождаются незначи¬тельным кровотечением. Более глубокие разрывы проявляются крово¬течением, которое начинается после рождения плода. Интенсивность кровотечения зависит от диаметра травмированного сосуда. В некото¬рых случаях незначительное наружное кровотечение может сопровож¬даться интенсивным внутренним кровотечением. Такая ситуация воз¬никает при разрыве III степени, когда он переходит на свод влагалища с вовлечением в процесс сосудов параметральной клетчатки и развити¬ем профузного кровотечения.

Диагностика

Диагноз устанавливается во время осмотра шейки матки в зеркалах. Для лучшей визуализации шейку захватывают двумя окончатыми зажи-

мами через всю толщу тканей. Зажимы располагают на расстоянии 2 см друг от друга и перемещают их последовательно по окружности шейки матки таким образом, чтобы находящийся между ними свобод¬ный край был доступен осмотру.

Лечение

Разрывы шейки матки зашива¬ют отдельными кетгутовыми шва¬ми, начиная с верхнего угла раны. Первый шов накладывают неско¬лько выше места разрыва для обеспечения большей надежности гемостаза.

Разрывы шейки матки опасны не только возникновением крово¬течения, но и развитием послеро¬дового цервицита и восходящего инфицирования матки в послеро¬довом периоде. Если разрыв шей¬ки матки не был обнаружен и за¬шит, то в отдаленном периоде мо¬гут      формироваться      рубцовые

деформации, выворот слизистой оболочки цервикального канала (экт-ропион), появление эктопии цилиндрического эпителия и других фо¬новых процессов для онкологической трансформации.

Профилактика разрывов шейки матки заключается в подготовке родовых путей к родам, особенно у первородящих старшего возраста и при перенашивании беременности, применении спазмолитиков и анальгетиков в родах, соблюдении правил наложения акушерских щипцов, регулировании темпа родовой деятельности.

РАЗРЫВ МАТКИ

Разрыв матки встречается в 0,05-0,1% от общего числа родов. У мно-горожавших женщин наблюдается в 10 раз чаще, чем у первородящих. Материнская смертность при этой патологии составляет 4—10%, а пе¬ринатальная — достигает 40-70%.

Классификация разрывов матки (по Л. С. Персианииову,  1954)

По времени происхождения

1.    Разрыв во время беременности,

2.    Разрыв во время родов.

По патогенетическому признаку

1.    Самопроизвольные разрывы матки

а)    типичные

—     механические (при механическом препятствии для родоразреше-

ния  и здоровой стенке матки)

б)    атипичные

—     гистопатические (при патологических изменениях стенки матки)

—     механико-гистопатические (при сочетании механического пре¬пятствия и изменений стенки  матки).

2.    Насильственные разрывы матки

а)    травматические (грубое вмешательство во время родов при отсут¬

ствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма)

б)    смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения

нижнего сегмента).

По клиническому течению

1.    Угрожающий разрыв

2.    Начавшийся разрыв

3.    Совершившийся разрыв.

 По характеру повреждения

1.    Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость)

2.    Полный разрыв (проникающий в брюшную полость). По локализации

а)    Разрыв дна матки

б)    Разрыв тела матки

в)    Разрыв нижнего сегмента

г)    Отрыв матки от сводов.

Под гистопатическим фактором следует понимать совокупность морфологических изменений миометрия, возникающих как следствие:

—     полового инфантилизма и пороков развития (матка бедна мы¬шечной тканью, ее эластичность значительно снижена),

—     дистрофических процессов после произведенных многократных выскабливаний (абортов),

—     воспалительных изменений (послеродовой, послеабортный эндо¬метрит),

—     рубца на матке (после кесарева сечения, энуклеации миоматозно-го узла, перфорации матки), особенно в случае прикрепления плацен¬ты в указанной области.

Под механическим фактором объединяют препятствия в родах, спо¬собствующие разрыву матки:

—     анатомически и клинически узкий таз,

—     крупный плод, многоплодная беременность,

—     нетоавильные вставления головки.

—     неправильные положения плода,

—     опухоли матки, особенно локализующиеся в области нижнего сегмента, рубцовые деформации шейки матки.

Все перечисленные факторы приводят к длительному, затяжному тече¬нию родов, часто с развитием слабости, либо дискоординации родовой деятельности. В этих условиях происходит значительное нарушение энер¬гетического метаболизма мышечной ткани матки. Происходит «биохими¬ческая травма матки», мышца ее становится дряблой, легко рвется.

 Угрожающий разрыв матки

Клиническая картина. Роже¬ница ведет себя крайне беспо¬койно, жалуется на чувство страха, сильные непрекращаю-щиеся боли в нижних отделах живота и пояснице, которые не купируются введением спазмо¬литиков. Родовая деятельность бурная, схватки частые, силь¬ные, резко болезненные, вне схватки тонус матки остается высоким. Определяется болез¬ненность при пальпации ниж¬него сегмента. При полном от¬крытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное ко¬льцо) смещается вверх, доходя иногда до уровня пупка. Гори-зонтальное направление его хода изменяется на косое. Ниж¬ний сегмент перерастянут зна¬чительно, матка приобретает форму       «песочных       часов» Нижний полюс головки пло¬да нависает над лоном (положительный симптом Вастена), продвиже¬ние предлежащей части по родовому каналу отсутствует, появляется выраженная родовая опухоль на головке плода, отмечается отек краев маточного зева. Мочеиспускание обычно затруднено из-за прижатия головкой плода уретры к лонному сочленению.

. Начавшийся разрыв матки

Является следствием угрожающего разрыва матки. При этом схват¬ки принимают судорожный характер, появляются кровянистые выде-

При пальпации матки определяется болезненность в области рубца. При локализации рубца в области нижнего сегмента необходимо про¬водить пальпацию над лоном, а при наличии указаний на корпораль-ное кесарево сечение — по средней линии живота вдоль всей передней стенки матки. Помощь в постановке диагноза оказывает ультразвуко¬вое исследование. В норме при сонографии толщина миометрия в об¬ласти рубца не должна быть менее 3 мм.

Разрыв матки по рубцу в родах

Разрыв матки по рубцу в родах чаще происходит в конце II периода. Симптоматика обычно стертая, интенсивность кровотечения может быть небольшой, особенно при разрыве, ограниченном областью ста¬рого рубца и не перешедшем на неизмененную мышцу. В раннем по¬слеродовом периоде может развиться гипотоническое кровотечение.

Диагноз устанавливают на основе анамнеза, клинических данных и ручного обследования полости матки. Если повреждение стенки не было диагностировано сразу после родов, то при плановом ультразву¬ковом исследовании в послеродовом периоде возможно обнаружение гематомы в стенке матки

Лечение совершившегося разрыва матки

При совершившемся разрыве матки показана экстренная операция. Объем операции зависит от:

—     тяжести состояния женщины;

—     наличия признаков инфицирования;

—     локализации и величины разрыва;

—     возраста пациентки и реализации репродуктивной функции. При отсутствии признаков инфекции у женщин с нереализованной

репродуктивной функцией возможно зашивание разрыва матки. Пока¬зания к экстирпации матки:

—     разрыв матки в нижнем сегменте с образованием гематомы;

—     разрыв матки с переходом на шейку или своды влагалища;

—     отрыв матки от сводов влагалища;

—     наличие инфекционного процесса у роженицы;

—     развитие синдрома ДВС.

ВЫВОРОТ МАТКИ

В настоящее время выворот матки в родах встречается крайне редко (1:4000—1:40 000 родов), бывает самопроизвольным и насильственным. Обычно возникает в третьем периоде родов вследствие неправильного его ведения: потягивание за пуповину, погрешности в выполнении приемов выделения последа. Такая ситуация может возникнуть при чрезмерном давлении (прием Креде-Лазаревича) на дно расслаблен-

ной, гипотоничной матки. Выворот матки сопровождается болевым шоком (ущемление матки, отек).

Диагноз выворота матки затруднений не вызывает: из половой щели свисает ярко-красное мягкой консистенции образование, иногда на нем располагается плацента

Лечение выворота матки 

Проводят противошоковые мероприятия, в/в анестезию (кетамин, тиопентал, деприван), вводят спазмолитики (баралгин, спазган, атро¬пин) и наркотические анальгетики (промедол), после чего приступают к вправлению матки. Операцию выполняют с соблюдением всех пра¬вил асептики. Врач обрабатывает руки, как перед хирургическим вме-шательством, и надевает стерильный халат; операционное поле обраба¬тывается антисептиками, отграничивается стерильным бельем. После вправления матки влагалище тампонируют стерильным бинтом, назна¬чают сокращающие матку препараты (метилэргометрин в/в после окончания операции, далее в послеродовом периоде окситоцин).

ТРАВМЫ СОЧЛЕНЕНИЙ ТАЗА

При беременности ткани связочного аппарата и лонного сочлене¬ния разрыхляются за счет повышения содержания гиалуронидазы. Чрезмерное расслабление соединений таза сопровождается рядом вы¬раженных нарушений. В таком случае сильное давление предлежащей части на костное кольцо таза может вызвать расхождение лонных кос¬тей. Расхождение лонного симфиза на величину, большую 0,5 см. ино¬гда встречается при родах крупным плодом, а также при узком тазе. Реже происходит разрыв связочного аппарата лонного сочленения, что обычно сопровождается кровоизлиянием. Эта тяжелая травма встреча-

ется при клинически узком тазе и нарушении техники на¬ложения акушерских щипцов. Одновременно с разрывом лонного сочленения может происходить разрыв уретры, мочевого пузыря и клитора. Клиническая картина при расхождении лонных костей складывается из жалоб ро¬дильницы на боль в области лобка, особенно при разведе¬нии ног, согнутых в коленях и     тязобелпенных     С.УСТЯПЯХ

Пальпация лона резко болезненна, определяется отечность тканей и углубление между концами лобковых костей.

Диагностика травмы основана на клинике, данных УЗИ и рентге¬нографии костей таза

Лечение расхождения лонного сочленения

Терапия включает тугое бинтование таза, положение на щите (3—5 нед) или подвешивание в гамаке. Назначают препараты кальция, витамины, фонофорез с хлористым кальцием на область лонного со¬членения, анальгетики. Местно с целью обезболивания используют фастум-гель. При безуспешной консервативной терапии выполняют остеосинтез.

ПОСЛЕРОДОВЫЕ СВИЩИ

Возникновение свищей в послеродовом периоде зависит от качества оказания акушерской помощи и в настоящее время встречается крайне редко. Наблюдаются следующие варианты свищей:

—     кишечно-влагалищные свищи

—     мочеполовые свищи, к которым относятся

 

•     пузырно-влагалищные,

•     шеечно-влагалищные,

•     уретровагинальные,

•     мочеточниково-влагалищные,

•     кишечно-влагалищные.

Наиболее распространены пузырно-влагалищные свищи. Они обра¬зуются вследствие длительного сдавления мягких тканей родового ка¬нала головкой плода, длительно стоящей в одной из плоскостей таза. Это наблюдается при клинически или анатомически узком тазе, ано¬малиях вставления и предлежания, крупном и гигантском плоде. Не-кротизированные участки тканей отторгаются на 5—7-й день, после чего отмечается постоянное выделение мочи из влагалища. Насильст-венные свищи чаще  возникают после родоразрешающих операций

вследствие травмы мочевого пузыря при производстве кесарева сече¬ния, реже — при наложении акушерских щипов.

Диагностика основана на клинических данных. Из дополнительных методов используют цистоскопию, внутривенную урографию,  УЗ И.

Лечение оперативное.

Профилактика состоит в бережном ведении родов, при которых:

—     нельзя допускать длительного стояния головки плода в одной плоскости (более 2—3 часов);

—     необходимо следить за своевременным опорожнением мочевого пузыря.

Во время операции кесарева сечения необходимо оперировать ана¬томически. Для своевременной диагностики ранения мочевого пузыря необходим контроль диуреза во время операции (по постоянному кате¬теру). При появлении примеси крови в моче проводится тщательная ревизия мочевого пузыря. При подтверждении диагноза ранения вы¬полняют зашивание повреждения стенки мочевого пузыря двумя ряда¬ми швов: первый ряд слизисто-мышечный, второй серозно-серозный. В сложных случаях следует привлекать урологов для оказания специа¬лизированной урологической помощи.

 

 

3 Цели, задачи и организация акушерско-гинекологической помощи в Вооруженных Силах РФ.

1. Положение  об организации гин помощи военнослуж-женщ и женщ членам семей офицеров в ВС РФ 1996 г.

2. Приказ МО РФ Об  оказании мед помощи военнослуж в учреждениях здравоохранения.

Гин помощь,  включающая в себя периодич обслед женщ,  углубленное обслед выявленных больных и их леч ( в плановом порядке и по неотлож показаниям ),  диспансерное  динамич  наблюдение  гин больных.

ОСНОВНЫЕ   НАПРАВЛЕНИЯ    РАБОТЫ    ВРАЧА  

     В организации  акушерско-гинекологической помощи можно выделить следующие разделы:

     1. Профилактика заболеваний.

     2. Акушерская помощь, включающая в себя ведение  беременных женщин до родов, родовспоможение,  патронаж  родильниц после родов.  Акушерская помощь оказывается как  в плановом, так и в неотложном порядке.

    3. Гинекологическая помощь,  включающая в себя периодическое обследование женщин,  углубленное обследование выявленных больных и их лечение (в плановом порядке и по неотложным показаниям),  диспансерное  динамическое  наблюдение  гинекологических больных.

     4. Военно-врачебная экспертиза.

     5. Реабилитация и санаторно-курортное лечение.

     6. Планирование семьи.

Гинекологическая и акушерская помощь оказывается:

 - плановая помощь:  врачами акушерами-гинекологами

- неотложная помощь: врачами и средним медицинским персоналом

.

Билет №30

 

1

 

.  Аномалии развития женских половых органов. Классификация, диагностика, лечение.

ВНУТРЕННИЕ

1 Неправильное положение яичников (паховый канал- большие половые губы )

2 Добавочные яичники 4% или недоразвитие одного или обоих яичников

3 При нарушение  сращения Мюллеровых протоков  возникает удвоении матки  влагалища или наличие перегородки

4. однорогая матка односторонняя атрофия мезонефрального протока

5. отсутствие труб, матки, влагалища – редукция обоих Мюллеровых протоков.

НАРУЖНЫЕ  женский ложный гермафродизм ( яичники спускаются в большие половые губы, половой бугорок разрастается, клитор по форме и величине –половой член.

 

2

ПОЗДНИЕ ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННОСТИ.

 Термин поздний токсикоз беременности не верен, не современен. В настоящее время его называют ОРН -гестозом (ОПГ-гестоз): сокращение от О (oedema), P (proteinuria), H (hypertension). ОПГ (отеки, протеинурия, гипертензия) - эти симптомы появляются раньше чем во второй половине беременности. Автором этой триады симптомов является немецкий акушер Цантгемейстер.

  Лабораторными исследованиями подтверждено, что ОРН симптомы появляются в 1 и в начале 2 половины.

  Было установлено уменьшение объема циркулирующей плазмы уже во второй половине беременности. Повышение АД предшествует повышению гематокрита. Тромбоцитопения как симптом очень тяжелого гестоза появляется до симптомов ОРН. При доплерографии можно выявить нарушение кровотока в маточно-плацентарном круге кровообращения. Нарушение реологических свойств крови (повышение вязкости) может быть выявлено с 20 недель , а клиника может появиться после 32-36 недель. Применение доплерометрии может выявить нарушение кровобращения с 16 недели беременности: синдром задержки развития плода как симптом ОРН - гестоза. Можно предсказать гипотонию в 64%.

 Снижение синтеза простациклина наблюдается с 20 недели беременности у женщин у которых разовьется гестоз. Женщины с угрозой развития токсикоза имеют более высокое среднее давление.

 Среднее АД равно сист. АД + 2дистол.АД/ 3.

 Наиболее низкие цифры эстриола в моче дают информацию о риске развития ОРН-гестоза.

ГРУППЫ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ ОРН-ГЕСТОЗА:

1.    Женщины с заболеваниями почек.

2.    Женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы - гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония, пороки сердца.

3.    Женщины с эндокринопатиями и  прежде всего ожирением и сахарным диабетом.

 

ПРЕТОКСИКОЗ.

 Характеризуется состоянием беременной женщины предшествующим гестозу, хотя не обязательно претоксикоз развертывается в токсикоз.

 ДИАГНОСТИКА ПРЕТОКСИКОЗА.

1.    Группа риска по развитию гестоза: тщательное диспансерное наблюдение, чем для женщин не имеющих соматической патологии.

2.    Выявление:

•     патологическая прибавка веса после 20 недели беременности при отсутствии видимых отеков.

•     Повышение диастолического давления более 90 мм.рт.ст

•     снижение пульсового давления до 30 и меньше.

•     Асимметрия АД на двух руках (измерять всегда надо на двух руках). Асимметрия более 10 мм.рт.ст .

•     функциональные пробы измерения АД: проба с поворотом - повернуть женщину на левый бок, на правый и если после этого изменение АД более чем на 20 мм.рт.ст то значит эта женщина войдет в группу риска.

•     Снижение суточного диуреза до 900 мл/сутки и менее. При этом определяется уменьшение удельного веса мочи.

•     Небольшая протеинурия.

•     Более высокие цифры среднего АД. Норма среднего АД 90-100 мм.рт.ст, если более 105 то это патология.

•     Лабораторные показатели (гемоглобин, гематокрит и т.д. см выше).

 

ЛЕЧЕНИЕ:

1.    Диета с ограничением солей натрия и с умеренным ограничением жидкости (1000 - 1200 мл в сутки). В настоящее время разгрузочные дни не назначаются.

2.    Режим. Должна  быть обязательно отрегулирована двигательная активность и хороший сон. Обязателен прием седативных средств.

3.    Психопрофилактическая подготовка. Беременность и роды всегда являются стрессом поэтому показаны беседы с беременной женщиной, физические упражнения, плавание, рефлексотерапия).

4.    Прием антиаггрегантом для улучшения маточно-плацентарного кровообращения (трентал  таблетки по 0.1, курантил таблетки по 0.025, компламин).

5.    Кислородотерапия с эклетроаналгезией для регуляции корковой нейродинамики, сосудистого тонуса.

6.    Витамины для улучшения метаболизма в тканях: гиндевит, витамин Е, метионин, глутаминовая кислота, витамин С, рибофлавин, никотиновая кислота.

7.    Для снижения проницаемости сосудистой стенки - аскорутин, галаскорбин, глюконат кальция.

8.    При патологической прибавке веса: мочегонные чаи, оротат калия, спазмолитики (дибазол, папаверин), антигистаминные средства.

9.    Препараты аспирина 60 мг/сутки начиная с 13 недели беременности у женщин из группы риска по развитию гестоза. Применение в таких доза основано на том что аспирин способствует выделению простациклин (естественного вазодилататора и антиаггреганта). Превалирование простациклина над тромбоксанами есть профилактика спазма сосудов.

10.   Препараты кальция. У женщин с артериальной гипертензией имеет место повышение содержания кальция в клетках, что ведет к вазоконстрикции, а в плазме концентрация кальция уменьшается. Поэтому прием 2 г соли кальция в сутки начиная с 20 недель беременности широко применяется в США. Можно применять рыбий жир который содержит большое количество витаминов и кальция.

 

ОРН-ГЕСТОЗ.

ПАТОГЕНЕЗ ГЕСТОЗА.

 Частота гестоза остается высокой - 8-12% от всех беременных. Гестоз рассматривается в настоящее время как синдром дезадаптации и развивается прежде всего у женщин имеющих соматическую патологию: явную или проявляющуюся на фоне беременности.

 Гестозы чаще всего развиваются у первобеременных женщин непрошедших программу беременности, поэтому самые тяжелые осложнения связанные с гестозом (летальность в том числе) развиваются в большей мере у них. У повторнородящих гестозы также развиваются но они уж носят характер не чистых гестозов, а сочетанных поскольку перенесенный первый гестоз оставляет свою реакцию в организме и может уже дальше проявляться гипертонической болезнью, хроническим пиелонефритом.

 Особенности современного течения: длительное течение, на фоне стертой картины, у 15% отсутствие эффекта от лечения, волнообразное течение.

  Этиологическим фактором является плодное яйцо. Вылечить гестоз нельзя без прерывания беременности - или кесарева сечения, или родов через естественные родовые пути, родовозбуждения.

  Основные моменты патогенеза гестоза:

1.    генерализованный спазм сосудов. К этому спазму приводят:

•     нарушение гипоталамических центров регуляции сосудистого тонуса что чаще всего имеет место у женщин с неустойчивой нервной системой, вегето-сосудистой дистонией, страдающих гипертонической болезнью.

•     Гиповолемия развивается в результате

•     высокой проницаемости сосудистой стенки, которая в принципе является нормой беременности - она нужна для лучшего обменного процесса между матерью и плодом. Но когда проницаемость становится патологией , то жидкость устремляется в ткани из сосудистого русла.

•     Повышенная гидрофильность тканей беременной.

•     Нарушение водно-солевого обмена в сторону повышения натрия в тканях в результате нарушения натриево-калиевого насоса.

•     Гипопротеинемия.

 Таким образом развивающуюся гипертензию во время гестоза надо рассматривать как компенсаторную реакцию , и она является клинической манифестацией гестоза (морфологические изменения уже давно идут). Гиповолемия развивается постепенно и поэтому когда мы уже имеем гипертензию это уже яркая демонстрация гестоза.

  Генерализованный спазм приводит к гипоксии, и гипоксическим состояниям которые касаются всех органов и тканей: гипоксия почек, мозга, печени, плода. Нарушаются все виды обмена - белок в организме всегда расходуется на рост плода, а в условиях гипоксии  гипопротеинемия усугубляется  и поэтому ребенок развивающийся в условиях гипоксии и гипопротеинемии будет гипотрофичным (гипотрофия плода считается признаком тяжелого гестоза).

   Отеки:

Развитию отеков способствует:

•     гипопротеинемия

•     высокая гидрофильность тканей

•     нарушение водно-солевого обмена

•     высокая проницаемость.

 Протеинурия (гиалиновые цилиндры) возникают за счет:

•     высокой проницаемости клубочков

•     снижения концентрационной  способности почек

•     гипоксии почек

 Для беременности вообще свойственно повышение секреции АДГ, оксикортикостероидов и альдостерона.  При гестозах еще более выражено выделение АДГ и альдостерона и это усугубляет развитие отеков.

 Гипоксия почек, спазм почечных сосудов приводит к дополнительному выбросу ренина и повышени соответственно АД. Гиповолемия способствует нарушению реологических свойств крови в сосудах происходит феномен sludge эритроцитов, нарушается капиллярный кровоток (страдает микроциркуляция). В тканях может появляться мелкоточечные и обширные кровоизлияния. При этом стандартные пробы на свертываемость могут не показать отклонений, но более углубленное исследование коагулограммы и прежде всего продуктов деградации фибриногена будет являться очень важным скрининговым тестом для определения тяжести гестоза. Тромбоцитопения (может появляться уже с 20 недели ) является очень важным прогностическим тестом в отношении течения гестоза. Таким образом вся развивающаяся патогенетическая цепочка может приводить к клиническим проявлениям: печеночная недостаточность, ОПН, клиника миокардиодистрофии, нарушение маточно-плацентарного кровообращения.

  ОСЛОЖНЕНИЯ (САМЫЕ ТЯЖЕЛЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ):

1.    эклампсия

2.    кровоизлияние в мозг

3.    преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты

4.    ОПН и печеночная недостаточность

5.    отек мозга

6.    гипотрофия плода

7.    отслойка сетчатки

  Обследование которое должно пройти каждая женщина для уточнения тяжести гестоза:

1.    Клинический анализ крови: обратить внимание на гемоглобин, гематокрит, СОЭ, количество эритроцитов, тромбоцитов.

2.    Определение функции почек: суточный диурез, при тяжелой преэклампсии - определение почасового диуреза, проба Зимницкого, Нечипоренко. Обратить внимание на удельный вес, количество белка, наличие гиалиновых цилиндром.

3.    Проверка функции печени на основе биохимического анализа крови: коагулограмма, количество белка, печеночный ферменты.

4.    Определение состояния сердечно-сосудистой системы - цифры АД, пульс, ЭКГ (признаки миокардиопатии).

5.    Осмотр глазного дна (установить степень ангиопатии сетчатки).

6.    ЭЭГ.

7.    Доплерография, УЗИ (определение толщины плаценты, степени зрелости (при гестозе превышен срок гестации) мелкоточечные кровоизлияния в плаценту, определение степени гипотрофии плода.

 Диагноз ставят на основе лабораторных данных, клинических проявлений, а также по этим критериям судят о тяжести гестоза.

 

Основные осложнения гестоза:

1.    эклампсия как наиболее тяжелая форма

2.    кровоизлияние в мозг с последующим отеком и мозговой комой.

3.    Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

4.    ОПН

5.    Печеночная недостаточность.

6.    Развитие полиорганной недостаточности.

 При гестозе ухудшаются показатели перинатальной смертности и заболеваемости. Гестоза является основной причиной материнской смертности.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕСТОЗА.

I 1. Ранние токсикозы беременных.

   2. Поздние токсикозы беременных.

II 1. Чистые поздние токсикозы которые развиваются у соматически здоровой женщины.

    2. Сочетанные гестозы - осложнения  развивающиеся на фоне предшествующей экстрагенитальной патологии.

III 1. Моносимптомные гестозы, когда имеется или водянка беременных, или гипертония беременных.

     2. Полисимптомные гестозы: нефропатия 1,2,3, преэклампсия, эклампсия. Проявляются триадой  Цантгемейстера: отеки, гипертония, протеинурия. В зависимости от величины этих симптомов различают степени тяжести гестоза.

 

Старая классификация:

•     водянка беременных

•     отеки 1 ст. ( на нижних конечностях)

•     отеки 1 ст. (на нижних конечностях и на брюшной стенке)

•     отеки 3 ст. (генерализованные отеки)

•     анасарка (бывает очень редко).

 В зависимости от цифр Ад имеется градация. Сами по себе величины важны, но также важны исходные величины давления (например при вегетососудистой дистонии по гипотоническому типу - при гестозе давление будет 120/80).

 

 НЕФРОПАТИЯ 1. Небольшие отеки, умеренная гипертония (не превышающая 15% от исходного уровня), белок до 1 г/л/сутки. Осмотр глазного дна - неравномерный калибр сосудов.

 

НЕФРОПАТИЯ 2. Выраженные отеки на нижних конечностях и брюшной стенке, АД на 40% выше исходного уровня (150/90 и более), белок в моче 1-3 г/л. При осмотре глазного дна: симптомы отека сетчатки.

 

НЕФРОПАТИЯ 3. Генерализованные отеки, АД выше 150/90 ( то есть более 40 от исходного уровня). Суточная потеря белка 3 г/л и более, в моче появляются гиалиновые цилиндры, имеется резкое снижение диуреза. Глазное дно: дистрофические нарушения и могут появляться кровоизлияния.

 

ПРЕЭКЛАМПСИЯ. Гипертензия, отеки, протеинурия + появление субъективных жалоб в виде: головная боль, ухудшение зрения (появление мушек перед глазами), боли в эпигастральной области. Головные  боли и ухудшение зрения связаны с начинающимся отеком головного мозга, боли в эпигастральной области связаны с появлением мелкоточечных кровоизлияний в области слизистой желудка, кишечника, а также имеют центральное происхождение в связи с начинающимся отеком головного мозга из-за этого: появление жалоб беременной при больших сроках беременности на тошноту особенно в летне-осенний период когда врачи расценивают рвоту как отравление и назначают промывание желудка, что категорически запрещено.

 При преэклампсии не обязательно иметь самые высокие показатели ОРН. Все дело в том, что выраженность этих симптомов различна: может быть высокий белок в моче, почти нормальное АД; или генерализованные отеки и нормальное АД. То есть какой-либо связи между симптомами ОРН нет. Это связано с тем преморбидным фоном на котором развивается токсикоз: если женщина страдала заболеваниями почек у нее будут преобладать отеки или повышение АД. Если женщина страда вегето-сосудистой дистонией или гипертонической болезнью у нее выраженность протеинурии и отеков будет меньше чем артериальная гипертензия.

 

ЭКЛАМПСИЯ. Характеризуется появлением судорожного припадка. Сначала появляется судорожная готовность: фибриллярные подергивания мышц лица, конечностей, которые переходят в тонические затем в клонические судороги. Может иметь место большой судорожные припадок. В четвертой стадии припадка - разрешение этого припадка: припадок может закончиться относительно благополучно то есть женщина вернется в сознание, или перейти в постэкламптическую кому с гипоксическим отеком мозга.

 

 В этой классификации много плюсов, но есть современная классификация предложенная ВОЗ:

1.    Водянка беременных и гипертония беременных.

2.    Преэклампсия легкая.

3.    Преэклампсия тяжелая.

 

  Легкая преэклампсия это нефропатия 1, преэклампсия тяжелая (нефропатия 2,3 и преэклампсия).

 То есть эта классификация настраивает врача на то, что нефропатия является тяжелыми проявлениями (морфологические проявления намного опережают клинические).

 

 Для оценки тяжести гестоза предложены различные шкалы: в основе которых триада Цантгемейстера ,где каждый симптом оценивается по баллам. Некоторые включают в показатели: суточный диурез, субъективные жалобы, гипотрофию плода. Определяется индекс токсикоза.

 Самой распространенной является шкала Пеллер: выраженность отеков, прибавка массы тела, протеинурия, АД, суточный диурез, субъективные жалобы. Подсчитывают баллы.

 Шкала Репина: то же самое + состояние глазного дна.

 При легкой преэклампсии - ангиопатия с расширенными венами и суженными артериями. Тяжелая преэклампсия - сужение артерий и вен, преэклампсическое состояние - отек сетчатки.

  Прибавка массы не более 12 кг, но в зависимости от типа телосложения: при нормальной телосложении прибавка 9-10 кг, у гипостеников - 11-12 кг, у гиперстеников не более 8-9 кг.

  Таким образом диагностика токсикоза идет на основании триады Цантгемейстера и лабораторных данных (снижение диуреза, наличие белка и цилиндром в моче, увеличение креатинина и мочевины, изменения печеночных проб; нарушение маточно-плацентарного кровообращения, данные УЗИ - гипотрофия, количество тромбоцитов - как прогностический критерий).

 

ЛЕЧЕНИЕ.

ПРИНЦИПЫ.

1.    Лечебно-охранительный режим (разработан проф. Строгановым В.В. - предложил у женщин с гестозом применять хлоралгидрат и морфий, в родах у женщин с гипертензией проводилось внутривенное введение морфия и хлоралгидратной клизмы и в полусонном состоянии женщина рожала. В настоящее время этого не применяют). Женщина с тяжелым гестозом должна находится в помещении, где тихо, тепло и темно ( правило 3Т). Какова бы не была тяжесть гестоза лечебно-охранительный режим обязательно соблюдать дома и в стационаре эмоциональный покой, доброжелательное отношение близких людей, регуляция сна и отдыха, умеренная физическая нагрузка, седация (успокоительные чаи, таблетированные препараты - реланиум, нозепам). При легкой преэклампсии эти препараты могут быть назначены перорально, внутримышечно. При тяжелой преэклампсии введение внутримышечно и внутривенно. Нейровегетативная блокада показана при тяжелой преэклампсии и эклампсии: дроперидол, седуксен (реланиум), пипольфен (димедрол) = ДСП.

2.    Снятие генерализованного спазма сосудов:

•     борьба с гиповолемией.

•     Применение гипотензивных и спазмолитических средств центрального и периферического типа действия.

 

 Инфузионная терапия: белковые и коллоидные препараты не используют потому что в условиях высокой проницаемости сосудистой стенки введение этих препаратов приводило к тому что эти белки уходили в ткани забирая за собой воду из сосудистого русла еще более усугубляя гиповолемию. Эти препараты используются при доказанной гипопротеинемии и под прикрытием препаратов укрепляющих сосудистую стенку: витамин С, аскорутин, препараты кальция. Объем инфузионной терапии не должен превышать 600-800 мл , должен включать в основном солевые растворы, которые очень быстро восполняют ОЦЖ и также быстро покидают сосудистое русло, но в этот промежуток мы можем активно действовать гипотензивными препаратами.

 Инфузионная терапия проводится под контролем почасового или суточного диуреза, и должна включать:

•     солевые растворы

•     гипотензивные средства

 Гипотензивные средства обладают периферическим или центральным механизмом действия.

•     Препараты раувольфии (резерпин, раунатин) не нашли широкого применения. Применяются в основном у тех, кто страдает гипертонической болезнью, и тех кто нашел поддерживающую дозу до беременности. Дозы уменьшить перед родоразрешением.

•     Препараты широкого применения: метилдофа, допегит - препарат номер один при гипертензивной форме особенно у женщин с гипертонической болезнью - является центральным стимулятором альфа-2-адренорецепторов. Применяют по 125 мг 3 раза в день.

•     Дроперидол (также центрального действия) 20-40 мг 2-3 раза в сутки. Пользуются не как каждодневным препаратом, а при экстренной помощи.

•     Ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин, бензогексоний, имехин). Должны применяться дробно с определением индивидуальной чувствительности 0.5-1 мл внутримышечно, чаще внутривенно. Ганглиблокаторы могут быть применены только в том случае если была проведена уже инфузионная терапия потому что они могут привести к неуправляемой гипотонии , и в условиях гиповолемии очень трудно вывести женщину из гиповолемического шока. Ганглиоблокаторы чаще используются в родах, но нам нужна управляемая нормотония.

  У всех женщин с гестозом не надо добиваться нормальных цифр АД потому что маточно-плацентарное кровообращение будет страдать так как привык к более высоким цифрам АД.

•     Бета-адреномиметики (партусистен, бриканил, алупент) используются не так широко так как гипертензия является противопоказанием для их применения.

•     Спазмолитики периферического действия нашли широкое применение:

 Sol. Dibasoli 0.5% 2 ml

 Sol. Papaverini 2% 2 ml

 Sol. Gangleroni 1.5% 2 ml

 Sol. Methacini 0.1 % 1 ml

 Дибазол и папаверин - дежурные препараты. Лучше их чередовать. Например:

 в 12 часов дибазол 1% 4-6 мл

 в 14 часов папаверин 2% 2-4 мл

 в 16 часов дибазол

 в 18 часов папаверин

 в 20 часов дибазол

 в 22 папаверин

 Такая “вилка” позволяет держать сосудистый тонус под контролем.

 Препаратом выбора является сульфат магнезии. Лучше этого препарата для лечения гестоза нет так как магнезия обладает очень большим спектром механизмов действия:

1.    Седативное действие, в больших дозах - наркотическое действие. Угнетает дыхательный центр.

2.    Противосудорожное действие так как угнетает передачу нервно-мышечного возбуждения то есть обладает курареподобным действием.

3.    Гипотензивное действие так как тормозит реакцию сосудов на прессорные субстанции. Снимает спазм артериол, снижает периферическое сопротивление сосудов, увеличивается МОК, уменьшая тахикардию.

4.    Увеличивает диурез.

5.    Уменьшает внутричерепное давление.

6.    Не оказывает отрицательного действия на плод.

  Схема введения магнезии внутримышечно по Бровкину.

 24 грамм сухого вещества нужно ввести в течение суток. 3 инъекции через 4 часа 24 мл 25% магнезии, последняя инъекция через 6 часов. Через 12 часов можно повторить эту схему.

 

 При лечении магнезией необходимо следить:

1.    частота дыхания с тем чтобы во время уловить наркотическое воздействие.

2.    Состояние сухожильных рефлексов: если только они подавлены значит близок порог наркотического воздействия.

3.    Величина почасового диуреза. За 4 часа введения диурез должна быть не меньше чем 100 мл.

 Магнезия применяется потому что было доказано что у женщин с гестозом (особенно у тех у кого приближается припадок эклампсии) концентрация ионов магния меньше.

 Американская схема (Причарда, 1975). Внутривенно со скоростью 1 г/мин вводится 20 мл 20% раствора магния сульфата ( то есть одномоментно вводится 4 г сухого вещества), потом сразу же внутримышечно в обе ягодицы 50% раствор 10 мл ( 10 г сухого вещества). Через 4 часа внутримышечно вводят поддерживающие дозы по 10 мл 50% раствора. Под контролем уровня магния в крови, состояния сухожильных рефлексом, дыхательной функции, почасового диуреза.

  Разработано много модификаций внутривенного введения по типу схемы Бровкина: 20-24 мл 25% через 4 часа + обязательно спазмолитики.

 

В комплексное лечение гестоза должно обязательно входить увеличение диуреза:

•     эуфиллин в зависимости от тяжести

•     Лазикс для борьбы с отеками беременных не применяется так как он усугубит гиповолемию (не действует на внуритканевой отек). Применяют только в случае появления симптомов отека головного мозга и эклампсии на фоне инфузионной терапии.

Терапия , направленная на улучшение маточно-плацентарного кровообращения: спазмолитики, препараты улучшающие реологические свойства крови - трентал, курантил, сигетин, витамины - витамин С, группы В.

  При миокардиодистрофии и выраженной тахикардии - обзидан, анаприлин, кокарбоксилаза, нитросорбид.

  Индуктотермия околопочечной области, витамин В12 в больших дозах.

 

   В общем принципы лечения можно сформулировать так:

1.    лечебно-охранительный режим

2.    борьба с генерализованным спазмом, гиповолемией, высокой проницаемостью сосудистой стенки.

3.    Нормализация белкового и водно-солевого обмена.

4.    Коррекция нарушений которые всегда есть при гестозе.

 

 Лечение гестоза всегда проводится под контролем:

1.    цифр АД.

2.    Суточного диуреза, почасового диуреза в тяжелых случаях.

3.    Биохимических показателей, особенно тромбоцитов.

 

 Главное определиться со временем и скоростью родоразрешения. У 15% беременных с гестозом терапия неэффективна. То есть необходимость досрочного родоразрешения:

•     при длительном вялотекущем токсикозе, не поддающемуся терапии

•     тяжелой преэклампсии

•     нарушение жизнедеятельности плода (внутриутробная гипоксия)

  Если мы имеем зрелые родовые пути и если есть преэклампсия то надо делать родовозбуждение с досрочной амниотомией: проводится амниотомия, женщина переводится в родильное отделение и намечается план ведения.

 Если родовые пути незрелы, течение гестоза вялое или наоборот яркое - родоразрешение путем кесарева сечения. Кесарево сечение показано при:

1.    эклампсии

2.    отеке сетчатки диагностируемой окулистом

3.    ОПН и печеночная недостаточность

4.    после припадка развившаяся постэкламптическая кома

 

 Особенности ведения родов через естественные родовые пути:

наличие болезненных схваток всегда приводит к обострению гестоза в родах, поэтому надо применять.

ПЕРВЫЙ ПЕРИОД.

1.    Обезболивание (промедол, фентанил) , перидуральная анестезия - гипотензивное действие, расслабляет шейку матки, улучшает маточно-плацентарное кровообращение.

2.    Гипотензивная терапия внутривенно струйно - дибазол, папаверин, внутримышечно пентамин дробно, клофелин (седация, гипотензивное , обезболивающее действие), нитроглицерин подъязычно.

 

ВТОРОЙ ПЕРИОД.

 Наибольшая вероятность припадков и других осложнений. Внутривенно вводят ганглиоблокаторы капельно - управляемая нормотония (имехин, пентамин). В зависимости от состояния плода и матери второй период должен быть укорочен перинеотомией или наложением выходных или полостных акушерских щипцов.

 

ТРЕТИЙ ПЕРИОД.

 С тщательной профилактикой кровотечения. Так как уже есть хроническая стадия ДВС. Внутривенно капельной окситоцин, метилэргометрин , в момент прорезывания головки.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭКЛАМПСИИ.

1.    В момент припадка: роторасширитель, освободить дыхательные пути.

2.    Когда появляется дыхание: закисный наркоз, или фторотановый. Эфир применять нельзя так как он дает фазу возбуждения что может провоцировать припадок.

3.    Терапия направлена на профилактику следующего припадка. ДСП, инфузионная терапия, гипотензивные средства, мочегонные, седативные препараты.

4.    Если развился припадок то необходимо ИВЛ (эндотрахеальный наркоз) и делают кесарево сечение. После кесарева сечения производят коррекцию гемодинамических показателей.

 

  В послеродовом период как правило АД снижается, улучшается функция паренхиматозных органов. Но иногда гестоз оставляет след в виде гипертонической болезни, заболеваний почек ( то есть беременность выявила скрытую патологию). Гестоз как правило у первородящих, у повторнородящих гестоз только при сочетанной патологии.

 

 

 

3

Диспансеризация организуется  врачом  части и проводится по плану диспансеризации военнослужащих на общих основаниях,  определенных приказом Министра  обороны РФ с обязательным полным осмотром акушером-гинекологом не реже 1 раза в год. Результаты диспансеризации заносятся в медицинскую книжку.    

В зависимости от результатов гинекологического обследования выделяют три  группы  военнослужащих-женщин  для дальнейшего диспансерного наблюдения: здоровые, практически здоровые, больные.

I группа  - здоровые или имеющие некоторые функциональные нарушения, не влияющие на работоспособность,  без тенденции к прогрессированию. Эта  группа может проходить диспансерный осмотр у акушера-гинеколога 1-2 раза в год.

II группа - практически здоровые женщины,  т.е. имеющие заболевания хронического характера без нарушения или с незначительным  нарушением функций  органов  и  систем,  но  не  снижающие работоспособность (больные с бесплодием,  имеющие хронические заболевания  гениталий  со стойкой ремиссией, с предопухолевыми и доброкачественными заболеваниями половых органов (бессимптомная миома),  женщины, перенесшие гинекологические операции и имеющие внутриматочные контрацептивы, беременные до 30 недель при неосложненном течении беременности). Диспансерный осмотр этой группы женщин должен проходить не менее 2 раз в  год.  Кроме того, к этой группе относят женщин, работающих с источниками ионизирующих излучений и компонентами ракетного топлива.

III группа - имеющие хронические заболевания с умеренным или  выраженными нарушениями функции органов и систем. В эту группу относятся военнослужащие-женщины с выраженными нарушениями менструальной функции и эндокринной системы,  с доброкачественными новообразованиями половых органов, сопровождающимися анемией, стойким болевым синдромом, со злокачественными опухолями,  беременные при беременности более 30 недель, находящиеся на военной службе,  беременные относящиеся к группе  повышенного риска.

 Женщины, отнесенные ко II группе,  и получившие рекомендации врача-гинеколога для амбулаторного лечения,  по окончанию его должны быть повторно осмотрены специалистом.

 Женщины из III группы, как правило подлежат лечению в стационаре.