1.

1. Изменения мочевыделительной и пищеварительной системы при беременности.

Мех факторы ведут к повыш внутрижел давл и смещению угла гастроинтестин соединения кпереди, что увел вероятность обратного заброса содержимого. Вследствие гипотонического воздействия прогестерона на гладкую мускулатуру кишечника у беременных нередко отмечаются запоры. Увел всасывание в кишечнике микроэлементов, воды, питательных веществ. Отмечается увеличение аппетита. Наблюдаются изменения вкусовых ощущений, появляются определенные вкусовые прихоти или непереносимость отдельных продуктов, что связано с горм изм, а также со снижением секреторной функции желудочно-кишечного тракта. Изжога, тошнота или рвота. Отмечается сниж гликогена в печени, что обусловлено интенсивным переносом глюкозы из организма матери к плоду, однако это не приводит к увеличению уровня сахара в крови. Изменяется интенсивность липидного обмена, что проявляется повышенным содержанием холестерина в крови и его эфиров, что свидетельствует о повышении синтетической функции печени. Увел активн ряда ферментов печени (АсАТ, щелочной фосфатазы). В конце беремен повыш содержание билирубина в сыворотке крови. Прогестерон оказывает расслабляющее влияние на сфинктер желчного пузыря. При этом создаются предпосылки для нарушения функции желчевыводящих путей, что приводит к снижению оттока желчи из желчного пузыря и ее застою.

Изменения мочевыделительной системы

 Увел почек по длине. В начале беременности чашечно-лоханочная система расширяется в связи с увеличением уровня прогестерона. Расширение верхних отделов мочевых путей является фактором, способствующим развитию мочевой инфекции и пиелонефрита у беременных. Уже в ранние сроки беременности возрастают скорости почечного кровотока и клубочковой фильтрации, снижаясь только непосредственно перед родами.

Уровень физиологической протеинурии у беременных не превышает 0,3 г/сут. Значения глюкозурии могут достигать высоких цифр без существенных изменений концентрации глюкозы в крови.

Наиболее существенные изменения происходят со стороны водно-солевого обмена. Вследствие гормональных изменений и, прежде всего, повышения синтеза минералокортикоидов в коре надпочечников в организме

беременной задерживаются натрий и вода. К концу беременности суммарное накопление натрия достигает максимальных значений. Две трети этого количества натрия распределяются в организме плода, а одна треть - в организме матери. Из-за склонности беременных женщин к задержке натрия и воды у них могут развиваться физиологические отеки, особенно после провоцирующих факторов (злоупотребление солью, физическая перегрузка, жаркая погода). В связи с увеличением матки отмечается давление мочевого пузыря. К концу беременности его основание смещается кверху за пределы малого таза. Стенки мочевого пузыря несколько утолщаются

 

2. Разгибательные вставления плода: этиология, диагностика, биомеханизм родов, особенности течения и ведения родов. Неправильные вставления головки плода: причины, диагностика и тактика родоразрешения.

Причины возникновения: 1) ↓ тонуса, некоординиров. сокращения матки (ДТМ)

2) Узкий таз. 3) ↑ тонуса мускулатуры тазового дна. 4) Малые или слишком ↑ размеры плода. 5) Врожденные опухоли щитовидной железы плода. 6) Неразвитые мышцы брюшного пресса.

Переднеголовное предлежание:

Диагностика:

Распознать при влагалищном исслед в период раскрытия оба родничка наход на одном уровне, в пер изгнания- бол родни пуск и стан проводн точкой, мал ост неподв, удает прощупать верх конец лобн шва, кот оход от перед отдел бол под

Биомеханизм родов: Роды при переднеголовном предлежании протекают обычно в заднем виде. Распознают его при внутрен. исслед-и. По проводной оси таза опр. большой родничок, в то вр., как малый родничок не достигается.

1) Умеренное разгибание головки. 2) Вн. поворот головки – как правило обр. задний вид плода. 3) Сгибание головки. 4) Разгибание головки. 5) Наружный поворот туловища, поворот головки.

Течение:затяжное, пот что гол проход большим размер(прямым) и встр  множест препятст со стор род пут.при узком тазе или круп плоде может воз судорожн 

родовая деят  и перераст нижнего сегмента, втонр слабость, сдавл мягких тканей, моч пузыря, асфексия плода.

Тактика ведения родов: 1) Переднеголовное предлежание – относительное показание к КС (в сочетании с др. ф-ми) в основном выжидательная, под набл врача, пров Конт за состоян рожен, хар род деят, продвиж головки. Необ вести под Конт кардиомониторным наблюд с проф гипок после прорез гол ее захват и пров остор разгибаниеее к зади при воз втор слаботи, клин узкий таз, внутриутроб гипоксии- кесар сечение.

Лицевое предлежание:

Явл. мах. стпенью разгибания. Встреч. в 0,25%. Диагноз можно поставить при наружном, а более точно – влагалищном исслед-и. При наруж. – опр., что выдающийся сбоку над лобком затылок запрокинут и почти прижат к спинке плода. Между спинкой и затылком обр. острый угол. Сердцебиение лучше прослуш. при 1 п. – справа ниже пупка, 2п. – слева, ↓ пупка. Лицевое предлежание может быть первичн. (устанавл. еще до беремен-ти), и вторичн. (развив. в родах из лобного предлежания). При влаг исслед прощупывается : лоб, надбровные дуги, рот и подбородок плода. При отхождении вод образ родов опухоль и может быть принята за ягодичное.  Биомеханизм:

1) Головка вставл. во вход в малый таз. 2) Головка плода мах. разгибается. 3) Крестцовая ротация. 4) Внутренний поворот головки. 5)Рождение подбородка. Точка фиксации – подъязычная кость. Псолед. рожд. лоб, темя, затылок.

Течение родов:  прорезывается окружностью  32-33 см, вертик -9,5. при крупном плоде , недостаточно сильной родовой деятельности, сужении таза роды затяг и возн осложнения (сдавл мяг тканей, асфексия плода, эндометр в род и д.р.)

 Ведение родов:     в первом пер рож уклад на постель, что бы пред ранн отхож вод, рек леж на том боку, куда обр подбор плод, спос опускан подбор и облег меж род. Во 2-м периоде, наб за сост роженицы,  и плод, сост род деят, при перед лиц предл необход дождаться прорез подбор и нач прин роды, посл прорез личика гол медл  сгибают к симфизу а др рк отвод мягкие ткани при угр разр промеж-перинеотомия

Лицевое предлежание – выжидательная тактика. Если это передний вид –то абсолютное показание к операции КС.

Лобное предлежание головки:

Диагностика. При влагалищном исследовании диагноз лобного предлежания ставится в том случае, если прощупывается лоб с лобным швом при головке, плотно прижатой к плоскости входа малого таза или вступившей в таз.

Для лобного предлежания характерно, что с одной стороны лобного шва прощупывается корень носа и надбровные дуги, с другой — передний угол большого родничка. Если головка подвижна, лобное предлежание может перейти в лицевое.

Механизм родов. Первый момент — разгибание головки; головка устанавливается во входе в таз своим большим косым размером, ниже всех расположен корень носа, он является проводной точкой. Лобный шов находится в поперечном размере входа в таз. В таком положении головка опускается до дна таза (если она невелика и родовая деятельность хорошая).

Второй момент — внутренний поворот головки затылком кзади, лобный шов переходит в косой, а затем в прямой размер выхода таза.

Третий момент происходит во время прорезывания и состоит из: а) сгибания и б) разгибания головки. При очень сильных потугах из половой щели показываются лоб, глаза, нос; после этого верхняя челюсть упирается в нижний край симфиза (первая точка фиксации), головка сгибается, в момент сгибания над промежностью появляется теменная часть и затылок. В дальнейшем затылочный бугор (вторая точка фиксации) упирается в крестцово-копчиковое сочленение, происходит разгибание головки, при котором из-под лона появляются рот и подбородок.

Четвертый момент механизма родов — наружный поворот головки, зависящий от внутреннего поворота плечиков.

Головка подвергается резкой конфигурации, она вытягивается в направлении лба; родовая опухоль обычно велика, располагается в области лба. Головка прорезывается окружностью, равной 35 см (соответствует среднему размеру между прямым и большим косым размером).

Течение родов длительное. Период изгнания конфигурация головки продолжительный; нередко возникает при лобном предлежании вторичная слабость родовых сил, прекращение продвижения головки, сдавление мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря. Часто развивается внутриутробная гипоксия плода. В результате сдавления мягких тканей могут появиться пролежни, ведущие к образованию мочеполовых свищей. При возникновении чрезмерной родовой деятельности и перерастяжении нижнего сегмента матки головкой, находящейся в лобном вставлении, роды могут осложниться разрывом матки. Роды при диагносцированном лобном предлежании необход завершить КС.

 

3. Организация и принципы работы акушерского стационара.

Осн ф-ции и задач ак стац (АС) - оказ квалиф стац мед пом ♀ в пер берем, родах,  послерод пер, гин заб-х; оказ квалиф мед пом и уход за новорожд в пер их пребыв в род доме. Орг раб в АС строит по един принципу в соотв с действ полож род дома приказми, распоряж, метод рекоменд.Ст-ра и оснащ АС должны соотв требов строит норм и правилам ЛПУ. АС имеет след основ подраздел: приемно-пропускной блок; физиологич (I) ак отдел; отдел пат берем; отдел новорожд в I и II ак отдел; обсервац (II) ак отдел; гин отдел. Стр-ра помещ род дома должна обесп изоляц здоров берем, рожениц, родильниц и новорожд от бол-х, строго соблюд правил сан-эпид реж, изол забол. АС 2 раза в год закрыв для провед план дезинф, в т.ч. 1 раз для космет ремонта. Посещ АС родств и присут на родах разреш  при наличии соответств условий. Лица, поступ на работу в род дом, проход полн мед осмотр в соотв с приказ Минздрав. Весь персонал взят на диспансер наблюд для своеврем выявл и леч хр. восп заб-ий носоглотки, кожи, выяв и леч кариеса. Обсл-е персонала специал (терапевт, хирург, невропат, окул, лор, стоматолог) провод 1 раз в год, дерматовенер- ежеквартально. Мед персон 2 раза в год ан крови на ВИЧ, ежекварт - на RW;2 в год - на золот стаф. Мед персон с восп или гнойнич заб-ми, недомог, лихор не допуск к работе. Ежедневно перед работ персонал надева чистую специ одежду и обувь. Персонал обеспечен индивид шкафчиками для хран одежды и обуви. В род зале, в операц медперсонал работает в масках, а в отдел новорожд - только при инвазив манипул. Ношен масок обязат при эпидем неблагопол в роддоме. 1 ак отдел вкл в себя приемно-пропус блок, род блок, послерод палаты, отдел новорожд, выпис комнату.

 

 

Билет 2
1. Строение родовых путей. Таз с акушерской точки зрения.
2. Слабая родовая деятельность. Причины. Лечение. Влияние на плод.

Хар- ся недостаточностью силы и продолжительности сокращений миометрия, увеличением пауз между схватками. Различают первичную, вторич. родовую слабость и слабость потуг (недост-ть брюш. пресса,  утомл-е ♀).

Первичная слабость возникает в начале родового акта и может продолжаться как во 2-м, так и в 3-м периоде родов. Вторичная слабость развивается на фоне нормальных схваток в 1-м или 2-м периоде родов. Причины первичной слабости: перенапряжение ЦНС,  предшеств-е р-ва менструального цикла, инфантилизм, нарушения обмена веществ, пороки развития матки, восп. пр., перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод), пожилой возраст первородящей, перенашивание, дородовое излитие околоплодных вод. Причины вторичной родовой слабости - утомление роженицы в родах, клинически узкий таз, поперечное положение плода, тазовое предлежание, бессистемное назначение препаратов, стимулирующих роды. Симптомы, течение: укорочении схваток и увеличении пауз между ними, приводит к затяжному течению родов, гипоксии плода, развитию восходящей инфекции (хориоамнионит), кров-я в послерод. и раннем послерод. периодах.

Осложнения:

ГСО (длительный безводный период)

Затяжные роды (более 16 часов).

Гипотонические кровотечения.

Гипоксия плода.

Диагностика: 1) Анамнез. 2) Наблюдение за женщиной: характер родовой деятельности, состояние женщины, состояние плода, раскрытие ШМ. Наблюдение 6 часов – диагноз. 3) КТГ плода с установкой датчика на дно матки (диагноз – 1 – 2 часа). 4) Гистерография (диагноз – 2 – 3 часа).

5)Ведение партограммы:АД женщины, ЧСС плода, хар-тер схваток, раскр-е ШМ.

Лечение (профилактика):

Клизма в санпропускнике (снижение АХ)

Фон готовности.

Амниотомия.

Сон по ФОЮ или электросон (при утомлении женщины).

Спазмолитики.

Родоусиление:

Окситоцин 5 ЕД + 500 мл физраствора в/в капельно со ск. 6 – 8 капель в мин.

(струйно нельзя, иначе ПОНРП),↑ кажд. 5–10 мин. на 5 капель до 40 кап. в мин.

ПГ (анзапрост, простенон) – где неготовые родовые пути, недонош. ребенок

Комбинированное 0,5 окситоцина + 0,5 ПГ

Местное введение ПГ в цервикал. канал, а если он закрыт, то в задний свод.

При отрицательном эффекте – КС.

Противопоказания для родоусиления:

ПОНРП.

патологический прелиминарный период.

дискоординация родовой деятельности.

предлежание плаценты.

неправильное положение плода.

утомление женщины.

стеноз влагалища и ШМ.

КУТ.

3. Фетоплацентарный комплекс или недостаточность. Методы определения его функционального состояния.

Плацентарная недостаточность — это клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушением ее компенсаторно-приспособительных механизмов

Своевременная диагностика патологических изменений фетоплацентарного комплекса особенно важна, так как она позволяет начать проведение лечебных мероприятий на ранних стадиях заболевания, предотвратив тем самым более серьезные осложнения.

Диагностика основывается на изучении среды обитания и жизнеобеспечения плода (ультразвуковая оценка структуры и функции плаценты, оценка интенсивности кровотока в системе мать-плацента-плод, количества и биохимического состава околоплодных вод, показателей гормональной, белково-синтетической функции фетоплацентарного комплекса, состояния метаболических процессов, гемостаза и др.), а также нанепосредственной оценке состояния плода (определение параметров его сердечной деятельности, двигательной и дыхательной активности, гомеостатических показателей). Диагностическая и прогностическая значимость применяемых методов оценки состояния фетоплацентарного комплекса различна, поэтому для выявления плацентарной недостаточности, дифференцирования ее причин, планирования лечебных мероприятий и прогнозирования исходов беременности необходимо комплексное использование различных методов исследования. Своевременная диагностика патологических изменений фетоплацентарного комплекса особенно важна, так как она позволяет начать проведение лечебных мероприятий на ранних стадиях заболевания, предотвратив тем самым более серьезные осложнения.

Диагностика основывается на изучении среды обитания и жизнеобеспечения плода (ультразвуковая оценка структуры и функции плаценты, оценка интенсивности кровотока в системе мать-плацента-плод, количества и биохимического состава околоплодных вод, показателей гормональной, белково-синтетической функции фетоплацентарного комплекса, состояния метаболических процессов, гемостаза и др.), а также на непосредственной оценке состояния плода (определение параметров его сердечной деятельности, двигательной и дыхательной активности, гомеостатических показателей). Диагностическая и прогностическая значимость применяемых методов оценки состояния фетоплацентарного комплекса различна, поэтому для выявления плацентарной недостаточности, дифференцирования ее причин, планирования лечебных мероприятий и прогнозирования исходов беременности необходимо комплексное использование различных методов исследования.

Ультразвуковое исследование, проводящееся беременным во II и III триместрах беременности, включает выполнение плацентометрии и фетометрии

Плацентометрия

Данный вид обследования позволяет получить информацию о состоянии плаценты, определяя не только ее локализацию, но и оценивая структуру и величину.

Фетометрия

Фетометрия, кроме определения признаков жизни плода, количества плодов и их предлежания, позволяет также составить представление о гестационном возрасте плода по комбинации измерений крсстцо-во-теменного размера и внутреннего диаметра плодного яйца (в I триместре), бипариетального размера головки плода, среднего диаметра грудной клетки, длины бедра и окружности живота (во II и III триместрах). Так как в каждом конкретном случае измерение размеров плода имеет свои индивидуальные отличия, используются специальные центильные таблицы всех ультразвуковых размеров плода в зависимости от срока гестации. Вычисление массы плода требует дополнительного измерения размеров живота плода (окружность, площадь, средний диаметр живота

Донплеровское исследование

Допплерометрия кровотока в системе мать-планента-плод основана на исследовании объемно-скоростных характеристик кровотока в сосудах матки, пуповины и плода методом Допплера.

Наибольшее распространение в клинической практике получил анализ кривых скоростей кровотока и вычисление систолодиастолического соотношения. Обычно регистрируется (в моменты отсутствии дыхательных движений плода) допплерограмма следующих сосудов: маточной и подвздошных артерий матери; артерий пуповины, аорты (в некоторых случаях — внутренней сонной и др. сосудов мозга).

Характер и степень выраженности нарушений в различных звеньях кровообращения в системе мать-плацента-плод позволяют объективно оценить степень выраженности патологических изменений фетоплацентарного комплекса и страдания плода, эффективность проводимой терапии, а также определить тактику ведения беременности, родов и спрогнозировать течение периода новорожденное

Основные направления лечения плацентарной недостаточности:

- создание лечебно-охранительного режима;

лечебная диета; воздействие на периферическую и органную гемодинамику  (в том  числе  непосредственно  на  маточно-плацентарно-илодовый кровоток) с коррекцией сосудистого тонуса, реологических и  гемостазиологических свойств крови;

нормализация сосудистой проницаемости; устранение нарушений основных видов обмена; устранение метаболических сдвигов в фетоплацентарной системе (на уровне мембран  клеток).

Лечебно-охранительный режим: исключение эмоционального напря­жения, нормализация режима труда, отдыха, питания.

Диетотерапия: сбалансированное лечебное питание с достаточным количеством витаминов и легко усваиваемого белка, энергетические смеси.

Медикаментозная терапия

—           Вазоактивные препараты (эуфштин, компламин, но-шпа, папаверин, дибазол)

Препараты, улучшающие реологические свойства крови и микро циркуляцию (реополиглюкин, курантил, трентал, аспирин в микродозах, гепарин,   альбумин,   свежезамороженная  плазма)  уменьшают вязкость крови и улучшают ее антиагрегационные свойства,

Нейротропные препараты (аминазин, седуксен, экстракт валерианы, аминалон, фенибут, натрия оксибутират) снижают интенсивностьобменных процессов в организме плода и потребление кислорода егоцентральной нервной системой

Токолитики ф-адреномиметики: гинипрал, партусистен и др.) вызывают снижение тонуса матки, амплитуды сокращений матки, снижают диастолическое артериальное давление

Эстрогены и их аналоги (эстрадиола дипропионат, фолликулин, сигетин) уменьшают дистрофические процессы в плаценте, улучшают ееваскуляризацию

Энергетические субстраты (глюкоза, кислород) нормализуют углеводный обмен, улучшают газообмен, активизируют метаболизм вплаценте,

Нестероидные анаболические препараты (оротат калия, рибоксин)нормализуют метаболическую функцию плаценты, активируют пластический обмен, участвуют в синтезе белковых молекул.

Средства, воздействующие на процессы тканевого дыхания (витамины В,,  В,,   С,  Р, кокарбоксилаза, АТФ).

Незаменимые аминокислоты (метионин, глутаминовая кислота ,галаскорбин Препараты железа (ферроплекс, конферон, ферроцерон, ферамид).

Ноотропы (пирацетам) обладают антиоксидантной активностью, повышают  устойчивость   плода   к   гипоксии

Антиоксиданты (витамины А, Е, С, убихинон, унитиол, эссенциале, актовегин) нормализуют окислительно-восстановительное равновесиев тиолдисульфидной и аскорбатной системах

Антигипоксанты (гутимин, амтизол, тримин) способствуют оптимизации окислительно-восстановительных процессов в митохондрияхи микросомах.

Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, коринфар, нифедипин)и антагонисты кальция (магния сульфат, магне В-6) уменьшают проявления генерализованной вазоконстрикции. улучшают перфузию жизненно важных органов, оказывают церебропротективное действие.

—           Коллоидные и кристаллоидные растворы применяются с цельюустранения гиповолемии, восстановления тканевой перфузии и органного кровотока в жизненно важных органах

Эфферентные методы лечения (электрорелаксация матки, электро- и фонофорез магния, импульсная магнитотерапия, рефлексотерапия, абдоминальная декомпрессия, индуктотермия и диатермия околопочечной области, плазмаферез, озонотерапия, эндоваскулярная лазерная терапия. УФО крови) не являются самостоятельными, а включаются в состав комплексной терапии с целью повышения ее эффективности, а также для снижения побочного действия лекарственных средств на организм матери и плода

Синдром задержки внутриутробного развития плода — это замедление роста и развития плода, проявляющееся при рождении недостаточной массой тела и низкими морфологическими показателями зрелости по отношению к их гестационному возрасту. Частота синдрома составляет 5—3

симметричная  форма  (имеется  значительный  дефицит  массытела, роста и окружности головки по отношению к гестационному возрасту) — как правило, связана с наследственными заболеваниями

асимметричная форма (имеется дефицит массы тела и уменьшение размеров живота при нормальном для данного гестационного возраста росте и окружности головки) — часто сочетается с преждевременным созреванием плаценты и маловодием.

Степени тяжести, определяющие прогноз данной патологии для плода и новорожденного, характеризуются:

I              степень — отставание показателей фетометрии на 2 недели по отношению к нормативным для данного гестационного  возраста;

II             степень — отставание на 2~4 недели;

/// степень — отставание на 4 недели и более

Степень внутриутробной задержки роста плода коррелирует со степенью тяжести плацентарной недостаточности и неблагоприятными перинатальными исходами. С целью контроля за ростом плода используют перцентильный подход, который позволяет в каждый конкретный срок беременности точно определить соответствие размеров плода гестационному возрасту, а также степень отклонения их от нормативных величин

 

 

Билет 3

1. Акушерская терминология (членорасположение плода, положение, предлежание, позиция, вид, вставление).

1. Членорасположение – отношение головки, конечностей плода к его туловищу. В N – головка согнута, прижата к туловищу. Верхние конечности – прижаты к груди, согнуты в локтевом суставе. Нижние – согнуты в коленных, тазобедренных суставах, прижаты к животу.

2. Положение – отношение продольной оси тела плода к продольной оси матки. Продольное – 99,5%; Косое – 0,5%; Поперечное – абсолютное показание к Кесареву сечению.

3. Предлежание – отношение крупной части плода ко входу в полость малого таза. Может предлежать головка – 96%, тазовый конец – 3-4%.

4. Позиция – отношение спинки плода к боковым стенкам матки. Первая позиция – спинка слева. Вторая – справа. Поперечное/косое положение – в 0,5% сл. – позицию в этом случае определяют по головке (справа-2, слева-1).

5. Вид плода – отношение спинки плода к передней и задней стенке матки. Выделяют передний и задний вид.

Во время беременности плод находится в продольном положении, головном или тазовом предлежании, в нижней или боковой позиции и с согнутым членорасположением. Во время родов эти взаимоотношения меняются и плод проникает в тазовую полость в верхней позиции и в расправленном членорасположении. Позиция изменяется под влиянием сокращений матки и брюшного пресса, самораскручивание матки, истечений плодных вод

 

2. Антенатальная охрана плода. Влияние профессиональных вредностей, курения, алкоголизма, наркомании на развитие плода. Эмбрио- фетопатии.

Эмбрио- и фетопатии ─это аномалии развития эмбриона и плода. Периоды: До 12 недель – эмбриональный. С 12 до 40 неделю – фетальный.

По срокам развития зародыша выделяют следующие периоды:

--бластогенез-с 1 по 15 день.

--эмбриогенез  16 - 75 дней ( эмбрион).

--фетогенез  76 - 280 дней  (плод).

Алкогольный синдром плода ( 60-80 гр/сут). -  микроцефалия,  микрофтальмия, птоз век, Дисплазия ушных раковин, носа, челюстей, гипертрофия клитора, отставание шейки матки в развитии; диафрагмальная  грыжа, гидронефроз, пигментные пятна и гемангиомы. В послеродовом  периоде: - неврозы, эпилепсия, олигофрения.

Курение - хронические заболевания легких, наротики - плод плохо набирает вес; неполноценное белковое питание и т.д. Медикогенетическая консультация: 1я половина беременности - 1 раз в месяц 2я половина беременности - 1 раз в 2 недели 37-38 недель - 1 раз в неделю.

Амниоскопия - если гипоксия плода - меконий ( зеленый  цвет)  ,  резус конфликт - билрубин / желттый цвет /. Амниоцентез - определяют белок, сахар, билирубин, Ig.

Хорион-биопсия на ранних сроках. Хордоцентез (пункция сосудов пуповины) - гр. крови, Rh, HbF, сахар, билирубин, креатинин, белковые фракции.Ф-ры социальной защиты: на ранних сроках беременности  женщин  освобождают от вредного производства, запрет на нек. профессии для женщин.

 

 

3. Оценка состояния новорождённого при рождении. Первичная обработка новорождённого. Профилаткита гнойно-септических заболеваний у новоорждённого

 

Билет4
1. Изменение в сердечно-сосудистой системе и дыхательной системе во время беременности
Во время беременности развивается физиологическая гиперволемия, которая является одним из основных механизмов, поддерживающих оптимальные условия микроциркуляции в плаценте и жизненно важных органах матери (сердце, мозг, печень, почки). Объем циркулирующей крови (ОЦК) начинает увеличиваться уже в I триместре беременности, достигая максимума к 29-36-неделе. Прирост объема ОЦК происходит преимущественно за счет объема циркулирующей плазмы (ОЦП), который возрастает, начиная с 10-й недели беременности и достигает максимума к 28-32-й неделе. ОЦП возрастает почти на 25-47% и к концу беременности составляет 3900-4000 мл.

Систолическое и диастолическое артериальное давление во II триместре беременности снижается на 5-15 мм рт. ст. (самое низкое систолическое АД отмечается при сроке беременности 28 нед). Затем оно повышается и к концу беременности соответствует уровню, бывшему до беременности. Индивидуальный уровень АД определяется соотношением 4 факторов: 1) снижением общего периферического сопротивления сосудов; 2) снижением вязкости крови; 3) увеличением ОЦК; 4) увеличением минутного объема сердца. Два первых фактора способствуют снижению АД, два последних - повышению. Взаимодействие всех четырех факторов поддерживает артериальное давление на оптимальном уровне. Снижение общего и периферического сопротивления сосудов объясняют образованием маточно-плацентарного круга кровообращения и сосудорасширяющим действием прогестерона и эстрогенов.

Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. В III триместре частота сердечных сокращений (ЧСС) на 15-20 уд./мин превышает ЧСС вне беременности. Центральное венозное давление повышается в среднем до 8 см вод. ст. (вне беременности составляет 2-5 см вод. ст.). Давление в венах верхних конечностей не изменяется; в венах нижних конечностей оно увеличивается (7-10 мм рт. ст.).

Беременная матка сдавливает нижнюю полую вену. Минутный объем сердца (МОС) при физиологически протекающей беременности к 26-32-й неделе беременности увеличивается на 32%.

Во время беременности значительно увеличивается сердечный выброс, на 30-40% превышая таковой у небеременных женщин. Сердечный выброс начинает возрастать на 4-8-й неделе беременности и достигает максимума к 28-32-й неделе. Во время схваток ударный объем сердца повышается на 30% (300-500 мл), сердечный выброс и пульсовое давление - на 25%.

 Органов дыхания

Наряду с системой кровообращения органы дыхания обеспечивают непрерывное снабжение плода кислородом, которое во время беременности возрастает более чем на 30-40 %.

При увеличении размеров матки органы брюшной полости постепенно смещаются, вертикальный размер грудной клетки уменьшается, что, однако, компенсируется увеличением ее окружности и усилением экскурсии диафрагмы. Однако ограничение экскурсии диафрагмы во время беременности несколько затрудняет вентиляцию легких. Это выражается в некотором учащении дыхания (на 10 %) и в постепенном увеличении к концу беременности дыхательного объема легких (на 30-40 %). В результате этого минутный объем дыхания возрастает с 8 л/мин в начале беременности до 11 л/мин в конце ее.

Увеличение дыхательного объема легких происходит за счет снижения резервного объема, при этом жизненная емкость легких остается неизменной и даже несколько возрастает. Во время беременности увеличивается работа дыхательных мышц, хотя сопротивление дыхательных путей к концу  беременности становится меньше. Все эти изменения функции дыхания обеспечивают создание оптимальных условий газообмена между организмами матери и плода

 

2. Неправильные положения плода: определение, диагностика, этиология, осложнения и тактика родоразрешения.
Позиция плода при поперечном положении опр. по его головке. Если головка плода находится слева - 1 позиция, если справа — 2. Вид позиции опр. по спинке плода: при переднем виде она обращена кпереди, при заднем — кзади. Если при влагалищном исследовании лопатка расположена спереди, а ключица — сзади, то это передний вид. Распознавание поперечного и косого положений плода основывается на данных осмотра живота роженицы, пальпации и влагалищного иссл-я. Живот при этом имеет необычную, растянутую в поперечном направлении форму. После излития околоплодных вод при влагалищном иссл-и можно прощупать опустившееся во вход в малый таз плечико плода.

Осложнения (несвоевременное излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода, петель пуповины) и развитием запущенного поперечного положения плода, при котором он неподвижен из-за полного излития околоплодных вод вследствие отсутствия пояса соприкосновения и плотного охвата плода м-рой матка(матка иногда повторяет ф-му плода).

      Ведение родов: Диагноз необх. установить во вр. берем-ти. Беременной назначают корригирующую гимнастику с 32 нед. Наружный профилактич. поворот плода обычно не дает стойкого эффекта. Роды в поперечн. положении явл. патологич. Родоразрешение через естевств. родовые пути жизнеспособ . путем невозможно. Если роды начались дома, то ослож-я нач. уже в 1 периоде. Часто происх. несвоевр. излитие околоплодн. вод. Лишенная околоплодн. вод матка плотно облегает плод,  форм-ся запущеное попереч. полож-е. Нередко при запущенном попереч. положении плода плечико его вколачивается во вход в малый таз, во влагалище выпадает ручка, которая быстро синеет и отекает. За счет сильных схваток плод перемещается в область нижнего сегмента матки, кот. перерастягивается, возникает угроза его разрыва, а при отсутствии помощи происходит разрыв матки: развивается гипоксия плода и наступает его гибель.

Другой исход –при слабой родовой деят-ти, на фоне излития околоплодн. вод роды останавливаются, происх. восходящ. инф-е. Затяжн. роды привод. к гибели плода. Матка станов. очагом инф-и; ее необх. удалять.

Единств. возможный способ родоразрешения – это операция КС. При запущен. попереч. положении (мертвый плод) – плодоразруш. операция.

Неправильным положением –клиническая ситуац, при кот ось плода пересекается с осью матки.

Поперечным- (status transversus) клин карт при кот ось плода Перес ось матки под прям углом.

Косым полож (status obliquus)- клин ситуац, при кот ось плода пересек ось матки под острым углом.

Причины: чрезмерная подвиж (при многоводии, гипотрофич и недонош плоде, после рождения одного плода при многоплодной беременности, дряблость мышц передней брюшной стенки у повторно род). Ограниченная подв плода(маловодии, крупный плод, многоплодии, наличии миомы матки деформир полость матки, повышенный тонус мат при угрозе прерывания берем ). Препятствие к вставлению головки (при предлежании плаценты, узком тазе, при наличии миомы в обл нижнего сигмента). Аномал разв матки (двурогая матка, наличии в ней перегородки). Аномалии разв плода (гидроцефалия, анэцефалия).

Диагностика: при изучении анамнеза – переодически возникажщие боли внизу живота при угрозе прерыв берем, кровяные выдел при предлежании плаценты, гестоз кот явл прич гипотрофии плода, указ на опухоли или аном разв мат.

При осмотр - поперчно-овальная или косоовальная форма живота, низкое стояние дна матки, серцебиение выслуш в обл пупка, головка или ягод нах в одно из подвздошных областей, ниже уровня гребня подвздошной кости при отхождении вод можно опред плечико или ручку, пелю пуповины  по подмышечной впадины можно опред где нах головка. Большую помощь оказ УЗИ

 

3. Оказание неотложной акушерской помощи вне специализированного стационара

 При правильной орг-ии а-гин. пом. д. б. обеспечены. проведение период. мед. обслед. жен. , проведение амб. приема жен. с гин. заб-ми, учет гин. бол-х и диспанц. наб-е, учет, обсл-е и ведение бер-х жен. с целью предупреж-я и выяв-я ослож-й бер-ти. Амб. леч. жен. , имеющих гин. заб-я и выполнение назнач. -й. Своевр. направ-е гин. бол. и бер-х жен. при ослож-м теч. бер-ти на стац. леч. Оказ-е неотлож-е а-гин. пом. Заблоговрем. госпитал. бер-х жен. для родразрешения в акуш. стац. Представление на ВВК жен. , нужд-ся в проведении освид-я. Провед-е сан. -просвет работы и леч-проф мер, напрвл-х на предупреж. гин. заб-й и нежелат. бер-ти. Обеспеч-е жен. правовой защитой в соответствии с законодательством. За орг-ю мед. пом. отвечает нач. мед. службы гарнизона. Прием жен. И провед. леч. мер гинеколог осущ-т в гин. каб. Госпит-я жен. произ-ся по мед. показ-м в ближ. военное леч. учр-е. В неолож. случаях мед. пом. в/с оказ-ся бесприпятственно в учрежд-х ЗО, независимо от их терр. и ведомств. принадлежности и форм собственности. При орг-ии экстренной а-гин. пом. необходимо забдаговременно определить варианты эвакуации бол-х и бер-х жен. , наметить пути, выд-ть необход. ср-ва для транспортировки их в леч. учр-е. При эвыкуации бер-х и рожениц следует предусмотреть возм-ть оказания пособия при родоразрешении и помощи новорожденому. К нетранспортабельным относят бер-х с тяж. формами гестозов, сильным КТ, рожениц, находящихся в конце первого, во втором и третьем периодах, а также в терминальн. сос-ии

 

Билет5
1. Ведение раннего послеродового периода. Понятие о физиологической и патологической кровопотере. Профилактика кровотечений в родах.
Клиника и ведение послеродового периода: Послеродовый период - с момента изгнания последа и продолжается 6-8 недель. Ранний послеродовый период длится в течение 2 часов после рождения последа.
Ранний послеродовый период.
     После рождения последа наружные половые органы, обл. промежности и внутр. поверхности бедер обмывают теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают и осматривают. Осмотр влагалища, шейки матки с помощью зеркал производят у всех женщин. У первородящих разрывы возникают особенно часто. Разрывы мягких тканей являются входными воротами для инфекции. Тщательно ушивают разрывы.  В первые часы после родов может возникнуть кровотечение, связанное с пониженным тонусом матки. С целью предупреждения холод на низ живота и в/в сокращающие средства (метилэргометрин, окситоцин).  Этот период родильница проводит в отделении. Осуществляется контроль  температуры, пульса, АД. Периодически пальпируют матку и выясняют, нет ли кровотечения из влагалища. Если жалоб нет, состояние родильницы хорошее, пульс нормального наполнения и не учащен, матка плотная и кровянистые выделен ия умеренные, родильницу по истечении 2 ч переводят в послеродовое отделение. Роль врача в ведении раннего послеродового периода. 1. В течение 3 суток после родов туалет наружных половых органов персонал производит в маске и перчатках после предварительного тщательного мытья и дезинфекции рук, стерильными инструментами и стерильной ватой. 2. Соблюдение правил личной гигиены самой родильницей, персоналом. 3. Уход за молочными железами. Обмывать 0,5% нашатырным спиртом или теплой водой с мылом после кормления. Соски обмывают водой с мылом и обсушивают гигроскопической ватой, желательно стерильной. 4. Раннее вставание и ЛФК повышают защитные силы организма, улучшают кровообращение, стимулируют обратное

развитие матки. Здоровым жен. на 2 день после родов разрешают вставать на 15-30 мин. 1-2 раза. Зашитые разрывы промежности I и II степ. не являются препятствием к раннему вставанию 5. К обычному рациону питания добавить 0,5 л кефира и 10 0-200 г творога 6. В случае затруднения мочеиспускания под таз родильницы подкладывают теплое судно, пускают струю воды. Или введение питуитрина или сульфата магния. Если не эффективно - катетером. При задержке стула на 3-й день назначают клизму или солевое слабительное. Инволюция матки: Дно матки в начале послеродового периода на 12-15 см выше лобка. В течение 10-12 дней дно матки опускается ежедневно \\на 1 см. К концу 6-8 недели величина матки соответствует размерам небеременной матки.  Раневой секрет. В первые дни значительная примесь крови. С 3-4 дня серозно-сукровичный характер (преобладание лейкоцитов). К 10-му дню светлые, жидкие, без примеси крови. С 3-й недели скудные. На 5-6 неделе прекращаются. За первые 8 дней их общее количество 500-1400 гр. Лохиометра - скопление лохий в полости матки

 

2. Ранние токсикозы беременных: клиника, диагностика, лечение. Показания к прерыванию беременности.

Ранний гестоз: - рвота, слюнотечение, дерматозы, бронхиальная астма, желтуха беременных

По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

Рвота наблюдается на фоне слюнотечения, сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменением вкусовых ощущений.

Легкая форма - Рвота 2-4 раза в день, преимущественно после еды, тошнота, понижение аппетита. Похудания не наблюдается, общее состояние не нарушено. Пульс, АД - норма. Легко поддается лечению или проходит самопроизвольно.
 При средней тяжести - Рвота - 10 раз и более, независим о от приема пищи, нередко слюнотечение.      Больная худеет, наступает истощение. Температура субфебрильная, пульс со склонностью к тахикардии, кожа сухая. Слабость, апатия..Диурез снижен. После исчезновения признаков токсикоза беременность развивается нормально.

Тяжелая форма - Рвота до 20 раз в сутки 9днем и ночью). Не удерживается пища и вода. Общее состояние тяжелое, упадок сил, адинамия, головная боль, резкое отвращение к пище. Резкое истощение, теряется п/жировой слой, кожа сухая и дряблая, язык обложен, изо рта запах ацетона. Темп-ра субфебрил-я, гипотония, тахикардия. В моче - ацетон, белок, цилиндры. Возможна смерть.

В этих случаях необходимо прерывать беременность.

Лечение. противорвотное  этаперазин, комплекс витаминов, новокаин в/в, диатермию солнечного сплетения, гипноз. Приемы пищи должны быть частыми (через 2-3 ч) и небольшими порциями. вводить жидкость (до 3 л/сут). Если лечение неэффективно показано прерывание беременности.

Лечение будет зависеть от степени тяжести. 3 степень – прерывание беременности и лечить фон, на котором все это возникло.

Лечение комплексное:

Режим: при 1 степени – амбулаторный, при 2, 3 степени – стационарный (3 степень – постельный режим)

Питание – кушать полулежа, пища в охлажденном виде, дробное частое питание, должна есть то, что хочет.

Воздействие на ЦНС – максимальный покой, седативные препараты (валериана, пустырник до 16 недель, после – малые транквилизаторы), электросон, игкоукалывание, гипноз.

Противорвотные – церукал, аминазин, этапиразин, дроперидол, супрастин, пипольфен.

Инфузионная терапия – молевые растворы, глюкоза, аскорбиновая кислота, альбумин, вамин, левамин.

Лечение ЭГП.

Витамины, микроэлементы (железо, калий, кальций).

Блокады.

Прерывание.

Лечение симптоматическое –симптомы постепенно исчезают к 16 неделям. 

Показания к прерыванию  беременности:
1. Быстропрогрессирующие сосудистые осложнения. 2. Наличие инсулинорезистентных форм СД.3. СД у обоих родителей.4. СД + резус-сенсибилизация.5. СД + акт. tbc легких. 6. Отягощенный акушерский анамнез (повторные случаи гибели плода, пороки развития...). Клиника слюнотечения: Умеренное угнетает психику больной, но на самом состоянии заметно не отражается. Количество выделяемой слюны может быть умеренным или значительным (до 1 литра/сут). При выраженном слюнотечении - мацерация кожи и слизисто й оболочки губ, понижается аппетит, больная худеет, признаки обезвоживания. Лечение слюнотечения:Аналогично лечению рвоты (режим, психотерапия, ФЗТ и др.) Полоскание рта шалфеем, ромашкой, ментолом. При сильном слюнотечении - атропин по 0,0005г. 2 раза в день. Дерматозы беременных (крапивница, экзема, эритема) - зуд, вызывающий бессонницу, утомление, раздражение.

 

3. Иммунологическая несовместимость матери и плода: этиология, патогенез, современная диагностика, тактика ведения беременности и родоразрешения

 

Билет 6

1. Диагностика поздних сроков беременности. Определение сроков беременности, даты родов. Дородовый и послеродовый отпуск.

Диагностика поздних сроков беременности

Во второй половине беременности появляются достоверные признаки.

Прощупывание частей головки. При пальпации определяются головка, спинка и мелкие части плода. Чем больше срок, тем лучше прощупываются части плода.

Ясно слышимые сердечные тоны плода. Начинают выслушиваться со второй половины беременности, в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120-140 раз в минуту. Они прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. При лицевом предлежании плода тоны выслушиваются лучше со стороны его грудной клетки так как головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка.

Движения плода, ощущаемые лицом, исследующим беременную. Сама первородящая может ощущать движения плода с 20 недели, а повторнородящая с 16-18 недели. Но ощущения женщин могут быть ошибочными.

Используя методы акушерского исследования во второй половине беременности мы можем определить положение плода в полости матки, членорасположение плода, позицию плода и предлежание плода.

Приемы наружного акушерского исследования Леопольда

1 - определяем части плода, располагающиеся в дне матки. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают и, надавливая вниз, определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности.

2 - определяем спинку и мелкие части плода и судим о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой. При продольном положении с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной - конечности, мелкие части плода. Спинка прощупывается в виде равномерной площадки, мелкие части - в виде небольших меняющих свое положение выступов. Также этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость (сокращение в ответ на раздражение), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. Если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке, если сходятся - на задней.

3 - служит для определения предлежащей части плода. Правую руку кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы первый палец находился справа, четыре остальных - слева от нижнего сегмента матки. Медленными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры. При тазовом предлежании прощупывается объемная мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется.

В соответствии со ст.255 Трудового кодекса РФ женщинам по их заявлению и в соответствии с медицинским заключением предоставляются отпуска по беременности и родам продолжительностью 70 (в случае многоплодной беременности – 84) календарных дней до родов и 70  (при осложненных родах – 86, в случае многоплодной беременности – 110) календарных дней после родов с выплатой пособия по государственному социальному страхованию в установленном законом размере.

Согласно п.8.1. названной Инструкции выдача листка нетрудоспособности по беременности и родам производится с 30 недель беременности (при многоплодной беременности с 28 недель) единовременно суммарно на 140 (при многоплодной беременности на 194) календарных дней.

 

 

2. Тазовое предлежание плода: классификация, этиология, биомеханизм родов.

поворот яг-ц происх-т за счет вступ-я во вход в таз плеч. пояса. 6-рожд-е плеч-го пояса. Биакромиальный размер плечиков из косого размера входа в мал. таз переходит в прямой размер выхода из мал. таза. Шейка плеч. кости пер. ручки фикс-ся у н. края симфиза, рожд-ся зад. ручка, а затем из-под лобка выходит пер. ручка. 7-рожд-е головки. Одновр-но с рожд-м плечиковво вход в таз вступат головка. Саггит. шов в косом размре таза, противопол. биакромиальн. размеру плечиков. прохожд-е головкой родового канала по общ. принц. :вставл-е, сгибание, крестцовая ротация, вн. поворот, усилен. сгибание. Род. опухоль на яг-х, пол. органах. Головка круглая. Окр-ть=ср. косой разме=10см.

В конце бер-ти и начале родов яг-цы поперечным размером располагаются над одни из размеров входа в таз. Роды через ЕРП возможны только в пер. виде. 1-внут. поворот яг-ц-нач-ся при переходе яг-ц из шир. части в узк. часть полости мал. таза. В выходе таза попереч. размер яг-цоказ-ся в прямом размере таза. 2-бок. сгибание пояснично части позвоночника. установ-е плечиков в прямом размее выхода. 3-внут. поворот лчиков и нар. поворот туловища. пинка лода поворачив-ся в сторону, пер. плечико подходит под лоно(граница верх. И ср. трети), заднее впереди копчик над промежностью. 4-бок. сгибани шейо-грудногоотд. позвоноч-ка. рождени плечевго пояса и ручек. 5-внут. поворот головки(затылком кпереди). Головка встпает малым косым размером в косрй размер входа в таз, противоположный тому, в коь. проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть головка совершает внут. поворот, саггит. шов в прямо размере выхода, а подзатылоч. ямка-подлобовым сочленением, где точка фикс-ии. 6-сгибание головки. Прорезывание гловки мал. косым размером. Род. опухольпри 1 позиции-на лев. яг-це, при2-на правой или на пол. органах(отек мошонки или пол. губ). При ножном предлеж. -опухоль на ножках.

Этиология: Со стороны матери: аномалии развития, АУТ, опухоли, изменение тонуса матки, опухоли костного таза.

Со стороны плаценты, пуповины, вод: многоводие, маловодие, предлежание плаценты, короткая пуповина, кисты  и опухоли плаценты, отек плаценты. Со стороны плода: многоплодие, гипоксия плода, крупный плод, гидроцефалия, аномалии разв-я плода, опухоли плода (щитовидной железы).

Классификация: 1) Ягодичное: а) неполное; б) смешанное.

2) Ножное: а) полное; б) неполное.

3) Коленное.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании:

Плавный непрерывный процесс. Все движ-я соверш-ся быстро, т. к. головка продвтг-ся как клин(суженая часть идет первой).

7 этапов. 1-вставление ягодиц во вход в малый таз. Межвертлужная линия устанав-ся в одном из косых размеров входа, крестец плода обращен кпереди(пер. вид) или кзади(зад. вид). 2-опускание ягодиц. При некот-м сжатии ягодицы опуск-ся во вход в таз, первая-пер. ягодица. Соот-т сгибанию гол-ки при зат. встав-ии. 3-соот-т крестц. ротации. маятникооб-е движ-я, ягодицы огибают мыс, опускаются в шир. часть пол-ти мал. таза. 4-вн. поворот яг. Совершая поворот яг. опуск-ся на таз. дно. межвертлуж. линия из косого размера переходит в прям. размер выхода из малого таза. 5-рожд-е яг. И туловища плода до ниж. угла пер. лопатки. Пер. яг. выходит из-под симфиза, крыло подвздош. кости фикс-ся у ниж. края лобк. сочлен. Соверш-ся с. боковое сгиб. пояснич. обл-ти позв-ка плода, рож-ся зад. яг. Затем нар. поворот яг. , тул-ще плода рожд-ся до пуп. кольца и до . угла пер. лопатки. Нар.

 

 

3. Перинаталогия: определение, задачи. Взаимосвязь с другими дисциплинами.

Перинатология (антенатальный п. - п. с 28 недель до начала регулярной родовой деят-ти; интранатальный - роды; постнатальный - 7 суток после рождения). Задачи: 1. Профилактика патологии в родах. 2. Профилактика пороков развития. 3. Диагностика пороков развития. 4. Диагностика и лечение дистресса плода

 

 

Билет 7
1. Изменения в эндокринной и половой системе женщины во время беременности.
Изменения эндокринной системы

С самого начала беременности происходит торможение циклической гонадотропной функции гипофиза. Гормоны периферических эндокринных желез находятся преимущественно в связанном состоянии. Передняя доля гипофиза увеличивается во время беременности в 2-3 раза, и одновременно происходит уменьшение синтезируемых ею фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов.

В противоположность гипофизарным гонадотропинам уровень циркулирующего в крови матери пролактина начинает повышаться уже в I триместре и ко времени родов в 10 раз превышает уровень, наблюдающийся до беременности. Основным стимулятором продукции пролактина являются, вероятно, эстрогены, секреция которых плацентой нарастает по мере увеличения сроков беременности. Концентрация гипофизарного соматотропного и тиреотропного гормонов сохраняется практически такой же, как и до наступления беременности.

Изменение функционирования щитовидной железы происходит уже с первых недель беременности и проявляется увеличением ее размеров и продукции тиреоидных гормонов на 30--50 %. Такое состояние расценивают как физиологический гипертиреоз, развивающийся в результате гиперстимуляции щитовидной железы.

Образующийся в гипоталамусе окситоцин накапливается в задней доле гипофиза. Выработка окситоцина особенно возрастает к концу беременности и в родах.

Развитие беременности во многом зависит от функциональной активности «желтого тела беременности», которое формируется в яичнике на месте бывшего фолликула. В нем продуцируются такие важные для беременности гормоны, как прогестерон и эстрогены. К 10-12 неделе беременности желтое тело подвергается регрессу, и его эндокринная функция переходит к плаценте.

В большинстве наблюдений у беременных отмечается некоторое увеличение размеров щитовидной железы. Значительное стимулирующее воздействие на функцию щитовидной железы в первой половине беременности оказывает хорионический гонадотропин (ХГ), имеющий сходство по своему строению с тиреотропным гормоном гипофиза (ТТГ). В крови повышаются концентрации гормонов щитовидной железы Т3 и Т4, циркулирующих в основном в связанном с белками состоянии.

На фоне развивающейся беременности происходит также увеличение продукции эстрогенов, стимулирующих образование в печени тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ). К 18-20 неделе уровень ТСГ удваивается, что приводит к связыванию дополнительного количества свободных гормонов щитовидной железы.

Т4 и Т3 у всех беременных женщин в норме повышен. Физиологический смысл этого феномена заключается, возможно, в том, что в организме беременной создается дополнительный резерв тиреоидных гормонов.

Во время беременности происходит повышение функциональной активности коркового вещества надпочечников, что связано с секрецией плацентой адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизоноподобных веществ. Увеличивается количество суммарных (свободных и связанных) кортикостероидов.

Изменения половых органов во время беременности

Изменяется величина, форма, положение, консистенция и реактивность (возбудимость) матки.

Размеры матки увеличиваются в течение всей беременности за счет гипертрофии и гиперплазии мышечных волокон. Длина небеременной матки составляет 7-8 см, к концу беременности она увеличивается до 37-38 см. Поперечный размер матки возрастает с 4-5 см до 25-26 см. Масса матки увеличивается с 50 г (вне беременности) до 1000-1500 г в конце беременности (без плодного яйца). Каждое мышечное волокно удлиняется в 10-12 раз и утолщается в 4-5 раз.

Стенки матки достигают наибольшей толщины к концу первой половины беременности (3-4 см). В более поздние сроки размеры матки увеличиваются в основном за счет растяжения ее стенок плодом, околоплодными водами, плацентой. Изменяется не только величина матки, но и форма.

Трансформируется сосудистая сеть матки: артерии, вены и лимфатические сосуды расширяются и удлиняются; образуются новые сосуды. Изменяется структура нервных элементов матки: увеличивается их число, происходит гипертрофия и образование новых чувствительных рецепторов, по которым передаются импульсы от плода в ЦНС матери.

В перешейке матки процессы гипертрофии и гиперплазии выражены слабее, чем в теле матки. Соединительная ткань разрыхляется, число эластических волокон увеличивается. Происходит резко выраженное увеличение сосудистой сети (особенно венозной). Шейка матки напоминает губчатую (кавернозную) ткань. Из-за застойных явлений шейка матки становится отечной, синюшной. Шеечный канал заполнен густой слизью (слизистая пробка).

Связки матки удлиняются и утолщаются, что способствует удержанию матки в правильном положении как во время беременности, так и в родах. Наибольшей гипертрофии подвергаются круглые маточные и крестцово-маточные связки. Круглые маточные связки прощупываются во время беременности через переднюю брюшную стенку в виде плотных тяжей. В зависимости от места прикрепления плаценты меняется расположение круглых маточных связок. При прикреплении плаценты на передней стенке матки круглые маточные связки идут параллельно или расходятся книзу. При расположении плаценты на задней стенке матки круглые маточные связки сходятся книзу.

Маточные трубы утолщаются из-за гиперемии и серозного пропитывания тканей. По мере прогрессирования беременности меняется положение маточных труб: они опускаются вниз вдоль боковых поверхностей матки. Яичники несколько увеличиваются в размерах. С ростом срока беременности они перемещаются из малого таза в брюшную полость. Циклические изменения в яичниках прекращаются.

Во время беременности происходит усиление кровоснабжения влагалища и гипертрофия его мышечных и соединительнотканных элементов. Влагалище удлиняется, расширяется, резче выступают складки слизистой оболочки. Слизистая оболочка становится синюшной. Реакция влагалищной среды кислая, в содержимом влагалища преобладают палочки Дедерлейна (I-II степень чистоты). Наружные половые органы во время беременности разрыхляются. Слизистая оболочка входа во влагалище становится цианотичной

 

2. Тазовое предлежание плода: диагностика, особенности течения и ведения родов ( пособие по Цовьянову,. Классическое ручное пособие. Приём Морисо-Левре-Ляшапель. Извлечение плода за тазовый конец), влияние на плод и новорожденного.

Клиника и диагностика. Жалобы. Акушерский анамнез. Наружное обследование: сердцебиение (140 – 180 уд/мин), точка наилучшего выслушивания – выше пупка. Влагалищное исследование – пальпация тазового конца. Высокое стояние дна матки. Приемы Леопольда Левицкого. ЭКГ,ФКГ,УЗИ

Ведение беременных. Раннее вставание на учет. Профилактические мероприятия: 22 – 24 недели – профилактика ФПН; 28 – 32 недели – максимальное растяжение матки и максимальный тонус – профилактика преждевременных родов; госпитализация на роды в 36 – 38 недель для полного обследования и выбора тактики родоразрешения.

Показания к плановому КС: (не ранее 39 недель)

АУТ; Вес плода более 3,6 кг Разгибание головки 2 и 3 степени Обвитие пуповиной ЭГП Гипоксия плода (нарушение ДМИ 2-3 степени) Тяжелый гестоз Ножное предлежание Многоплодие при тазовом предлежание хотя бы одного плода Задний вид. Но если плод менее 32 недель, менее 2 кг, то родоразрешение через естественные родовые пути.

План ведения родов:

Роды вести консервативно-выжидательно. Подведение фона готовности. Рациональное применение анальгетиков, спазмолитиков, профилактика раннего излития вод. КТГ и профилактика гипоксии плода.

II  период вести с иглой в вене. Эпизиотомия при рождении плода до угла лопаток. В/в атропин с целью профилактики спазма ШМ. Оказание пособий по Цовьянову  I, классического пособия. ППК (1 мл метилэргометрина в 20 мл физраствора в момент рождения головки, в/в капельно

окситоцин 5 ЕД в 400 мл физраствора в III и раннем послеродовом периодах. ДК 0,5 % от массы тела. В послеродовой период – антибактериальная и сокращающая терапия. Народы иметь свежезамороженную плазму. При отклонениях от нормального течения родов, упорной слабости родовой деятельности, угрожающей асфиксии плода, ПОНРП роды закончить КС.

 Ручное пособие при тазовом предлежании. Пособие по Цовьянову:

Во 2-м периоде родов врач-акушер приступает к оказанию пособия по Н.А. Цовьянову (1929г.). При чистом ягодичном предлежании проводят пособие по Цовьянову, кот. помогает сохранить правильное членорасположение плода и обеспечить физиологич. течение периода изгнания. Оказание пособие нач. с момента прорезывания ягодиц.  Акушер располагает руки так, что большие пальцы охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу, не давая разогнуться. Остальные пальцы располагаются на крестце плода. Во избежание выпадения ножек плода, большие пальцы акушера по мере рождения ребенка продвигаются вверх. Когда туловище родилось до нижнего угла лопатки, акушер направляет ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра роженицы, чтобы облегчить самостоят. рождение передней ручки. Затем туловище плода круто поднимают вверх на живот роженицы: рождается задняя ручка, и показывается ротик плода. Головка рожается самостоятельно.  При ножных предлежаниях, способ Цовьянова основан на том, что при наличии в родах препятствия для продвижения плода, родовая деят-ть ↑. Такое препятствие создает врач. Как только ножки плода рождаются во влагалище, акушер ладонью, налож. на стерильную пеленку, при каждой схватке противодействует изгнанию ножек за пределы половой щели. Такое противод-е оказ. до полного раскрытия маточного зева. Прекращать противод-е следует когда ножки плода нач. выступать из-под ладони акушера. При следующей потуге, плод беспрепятственно изгоняется из родовых путей.

   Если при оказ-и пособия по Ц. при чистом ягодич. или  ножном предлежаниях плод родится до углов лопаток и дальнейшее поступательное движение его прекращается, необходимо сразу же приступить к классическому пособию для освобожд-я ручек и головки.

  Акушер захватывает ножки плода и отводит их к правой (1 поз.) или левой (2) паховой складке. Одноименной рукой А. выводит заднюю ручку плода. Двумя пальцами надавливает на локтевой сгиб и выводит ручку «омывательными движ-ми». Затем 2-ми руками А. захватывает грудку плода и поворачивает его, не подтягивая вниз, на 180° так, чтобы передняя ручка плода становилась задней. Затем она выводится как и первая. Далее – выведение головки по способу Мориса-Левре-Ляшапель. Во влагалище ввод. кисть А. (1п.-лев.,2п.-пр.). Плод усаживают верхом» на предплечье этой руки. Указательным пальцем, введ. в ротик плода, удержив-ют головку в согнутом полож-и. Другой рукой захватывают плечевой пояс плода. Тракции произв. наружн. рукой сначала вниз на себя, затем вверх. Головка рождается (сначала ротик, лицо, лобик, теменные бугры). Все движ-я необх. совершать бережно.

Методика освобождения последующей головки по Морисо-Левре-Лашапель

При запрокидывании головкиили при трудности ее выведения. Техника тулов плода кладут верхом на предплечье правой руки, а 2-ой и 3-й пальцы руки, на которой наход плод, вводят во влагалище по задней его стенке, а затем в проекции рта, надавливают на нижнюю челюсть; 2 руку распол на плечиках плода, причем 2-й и 3-й пальцы находятся по сторонам шеи. Таким образ, голову сгибаю и выводят соответ мех родов

 

3. Критические периоды онтогенеза

Учение о критических периодах развития было создано в 1921 г. К. Стоккар-дом и в дальнейшем значительно углублено и расширено П. Г. Светловым. Индивидуальное развитие, по воззрениям П. Г. Светлова, состоит из небольшого числа этапов, каждый из которых начинается критическим периодом, за которым следуют этапы видимой дифференциации и роста. Критические периоды характеризуются наиболее высокой чувствительностью к воздействиям вредных факторов внешней среды. В ранних стадиях эмбрионального развития крити­ческие периоды относятся к развитию всего организма, позднее отрицательное влияние определенных факторов сказывается на формировании отдельных органов — тех, которые в данный момент претерпевают наиболее активные формообразовательные процессы. Внешние факторы, к которым организм (или отдельный орган) весьма чувствителен в определенные периоды, могут существенным образом влиять на его развитие. Различные воздействия в один и тот же период могут вызывать сходные отклонения. И наоборот, один и тот же фактор, действующий на разных этапах, вызывает различные изменения, т. е. тип аномалии в значительной степени зависит от стадии развития, во время которой на организм оказал действие тератогенный агент.

Биологический смысл повышения чувствительности к внешним воздействиям в критические периоды заключается в обеспечении восприятия зародышем и его частями сигналов, ответом на которые являются определенные процессы индивидуального развития.

Наиболее высокой чувствительностью к повреждающим агентам обладают зародыши во время имплантации (первый критигеский период), соответствующий 7—8-му дню эмбриогенеза, и во время плацентации (второй критигеский период). Плацентация приходится на 3—8-ю неделю эмбриогенеза и совпадает с этапом формирования зачатков органов.

Повреждающие факторы внешней среды (химические агенты, в том числе лекарственные, радиация и др.) могут оказывать неодинаковое влияние на зародыши, находящиеся в разных стадиях развития: эмбриотоксическое или тератогенное. Эмбриотоксическое действие повреждающих факторов характерно для первого критического периода, тератогенное — для второго.

В период имплантации зародыш либо погибает (при повреждении многих бластомеров), либо дальнейший эмбриональный цикл не нарушается (при сохранности большого числа бластомеров, способных к полипотентному развитию). При поражении зародыша в период плацентации и органогенеза характерно возникновение уродств. При этом пороки развития образуются в тех органах, которые в момент действия повреждающих агентов находились в процессе активной дифференцировки и развития. У различных органов эти периоды не совпадают во времени. Поэтому при кратковременном действии тератогенного фактора формируются отдельные аномалии развития, при длительном — множественные

Согласно учению о двух критических периодах эмбриогенеза, для снижения частоты гибели зародышей и врожденных пороков развития необходимо охранять организм женщины от неблагоприятных воздействий окружающей среды именно в первые 3—8 нед. беременности. Хотя дальнейшие исследования доказали, что по отношению к ряду повреждающих агентов эмбрион и плод человека обладают высокой чувствительностью и после завершения плацентации и активного органогенеза. К критическим периодам фетального развития относят 15—20-ю недели беременности (усиленный рост головного мозга) и 20—24-ю недели (формирование основных функциональных систем организма

 

 

Билет 8

1. Факторы влияющие на течение и исход родов. План ведения родов. Программированные роды
Общесомат статус, Членорасположение, вид, позиция, положение плода, Формы и размер таза, Силы и характер родов деятельности, способность головки к конфигурации.

План ведения родов: обледование по схеме, следить за хар-ом родов деят-ти, развитие внутриутробного расположения плода, проф внутриутробн гипоксии плода, проф кровотеч в 3 пер родов

Программированные роды-роды, к-ые предусматривают родоразрешение в дневное время с возможностью обеспечить по показаниям роженицу или новорожд специализированной помощью.

Показание-тенденция к перенашиванию.

Условия выполнения: зрелая шейка м, продольное положение плода, цельные околоплодл воды, соотв массы плода и размеров таза матери, сомат здоровье матери, отсут патологии плода, начало с утренних часов (простагландины, 1мл энзапрост в/в кап с NaCl)

 

 

2. Эклампсия: формы, симптомы, стадии развития припадка, прогноз. Вклад Строганова. Неотложная помощь
Клинически выраженный синдром полиорганной недостаточности, на фоне которого развивается один или более судорожных припадков, этиологически не имеющих отношения к др. патологическим состояниям.
Факторы риска: 1. АДдиаст. выше 120. 2. АДд. выше 111 более 6 ч.
3. АДд. 90 и ↑, сочет. с протеинурией 3 г/с ут и ↑, олигурией < 500 мл/сут.
4. Появление субъективных симптомов (гол. боль, мелькание «мушек» перед глазами, боль в эпигастральной обл., быстрое нарастание генерализов. отека, судорожная готовность даже при нормал. уровне АД)
5. Выявление приобретенной недостаточности тромбоцитарной функции (увеличение времени свертывания до 15 мин. и более, снижение трб. до 60х109 и менее).6. Нарушение функции печени (изменение ферментного состава, гипоальбуминемия, диспротеинемия).7. Быстрая прибавка массы тела, не соответств сроку беременности.
Клиника:1. Единичный судорожный  припадок (предсудорожный период, период тонических судорог, период клонических судорог, период разрешения припадка). 2. Серия судорожных припадков (экламптический статус) - припадки следуют друг за другом через короткие интервалы времени.
3. Эклампсическая кома - утрата сознания после судорожного припадка.
4. Утрата сознания без приступа судорог.
Лечение эклампсии по Строганову:
- лечебно-охранительный режим;
- купирование припадков морфином гидрохлоридом 0,015 г., через 1 час - 2 г. хлоралгидрата в клизме, через 7 ч. - 2 г. хлоралгидрата┘.
- Сульфат магния;
- Ускоренное родоразрешение;
- Поддержание правильной деятельности легких, почек и др. органов.
Современные методы лечения:
1. Противосудорожная терапия: сибазон, фенобарбитал, сульфат магния, барбитураты, нейролептаналгезия.
2. Уменьшение в/черепной гипертензии кА причины судорог: ИВЛ, глюкокортикоиды, разгрузочная люмбальная пункция.
3. Гипотензивная терапия: снижать плавно, магния сульфат.
4. Управляемая гемоделюция: коллоидные растворы (альбумин, реополиглюкин, плазма).

Неотложная помощь при эклампсии:

Оказание экстренной помощи и интенсивная комплексная терапия, общая для лечения тяжелых форм гестоза. Первая помощь при развитии судорог:

1) Больную укладывают на ровную поверхность и поворачивают ее голову в сторону.

2) Роторасширителем или шпателем осторожно открывают рот, вытягивают язык, освобождают верх. дыхательные пути от слюны и слизи.

3) Начинают вспомогательную вентиляцию маской или переводят на ИВЛ.

4) В/в. вводят седуксен – 4 мл 0,5% р-ра и повторяют введение через час в кол-ве 2 мл, дроперидол –2 мл 0,25% р-ра или пипольфен – 2 мл 2,5%.

5) Начинают капельное в/в. вливание магния сульфата. Первая доза должна быть ударной – 5г на 200 мл реополиглюкина. Ввод. в теч-и 30 мин под контролем АД. Затем поддерж. доза – 1-2г/ч.

Комплексн. терапия – по правилам лечения нефропатии 3 и преэклампсии.

 

 

3. Понятие зрелости и донешенности.

Плод приобретает признаки зрелости: длина его не менее 47 см (в среднем 50—52 см), масса не ниже 2500 г (чаще 3200—3500 г), грудь выпуклая, кожа бледно-розовая, без морщин, покрыта небольшим количеством первородной смазки,  длина волос на голове до 2 см, подкожная клетчатка хорошо развита, ногти достигают кончиков пальцев,  ушные и носовые хрящи упругие, у П. мужского пола яички опущены в мошонку, у П. женского пола большие половые губы прикрывают малые, крик громкий, движения активны, ребенок хорошо берет грудь матери и активно сосет.

Признаки доношенности плода: ребенок громко кричит,  у него активные движения, хороший мышеч. тонус, выраж. сосательный рефлекс, кожа- розовая и эластичная. П/жир. слой развит хорошо. Боковые роднички закрыты, кости черепа эластичные. Пупочное кольцо – на середине S от лобка до мечевидного отростка. Ногти – за кончиками пальцев.

 

 

 

Билет 9
1. Изменение гематологических показателей в организме беременной и системы гемостаза.
Гематологические показатели:

снижение гемоглобина ( третий семестр),Сниж гематокрита,Повышение лейкоцитов до 10-12 на 10 в девятой степени, увеличение СОЭ до 50-52 мм/час к концу беременности, увеличение нейтрофилов до 70%, изменяется вся формула красной крови, что не является патологией.Регулятором  эритропоэза является эритропоэтин. Плацентарный  лактоген (вырабатывается плацентой) усиливает выработку эритропоэтина. Ингибитором являются эстрогены. Сниж железа к третьему семестру в 2-3 раза,изменение коллоидно-осмотического состава, изменения биохимического состава, снижение натрия, хлора, калия, магния, кальция, фосфатов. Развивается метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз.Нарушение белкового состава крови.Снижение онкотического давления крови - снижение содержания альбуминов до 25, общий белок крови к концу беременности снижается до 60-62 г/л, повышаются альфа и гамма глобулины, альбумино-глобулиновый коэффициент снижается до 0.84,снижается содержание глюкозы, снижается толерантность к глюкозе, уменьшается чувствительность к инсулину. Снижается уровень мочевины, но есть гиперлипидемия. Развивается состояние гиперкоагуляции.

2. Орг кроветв.Оно уве,но из-за гиперволемии эта активац незаметна. ↓гематокр и Нв- анемией берем. Но в дейст-ти общ V Er↑. V циркулир  Er (ОЦЭ) увелна 16%. Aктивац вo вр  берем эритропоэза связана с пов продукц эритропоэтина, образ кот стимул плацентар лактоген. В берем измен р-р и форма Еr (сист гипоосмоляр­н и ↑конц Na). ↑V Er →↑агрегац и измен реолог св-ва кр. При физиолог берем ср показат: Er 3,5-5,0 /л, Нв110-120 г/л, гематокрит 30-35%. Конц Fe ↓. Кол-во Lei колеб. В N их кол-во медленно↑ в нач 3трим, и max к 30нед. С начал схваток кол-во их↑, а в м.б. 25—30/л, возвращ к ис­ходн Ур в теч 6дн после родов 3.Свертыв сист кр. Берем сопровожд относит гиперкоагул. Со 2трим начин↑ акт-ти прокоагуляпт (ф-ры II, V, VII, X, ПТИ). К концу берем ↓вр сверт кр, поэт роды им потенц риск тромбот осложн, кот легко переход в- коагулопат кровот. Эти измен био оправданны. Гемостазу спос-ют сокращ матки. Max потребл комп свертыв кр- во вр отдел плац. 4. обмен в-в.Дополнит Е треб орг при берем - 150 ккал/день в первом и по 350 ккал во 2и 3трим берем, т.к. ↑потреб в пластич и энерг матер. ↑интен­сивн обмен реакц, сопровожд превалир ассимиляции над диссимил. Имеет место +азотист баланс. Несбалансир питан и голодан в пер берем вызывает наруш эмбриог. В рацион ♀в 1-ую 1/2 берем д.б I г/кг белка в сут. Во 2-ой 1/2- 1,5г/кг. Углевод обмен измен незначит, активир гликолиз, что служит дополнит фактор развит аци­доза. ↓ур глю в кр ♀ сопровожд ана­логич измен в кр плода, что → к ↑катабол АК и измен обмена белка в стор диссо­циац. Некот ↓углев обмена, из-за угле­в→ к плоду, ведет к ↑жир обмена, необход для покрытия ↑энерготрат♀. Общ липиды кр↑ с 6 до 9 г/л. При N питfy бе­рем к 30нед, из-за анабол дейст­в прогест, в ее орг отклад 4 кг жира), для кормлен новорож. При берем измен в жир обмене выраж в ↑ассимиляц жир с ↓проц их ох, что→ ацидозу из-за накопл кетон тел, но он вырав-ся буферной сист кр). Потребл жир но д.б. огранич (1,5г/ кг). Полные также нужд-ся в жирах, т.к.с ними поступа­ют жирораст вит. Во вр берем идет задержка и расход Са на постр кост сист плода. ↑ усвоен фосф (НС, скелет). Плод накапл Fe в печ и в селез. Склонность к задержке воды в осн за счет внекл

 

 

2. Анатомически узкий таз: современная классификация, степени сужения таза, диагностика, особенности биомеханизма родов в зависимости от формы узкого таза. Особенности ведения и течения родов. Влияние на плод и новорождённого.

Анатомически узкий таз, если хотя бы один из размеров таза уменьшен на 2 см. Этиология: Со стороны матери: нарушение минерального обмена, неполноценное, несбалансированное питание. Со стороны девочки:  перенесенный рахит,  перенесенный субрахит в 15 лет (поперечно-суженный таз), опухоли костного таза, перелом костей нижних конечностей, акселерация (поперечносуженный таз), несбалансированное питание.  Классификация по степени первая -11-9 см, вторая-9-7,5 см, третья-7,5-6,5, четвертая6,5 и менее, по форме сужения Распространенные: поперечно, сужен, общеравномерн сужен, плоский(Двентеровский), таз с уменьшиныым прямым размером широкой части плоскости, плоскорахоческий таз. Редкие:  кифотический, кососуженный, остеомалятический, спондилолистетический

По форме сужения общеравномерносуженный таз (все размеры уменьшены на 2 см и более); плоский: простой плоский таз (уменьшены прямые размеры), плоскорахитический таз (сужение прямого размера входа в таз - истинной конъюгаты); и общесуженный плоский таз (сочетание общеравномерносужен.

и плоского таза). Редковстречающиеся: кососмеенный и кососуженный; таз, суженный за счет экзостозов и деформаций. Имеет 4 степени сужения: 1 степень - истинная конъюгата 10-9 см; II степень-истинная конъюгата 9-7,5 см; III степень - истинная конъюгата 7,5-6,5 см; IV степень - истинная конъюгата 6,5 см и менее. При 1 и II степени роды возможны. При III степени кесарево сечение или плодоразрушающая операция (при мертвом плоде). При IV степени родоразрешение возможно только путем кесарева сечения. Возможны дородовое излитие околоплодных вод, выпадение петли пуповины, аномалии предлежания плода. В родах слабость схваток, увеличена частота гипотонических кровотечений.

Механизм родов. При общеравномерносуженном тазе: резкое сгибание головки во входе малого таза; вставление головки в одном из косых размеров малого таза; длительное прохождение головки по родовому каналу; в момент прорезывания головка отклоняется в сторону промежности (поэтому разрывы промежности). При простом плоском тазе: умеренное разгибание головки; асинклитическое вставление головки. При плоскорахитическом тазе: длительное стояние головки во входе малого таза; разгибание головки; быстрое рождение

плода после прохождения головкой плоскости в таз (место наибольшего сужения). При общесуженном плоском тазе: разгибание головки во входе малого таза; асинклитическое вставление головки; замедленное прохождение головкой плоскостей малого таза

3. Переношенная и пролонгированная беременность. Этиология, патогенез, диагностика, осложнения родов, особенности ведения беременности и родов при перенашивании. Характеристика переношенного новорождённого.

Перенош, если продолж на 14дн ↑физиол (↑42 нед или 294дн) и заканч рожд реб-ка с признак перенош и патол изменен в плацент. В 41нед и отсут признак род деят, ↓ подготовке орг к родам (↓возбудим  и гипотонус матк, незрел шейка), госп-ция в роддом с наблюд и подготовк к родам.Опр срок и метод родоразреш (кесарево или естеств). Для этого устан налич и степ перенаш (срок берем, предполаг дата родов, число дней или нед перенаш), оцен-ют состоян плода по рез-там объект исслед (КТГ, УЗИ, Доплер), опр сост плаценты (УЗ-призн зрел-ти, их соотв-вие сроку гестац, налич патол стр-р, степ маловодия), опр степ готовности матки к родам, р-ры плода и таза, их соответствие  др др.

При перенаш и налич др неблагопр ф-ров (возр ↑30лет, крупн или гипотроф плод, отсут готовности шейки, хр гипоксия, таз предлеж, ОАГА (бесплод, мертворожд), выполн план кесарево. При благопр акуш ситуац (соразмерность головки и таза, головн предлеж), удовл сост плода и отсут др отягощ ф-ров готовят шейку (эстрогены 30-60 тыс ЕД, р-р глю с витС 5%-5мл, В­6-1%-2мл или препедил-гель, динопростон. Ч/з 6-12ч- полное созрев.

Кроме того: Галаскорбин ,фолиевая к-та, линетол,витЕ. П/д родам- обеспеч сон 8-10ч (седуксен6, сибазон). При естест род пути- сост плода (КТГ) .У ♀ с перенош бер часты ослож: длит патол прелеминарного пер, дородов или ран излития вод, слабости или дискоордин род деят-ти, затяжн течен родов, кровотеч в послерод пер, патол выдел и отдел последа. Во вр родов- оценка акуш ситуац для решен вопр о возм-ти ведения родов ч/з естеств родов пути. Для родовозбужд- амниотомию. Есле после ее произвед нетN родов деят-ти ч/з 2-3ч в/в- окситоцин или ПГ-F2-альфа. Нет эф-та  3ч- кесарево. При обнар мекония- медикамент защиту плода: седуксена или кесарево. С целью ↓ травматизма матер и плода- эпидур или пудендал анестезию, эпизиотомию. Для профил послерод кровотеч- в/в 1мл метилэргометрина или по 0,5 метилэргометрина и окситоцина с последующ в/в окситоцина 1-3ч в раннем послерод пер. Осн показан к измен тактики во вр естеств род и переходу к кесареву: клинич узк таз, Неправ вставл головки, ухудшен состоян плода в родах, пномалии родов деят (преждевр отслойка N распол плаценты. Д-ка: осн пр-ки- отсут био готовности шейки к родам при донош берем; ↓окруж живота после 40 нед (маловодия); ↑высоты стоян дна матки из-за более крупных р-ров плода и гипертонуса нижн сегмента, а также высок располож предлежащ части); ↓эстроген насыщ-ти орг (↓эстриола, плацент лактогена, ГК, трофобластич β-глобул). +хр гипокс плода, прояв-ся ↓или оч↑ двигат активн плода, изменение ЧСС и ритма- монотонный при КТГ. Д/з перенаш берем подтвержд и после род. Классич симп Беллентайна – Рунге: нет пушков волос, казеозной смазки, ↑плотность костей черепа (затрудн конфигурац головки в родах), узость швов и родничков, зелен кожа, сухая пергаментная мацерирован кожа, банные ладони и стопы, ↓тургора кожи и выраж-ти ПЖК. При осмотре последа: ↑ m плаценты, при ↓ее толщины, пов-ть ее суховат, границы м/у дольк нечетк, м.б. прокраш ее тк, оболочек и пуповины мекон  зелен водами, на пов-ти плаценты- белые инфаркты, кальцификаты, уч-ки жир перерожд, соотнош m плаценты и плода/М|g- склеротич измен стромы ворсин и ст-ок сосуl? дистрофич измен концев ворсин, пр-ки наруш кровоток и ишемии

 

 

Билет10
1.Нормальные размеры таза. Определение истинной коньюгаты.

Полное наружное тазоизмерение:

Distantia spinarum – между двумя передними верхними остями подвздошных костей (в N = 25 – 26 см)

 

Distantia cristarum – это расстояние между наиболее удаленными точками гребней (в N = 28 – 29 см)

Distantia trochanterica – это расстояние между двумя вертелами (в N = 30 – 31 см)

Conjugata externa – это расстояние между передней верхней частью лонного сочленения и надкрестцовой ямкой (в N = 20 – 21 см)

Если все 4 размера в N, можно родоразрешать через естественные родовые пути.

Conjugata diagonalis – S от нижнего края мыса до симфиза (в N = 13 см).

Conjugata vera – для ее определ-я – из Conjugata externa вычитается 9 см. (N= 20-9 = 11см).

Индекс Соловьева – окружность запястья (в N = 13 – 18 см). Если индекс Соловьева менее 16 см, то кости скелета считаются тонкими и Conjugata vera = Conjugata diagonalis – 1,5 см. Если индекс Соловьева равен 16 см и более, то емкость таза будет меньше (Conjugata vera = Conjugata diagonalis – 2 см).

Боковая конъюгата Кернера – это расстояние между передней верхней и задней верхней остями одноименной стороны (в N = 15 см)

Высота лона - в N = 5 см

Высота таза – расстояние между седалищным бугром и лонным бугорком (в N = 9 см)

Ромб Михаэлиса – это ромб, вершинами которого являются точки: сверху – надкрестцовая ямка, снизу – верхний край ягодичной складки, с боков – задние верхние ости подвздошных костей. Вертикальный размер – 11 см. Поперечный размер (дистанция Тридандани) – 10 см.

Окружность таза – окружность бедер в небеременном состоянии (в N не менее 85 см).

 

2. Послеродовые инфекционные заболевания: этиология, пути распространения инфекции, классификация по Сазонову – Бартельсу, особенности течения и лечения.

Классиф-я (Бартельса-сазанова): 1этап- огранич форма септич инф-и, кот не распростр за пределы матки, 2э- выходит за пределы матки, но в пределах мал таза, 3э- на грани между местным и общим септич процессом ( перетонит, прогрессир тромбофлебит), 4э- генерализован инф-я ( сепсис). 1. Инфицир раны промежности и влаг:  после перенеотомии, разрывов. Клиника: боль в обл промежности,↑ t, гнойн выделение с пол путей, гиперемия, отек, расхождене швов. Леч: антисептики местно Д(мирамистин, фурацилин), дренирование раны, протеолитич ферменты, а/б по показаниям, швы отсроченные, вторичные. 2. Послеродовый эндомиометрит: Клиника: Легк ф-ма (на 5-12сутки, ↑ t 38, озноба нет, СОЭ до 50, лейк 9-12 в 10в9/Л, лохи кровяные, матка увеличена) Тяж ф-ма (на 2-3сутки на фоне хориоамнионита, ↑t 39, матка увелич, болезненна, лохи гнойные с ихорозным запахом, гол боль и т.д., лейк до 30в 10в9/л. Диагностика:  УЗИ ( субинволюц матки, увелич ее полости, неоднородность миометрия, деформац матки в обл рубца), Гистероскопия ( расширение полости матки, мутные промывные воды, синехии в полости, фибринозн наложения). Лечение: Консервативн т: А/б ( пенициллины- амоксицилин, цефалоспорины 2 с нитроимидазолами+ аминогликозиды- цефуроксим+ метрогил+ гентамицин), затем востановл биоценоза: лактобактерин, ацилакт. 2. Инфузион терапия 1000-1500мл/сут ( кристаллоиды-лактосоль, плазмозаменители-реополиглюкин, дизагреганты- курантил). 3.Сокращ матки ( окситоцин) 4. Имуномодулят. 5. нестероидн противовоспал ( диклофенак), Вит, УФО крови. Послеродовый лактацион мастит: возбуд- стафилококк. + лактостаз. Клиника: ↑ t 38, озноб, нагрубание, болезненность молочн желез, кожа в обл пораж гиперемирована, при пальпац - уплотнение, в посеве молока- стаф-кок. Классиф-я: 1. серозный, 2 инфильтративный, 3-гнойный ( инфильтративно-гнойный, абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный). Леч: При лактостазе: прекращ корм грудью, приподнятое положение груди, ограничить прием жидкости, УФО, сцеживать молоко, а/Б. При инфильтративн форме:  а/б, инфуз терапия, поливалентн стафилококковый бактериофаг, антистафил гамма-глобулин, антигистамин пр-ты, масляно-мазевые компрессы. При гнойн форме: тоже + хир лечение. Для подавления лактации: парлодел, кабергалин. Поверхностный тромбофлебит голени: общ сост не меняется, локально: гиперемия, болезнен уплотнения по ходу варикозно расшир вен. Леч: покой в теч недели, аспирин, троксевазин, местно: гепариновая мазь, гирудотерапия. Глубок тромбофлебит мал таза: протекает тяжело, высок  темпер, интоксикация, матка болезненная, мягкая, по стенкам таза пальпир болезнен вены. При тромбофлебите бедра: отек, бледность ноги, болезненность при пальп вен. Леч: постел режим 3 нед, приподнят полож конечности, а/б,  дизагреганты- курантил, спазмолитики, гепаринотерапия не менее 7дн. Сальпингоофорит: редко, сиптомы обычн воспаления+ увелич придатка и его болезненность, леч как при эндомиометрите. Параметрит: воспал клетчатки таза, при нагноении вскрытие очага- кольпотомия

3. Внутриутробная гипоксия плода во время беременности и в родах: диагностика, лечение, тактика родоразрешения.

Это нарушение газообмена, ведущее к различным метаболическим нарушениям.

Причины и патогенез.

Недостаток кислорода у матери – предплацентарные причины (ЭГП, гестоз, хроническая инфекция)

ФПН - плацентарные причины (ЭГП, ПОНРП, инфекция, предлежание плаценты, преждевременное старение плаценты)

Постплацентарные причины – инфекции, травмы плода, обвитие пуповиной, выпадение пуповину, гемолитическая болезнь)

По механизму: циркуляторная, смешанная, гипоксическая, гемическая, тканевая.

Очень редко 1 патогенетическое звено. При СД – пред-, пост- и плацентарные причины.

Диагностика.

Аускультация – в норме 120 – 140 – 160 (при тазовом предлежании  - увеличение ЧСС), ритмичные, ясные.

Шевеление плода ( в норме за 10 минут 2 – 3 шевеления), когда меньше – плохо (более тяжелая гипоксия), в начальных стадиях – бурные движения плода. Если нет шевелений в течение 12 часов – плохо.

Функциональные пробы. Если сердцебиение более 160 или менее 120 + аритмия + глухость, то это гипоксия. Это очень информативные методы.

ДМИ

УЗИ – движения плода, дыхательные движения плода.

Кардиомониторинг.

ЭКГ,ФКГ

Уровень гормонов, которые выделяет плацента (эстрогены, плацентарный лактоген) + БАВ, которые выделяются самим плодом (АФП).

Амниоскопия – при очень острой гипоксии ребенок умирает. Амниоцентез – очень хорош при гемолитической болезни. Сейчас почти не применяется.

Пункция пуповинной крови или предлежащей части в родах – инвазивный метод.

КТГ

1 датчик на область пупка, другой на дно матки.

Базальный ритм  120 – 160 уд/мин

Амплитуда – разница в норме 10 мм рт ст. если менее – хроническая гипоксия, если более – обвитие пуповиной, предлежание пуповины

Децелерация – уменьшение ЧСС на 15 ударов и длительностью более 15 секунд – признак страдания плода.

Акцелерация – увеличение ЧСС на 15 ударов и длительностью более 15 секунд – должна быть хотя бы одна за 30 минут.

Функциональные пробы.

Задержка дыхания на вдохе – при этом ЧСС урежается на 7  - 10 ударов

Задержка на выдохе – увеличение на 7 – 10 ударов

Температурная проба: пузырь со льдом на головку плода – урежение ЧСС, если тепло – увеличение.

Проба с кислородом – женщине дают кислородную ингаляцию – увеличение ЧСС

Нестрессовый тест – на собственные движения плода – увеличение ЧСС(в норме)

Окситоциновая проба для плода – на появление схватки учащение сердцебиения. Если на все схватки урежение ЧСС – это плохо

1 вариант: если все ответы нормальные, то защитно-приспособительные реакции у плода сохранены роды.

2 вариант: парадоксальная реакция – вместо учащения дает урежение. Либо очень резкое повышение ЧСС. Гипоксия у плода есть, компенсаторные реакции есть, но они нарушены. Если есть еще какие противопоказания – КС. Если все остальное в норме – роды, но при любом нарушении  - КС.

3 вариант: никак не реагирует (монотонная кривая, т. к. нет компенсаторных реакций) – при тяжелой гипоксии плода         в роды нельзя.  

Проба Гона – при записи КТГ надавливание на дно матки приводит к резкому повышению ЧСС.

Проба Блока – механическое раздражение рукой головки плода – повышение ЧСС

3 степени тяжести.

легкая – ЧСС более 160 (тоны ритмичные, звучные)

урежение ЧСС менее 120,но не менее 100, ритмичные. Но могут быть глухие.

ЧСС менее 100 ударов, аритмичные, глухие.

Принципы лечения.

При легкой степени гипоксии – консервативное лечение при беременности.

При гипоксии средней и тяжелой степени – срочное родоразрешение (КС). По ЧСС – это поздний признак гипоксии.

Консервативное лечение.

Лечение ЭФ (основной причины)

1 Восстановление маточно-плацентарного кровотока:

Спазмолитики  (лучше эуфиллин)

Курантил, гепарин (небольшие дозы)

Если ПТД с 1 степенью ДВС – реополиглюкин + гепарин

Препараты никотиновой кислоты

Бета-адреномиметики (партусистен), чтобы снизить возбудимость матки.

2 Улучшение газообмена:

Кислород (палатки, барокамеры)

Глюкоза с витамином С

Кокарбоксилаза

Фолиевая кислота

Пирацетам

Актовегин

Витамины Е, А, С

Цитохром

АК (метитонин, глутаминовая кислота)

Унитиол

Препараты железа для увеличения КЕК

Ведение родов.

Легкая степень.

лечение гипоксии. Если нет нормализации в течение часа и до родов долго - КС

если все нормализовалось, то родоразрешение через естественные родовые пути

Средняя степень – в 1 период родов сразу КС ( в течение 5 минут, женщине эндотрахеальный наркоз)

во 2 период родов: легкая степень – пудендальная анестезия, эпизиотомия

средняя степень – акушерские щипцы, если головка в полости таза + эпизиотомия

Тяжелая степень – даже если полное открытие, но головка не вошла в малый таз – КС.

Медикаментозные щипцы – головка в выходе из малого таза – одномоментное введение окситоцина. Но очень осторожно: если ребенок не вытолкнется, то ПОНРП.

 

 

Билет 12

1. Биомеханизм родов: определение, анатомическое и физиологическое обоснование. Моменты биомеханизма при затылочном вставлении в переднем виде.

1 момент – Сгибание головки/опускание головки. Место соверш-я: плоскость входа в малый таз. Мех-м: Сгибаясь, головка идет своим малым косым размером – 9,5-10 см. Провод. точка – малый родничок. Стреловидный шов – в попереч. и слегка косом размере. Связь с периодом родов: сгибание/опускание – начало 1-го периода – под д-ем схваток, с одновременн. раскрытием шейки матки.

2 момент – Внутренний поворот головки.  Место соверш-я: при переходе из широкой части полости в узкую часть полости малого таза. Мех-м: Головка медленно поворачивается затылком к симфизу. Стреловидный шов переходит в прямой размер. При попадании головки в узкую часть полости малого таза – стреловидный шов – в прямом размере. В узкой части головка соверш. только поступательные движения. Связь с периодом родов: конец 1-го периода родов. В конце 2-го момента – головка опускается на тазовое дно – полное раскрытие маточного зева.

3 момент – Разгибание головки. Место соверш-я: плоскость выхода из малого таза. Мех-м: Между подзатылочной ямкой и передним краем симфиза образ. точка фиксации – между симфизом и затылком происходит разгбание головки. Сначала рождается темя® лоб ® лицо ® подбородок. Связь с периодом родов: Во 2-м периоде родов (под д-ем схваток и потуг). При разгибании головки – происх. врезование и прорезывание головки.

4 момент – Наружный поворот головки и внутренний поворот туловища. Место соверш-я: плоскость выхода из в малого таза. Мех-м: Плечики из поперечного размера должны повернуться в прямой. Личико поворачивает акушерка к бедру ♀ противоположн. позиции. Передн. плечико – фиксируется под симфизом, рождается заднее плечико и ручка. Связь с периодом родов: Конец 2-го периода родов 

 

 

2. Поздний гестоз: диагностика, оценка степени тяжести гестоза, современные принципы лечения, показания к досрочному родоразрешению.

гестозСвоевременная диагностика прегестоза является одной из основных задач врача женской консультации. Алгоритм обследования для выявления прегестоза включает:

Прогнозирование гестоза (выделение групп риска).

При наличии экстрагенитальной патологии — консультации профильных специалистов.

Составление индивидуального плана обследования с указаниемкратности сроков обследования, профилактических мероприятий.

Клинико-лабораторный скрининг (табл.   11.6)  в группах рискадолжен начинаться с 14—16 недель и проводится в динамике с кратностью 1-2 недели. В обязательном порядке обследование проводится в14-16, 20, 24, 28, 32, 36, 38 недель.

Измерение массы тела проводится 1 раз в неделю (возможно самой беременной с ведением таблицы).

Определение диуреза после 20 недель 1 раз в неделю (возможносамой беременной).

Измерение АД во 2 и 3 триместрах беременности 2—4 раза в день.

Определение ДД, САД, пульсового давления (в норме 40—50 ммрт. ст.), выявление асимметрии АД.

Исследование состояния сосудов глазного дна.

УЗИ (фетометрия, плацентография, допплерометрия, биофизический профиль плода, исследование почек беременной). Диагностика степени тяжести гестоза и прогнозирование его течения основываются на оценке изменения состояния нервной, сердечно-сосудистой (гипертензия), фетоплацентарной систем, функций почек, печени, легких, длительности течения гестоза, наличии экстраге-нитальной патологии.

Для определения степени тяжести гестоза производится балльная оценка ее с учетом основных симптомов, продолжительности заболевания, состояния плода и сопутствующих заболеваний фонаОсновными направлениями терапии гестоза являются:

Обеспечение лечебно-охранительного режима.

Лечебная диета.

Инфузионная терапия с целью ликвидации гиповолемии.

Гипотензивная терапия.

Дегидратационная терапия.

Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови.

Нормализация сосудистой проницаемости.

Профилактика и лечение полиорганной недостаточности.

Профилактика и лечение плацентарной недостаточности и гипоксии плода.

До сих пор остаются актуальными принципы оказания помощи, предложенные В. В. Строгано Строгановым (1898 г.), включающие:

создание лечебно-охранительного режима;

планомерное насыщение организма препаратами седативного и наркотического ряда;

своевременное, быстрое и бережное родоразрешение;

восстановление функции жизненно важных органов.

 

3. Гемолитическая болезнь новорождённых: виды, диагностика, лечение. Показания к заменному переливанию крови.

-заб обусл иммунол конфл в следств несовм плод и берем по эритроц антиг сис-мы резус и АВ0.

Эт 1) резус несовм – предшеств сенсеб матер (аборт, переел Rh+ кров, рожд Rh+ ребен) => при повт берем формир вторичн иммун отв с резк ↑Ig G. 2) АВО развив при перв берем, наруш плац барьер из-за гестоз, сомат забол, инфекц, прививк, гипокс плод. ↑Ig G свобод проник ц/з норм плац и вызыв гемол эр.

Кл ф-мы: 1) отечн резк увел масс плац, ослож берем преэкламп и экламп, у реб – асцит, анасарк, гепато и спланомег, призн растр-в центр и переф гемодин 2) желтушн ф-ма желтушн кожн покр, слизист, склер, гепато и спленомегал, пастозн живот, нараст синдр угнет ЦНС, билируб энцефалопат (бил интокс (монот крик, сниж мыш тонус, отказ от пищ, срыгив, рвот), ядерн желт (спастичн, регидн зат м-ц, нет р-ции на звук раздр, пронзит мозг крик, выбух больш родничк, крупноразмаш тремор, судорог), пер ложн благопол (регр невр симпт), клин карт осложн (дцп, парезы, глухота, дизартрия, зедержк неврн-псих разв)) Летал исх разв в перв две фазы из-за дыхат, серд недост, пораж гол мозг 3) анемич ф-ма бледн кож покр, вялые, плохо сосут, гепатоспленомег, растр-ва дых (тахипное), гипохр эритр.

Леч 1)консерв очист клизм в перв 2 часа, фототерап, преп-ты адсорбир в к-ке непр билир (холестирамин, фенобарбитал) 2)опер леч заменное перелив крови, плазмоферез, гемосорбция.

 

 

Билет 13.

1. Физиологические роды: классификация по сроку и продолжительности, периоды родов. Изгоняющие силы. Методы регистрации родовой деятельности.

2. Предлежание плаценты. Этиология, клиника, диагностика, методы родоразрешения. Исход для матери и плода.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ - неправильное прикрепление плаценты, расположение ее впереди предлежащей части плода. Причины: дистрофические изменения слизистой оболочки матки, возникшие после абортов и родов, опухоли и аномалии развития матки, инфантилизм, снижение протеолитических свойств трофобласта плодного яйца, первичная низкая нидация плодного яйца.

Симптомы, течение. В зависимости от степени закрытия внутреннего зева матки плацентарной тканью различают полное и неполное предлежание плаценты. Если при открытии зева на 4-б см повсюду определяется плацентарная ткань, то говорят о полном предлежании; если при таком же открытии вместе с плацентой определяются и оболочки, то предлежание частичное. При полном предлежании кровотечение из половых путей наблюдается в конце беременности, при неполном - в начале родов. Кровотечение начинается внезапно и не сопровождается болями. При предлежании плаценты кровотечение происходит из сосудов матки; плод кровь не теряет. Плоду угрожает асфиксия, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в его газообмене.

Лечение. Родоразрешение проводят в зависимости от акушерской ситуации. При неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении - кесарево сечение. Абсолютным показанием к кесареву сечению служит полное предлежание плаценты, а также частичное предлежание, сопровождающееся сильным кровотечением. При неполном предлежании плаценты и умеренном кровотечении вскрывают плодный пузырь. Профилактика санитарно-просветительной работы относительно вреда абортов, раннем выявлении и лечении инфантилизма и различных воспалительных заболеваний матки.

Предлежание плаценты - неправильное прикрепление плаценты в матке, когда плацента расположена в обл. нижнего маточного сегмента,  в нижнем полюсе плодного яйца, частично или полностью ниже предлежащей части плода, т.е. на пути рождающегося плода. Классификация:
1. Частичное предлежание - плацента прикрывает лишь часть внутреннего зева и рядом с плацентарной тканью определяют плодные оболочки. 2. Полное предлежание - при влагалищном исследовании во внутреннем зеве определяют только плацентарную ткань. Другие авторы: 1. Центральное предлежание - при влагалищном исследовании в зеве определяется только плацентарная ткань. 2.&n bsp;Боковое предлежание плаценты - в зеве определяются и плодные оболочки, и дольки плаценты. 3. Краевое предлеж-е -в зеве опр. околоплод. оболочки и лишь край плаценты.

Клиника: Маточное кровотечение, чаще начиная с 27-28 нед. (происходит отрыв ворсинок плаценты от стенок матки, кровотечение из сосудов плацентарной площадки). Во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механического прижатия опускающейся в таз головкой плода. Кровотечение во время беременности чаще возникает при полном, чем при частичном предлежании плаценты. Величина кровопотери не всегда соответствует виду предлежания. Кровотечение обычно появляется без всякого внешнего повода. Характ. его особенность - повторное возникновение.
Диагностика: 1. Анамнез. 2. Наружное акушерское исследование (неправильное положение плода, высокое расположение предлежащей части над входом в таз. 3. Влагалищное исследование при раз вернутой операционной! Дифференциальный диагноз: Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты:при малой площади поражения может не проявляться. При отслойке значительной части сначала появляются боли в обл. отслойки, распространяющиеся на весь живот. Тошнота, рвота, слабость. Бледность кожных покровов, частый пульс, снижение АД, повышенный тонус матки, кровотечение из половых путей. Плацентарное кровотечение при легкой степени меньше 500 мл, при средней - 500-1000 мл, при тяжелой - больше 1000 мл. Кровотечение зависит от размера позадиплацентарной гематомы и  и места отслоения плаценты. Страдает плод - асфиксия плода, тахикардия плода сменяется брадикардией и вскоре исчезает. Акушерская тактика: 1. При небольшом кровотечении и удовл. состоянии больной - пролонгирование беременности в условиях стационара.(постельный режим, средства, снижающие тонус матки - магния сульфат, партусистен). 2. При полном предлежании плаценты - даже при небольшом кровотечении кесарево сечение.3. При частичном предлежании плаценты - вскрывают плодные оболочки, убирают их с головки плода, что предупреждает дальнейшую отслойку плаценты, а опускающаяся головка прижимает отслоившуюся часть плаценты. Если после вскрытия оболочек не происходит опускания головки и прижатия плаценты - кесарево сечение.

 

 

3. Внутриутробное инфицирование плода.

Инфекционные заболевания - TORCH

 Т - ТОКСОПЛАЗМОЗ. Анецефалы, микрофтальмия,  волчье  небо,  гидроцефалия, хориоретинит, менингит, энцефалит.

О - сифилис, хламидиоз, энтеровирусы, гепатит А и В,  иерсинеоз,  корь, эпидемический паротит.

R - rubella /краснуха/ - тяжелое поражение  клапанов  сердца,  глухота, микрофтальмия, поражение ЦНС .

С - цитомегаловирус - гидроцефалия, анофтальмия, многоводие.

 Н - герпес-вирусы - поражение ЦНС.

Гепатит В, туберкулез, парагрипп, аденовирусы - плод отстает в  развитии от сроков беременности /фетоплацентарная недостточность.

1. Вирус краснухи:∙ пороки развития нервной системы - микроцефалия, двигательная и умственная отсталость, менингоэнцефалит;∙ пороки ССС - незаращение артериального протока, стеноз легочной артерии, дефекты предсердно-желудочковой перегородки;∙ дефекты зрения - катаракта, микрофтальмия, патология сетчатки, слепота;∙ дефекты внутреннего уха вплоть до нейросенсорной глухоты;∙ внутриутробная задержка развития плода.2. Цитомегаловирус:∙ микроцефалия и гидроцефалия;∙ хориоретинит;∙ гепатоспленомегалия;∙ кальцинаты в головном мозге;∙ умственная отсталость;∙ блокады проводящих систем сердца.3. Вирус простого герпеса:∙ задежка роста;∙ микроцефалия;∙ хориоретинит;∙ кальцинаты в головном мозге;∙ микрофтальмия.4. Токс оплазма:∙ самопроизвольный аборт;∙ перинатальная смерть;∙ врожденные аномалии плода;∙ нарушение перинатального развития;∙ возможна физическая или умственная неполноценность ребенка;∙ в тяжелых случаях - хориоретинит, гидро- или микроцефалия, кальцификаты в головном мозге.5. Бледная трепонема:∙ преждевременные роды или выкидыш;∙ гибель плода;∙ после рождения развитие раннего или позднего врожденного сифилиса.6. Вирус ветряной оспы:∙ у внутриутробно инфицированных детей повышен риск развития лейкоза;∙ кожные покровы - многочисленные шарики на коже, возможны везикулярные или геморрагические высыпания;∙ костно-мышечная система - гипоплазия вехних конечностей, нижней челюсти, гр. клетки, рудиментарные пальцы, косолапость;∙ нервная систеиа - микроцефалия, атрофия коры головного мозга, кальцификаты в гол. мозге, задержка психомоторного развития, суд ороги;∙ расстройство зрения - микрофтальмия, атрофия зрительного нерва, катаракта.7.   Вирус эпидемического паротита:∙ фиброэластоз эндокарда;∙ пороки развития ушей и глаз;∙ пороки развития мочеполовой системы.8. Энтеровирусы:∙ порок сердца;∙ некроз коры надпочечников;гепатит, пневмония, панкреатит.

 

 

Билет 14
1. Механизмы развития родовой деятельности.

2. Критические формы гестоза. Клиника, диагностика, особенности ведения беременности и тактика родоразрешения.
Это послед которые могут привезти к тяжелым исходам, вплоть до летального: экламся, экламсическая и постэкламсическая кома; тяжелые гепатопатии (HELLP-синдром, острый жировой гепатоз, острая почечная недостаточность, разрыв капсулы печени); преждеврем отслойка нормально расположенной плаценты; осложнения тяжолой гипертензии (инсульты, кровоизлияния и отслойка сетчатки глаза); тяжелоя полиорганныя недостаточность, ДВС синдром. Критические формы гестоза требуют немедленного родоразрешения.

Клиника:  основные симптомы: отеки, протеинемия, гипертензия, состовляющие триаду Цангенмейстера.

Отеки 1 ст-локал нижение конечности, 2 ст-распростр на переднюю брюшную стенку, 3 ст- генерализация отеков (лицо, анасарка),.

Гипертензияповышени уров АД на 25-30% от исходного, приводик к кровоизлиянию,  в ткани и органы, в т ч и жизневажныепреждеврем отслой плацет и разв ДВС синдрома 1 степень АД до 150/90, диаст дав 90-100, сист АД да 120,  вторая ст АД до 170/100, диаст 100-110, систол 120-130, 3-я тепень АД юольше 170/100, диаст больше 110, систол юольше 130.

Протеинурия появл белка более 0,33 промилей для гестоза хар быстрое нарастании  или первичное возникновение и прогрессирование с20-22, с быстрым мнижением ур-нея белка в моче после родов.

Диагностика : Своевременная диагностика прегестоза является одной из основных задач врача женской консультации. Алгоритм обследования для выявления прегестоза включает:

Прогнозирование гестоза (выделение групп риска).

При наличии экстрагенитальной патологии — консультации профильных специалистов.

Составление индивидуального плана обследования с указаниемкратности сроков обследования, профилактических мероприятий.

Клинико-лабораторный скрининг (табл.   П.6)  в группах рискадолжен начинаться с 14—16 недель и проводится в динамике с кратностью 1—2 недели. В обязательном порядке обследование проводится в14-16, 20, 24, 28, 32, 36, 38 недель.

Измерение массы тела проводится I раз в неделю (возможно самой беременной с ведением таблицы).

Определение диуреза после 20 недель 1 раз в неделю (возможносамой беременной).

Измерение АД во 2 и 3 триместрах беременности 2—4 раза в день.

Определение ДД, САД, пульсового давления (в норме 40—50 ммрт. ст.), выявление асимметрии АД.

Исследование состояния сосудов глазного дна.

10.           УЗИ (фетометрия, плацентография, допплерометрия, биофизический профиль плода, исследование почек беременной

 

3. Период острой адаптации. Пограничные, физиологические и патологические состояния новорожденного в раннем неонатальном периоде. Уход за новорожденным

В послеродовом периоде ежедневно новорожденного взвешивают, измеряют температуру тела. Глаза обрабатывают двумя отдельными стерильными ватными шариками, смоченными раствором фурацилина (1:5000), обработку производят от наружного к внутреннему углу глаза.

Подмывание ребенка проводят под проточной водой в направлении спереди назад. Ребенок укладывается на руку так, чтобы голова находилась у локтевого сгиба матери (медицинской сестры), а кисть ее зажимает бедро ребенка . « Ежедневный осмотр ребенка  врач начинает с обработки остат-Щ ка  пуповины.   Повязку снимают при  первом осмотре на отделении новорожденных. Культю пуповины обрабатывают 3% раствором перекиси водорода или 70'с раствором этилового спирта, затем — 5% раствором калия перманганата. Ежедневно под зажим (скобку) накладывается стерильная лигатура для стимуляции отпадении остатка пуповины.

В родах в момент схваток ребенок испытывает нарастающую гипоксию и большие физические нагрузки («болевой стресс») во время продвижения его по родовым путям. После рождения условия жизни ребенка радикально изменяются, он сразу попадает в совершенно иную окружающую среду, где значительно более низкая температура по сравнению с внутриматочной («термический стресс»), появляются гравитация, масса тактильных, звуковых, зрительных, вестибулярных («сенсорный стресс») и других («оксидантный стресс») раздражителен. Становятся необходимыми иной тип дыхания и способ получения питательных веществ, что требует перестройки физиологической работы практически всех функциональных систем организма.

Адаптация

Процессы и реакции, отражающие ход приспособления (адаптации) ребенка к родовому стрессу, новым условиям жизни, называют пограничными (переходными, транзиторными, неонатальными физиологическими) состояниями новорожденных. Для этих состояний, в отличие от анатомо-физиологйческих особенностей  новорожденных, характерно то, что они появляются (развиваются) в родах или после рождения и затем проходят (исчезают). Пограничными эти состояния называют не только потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного), но и потому, что, обычно физиологичные для новорожденных, они при определенных условиях (прежде всего в зависимости от гестационного возраста при рождении, особенностей течения внутриутробного периода жизни и родового акта, условий внешней среды после рождения, ухода, вскармливания, наличия у ребенка заболеваний) могут принимать патологические черты.

 

 

Билет15
1. Диагностика ранних сроков беременности. Лабораторные методы диагностики. Гигиена и питание беременных.
Предположительные признаки беременности

К этим признакам относится проявление общих изменений, связанных с беременностью:

изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и т.д.), тошнота, рвота по утрам;

изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и т.д.);

изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и т.д.

пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков или околососковых кружков.

Вероятные признаки беременности

К этой группе признаков относится нарушение менструальной функции и изменения в половых органах:

прекращение менструации. Менструация может прекратиться при тяжелых заболеваниях, эндокринных расстройствах, неправильном питании, в результате отрицательных эмоций и воздействия метеорологических факторов. Однако прекращение менструации у здоровой молодой женщины обычно бывает связано с наступлением беременности;

появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы;

синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

изменение величины, формы и консистенции матки.

Выявление вероятных признаков беременности производят путем опроса; ощупывания молочных желез и выдавливания молозива; осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище; исследования при помощи зеркал; влагалищного и двуручного исследования.

О наличии беременности свидетельствуют следующие признаки.

Увеличение размеров матки. Увеличение размеров матки уже можно обнаружить при бимануальном влагалищном исследовании на 4-5-й неделе беременности; сначала она увеличивается в передне-заднем направлении и становится шарообразной, а позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение матки:

1 лунный месяц - с куриное яйцо;

2 лунных месяца - с гусиное яйцо (женский кулак);

3 лунных месяца - матка становится шаровидной и равна мужскому кулаку или головке новорожденного, а дно матки находится на уровне верхнего края лона

С-м Горвица-Гегара. Характерен для ранних сроков беременности: при двуручном исследовании пальцы обеих рук встречаются в области перешейка без сопротивления за счет мягкой консистенции беременной матки.

Признак Снегирева. Легкая изменяемость консистенции матки - во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения беременная матка уплотняется и сокращается в размере, а после прекращения раздражения вновь приобретает мягкую консистенцию.

Признак Пискачека. В ранние сроки беременности часто определяется ассимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание исчезает.

Признак Губарева и Гауса. Состоит в легкой подвижности шейки матки в ранние сроки, что обусловлено значительным размягчением перешейка.

Признак Гентера. В ранние сроки возникает перегиб матки кпереди, обусловленный размягчением перешейка, а также гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии, которое определяется не всегда.

  Особое внимание следует уделять рациональному питанию во время беременности. В ранние сроки и на протяжении первой половины беременности энергетическая ценность рациона для женщин со средней массой тела может составлять 2400-2700 ккал. Тем не менее, составляя рацион питания беременной, надо учитывать характер ее трудовой деятельности и учитывать осуществляемые энергозатраты. Во второй половине беременности, поскольку увеличивается масса плода и наступают изменения в всем организме, энергетическую ценность рациона следует увеличить до 2800-3000 ккал в сутки. Рацион питания можно считать полноценным, когда в нем сбалансировано соотношение белков, жиров и углеводов при достаточном количестве витаминов и микроэлементов. В І триместре беременности пищевой рацион не требует особых изменений. Тем не менее, пища должна быть разнообразной и содержать нужное количество необходимых питательных веществ. Организм беременной требует большого количества белков. Полноценные белки содержатся в молоке, простокваше, сыре, мясе, рыбе. В этих продуктах содержатся необходимые аминокислоты. Из растительных продуктов рекомендуется фасоль, горох, овсяная и гречневая крупы. Пищу следует принимать 3-4 разы в день.

    Во второй половине беременности женщины не должны употреблять экстрактивные вещества (рыбные, мясные, грибные бульоны, подливки). Рекомендуются овощные, молочные блюда, фруктовые соки. Важное значение имеет обеспечение организма беременной минеральными веществами, в особенности кальцием, фосфором, калием, натрием. Они принимают участие в формировании скелета плода и в подготовке к родам. Эти соли содержатся во всех продуктах животного и растительного происхождения. Источником солей кальция является творог. Солями калия богаты яблоки, сливы, курага, абрикосы, крыжовник, смородина, печеный картофель, овсяная крупа. Особое внимание следует уделить употреблению продуктов, которые содержат железо и витамины (овощи, ягоды, фрукты). Количество соли надо уменьшить до 10-12 г в первой половине беременности, до 6-8 г - во второй, а количество жидкости - с 1,5-2 л в начале беременности до 1-1,2 л в конце ее.

Гигиена беременных. - Одно из главных условий нормального течения беременности - соблюдение ряда гигиенических и диетических правил. Следует избегать резких движений, подъема тяжестей и значительного утомления. Нужно спать не менее 8 часов в сутки, перед сном совершать прогулки. Беременной необходимо оберегаться от инфекционных заболеваний, тщательно следить за чистотой кожи, так как с потом выходят вредные для организма продукты обмена веществ, мыться лучше под душем. Здоровые женщины могут принимать воздушные и солнечные ванны, избегая перегревания тела. В осенне-зимнее время применять УФ-облучение. Беременная, дважды в день, должна обмывать теплой водой с мылом наружные половые органы, а также молочные железы. Для предупреждения трещин на сосках их обтирают жестким полотенцем. Если соски плоские или втянутые, желательно делать их массаж. Надо проверить состояние полости рта и произвести необходимую санацию. Половые сношения должны быть ограничены. Запрещается алкоголь и курение, т.к. они оказывают токсическое действие на организм и отрицательно влияют на плод. Одежда максимально свободная и удобная, не следует носить тугие бюстгальтеры, стягивающие пояса и др. Во второй половине беременности рекомендуется бандаж, который должен поддерживать, но не сдавливать живот. Обувь, особенно в последние месяцы беременности - на низких каблуках. Наряду с общими гигиеническими мерами полезны специальные гимнастические упражнения, рассчитанные на укрепление брюшного пресса, углубление дыхания и улучшение в организме крово- и лимфообращения.

 

2. Разрыв матки: причины, диагностика, классификация, лечение.
Разрыв матки - осложнение беременности и родов, харктеризующееся нарушением целостности стенок матки. Классификция: 1. По времени возникновения:∙ во время беременности;∙ во время родов; 2. По наличию внешнего воздействия:∙ самопроизвольные - происходят без внешнего воздействия;∙ насильственные - возникают в результате постороннего вмешательства. 3. По степени повреждения:  полный разрыв матки (сквозной) - захватывает все слои маточной стенки и проникает в брюшную полость;  неполный разрыв - не проникает в брюшную полость. Разрывается слизистая и мышечная оболочки матки. 4. По локализации: ∙ в обл. нижнего сегмента матки; ∙ обл. дна; ∙ тело матки; ∙ отрыв матки от сводов влагалища. 5. По механизму: ∙ по Бандлю - при тазово-головной диспропорции; ∙ гистопатический разрыв - по имеющемуся рубцу, у часто рожавших женщин. 6. По клинич еской картине: угрожающий разрыв; ∙ начавшийся разрыв; ∙ свершившийся разрыв Этиология: 1. При несоответствии размеров предлежащей части плода и таза роженицы: узкий таз, патологическое предлежание (лобное, задний вид лицевого),асинклитическое вставление головки, крупный плод, гидроцефалия, поперечное или косое положение плода. 2. При неполноценности миометрия: рубцы после операции, повреждения матки при аборте, дегенеративные и воспалительные процессы, перенесенные до беременности, инфантилизм и др. аномалии половых органов. Клиника: 1. Угрожающий разрыв матки. Чрезмерное растяжение нижнего сегмента, напряжение и болезненность его, высокое стояние контракционного кольца, бурная родовая деятельность, отек шейки матки и наружных половых органов. 2. Начавшийся разрыв матки. Наслоение новых симптомов. Схватки становятся резко болезненны, судорожного характера, кровянистые выделения из родовых путей, увел ичивается припухлость над лоном, в моче кровь. Сердечные тоны приглушены, очень активные движения плода. Характерна внезапная смерть плода. Признаки неполноценного рубца: боли в обл. руца, его истончение; в обл. рубца вдаление. 3. Свершившийся разрыв. Сильная режущая боль (соответствует моменту разрыва). Родовая деятельность прекращается. Роженица: апатична, бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот, тошнота, рвота, икота, быстрое нарастание метеоризма (из-за атонии кишечника), кровотечение из влагалища. Плод погибает. Живот неправильной формы при выходе плода в брюшную полость. Тактика: 1. Угрожающий разрыв и начавшийся разрыв матки: ∙роженице немедленно дают наркоз, который ведет к расслаблению матки, выключению потуг; кесарево сечение. 2.Совершившийся разрыв матки (лечение только оперативное): ∙ пластика матки - при первой беременности и только что совершившемся разрыве; ∙ надвлагалищная ампутация матки - при отсутствии признаков ДВС-синдрома; экстирпация матки - при ДВС-синдрома, кровопотере более 1 л. Разрыв матки: осложнение беременности и родов. Может быть самопроизвольным, и насильственном; по степени повреждения - полным, захватывающим все оболочки стенки матки, и неполным, когда разрыв захватывает эндометрий и миометрий, периметрии неповрежденный. Причины: (узкий таз, поперечное положение плода), разгибательные вставления головки (крупный плод, рубцовые сужения родового канала, опухоли малого таза), изменениях ее стенки ввоспалительными и дистрофическими процессами, рубец после кесарева сечения.

Симптомы, течение. Различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки. Угрожающий разрыв на фоне бурной родовой деятельности после излития околоплодных вод появляются признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента; матка вытягивается в длину, контракционное кольцо располагается высоко (на уровне пупка), контуры матки напоминают песочные часы. Роженица беспокойна, мечется, кричит, пытается тужиться

при высоко расположенной предлежащей части плода. Быстро наступает внутриутробная асфиксия плода. Начавшемуся разрыву симптомы угрожающего разрыва с присоединением признаков, указывающих на надрыв маточной стенки: появление кровянистых выделений из влагалища, примесь крови в моче, асфиксия плода. Совершившийся разрыв В момент разрыва сильную боль в животе, родовая деятельность прекращается, появляются признаки шока. Плод погибает внутриутробно, симптом Щеткина - Блюмберга, из влагалища выделяется кровь. Лечение. При угрожающем и начавшемся разрыве матки необходимо срочно прекратить родовую деятельность с помощью эфирного наркоза. Роженица нетранспортабельна. Родоразрешение (кесарево сечение, плодоразрушающая операция),(ушивание матки, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки).Профилактика. женщин с отягощенным акушерским анамнезом (кесарево сечение, удаление миоматозных узлов, перфорация матки во время аборта), имеющих узкий таз, неправильное положение плода, крупный плод берут на особый учет и госпитализируют за 2 нед до родов.  Лечение: экстрен опер. Объем опер завис от: -тяж сост; -налич признак инфицир; -локализац и велич разрыва; -возраста. При отсутств признак инф у женщин с нереализ репродукт ф-цией возможно зашив матки. Показан к экстирпации матки: -разрыв мат в ниж сегм с образ гемат; - разрыв мат с переход на шейку или своды влаг; -отрыв мат от сводов влаг; -налич инфекц проц у рожениц; -развит синдр ДВС

 

3. Интранатальная охрана плода. Причины внутриутробной гипоксии и гибели плода в родах.

Влияние родов на состояние плода: плод испытывает нарастающее д-е гипоксии, гиперкапнии, ацидоза. Схватка сопровожд. снижением маточой гемодинамики. Осложненный родовой акт усугубляет внутриутробную гипоксию. В родах состояние плода ухудшается паралледьно ↑ фармакологической нагрузки, причем некоторые пр-ты оказ. не прямое токсич. д-е, а опосредованное.

Значение полож-я тела роженицы: положение беремен. на спине предъявл. дополнит. нагрузку на ССС, и дыхат. систему женщины. Для исхода родов и состояния плода, а затем для н/р. полож-е матери имеет немаловажное значение. Наиболе физиологич. во вр. потуг – полусидячее или сидячее полож-е, а также полож-е на боку. Роды в горизонтальн. полож-и чаще сопровожд. травматизацией плода и большей физиологич. кровопотерей.

Оперативное родоразрешение: Все операции характ. ↑ травматичн-тью для плода. В тоже время они помогают ↓ перинатальную смертность. Налож-е А. щипцов – может привести к родовой травме н/р. Кесарево сечение – позволяет сущ. ↓ перинатальную смертность. Решающее значение имеет своевременность проведения операции, когда удается избежать затяжных родов, длительного безводного промежутка и начавшейся гипоксии плода. Отрицательное влияние п\на плод могут оказать неправильно выбранная анестезия, технические погрешности.

Особенности ухода: после извлечения из матки ребенку проделывается обычный круг реанимционных мероприятий, назначается аэрозоль терапия, нередко – стимуляторы дых. и серддеч. деят-ти. Частота осложнений – достигает 10,9% (операция в родах) и 1,7% (плановая).Прогноз зависит от характера А. патологии. Прогноз улучшается, если операция была произведена  в плановом порядке.

Родовая травма: различают родовую травму, родовые повреждения и акушерсткую травму. Первые возник. под д-ем физич. нагрузок, свойств. осложн. родам. Вторые чаще легче возник там, где имеется фон неблагоприятного внутриутроб. развития, усугубленный гипоксией в родах.  При острых или хронич. заб-ях ♀, отравлениях, патологич. течении беременности, многоводии, многоплодии, перенашивании/недонашивании беременности, быстрых/затяжных родах, создаются условия для возникновения родовой травмы.

Причины внутриутроб гипоксии и гибели плода в родах: Различают острую и хронич. гипоксию плода: Хроническая – 1. Заб-я матери (декомпенс. пороки сердца, СД, анемия, бронхолегоч. патология, интоксикации, инф-я). 2. Осложнения беременности: поздний гестоз, перенашивание, многоводие. 3. Заб-я плода: гемолитич. болезнь, генерализов. ВУИ, пороки развития.

Острая – 1. Неадекватная перфузия крови к плоду из материнской части плаценты. 2. Отслойка плаценты. 3. Пережатие пуповины. 4. Неспособность переносить изменения оксигенации, связ. с сокращением матки.

Причины гибели плода в родах: 1. Асфиксия плода. 2. Гемолитич. болезнь. 2. Родовые травмы. 3. ВУИ. 4. Пороки развития плода.

 

 

Билет 16

1. Плод как объект родов. Строение и размеры головки доношенного плода.

Причины измерения/изучения головки:

1. Головка первой проходит через родовой канал, совершая ряд последовательных движений.

2. Явл. объемной и наиболее плотной частью.

3. Четкопальпируемые во время родов роднички позволяют уточнить характер вставления головки в малом тазу.

4. От стпени плотности костей черепа и их подвижности зависит способность головки сжиматься в одном направлении и ↑ в другом.

головка плода имеет бобовидную форму. Состоит из 2-х частей: личика и мозговой (объемной) части. Череп – состоит из 7 костей, соединенных между собой швами.

ШВЫ: 1. Лобный – между 2-мя лобными костями. 2. Стреловидный – между 2-мя теменными костями. 3. Лямбдавидный – между обеими теменными и затылочными костями. 4. Венечный – между обеими теменными и лобными костями.

РОДНИЧКИ: фиброзные пластинки в месте соединения швов. Главные из них:

1. Большой (передний) – между задними частями обеих лобных и передними частями обеих теменных. Представляет собой соед. тк. пластинку, в виде ромба (3O3 см).                Место пересечения 3-х швов: 1,2,4.

2. Малый (задний) – имеет ф-му тр-ка. Между задними частями обеих теменных и затылочной костью.

Большой и малый родничок соед. стреловидный шов.

3. Боковые (второстепенные): переднебоковые, заднебоковые.

7 размеров головки: 1) Прямой – S от переносицы до затылочного бугра. L=12см, d=34-35см.

2) Большой косой - S от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка. L=13,5см, d=39-41см.

3) Малый косой – S от подзатылочной ямки до середины большого родничка. L=9,5см, d=32см.

4) Средний косой - S от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка (волосистой части головы). L=10см, d=33см.

5) Большой поперечный - S между самыми отдаленными точками теменных швов. L=9,5см.

6) Малый поперечный – между наиболее отдаленными точками венечного шва. L = 8см.

7) Вертикальный (отвесный) – S от середины большого родничка до подъязычной кости. L=9см, d=32-34см.

 

2. Травмы мягких родовых путей. Классификация разрывов промежности и шейки матки. Диагностика, лечение, профилактика.

В время родов до 20% возник травматич поврежд мягк родов путей, некотор случ встречается расхожден или разрыв лонн сочленен. При длит прижатии головки к костям таза – формир мочеполовые свищи. Разрыв промежности: встречаются у 8-10%, у повторнород в 2-3р меньше. Возникн разрывов, связ с анатомо-функц сост род путей и техник веден родов. Чаще происход – у первород старш возр (сниж эластич), рожениц с высок промежностью, при налич рубца после разрыва (рассеч), в момент прорезыв головки неблагопр размером (разгиб вставлен), при крупн плоде, перенош берем, быстр и стремит роды, при выполн опер налож акуш щипцов, неправ оказан акуш пособия (преждевр разги головки) разрыв промеж происх во 2м периоде род, когда головка осущ значит давлен на мягк род путиè прижат венозн сплетен, наруш отткоа кр и вен застойè цианоз кожи + выход жидк части из сосуд в тканиè кожа отечн и блестящè сдавлен артерè кожа бледной, на коже появл трещè разрыв таканей. Классифик (от глубин) – 1ст.разрыв зад спайки (мышцы промеж неповрежд), 2ст.разрыв кожи пром, стенки влаг и мышц промеж (кроме наруж сфинктра прям к-ки). 3ст.+сфинктр прям к-ки и перед стенка её. Диагностика в зеркала. Лечение: восст целостности под мест или проводник анестез, в случ обширн в\в анестезия. Зашив начин с верх угла разрыва – отдельн кетгут швы. Важно прав сопост тканей. Первыми сшив края раны влаг, затем наклад швы на мышцы, на кожу отд шелк швы. При разрыве 3ст. – сначало восст наруш стенку прям к-ки. Затем отыск концы разорв сфинктера и сшив их, после зашив раны и промеж. В случ угрож разрывом – перинеотомии или эпизиотомии. Разрыв шейки мат – чаще у первородящ 30% и у второ- 5%. Бывают самопроизв и насильств. Самопроизвольные – с налич на шейке измен воспалит рубцевого хар-ра, ригидность тканей, длит сдавл при узк тазе, аномал род деят-ти, больш размер головки плода (разгиб вставл, крупн плод). Насильств – при выполн акушер родоразреш операц (акушерск шипцы, вакуум эстракция). Классиф разрывов – 1ст.длина разрыва до 2см, 2ст.более 2х, но не доход до свода влаг, 3ст.разрыв доходит до свода и переходит на него. Клиника: 1ст сопровожд незначит кровотеч, более глубок разрывы проявл кровотеч после рожд плода. При 3ст (переход на свод влаг) незначит наруж интенсивным внутр кровотеч с вовлеч сосуд параметр Кл-ки и развит профузн кровотеч. Диагностика – в зеркалах для лучш визуалзации шейку захват 2я окончат зажимами и перемещ давая др край осмотру. Лечение: зашив отдельн кетгут швом, начин с верх угла раны, перв шов неск выше места начала разрыва (надежность гемостаза). м\б развитие послерод цервицита и восход инф в послерод периоде. Если разрыв небыл обнаруж – отдален период формир рубц деформац, выворот слизист оолочки цервик канала, появл эктопии цилиндрич эпит и др фоновых проц для онкологич трансформац. Профилак – подготовка род путей к родам (первород позд возр, приперенаш берем), применен спазмолит и анальгет при род, соблюд правил налож акуш щипцов, регулир темпа род дея

 

3. Асфиксия новорождённого. Первичная реанимация в родильном зале.

Отсутствие дыхания. Это патологическое состояние, при котором нарушается газообмен в организме ребенка в виде недостатка кислорода и избытка СО2 и метаболического ацидоза. Шкала Апгар: норма 8 – 10 баллов, 7 – 6 баллов – 1 степень, 5 баллов – 2 степень, 3 – 4 балла – 3 степень.

Помощь при асфиксии по системе ABCD (по порядку):

A  - обеспечить доступ воздуха

B – очистить дыхательные пути вакуум-отсосом

C – сердце

D – медикаментозная терапия

Асфиксия легкой степени.

Если после одной буквы состояние улучшается, то другие мероприятия не надо.

маска

проходимость дыхательных путей – с помощью катетера отсасывается слизь из носа, рта, трахеи, бронхов (чем тяжелее степень, тем глубже отсасывание), отсасывание из бронхов с помощью ларингоскопа. Обязательно отсосать жидкость из желудка, чтобы не было вторичной асфиксии.

если сердцебиения нет – закрытый массаж сердца

 введение адреналина. Если в течение 7 – 10 минут нет признаков жизни, то реанимацию  прекращают. Если есть хоть один признак, продолжают.

 

 

Билет 17
1. Биомеханизм родов в заднем виде затылочного вставления. Клинические особенности течения родов. Влияние на плод и новорождённого.
Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания плода включает пять моментов. Первый момент — сгибание головки плода. Проводной точкой во входе в малый таз становится область между ее малым и большим родничком макушка. Второй момент — внутренний поворот головки плода, который может происходить двумя способами. Либо малый родничок поворачивается кзади, к крестцу, а большой родничок — к лобковому симфизу, либо головка плода, совершая поворот на 135°, малым родничком устанавливается кпереди, т. о. образуется передний вид затылочного предлежания, механизм Р. при котором описан выше При сохранении заднего вида затылочного предлежания третьим моментом механизма Р. является дополнительное сгибание головки плода во время прорезывания: головка плода, упираясь на границе лба и волосистой части в лобковую дугу (первая точка фиксации), сильно сгибается, при этом прорезываются теменные и затылочные бугры. Четвертый момент — разгибание головки плода: головка в области подзатылочной ямки (вторая точка фиксации) упирается в крестцово-копчиковый сустав и разгибается, при этом из-под лобковой дуги освобождаются лоб и личико плода. Пятый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки плода.

Понятие о сегментах головки.

Головка подвижна над входом в малый таз, при наружном исследовании она баллотирует.

Головка слегка прижата ко входу в малый таз – это значит, что при наружном обследовании она неподвижна, а при влагалищном исследовании она отталкивается. 

Головка прижата в малый таз – это норма при отсутствии родов у первородящих.

Головка малым сегментом во входе в малый таз, меньшая часть головки прошла плоскость входа.

Головка большим сегментом во входе в малый таз, большая часть головки прошла плоскость входа.

Головка в полости малого таза: а) в широкой части полости таза

   б) в узкой части полости таза. 7. Головка в полости выхода.

 

2. Многоводие и маловодие: этиология, клиника, лечение, особенности ведения родов.

Многоводней принято считать количество околоплодных вод, превышающее 1500 мл. Частота его составляет 0,3—0,5%.

Этиология.

Наиболее часто многоводие выявляется у беременных с хронинеской инфекцией. Например, такой, как пиелонефрит, воспалительные заболезания влагалища, острая респираторная инфекция, специфические инфекции [сифилис, хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция).

с экстрагенитальной патологией (сахарный диабет, резус-конфликтная беременность); при наличии многоплодной зеременности, пороках развития плода

Различают острое и хроническое многоводие, чаще развивающееся во II и III триместрах беременности.

Клиническая картина

Появляется общее недомогание, болезненные ощущения и тяжесть в животе и пояснице. Острое многоводие из-за высокого стояния диафрагмы может сопровождаться одышкой, нарушением сердечной деятельности.

Хронигеское многоводие обычно не имеет клинических проявлений: беременная адаптируется к медленному накоплению околоплодных вод.

Жалобы беременных (если они есть) сводятся к потере аппетита, к появлению одышки, недомогания, ощущения тяжести и болей в животе, в пояснице

При объективном исследовании отмечается бледность кожных покровов, уменьшение подкожного жирового слоя; у некоторых беременных усиливается венозный рисунок на животе. Окружность живота и высота стояния дна матки не соответствуют сроку беременности, значительно превышая их. Матка резко увеличена, напряжена, тугоэластичной консистенции, шаровидной формы. При ощупывании матки определяется флюктуация.

Предлежащая часть расположена высоко, баллотирует

Сердцебиение плода плохо прослушивается, глухое

данные влагалищного исследования: шейка матки укорачивается, внутренний зев приоткрывается, определяется напряженный плодный пузырь.

ультразвуковое сканирование, позволяющее произвести фетометрию, определить предполагаемую массу плода, уточнить срок беременности, установить объем околоплодных вод,

Дифференциальную диагностику проводят с многоводием, пузырным заносом, асцитом и гигантской кистомой яичника. Неоценимую помощь при этом оказывает ультразвуковое сканирование.

Самым частым осложнением является невынашивание беременности

Особенности течения беременности. Наличие многоводия свидетельствует о высокой степени риска как для матери, так и для плода.

Быстрое излитие околоплодных вод может повлечь за собой выпадение пуповины или мелких частей плода, способствовать преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

У беременных с многоводием часто наблюдается развитие синдрома сдавления нижней полой вены

. Женщины в положении на спине начинают жаловаться на головокружение, слабость, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами.

Ведение беременности и родов. Беременные с подозрением на многоводие подлежат госпитализации для уточнения диагноза и выявления причины его развития. Подтвердив диагноз, выбирают тактику дальнейшего ведения беременности.

В последние годы появилась тенденция влиять на количество околоплодных вод, действуя на плод. Индометацин, получаемый женщиной в дозе 2 мг/кг в сутки, снижает диурез плода и тем самым уменьшает количество околоплодных вод. В отдельных случаях прибегают к амниоцентезу с эвакуацией лишних вод.

Параллельно с проводимой патогенетически обоснованной терапией необходимо оказывать воздействие на плод, который часто находится в состоянии хронической гипоксии при гипотрофии на фоне недостаточности. Для этого пользуются средствами, улучшающими маточно-плацентарное кровообращение. Назначают спазмолитики, препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, курантил), действующие на обменные процессы (рибоксин, цитохром С), антиоксиданты (токоферола ацетат, унитиол). Неплохие результаты дает оксибаротерапия.

Роды при наличии многоводия протекают с осложнениями. Часто наблюдается слабость родовой деятельности

Акушерская помощь начинается со вскрытия плодного пузыря. Амниотомию необходимо производить осторожно, инструментом, и околоплодные воды выпускать медленно во избежание отслойки плаценты и выпадения пуповины и мелких частей плода. Через 2 ч после вскрытия плодного пузыря при отсутствии интенсивной родовой деятельности надо начинать родостимулирующую терапию. Для профилактики кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах «с последней потугой» периода изгнания необходимо ввести внутривенно метилэргометрин или окситоцин.

Маловодие. Цели количество околоплодных вод при доношенном сроке беременности мене 600 мл, то это считается маловодием. Встречается оно очень редко.

 Этиология. До настоящего времени этиология маловодия не ясна

При наличии маловодия часто наблюдается синдром задержки развития плода

, возможно, в этой ситуации имеется обратная зависимость: у гипотрофичного плода нарушается функция почек, а снижение часового диуреза приводит к уменьшению количества амниотической жидкости.

Клиническая картина. Симптомы маловодия обычно не выражены. Состояние беременной не меняется. Некоторые женщины ощущают болезненные шевеления плода.

Диагностика

Основывается на несоответствии размеров матки сроку беременности. В таком случае необходимо провести ультразвуковое исследование, которое помогает установить точное количество околоплодных вод, уточнить срок беременности, определить размеры плода, выявить возможные пороки развития, провести медико-генетическое обследование путем хорионбиопсии.

Течение беременности. Маловодие часто приводит к невынашиванию. Возникает гипоксия, гипотрофия, аномалии развития плода.

введение метилэргометрина или окситоцина в конце II периода.

Роды нередко приобретают затяжное течение, так как плотные оболочки, туго натянутые на предлежащую часть, препятствуют раскрытию внутреннего зева и продвижению предлежащей части. Акушерская помощь начинается со вскрытия плодного пузыря. Вскрыв его, необходимо широко развести оболочки, чтобы они не мешали раскрытию внутреннего зева и продвижению головки. Через 2 ч после амниотомии при недостаточно интенсивной родовой деятельности назначают родостимулирующую терапию.

Последовый и ранний послеродовой периоды нередко сопровождаются повышенной кровопотерей. Одной из мер по предупреждению кровотечения является профилактическое

3. Законодательство РФ по охране труда матери и беременной.

 

 

 

 

Билет 19

1. Биологическая готовность к родам. Подготовительный период (предвестники, прелиминарный период). Методы подготовки к родам.

Биологическая готовность к родам.Судить о готовности организма беременной женщины к наступле­нию родов можно при наличии ряда признаков:

сформированной родовой доминанте;

«зрелой» шейке матки;

положительном кольпоцитологическом тесте;

положительных функциональных тестах;

появлении предвестников родов.

На смену «доминанте беременности» в центральной нервной системе формируется очаг возбуждения — «доминанта родов», который по законам индукции тормозит менее необходимые реакции. Повышается возбудимость спинного мозга, рефлекторная и мышечная возбудимость матки. На первый план выступают рефлексы, обеспечивающие течение акта родов, тогда как другие рефлексы, не имеющие в данное время решающего значения, тормозятся (пищевой, оборонительный). Перед родами наблюдается преобладание биоэлектрической активности высокоамплитудного а-ритма.

Нестрессовый тест (НСТ). С помощью кардиотокографа в течение 40—60 минут регистрируют спонтанную активность матки и тахограмму плода. При готовности организма к родам на гистерограмме четко регистрируются ритмические сокращения матки и видна адекватная реакция плода на схватки.

Маммарный тест (МТ) - механическое раздражение соска и ореолярной области в течение 10—15 минут вызывает (нервным и гуморальным путем) выделение окситоцина гипофизом и сокращение матки. МТ считается положительным, если сокращения матки появляются в течение 3-х минут после начала проведения теста и наблюдаются 3 сокращения по 40 секунд в течение 10-минутного интервала. Отсутствие сокращений матки указывает на отрицательный тест.

Нормальный предродовой подготовительный период характеризуется развитием симптомокомплекса предвестников родов. В современном акушерстве к предвестникам родов принято относить следующие признаки:

перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, в связи счем плечи и голова отводятся назад, т. н. «гордая поступь»;

«опущение живота» беременной за счет растяжения нижнего сегмента и вставления головки во входе малого таза, отклонения дна матки кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного прессаи связанного с этим облегчения дыхания (наблюдается за 2—3 нед. дородов);

выпячивание пупка;

—           необычные для последних    месяцев беременности ощущенияженщины — повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, «приливы» к голове, что объясняется изменениями в центральной

Состояние шейки:

Время подготовки шейки к родам от 3 до 7 дней. На процесс созревания оказывают: эстрогены, прогестерон, простогландины Е2 и релаксин структур изменения закан к 38 нед.

Кольпоскопическое измерение: разл 4 типа мазков 1 тип-(поздний срок беременности) преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в оот 3:1 лекоц и слизь отсут эозин менее 1% пикнотический инд 3% роды обыч наст через 10 дн

2-ой тип (незадолго до родов)  преоблад клет промежуточ слоя 1:1-соот ладьев и промеж, опред поверхн клет лейк и слизь отсут эозинофильный индекс2% пикнотическийдо 6% роды через4-8 дней

3 тип (срок родов) преобл промежут клет соотн с ладьев 3:1, поверх клет 25-35%, кол слиз и лейк увел эозиноф инд 8%, пикнотический 15-20% роды 1-5 дн

4 тип (несомненный срок родов) преобл поверх Кл 40-80%промежут клет мало,  ладьев отсут эозиноф инд 20%, пикнотич 40% большое кол слизи и лейкоцит роды 1-3 дня

 

2. Особенности течения и ведения родов и беременности при крупном плоде.

Крупным плодом принято считать детей, имеющих массу тела при рождении более 4000 г, гигантским — свыше 5000 г. Увеличению массы тела сопутствует увеличение длины плода и других показателей. В настоящее время беременность крупным плодом встречается в 10—14%.

В группу риска возможного рождения крупного плода относятся:

—           многорожавшие женщины в возрасте старше 30 лет;

женщины, имеющие до родов массу тела более 70 кг и рост более170 см;

беременные с прибавкой массы тела более  15 кг;

беременные с сахарным диабетом;

женщины с перенашиванием беременности;

женщины с предшествующим рождением крупного плода.

Основной причиной развития крупного плода является неправильное питание матери. Чаще крупные дети рождаются у многорожавших женщин, многие из которых находятся в состоянии «предиабета», а также страдающих сахарным диабетом или ожирением.

Течение беременности при крупном плоде нередко сочетается с развитием гестоза второй половины.

Диагностика крупного плода в антенатальном периоде и даже перед родами часто бывает затруднительной. Клинический диагноз основывается на данных измерения высоты стояния дна матки, окружности живота, головки плода, пальпации и вычислении предполагаемой массы тела плода. Наиболее вероятным признаком крупного плода является значительное увеличение размеров матки, высота стояния дна которой над лоном находится выше 42 см. Однако подобное увеличение отмечается также при многоплодной беременности и многоводии. Поэтому наиболее томным методом диагностики крупного плода счи­тается ультразвуковое исследование, которое позволяет определить размеры и рассчитать предполагаемую массу тела.

При наличии крупного плода в родах часто наблюдаются различные осложнения.  К ним относятся: первичная и вторичная слабость родовой деятельности;

преждевременное и раннее излитие

околоплодных вод; большая длительность родов; несоответствие между размерами головки плода и таза матери; затруднения при выведении плечевого пояса.

При ведении родов профилактика слабости родовой деятельности заключается в своевременном создании гормонально-витамино-глюко-зо-кальциевого фона, лечение — в проведении мероприятий, направ­ленных на усиление сократительной деятельности матки.

При выявлении выраженных признаков клинически узкого таза по­казано кесарево сечение. Во втором периоде родов при возникновении угрозы разрыва промежности выполняют эпизио- или перинеотомию. В третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде необходимо проводить профилактику гипотонического кровотечения.

Роды крупным плодом характеризуются большой частотой травматизма матери и плода. Родильницы также заслуживают большего внимания, так как в послеродовом периоде у этих женщин чаше наблюдается субинволюция матки.

Наиболее характерными перинатальными осложнениями являются асфиксия в родах, родовая травма и аспирационный синдром

 

3. Гормональная функция плаценты. Значение белковых и стероидных гормонов плаценты.

Плацента (П.) – «детское место», железа внутренней секреции, кот. объед-ет функц. системы ♀и плода. К концу беременности М = 500гр., d= 15-18см. В плаценте различают детское место, материнскую сторону, плодовую сторону. Пл. – дольчатый орган (50-70 долек). Ф-ии: газообмен, эндокринная функция, защитная, выделительная. Материнский и плод. кровоток не сообщаются друг с другом.

 Гормональная ф-я: Пл. вместе с плодом образ. единую эндокринную систему (фетоплацентарная система). В Пл. осущ. пр. синтеза, секреции, превращения гормонов белковой и стеройдной природы. Продукция гормонов происходит в синцитии трофобласта, децидуальной ткани. Гормоны Пл.:

- плацентарный лактоген (ПЛ) – синтезируется только в плаценте, поступает в кровь матери, поддерживает ф-ю плаценты.

- хорионический гонадотропин (ХГ) – синтезируется плацентой, поступает в кровь матери, участвует в механизмах дифференцировки пола плода.

- пролактин – синтез. плацентой и децидульной тк. – играет роль в образ-и сурфактанта.

Из холестерина, содерж. в крови матери, в плаценте образ. прегненолон и прогестерон. К стеройдным гормонам относятся также эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол). Они вызывают гиперплазию и гипертрофию эндометрия и миометрия.

Кроме этих, Пл. способна продуц. тестостерон, КС, тироксин, паратгормон, кальцитонин, серотонин и др.

 

 

Билет 20
1. Клиническое течение и ведение первого периода родов. Показания и виды амниотомии.
Периоды родов.

I период – раскрытия.  I фаза – латентная – от начала родовой деятельности до раскрытия 4 см. безболезненная, длительность – до 6 часов (у юных первородящих укорочена в 2 раза). Скорость раскрытия ШМ у первородящих – 3,5 мм/час, у повторнородящих – 5 – 7 мм/час.

II фаза – активная – при раскрытии от 4 до 8 см. Самые сильные схватки, болезненные, самое быстрое раскрытие: у первородящих – 1 - 1,5 см/час, у повторнородящих – 2 – 2,5 см/час.

III фаза – замедления – при раскрытии от 8 до 10 см.

II период – изгнания. Первородящие – 2 часа, повторнородящие – 1 час. В современных условиях не более 1 часа.

III период – последовый – от рождения плода до рождения последа (при физиологических родах – 2 часа).

Ранний послеродовой период – при физиологических родах – 2 часа, при патологических – 4 часа.

Поздний послеродовой период – начинается через 2 часа и заканчивается через 42 дня после родов.

Ведение периода раскрытия шейки матки. При целом плодном пузыре роженице разрешают стоять и ходить около кровати. Обеспечить регулярный прием легкоусвояемой пищи. Рекомендуются молоко, жидкие каши, протертые супы, кисели, чай.

Профилактика инфицирования. Выделяют индивидуальное судно, которое после каждого использования дезинфицируют. Каждые 6 ч, а также после дефекации и перед влагалищным исследованием наружные половые органы обмывают дезинфицирующим раствором (раствором фурацилина). Перед влагалищным исследованием их обрабатывают также 5% спиртовым раствором йода или 0,5% раствором хлоргексидина.

Наблюдение: самочувствие (степень болевых ощущений, наличие усталости, головокружения, головной боли, расстройств зрения), выслушивать сердце, систематически исследовать пульс и измерять АД, Температуру тела, за функцией мочевого пузыря и кишечника, за характером родовой деятельности, состоянием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки плода и его состоянием. Гистерографии — регистрация сократительной деятельности матки.

Определение степени раскрытия шейки матки - измеряют высоту стояния контракционного кольца над лобковым симфизом.    Разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод — ответственный момент Р. и требует особого внимания. Примесь мекония в околоплодных водах обычно указывает на начинающуюся гипоксию плода, примесь крови — на разрыв краев маточного зева, отслоение плаценты. Аускультация сердцебиений плода в период раскрытия шейки матки при ненарушенном плодном пузыре проводится через каждые 15—20 мин, а после излития околоплодных вод — через 5—10 мин.

Показан и виды амниотомии

Амниотомия –искуственное вскрытие плодного пузыря. В зависимости от времени может быть: преждевременной, ранней, своевременной, запоздалой.

Показание является проведение родовозбуждающей терапии.

Ранняя амниотомия выполн:1) плоский плодный пузырь;

2) многоводие

3) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

4) провед родостимул терап при слаб род деят

5) поздний токсикоз, заб ССС, герпетическая болезнь и забол почек

Показанием для своевременной амниотомии : раскрытие маточного зева на 7 см и более

 

 

2. Клинически узкий таз: причины, диагностика и ведение родов, осложнения.

Клинически узкий таз: это  все ситуации, когда головка плода не соответствует таз матери.  Прохождение плода через родовые пути невозможно. Может быть при анатомически узком тазе, а также при нормальных размерах таза, но при крупном плоде, неправильных вставлениях и предлежаниях головки (задний асинклитизм, лобное предлежание). Течение родов зависит от степени несоответствия между размерами головки и таза. Осложнения: преждевременное или раннее излитие околоплодных вод; выпадение петли пуповины; слабость родовой деятельности; затяжные роды; восходящая инфекция в родах; гипоксия и внутричерепная травма плода; разрыв матки.

Диаг-ка: Своевременная диагностика клинически узкого таза обеспечивается, если беременную с анатомическим сужением таза или крупным плодом (за 10-14 дней до родов) госпитализируют в роддом, где кроме тщательного клинич. обслед-я, производят пельвиометрию. Определяют также предполагаемую массу плода. При III-IV степ. сужения таза наличие функционально узкого таза определ. до родов. При I-II степ. сужения диагноз устанавл. в процессе родов.

Ведение родов: Родоразрешение с КУТ - per vias naturalis, плановое кесарево сечение,  КС  в экстренном порядке. Экстренное КС делают в родах при аномалиях родовой деятелности. Важную роль играет активность родовой деятельности и  способность головки к конфигурации.

ПЛАНОВОЕ КС: При 3й и 4й степени сужения; если в предидущих родах  был

разрыв лонного сочленения. При 1й и 2й степени плановое КС делается  при  сочетании с другими акушерскими показаниями (см. выше).

 Если женщина поступает в родах - активно-выжидательная тактика.  Оцени-

вается характер родовой деятельности, вставление и темп продвижения  головки. Профилактика гипоксии плода, Перенеотомия, эпизиотомия.

Для предупреждения раннего излития вод госпитализируют за 2 нед до родов. В родах роженица должна находиться в кровати, что предотвращает ранний разрыв плодного пузыря. При слабости родовой деятельности - родостимулирующие препараты (окситоцин) В родах следят за признаками клинического несоответствия между

размерами головки и таза (стояние головки в одной плоскости при полном раскрытии зева в течение 1,5-2 ч). При возникновении этих симптомов показано кесарево сечение

 

3. Морфологические и физиологические изменения плода во все периоды внутриутробной жизни.

 

Билет 21.
1. Изменения в организме родильниц. Лактация. Уход за родильницей.
Послерод. период-закл. стад. гестац. процесса, хар-ся инволюцией изм-й, связ. с бер-ю и родами, станов-м и расцветом лактац. функц. мол. желез, восс-м деят-ти гипоталамо-гипофизарно-яичниковой сис-мы. Нач-ся после рож-я последа и длится 6-8нед. Первые 2ч-ранний послерод. период. Изм-е пол. орг. :уменьш. объема и вел. матки, формир-е шейки и реген-я эндометрия. Высота стояния уменьш. на 1, 5-2см. ежедневно. К 10дн форм-ся вн. зев, нар-й закр-ся, на 3нед. шейка матки приобретает цилин. форму, нар. зев стан-ся щелев. через 2-3ч гемостаз. Эпителизация вн. пов-ти матки-закан-ся к 10дню, восс-е эндометрия на 3нед. , а полная регенерция на 6-8нед. отделемое из матки-лохии:кровяные(2-3дня после родов), серозно-сукровичные(3-4дня), желтовато-белые(с 10дня) и слизь из шеечного канала. На 5-6 нед. выделеня из матки прекр-ся. Эндокр. изм-я:восс-ся выраб-ка гонадотропинов, возобновление овогенеза. У кормящих жен. выс. ур-нь пролактина обесп-т лактац. аменорею, ул. -рефл. мех-м. Гипотония моч. пузыря, расш. мочеточники, лоханки восс-ся через 2-6нед. Понижен тонус киш-ка. Изменение ЦНС-прходящая депрессия(покой, психотропные ср-ва). Становл-е лактац. функции мол. желез. Ведение послеродового периода-в ран. послерод. пер. провод-ся опорож-е моч. пуз. катетером, нар. массаж матки, прикладыв. пузыря со льдом на низ жив. . При неосл. теч. родов-раннее прикл-е реб. к груди. Оптимально раннее вставание родильницы(4-5ч после) для проф. гипотонии матки, моч. пузыря, запоров, томбоэмболии. Наблюд-е:оценка общ. сос-я и самочувст. , контроль гемодинамики, термометрия 2р. , степени нагруб-я мол. желез, наличие трещин на сосках, опред-е высоты стояния дна матки, консис-ю и бол-ть при пальпации, осмотр нар. пол. органов, оценка хар-ра и кол-ва лохий, контроль функ. моч. пузыря и киш-ка, леч. гимнастика. Гиг. душ на 2 сут. (после кес. сеч. на 3 сут), затем ежедневно. В теч. первых 3 сут пол. органы орошают раст-м фурациллина, а швы йодом. Уход за мол. железами-обмывание теплой водой с мылом до и после кормления. В норме железы равномерно плотные безболезн-е, не должно быть трещин. При появл. трещин-УФО, мазевые АБ ср-ва. Питание- 3200 ккал, жидк-2000мл в сут, искл-ть аллергены. Отдых, сон, свеж. воздух. Выписка МЗ РФ №345 и №55 ранняя выписка на 2-4 сут. , в том числе до отпадения пуповины, ОАК. Признаки рожавшей женщ. :щелевидный нар. мат. зев, цилиндр. шейка матки, емкое влаг. , уменьш. складч. , измен. Велич. , форма мол. желез.

 

 

2. Причины кровотечения в последовом периоде. Патологическое прикрепление плаценты. Тактика при кровотечении в третьем периоде родов.

В последовом периоде при гипотонии матки, аномалиях расположения и прикрепления плаценты (предлежание, плотное прикрепление, приращение плаценты), травмах мягких тканей родовых путей (шейка матки, промежность), неполном отделении плаценты от стенок матки в 3-м периоде родов. Симптомы, течение. при сократившейся матке из половых путей продолжается истечение крови, введение сокращающих матку препаратов не уменьшает кровотечение.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть обусловлены гипо- или атонией матки; задержкой частей плаценты в матке; разрывом матки; гипофибриногенемией.

Симптомы, течение. При гипотонии матка дряблая, плохо сокращается под влиянием наружного массажа. Кровь из половых путей выделяется или струёй, или вытекает отдельными порциями. Нарастают явления коллапса и острой постгеморрагической анемии.

Гипофибриногенемическое (коагулопатическое) кровотечение сочетается с гипотонией матки. Из половых путей выделяется жидкая кровь без сгустков. Для диагностики у постели больной следует применить пробу с растворением сгустка крови. Для этого у здоровой роженицы берут 2 мл крови из вены в пробирку; кровь свертывается через 2-3 мин. В другую пробирку берут такое же количество крови из вены больной (кровь не свертывается). Затем эту кровь перепивают в первую пробирку, где происходит растворение сгустка.

Профилактика кровотечений требует выделения в женских консультациях и родильных стационарах групп "высокого риска" (частые или осложненные аборты, инфантилизм, многоводие, многоплодие, переношенная беременность). В женской консультации этим беременным назначают аскорбиновую кислоту, витамин В12, коамид, викасол, проводят занятия по физиопсихопрофилактика. Таких женщин следует госпитализировать в родильный дом за 2 нед до родов. В родильном доме для профилактики кровотечений рекомендуется  введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина, метипэргометрина

3. Объективные методы оценки внутриутробного состояния плода.

Периоды жизнеспособности плода. С 28 до 37 недель – антенатальный период – период жизни плода при беременности.

Интранатальный период – период жизни плода в родах.

Постнатальный период делится на:

  Ранний – неонатальный (первые 7 суток)

  Поздний – до месяца жизни.

Роды. Преждевременные – наступают с 28 по 37 недель включительно.

Срочные роды  - 37 – 42 недели.

Запоздалые роды – 43 и более недель.

Новые критерии живорождения.  

Срок гестации 22 – 27 недель.

Масса плода 500 – 1000 г.

Длина плода – 25 см и более.

Имеется один из признаков: 'сердцебиение', 'спонтанное дыхание', 'рефлексы', 'пульсация пуповины'.

Если прожил 7 суток жизни.

Методы оценки: 1) Неинвазивные: определение уровня α-фетопротеина. Исслед-е проводят в 15-18 нед.Уровень фетопротеина ↑ при пороках развити, патологич. течении беременности.

УЗИ – 3-х кратное – первое обращение ♀- диаг-ка беременности. 2 – в 16-18 нед. оценка темпов роста, выявл-е аномалийразвития. 3- 32-35 нед. – состояние, темпы роста, срок, членорасполож., масса плода.

КТГ, гистерография – непрерывн. одновремен. регистр-я ЧСС плода и тонуса матки. 2) Инвазивные: амниоцентез – пункция амниотической жидкости. Цель – культивирование, кариотипирование. Хорионбиопсия – проводится для кариотипирования. Кордоцентез – пункция сосудов пуповины плода с целью получения его крови.

 

 

 

Билет 22

1. Клиническое течение и ведение периода изгнания. Принципы акушерского пособия при головном предлежании. Показания к рассечению промежности.

Ведение периода изгнания плода: Роженицу помещают на специальную кровать (А.Н. Рахманова). Лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, роженица во время потуг ступнями упирается в кровать, руками держится за специальные ручки. Плод чаще страдает именно в этот период родов, т.к. сдавливается его головка и повышается внутричерепное давление, а при сильных и длительных потугах нарушается маточно-плацентарное кровообращение. Cледует выслушивать его сердечные тоны и подсчитывать ЧСС после каждой потуги (не реже чем кажд. 10-15 мин).

Момент врезывания головки плода. Наружные половые органы обмывают дезинфицирующим раствором.    Правой рукой осуществляют защиту промежности, поддерживая ее ладонью, а левой (при переднем виде затылочного предлежания плода) задерживают преждевременное разгибание головки. В паузах между потугами пальцы левой руки лежат на головке плода, а правой рукой он устраняет чрезмерное растяжение тканей для этого клитор и малые половые губы «спускают» с рождающегося затылка плода. С момента рождения затылка плода и до момента выведения всей головки роженице запрещают тужиться. Если возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи, появление трещин), ее рассекают (Перинеотомия). Сразу после рождения головки

электроотсосом, удаляют содержимое полости рта и носовых ходов плода.

Родившаяся головка плода поворачивается личиком к правому или левому бедру матери (в зависимости от позиции). Сначала способствуют рождению верхней трети плечика, обращенного кпереди, а затем заднего, осторожно «сводя» с него промежность.    После рождения плечевого пояса плода обеими руками осторожно обхватывают его грудную клетку и направляют туловище кверху, при этом рождение нижней части туловища происходит без затруднений.

Показание к рассечению промежности:

необходимость укорочения второго периода родов при: а)акушерской патол (кровот, слабость род деят) б) экстрогенитал патологии (миопиявысокой степени, серд сосуд забол)

пргрессирование позднего гестоза в родах

гипоксия плода во 2-ом периоде родов

угроза разрыва промежности при: а) крупном плоде, б) неправильном вставл голв в) наличие высокой промежности (старый рубец, развитый мыш слой)

тазовом предлежании плода

наложение акушерских щипцов.

Виды: средняя протяженность 3-3,5 см от задней спайки  оперц выбора при высокой промежностии, средне-латеральная разрез под 30-45 град в сторону седал бугра или несколько ниже при  котор наруш фасциальн образования , что способ хорош регенирац тканей и сниж частот случаев несостоят мышц тазового дна; эпитомия разрез на 2-3 см выше заднее спайки влагалища по напр к сед бугру показана когда другой вид разреза невыполним. Перинеотомия- рассечение промежногсти в направлении от задней   спайки к анусу

 

 

2. Причины кровотечения в раннем послеродовом периоде. Диагностика и терапия гипотонического кровотечения.

Причины: Предлежание плаценты. (см), Преждевременная отслойка н ормально расположенной плаценты. (см), Гипо- и атонические состояния матки. (см), Аномалии прикрепления плаценты, Послешоковые кровотечения.

Причины гипотонических кровотечений.

ОАА, ОГА, ОАГА – группы риска

Перерастяжение матки: многоводие, многоплодие, крупный плод

Ятрогенные причины: передозировка сульфата магния, спазмолитиков, лечение слабости родовой деятельности в 1, 2 периодах и отключение ее в 3, 4 периодах

Мертвый плод

Низкая плацентация

Затяжные, стремительные роды

Диагностика.

Выделение групп риска, если точный диагноз – немедленно в послеродовой период этапность помощи + пережатие аорты кулаком по Шмидту и пальцами по Бирюкову.

 

 

3. Диагностика пороков развития плода в разные сроки беременности. Медико-генетическое консультирование и пренатальная диагностика.

Широко применяется пренатальная диагностика плода с целью решения вопроса от прерывании беременности или оперативного лечения плода. Диагностика таких заб-й, как муковисцедоз, фенилкетонурия, гемофилия, б. Вилленбранда, миодистрофия Дюшена, спинальная амиотрофия Вердинга-Гофмана, адреогенитальный синдром, хромосомных болезней в ранние сроки беременности позволяет предотвратить рождение больного ребенка. Все беременные женщины должны пройти обследование на содержание альфа – фетопротеина в сыворотке крови при сроке беременности 15-19 нед, УЗИ при сроке 20-21 нед. Эти исследования явл. скрининговыми и проводятся всем беременным. С помощью УЗИ можно обнаружить пороки развития ЦНС, сердца, брюшной полости, почек. Повышение содержания альфа-фетопротеина может указывать на возможное поражение ЦНС.

Все женщины, > 35 лет, а также – имеющие в анамнезе самопроизвол. выкидыши и рождение детей с различными дефектами, должны пройти генетическое обследование. Генные и хромосомные болезни плода можно диагностировать при сроке беременности 8-9 нед методом биопсии плодных оболочек

 

 

 

Билет 23
1. Клиническое течение и ведение 3 периода родов. Признаки отделения плаценты. Спасобы выделения плаценты.
Ведение последового периода родов. После рождения ребенка роженица продолжает лежать на спине. Под крестец подкладывают стерильный лоток для сбора выделяющейся из родовых путей крови. Постоянно наблюдают за состоянием роженицы (жалобы, цвет кожи, АД, пульс и др.) При кровопотере, не превышающей 250 мл ожидают (не более 20—30 мин) самопроизвольного рождения последа. Признаки  и способы отделения плаценты: Признак Шредера — изменение формы матки и высоты стояния ее дна, матка приобретает удлиненную форму и отклоняется вправо, дно ее ниже пупка по средней линии живота, Признак Кюстнера — Чукалова — при надавливании ребром ладони на переднюю брюшную стенку роженицы над лобковым симфизом наружная (видимая) часть пуповины в случае отделившейся плаценты не втягивается во влагалище. Признак Клейна- рожен предл потужится , при отделив плаценте пуповина остает на месте, если не отделилась то пупов втянется во влагалище. Признак Довженко- рож предлог глубоко дышать; если при выдохе пуповине не втягивается  во влагалище, то плацента отделилась. Признак Альфреда – лигатура наложенная на пупов  у пол щели  при отделении опускается на 8-10 см и ниже от вульварного кольца.    Если послед не отделяется: прием Креде — Лазаревича. После наружного массажа матки дно матки захватывают рукой так, чтобы большой палец располагался на передней поверхности матки, а четыре других — на задней. Сжимая пальцы и надавливая на дно матки в направлении к крестцу, выделяют послед.  Способ Абуладзе-  после опорожнения мочевого пузыря перед брюшную стенку захват обеими рукамив складку с обеими прямыми мышцами живота. После рожениц предлог потужиться. Отделив полде рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значит уменьшению в объеме брюшной полости

Исследование последа. материнскую поверхность; в норме она гладкая с ровными краями, дольки выражены отчетливо и покрыты тонким слоем децидуальной  оболочки матки, без дефектов. Плодовая поверхность и плодные оболочки. Наличие между плодными оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты, указывает на оставшиеся в матке дольки плаценты. При нарушении целости плаценты необходимо провести ручное обследование матки (в полость матки под наркозом с соблюдением правил асептики вводят руку, которой исследуют стенки матки) и выделить задержавшуюся часть плаценты.

После рождения последа промежность обмывают дезинфицирующим раствором, осматривают вход во влагалище, промежность на разрывы.    После родов родильница остается в родильной комнате в течение 2—3 ч. Наблюдают за ее состоянием, пульс, пальпируют матку, следят за выделениями из влагалища. Если к состояние родильницы удовлетворительное, матка плотная, отсутствуют признаки кровотечения, ее перевозят в послеродовое отделение.

 

 

2. Чрезмерная и дискоординированная родовая деятельность: диагностика, дифференцияльная диагностика, ведение родов. Влияние быстрых родов на плод и новорождённого.

Бурная родовая деятельность:  Частые сильные схватки в результате повышенной возбудимости и быстрый период изгнания (за 1 – 2 потуги)         срочные роды (1 – 3 ч), быстрые роды (3 – 6 ч).

А) частота схваток – 5 за 1 минуту.

Б) в 1 период родов давление в матке повышается до 40 – 50 мм рт ст; во 2  период (+ потуги) – до 90 – 100 мм рт ст.

В) плохо пальпируются части плода.

Осложнения:  Родовой травматизм. Кровотечения из разрывов. Гипоксия плода. ГСО. ПОНРП.

  Лечение:

Если у женщины в анамнезе стремительн. роды –госпитализ-я в 38 нед.

1 период: Роды на боку, противоположном позиции плода (медленнее вставляется головка).

Снизить болезненность схваток: спазмолитики, бета-адреномиметики (сульфат магния нельзя, т. к. может быть кровотечение).

Седативгые ср-ва.

Наркоз для понижения тонуса матки: эфир, фторотан.

2 период:

Пудендальная анестезия, эпизиотомия (профилактика травматизма).

Если у женщины в анамнезе стремительные роды с неблагополучным течением для плода, то плановое КС.

Это нарушение координации сокращения различных участков матки в результате неправильного положения водителя ритма.

Диагностика:

Неодинаковые сокращения:

А) вертикальная ДРД – если верхний и нижний сегмент.

Б) горизонтальная ДРД – если правая и левая половины.

Отставание раскрытия ШМ.

Гистерография.

Дифдиагностика: 1) Со слабостью родовой деятельности. 2) С КУТ.

Степени тяжести ДРД: 1 степень:

Одновременное сокращ-е продольных и циркулярных мышечных пучков

Болезненные схватки.

Уменьшение периода расслабления.

↑ тонуса матки перед сокращ-ми, что плохо для маточ.-плацент. кров-ка

При влагалищном исследовании – края зева напряжены во время и вне схватки (в норме вне схватки расслаблены раскрытие).

2 степень – спастическая:

Спазм циркулярных мышц нижнего сегмента и ШМ.

Открытия нет.

Повышение ЧСС и АД.

Задержка самостоятельного мочеиспускания.

Женщина кричит от боли.

Страдание плода.

Матка в виде песочных часов.

3 степень – торпидная фаза родового шока:

Фибрилляция матки или резкое повышение тонуса.

Нет самостоятельного мочеиспускания.

Контракционное кольцо поднялось в виде шнура и делит матку на верхнюю и нижнюю половины.

Может быть внутриутробная травма плода.

Влагалищное исследование: сужение влагалища, повышение тонуса тазового дна, отек краев зева.

Лечение: 2, 3 степень – КС.

1 степень – консервативно:

Фон готовности.

Ранняя амниотомия.

Спазмолитики, бета-адреномиметики.

Электроанальгезия для формирования родовой доминанты.

Сон по ФОЮ.

Седативные ср-ва (нормализация процессов в ЦНС).

Если нет эффекта, то КС.

 

3. Родовая опухоль и кефалогематома. Механизмы развития, диагностика, принципы лечения.

Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалигескую форму за счет конфигурации и родовой опухоли. Родовая опухоль на головке плода образуется за счет серозно-кровянистого пропитывания (венозный застой) мягких тканей ниже пояса соприкосновения головки с костным кольцом таза. Это пропитывание образуется с момента фиксации головки во входе в малый таз вследствие разницы в давлении, которое действует на головку выше и ниже пояса соприкосновения (72 и 94 мм рт. ст. соответственно). Родовая опухоль может возникать только у живого плода; при своевременном излитии вод опухоль незначительная, при преждевременном — выраженная.

При затылочном предлежании родовая опухоль располагается на головке ближе к ведущей точке — заднему (малому) родничку. По ее расположению можно распознать позицию плода, в которой протекали роды. При первой пози­ции родовая опухоль располагается на правой теменной кости ближе к малому родничку, при второй позиции — на левой теменной кости

Наружная кефалогематома — кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости свода черепа — может появиться четко лишь через несколько часов после родов (чаще в области одной или обеих теменных и реже — затылочной кости), наблюдается у 0,2—0,3% новорожденных . Опухоль вначале имеет упругую консистенцию, никогда не переходит на соседнюю кость, не пульсирует, безболезненна, наблюдается флюктуация при осторожной пальпации и как бы валик по периферии. Поверхность кожи над кефалогематомой не изменена, хотя иногда бывают петехии. В первые дни жизни кефалогематома может увеличиваться, нередко наблюдается желтуха из-за повышенного вне- сосудистого образования билирубина. На 2-3-й неделе жизни размеры кефалогематомы уменьшаются, и полная резорбция наступает к 6-8-й неделе. В некоторых случаях возможно обызвествление, редко — нагноение.

Кефалогематомы подразделяются:

по локализации;

по размерам: большие (более 5 см), средние (3—5 см) и маленькие(до 3 см);

по течению: осложненные (напряженные, инфицированные,оссифицирующиеся) и не осложненные.

Причина поднадкостничного кровоизлияния — отслойка налкост-ницы  в  момент  прорезывания   головки,  реже  —  трещины  черепа. Вследствие этого всем детям с большими кефалогематомами (диаметр более 6 см) необходимо делать рентгенограмму черепа для исключения трещины костей.

Очень редко кефалогематома — первое проявление наследственных коагулопатий. У недоношенных новорожденных кефалогематома может ассоциироваться с генерализованным внутриутробным микоплазмозом.

Дифференцировать надо с родовой опухолью (переходит через швы. исчезает через 2—3 дня), кровоизлиянием под апоневроз (плоское, тес-товатой консистенции, переходит над швами, флюктуирует), мозговыми грыжами — выпячиванием мозговых оболочек и вещества мозга через родничок и дефекты кости (пульсируют, отражая дыхательные движения, расположены чаще в области лба, на рентгенограмме черепа виден дефект кости).

Лечение. Кормить сцеженным материнским молоком из бутылочки первые 3-4 дня жизни, а далее при стабильном состоянии приложить ребенка к груди. Витамин К (если не введен при рождении) однократно внутримышечно. Несмотря на то, что иногда кефалогематомы кальцифицируются и после рассасывания больших (более 8 см в диаметре) кровоизлияний может резко истончаться подлежащая костная пластинка или образовываться костные кистообразные наросты, хирургические вмешательства не производились.

 

Билет 24
1. Обезболивание родов. Основные требования к препаратам для обезболивания.
Ведение последового периода родов. После рождения ребенка роженица продолжает лежать на спине. Под крестец подкладывают стерильный лоток для сбора выделяющейся из родовых путей крови. Постоянно наблюдают за состоянием роженицы (жалобы, цвет кожи, АД, пульс и др.) При кровопотере, не превышающей 250 мл ожидают (не более 20—30 мин) самопроизвольного рождения последа. Признаки  и способы отделения плаценты: Признак Шредера — изменение формы матки и высоты стояния ее дна, матка приобретает удлиненную форму и отклоняется вправо, дно ее ниже пупка по средней линии живота, Признак Кюстнера — Чукалова — при надавливании ребром ладони на переднюю брюшную стенку роженицы над лобковым симфизом наружная (видимая) часть пуповины в случае отделившейся плаценты не втягивается во влагалище. Признак Клейна- рожен предл потужится , при отделив плаценте пуповина остает на месте, если не отделилась то пупов втянется во влагалище. Признак Довженко- рож предлог глубоко дышать; если при выдохе пуповине не втягивается  во влагалище, то плацента отделилась. Признак Альфреда – лигатура наложенная на пупов  у пол щели  при отделении опускается на 8-10 см и ниже от вульварного кольца.    Если послед не отделяется: прием Креде — Лазаревича. После наружного массажа матки дно матки захватывают рукой так, чтобы большой палец располагался на передней поверхности матки, а четыре других — на задней. Сжимая пальцы и надавливая на дно матки в направлении к крестцу, выделяют послед.  Способ Абуладзе-  после опорожнения мочевого пузыря перед брюшную стенку захват обеими рукамив складку с обеими прямыми мышцами живота. После рожениц предлог потужиться. Отделив полде рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значит уменьшению в объеме брюшной полости

Исследование последа. материнскую поверхность; в норме она гладкая с ровными краями, дольки выражены отчетливо и покрыты тонким слоем децидуальной  оболочки матки, без дефектов. Плодовая поверхность и плодные оболочки. Наличие между плодными оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты, указывает на оставшиеся в матке дольки плаценты. При нарушении целости плаценты необходимо провести ручное обследование матки (в полость матки под наркозом с соблюдением правил асептики вводят руку, которой исследуют стенки матки) и выделить задержавшуюся часть плаценты.

После рождения последа промежность обмывают дезинфицирующим раствором, осматривают вход во влагалище, промежность на разрывы.    После родов родильница остается в родильной комнате в течение 2—3 ч. Наблюдают за ее состоянием, пульс, пальпируют матку, следят за выделениями из влагалища. Если к состояние родильницы удовлетворительное, матка плотная, отсутствуют признаки кровотечения, ее перевозят в послеродовое отделение.

Медикаментозные ср-ва применяемые для обезболивания родов должны оказывать транквилизирующее и анальгетическое д-е; устранять нежелательные рефлектоные р-и, возник. при болях во вр. схваток. Они не должны угнетать родовую деятельность, и оказывать отрицательное влияние на организм матери и плода, должны быть простыми и доступными.

Обезболивание родов фармакологич. ср-вами начинается в 1 периоде родов при наличии регулярной родовой деятельности и раскрытии шейки матки на 3-4 см.

Сейчас используют комбинированные методы аналгезии с применением нескольких в-в, облад. определ. направл. д-ем:

Транквилизаторы: нормализуют функционал. сост-е коры большого мозга. У рожениц ↓ острата р-ии на окружающие раздражители, ↓ волнение, беспокойство. При норм. течении родов, роженицам без выраж. нервно-психич. р-ий назнач. транквилизаторы (триоксазин, мепробамат в дозе 300 мг). При раскрытии шейки матки на 3-4 см и хорошей род. деят-ти в/мышеч. вводят 20 мг промедола и 50 мг пипольфена. Одновремен. ввод. в/мышеч. спазмолитики.

У рожениц с ↑ нервно-психич. р-ми дозу ↑ в 2 раза (триоксазин – 0,6г, мепробамат – 0,4). В/мышеч. ввод. промедол, пипольфен, димедрол. Для ↑ аналгезии обезболивающ. пр-ты можно повторить в ½ дозы через 3-4 ч.
Нейролептаналгезия (сочетание дроперидола и фентанила) – наступает выраженное обезболивание и сост-е психич. покоя.

При наличии регуляр. род. деят-ти, раскрытии маточ. зева не менее чем на 3-4 см, выраж. болях, в/мышеч. в 1 шприце ввод. смесь из 2-4 мл дроперидола и 2-4 мл фентанила. Повторное введ-е – не ранее чем через 2-3 ч. Фентанил – угнетает дых. центр плода, поэтому – за 1 час до оконч-я родов его прекращ-ют вводить.

Для обезбол-я с успехом примен. сочетание седуксена и промедол. Роженицам с выраж. р-ей тревоги и страха, седуксен назнач. в дозе 10мг в/в.

Неингаляционные анаестетики: ГОМК, виадрил.

К современным методам обезболивания относят перидуральную анестезию. Катетеризация перидурального пр-ва (ур-нь L1-2;3-4) дает возмож-ть длит. управляем. ↑эффективн. анальгезии. В кач-ве анестетика – тримекаин/лидокаин. Это серъезное вмешательство и выполн. она только при определ. А. патологии.

Ингаляционные анестетики – закись азота. Ее сочетают с анальгетиками и нейротропными пр-ми (пипольфен).

 

 

2. ПОНРП. Этиология, диагностика. Тактика родоразрешения. Исход для матери и плода.
Преждевременная отслойка плаценты — отслойка плаценты во время беременности или в родах до рождения плода. Различают преждевременную отслойку нормально расположенной и предлежащей плаценты.

Причины: механические факторы: травму живота, многоводие, многоплодие, короткую пуповину, запоздалый разрыв плодного пузыря, васкулопатия — сосудистым изменениям в системе маточно-плацентарного кровообращения, возникают при заболеваниях пиелонефрит, ГБ и поздних токсикозах. Образуется ретроплацентарная гематома, при отсутствии признаков наружного кровотечения, оказывая давление на стенку матки, растягивая ее; при отслойке ближе к краю плаценты кровь из ретроплацентарной гематомы отслаивает плодные оболочки и вытекает из половых путей - наружное кров-е.

Клинически: При легкой форме отсутствуют какие-либо отчетливые симптомы, и может быть выявлена при УЗИ или после родов при обнаружении на плаценте небольшого вдавления, заполненного сгустками крови. При среднетяжелой форме: боли в животе и кровянистые выделения со сгустками из половых путей. Аускультативно нарушения сердечной Дея-ти плода. При тяжелой форме: распирающие боли в животе, головокружения, обморочное состояние, бледность кожи, тахикардия, снижение АД. Из влагалища появляются темные кровянистые выделения. Сердцебиение плода не выслушивается.

Лечение: При П. о. п. в родах вскрытие плодного пузыря, а при появлении признаков гипоксии плода экстренное родоразрешение через естественные родовые пути (наложение акушерских щипцов, экстракция плода за тазовый конец).    Среднетяжелая и тяжелая форма П. о. п. служат показанием для немедленного родоразрешения путем кесарева сечения.

Преждевременная отслойка плаценты ( 0,5 - 1,3%).

Причины:1. Группа повышенного риска - ОПГ-гестоз, ГБ,  вторичная 

артериальная гипертензия, сахарный диабет, механическая травматизация. 2. полиамнион, многоплодие. 3. короткая пуповина( менее 35 см).

Клиника: кровтечение/ 35%/ , гипертонус матки- 50% , локальная болез ненность- 30% , нарастающие признаки гипоксии плода. В  зависимости от площадиотслойки - погноз. Отслойка более 1/3 площади - гибель плода.Родившиеся живыми дети обладают повышенной чувствительностью к  гипоксии, девочек чувствительны к кровопотере.

При отслоке плаценты и наличии кровотечения высока вероятность развития ДВС-синдрома.

 Кровотечения в 3м периоде родов менее интенсивные, из-за большого количества тромбопласинов. При имбибиции  матки  кровью  невозможно  нормальное сокращение миометрия - матка Кювелера.( при  этом  кровопотеря 1000-150мл).

 Ведение: срочное родоразрешение, переливание теплой  крови,  вскрытие плодного пузыря( чтобы снизить  вероятность  матки  Кювелера). Наличие мертвого плода не является показанием к кесареву сечению

 

3. Современные подходы к естественному вскармливанию новорождённого

В период новорожденности тесная психологическая и биологическая связь матери и ребенка продолжает поддерживаться посредством грудного вскармливания.

Выделяют 4 аспекта влияния естественного вскармливании на ребенка:

собственно пищевое обеспечение;

иммунологическая защита (специфическая и неспецифическая);

регуляторная функция (материнское молоко, благодаря содержанию в нем гормонов, ферментов, факторов роста, является биологически активным продуктом, управляющим ростом, развитием и тканевойдифференцировкой ребенка);

эмоциональный и поведенческий фактор (ритм кормлений, скорость поступления молока, наличие психологического контакта с матерью и ряд других факторов).

Кроме того естественное вскармливание способствует:

формированию пищевого поведения и метаболического стереотипа;

предупреждению развития анемии, рахита аллергических и инфекционных заболеваний.

Алкоголь проникает в молоко в тех же концентрациях, что и в кровь матери. При употреблении алкогольных напитков кормящей женщиной прежде всего нарушается гормональная регуляция молокоотдачи т происходит быстрое угасание лактации. При регулярном приеме алко-1 голя и продолжении кормления грудью описаны случаи задержки роста и психомоторного развития у ребенка, а также возникновения синдрома Кушинга.

Никотин имеет свойство накапливаться в женском молоке. Описаны никотиновая интоксикация грудных детей, возникающая при выкуривании 6-12 сигарет в день. Дети становяться вялыми, отказываются сосать, может наблюдаться рвота, запор, задержка мочи.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

50. родоразрешающие операции

не поддается лечению в течение 48 часов, узкий таз, лобное предлежание и др.)

СОЧЕТАННЫЕ ПОКАЗАНИЯ.

  Разработаны проф. Слепых. Сочетанные показания это совокупность осложнений беременности и родов, каждое из которых само по себе не является показанием к кесареву сечению, однако при их сочетании есть угроза для жизни матери или плода при родах через естественные родовые пути (тазовое предлежание плюс крупный плод; переношенная беременность плюс угрожающая гипоксия плода; рубец на матке плюс возраст матери более 30 лет и бесплодие в анамнезе).

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ - родоразрешающая операция, при которой плоди и после извлекают через разрез на матке.

 Различают виды кесарева сечения:

абдоминальное: классическое, корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте.

влагалищное - разрез через передний свод влагалища. Сначала обнажают шейку и низводят ее. Извлекают таким образом ребенка до 22 недель (20 недель). Надо не повредить мочевой пузырь, очень сложна эта операция технически. А следовательно много осложнений. Сейчас практически не применяется.

 Абдоминальное кесаревео сечение бывает интраперитонеальным (доступ через рассечение брюшины) и экстраперитонеальным (без проникновения в полость брюшины), а также  кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости.

 Классическое кесарево сечение: разрез от лона, обходя пупок слева и выше, матка разрезается прдольным разрезом, выводится из брюшной полости.

  Корпоральное кесарево сечение: разрез от лона до пупка, разрез проводится по средней линии. Матка в рану не выводится ( поэтому и название корпоральное - “в теле”). Единственное показание к этому виду операции - поперечное положение плода.

 Недостатки классического и корпорального кесарева сечения:

большой разрез на матке

часто формируется несостоятельность швов на матке - при последующей беременности может быть разрыв по этому рубцу.

Большая травматичность, а следовательно и кровопотеря.

Разрез париетальной и висцеральной брюшины совпадают, а следовательно это прерасполагает к образованию спаек.

 Частое формирование послеоперационных грыж.

 В настоящее время наиболее часто выполняется операция кесарева сечения в нижнем сегменте.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ.

Первым этапом является лапаратомия (нижнесрединная; по Фаненштилю - поперечный разрез над лоном). При поперечном разрезе операция длится дольше так как надо очень тщательно выплнять гемостаз, и перевязывать ветви гипогастральных артерий. При плохой их перевязке образуется подапоневротическая гематома.

 После вскрытия брюшной полости видим матку, которая всегда ротирована вправо. Мочевой пузырь находится книзу, его отодвигают зеркалом. Вскрывают plica vesico-uterina и тупо отслаивают ее вниз. В области наибольшей окружности делают разрез и вводят в рану пальцы и раздвигают ее. Рука вводится за головку , ассистент при этом давит на дно матки, извлекают головку, затем освобождают пояс и затем и всего ребенка. Между двумя зажимами пересекают пуповину и отдают ребенка педиатру. Рукой удаляют послед. Если есть задержка в матке плодных оболочек то берут кюретку и выскабливают плость матки.

 Третим этапом производят ушивание раны матки двумя рядами кетгутовых вов. Можно накладывать швы непрерывно, можно по Стрелкову - первый ряд - слизисто-мышечный), и два ряда отдельных швов.

 Непрерывные швы опасны тем, что если кетгут где-то рассосется раньше положенного срока, то может начаться кровотечение.

 Четвертым этапом производят перитонизацию за счет пузырно-маточной складки брюшины (при этом швы накладываемые на висцеральную и париетальную брюшину не совпадают так как формируется дупликатура брюшины , следовательно формирование спаек сводится к минимуму).

 Затем проводится проверка гемостаза, проводится туалет брюшной полости. Счет салфеток. Послойное зашивание брюшной полости наглухо. Если необходимо то дренируют брюшную полость.

ПРЕИМУЩЕСТВА КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ.

Разрез на наиболее тонкой части стенки матки; в этот разрез попадает наименьшее количество мышечных волокон следовательно по мере формирования нижнего сегмента будет формироваться полноценный соединительнотканый рубец.

Небольшая кровопотеря.

Идеальная перитонизация за счет пузырно-маточной складки.

Разрезы париетельной и висцеральной брюшины не совпадают , то есть минимальная возможность образования спаек.

Формирование полноценного рубца, то есть уменьшается вероятность разрыва матки по рубцу.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

Инфекция любой локализации (лучше производить в данном случае экстраперитонеальное кесарево сечение).

Длительный безводный период.

Внутриутробная гибель плода ( единственным исключением из этого правила составляет мертвый плод при ПОНРП).

Плод в состоянии асфиксии и нет уверенности в рождении живого ребенка.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ: наличие операционной, инструментария, квалифицированного хирурга.

АКУШЕРСКИЕ УСЛОВИЯ.

Наличие зрелых родовых путей , что необходимо для хорошего оттока лохий в послеоперационный период.

Безводный период не более 12 часов ( если более 12 часов то необходимо выполнять эстраперитонеальное кесарево сечение).

Отсутствие симптомов эндометрия в родах (хорионамнионита).

Живой плод.

ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ.

Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути. При этом происходит развитие гиперергический пневмонит, нарушение альвеолярного эпителия, нарушение продукции сурфактанта. При этом быстро присоединяется ДВС синдром. Летальность при этом синдроме очень высока.

Синдром сдавления нижней полой вены.  При сдавлении маткой нижней полой вены снижается венозный

возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс.

Кровотечение во время операции. Причинами в данном случае будет гестоз ( при котором уже имеется хроническая стадия ДВС-синдрома), патология свертывающей системы крови, задержка частей последа , гипотонические состояния матки. При гипотонических состояних необходимо проводить терапию утеротониками, при гестозе - инфузионная терапия. Если данные мероприятия неэффективны до объем операции необходимо расширить до экстирпации матки.

ОСЛОЖНЕНИЯ РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

Кровотечение. Причиной его как правило является не тщательно выполненный гемостаз. Необходимо осторожное выскабливание полости матки на фоне утеротоников. Если мероприятия не эффективны то надо делать экстирпацию матки.

Парез кишечника - самый ранний признак перитонита. Необходимо вводить прозерин, делать гипертонические клизмы, препараты калия (перорально), компресс с эфиром на живот, раннее вставание после операции.

Нарушение функции мочеиспускания (задержка мочи).

Тромбоэмболические осложнения тромбоз возникают чаще у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы, варриокозными расширениями вен, при коллагенозах, заболеваниях крови, шоке, гестозе. Может быть тромбоз вен нижних конечностей и вен таза. Может быть ТЭЛА ( боли за грудиной, эйфория, кровохарканье, в худшем случае тахипное, глубокий обморок и смерть). Может быть эмболия околоплодными водами.

Инфекционные осложнения.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА.

ПЕРВЫЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

Стол 0: минеральная вода и соки, но без содержание сахара. Режим постельный, но женщина должа переворачиваться сбоку на бок и садиться. К концу суток должна стоять рядом с кроватью ( профилактика тромбоэмболических осложнений и пареза кишечника). Назначают антибиотики (ампициллин, гентамицин, нистатин). Ребенку назначают бифидум.

Инфузионная терапия: солевые растворы (ацесоль, хлосоль и т.д.). коллоидные растворы - реополиглюкин, гемодез - 2 флакона по 400 мл).

Обезболивание: однократное введение наркотического анальгетика, анальгин с димедролом.

Витамины парентерально.

Сокращающие средства: окситоцин капельно и внутримышечно 3 раза в день.

Анализ крови и анализ мочи.

ВТОРОЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

Режим 2, стол 1. Надо стоять рядом с кроватью, движения

Гипертоническая клизма, через 15 минут вводят питуитрин или прозерин подкожно.

Обезболивание: анальгин, димедрол.

ТРЕТИЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

Стол 1, можно начинать кормить бульонами, протертыми овощами, можно кусочек мяса. Режим 2-3.

Антибиотики

витамины

сокращающие средства

очистительные клизмы

 На 7 сутки снимают швы. На 11 сутки выписывают. На 10 сутки должно быть закрытие маточного зева.

Кесарево сечение — хирургическая операция, при которой плод и послед извлекают из полости матки через разрез в ее стенке. В зависимости от доступа к матке различают абдоминальное К. с., производимое путем разреза передней брюшной стенки, и влагалищное, осуществляемое через переднюю часть свода влагалища. (интраперитонеальное и экстраперитонеальное). Абдоминальное применяют в качестве родоразрешающей операции, реже его выполняют с целью прерывания беременности по медицинским показаниям в сроки от 16 до 28 нед. В последнем случае малое К. с. Влагалищное К. с. является одним из методов прерывания беременности сроком 16—28 нед., применяется редко в связи с технической сложностью и опасностью повреждения мочевого пузыря.

Части: 2 кривизны: тазовая и головная, верхушки, ложки, замок, крючки Буша, ребристые рукоятки.

При правильном положении в руках – смотрят вверх, сверху и спереди – тазовый изгиб.

Показания:

со стороны матери:

ПОНРП

ЭГП в стадии декомпенсации

Тяжелый ПТБ (АД=200 мм рт ст – нельзя тужиться)

Миопия высокой степени

со стороны родовой деятельности: слабость потуг

со стороны плода: прогрессирование гипоксии плода.

Условия для применения:

таз не должен быть узким

ШМ должна быть полностью раскрыта (10 – 12 см) – иначе можно ущемить ШМ        отрыв

плодный пузырь должен быть вскрыт, иначе ПОНРП

головка не должна быть крупной – не удастся замкнуть щипцы. Если маленькая  - соскользнет. При гидроцефалии, недоношенности – щипцы противопоказаны

головка должна быть в выходе из малого таза

Подготовка:

вывести мочу катетером

обработка рук врача и женских половых органов

эпизиотомия – для защиты промежности

ассистент

обезболить: в/в наркоз или пудендальная анестезия

Техника:

3 тройных правила:

направление тракции (это влекущее движение) нельзя поворачивать в 3 позициях

на носки акушера

на себя

на лицо акушера

3 слева: левую ложку в левую руку в левую половину таза

3 справа: правую ложку правой рукой в правую половину таза.

наложение ложек на головку:

верхушки обращены в сторону проводящей головки

ложки захватывают головку наибольшей окружностью (от подбородка до малого родничка)

проводящая точка лежит в плоскости щипцов

Этапы:

Введение ложек: левая ложка в левую руку как смычок или ручка, правая ложка отдается ассистенту. Правую руку (4 пальца) вводят во влагалище, по руке вводят ложку, большим пальцем направляя вперед. Когда бранша встанет параллельно столу, прекратить. Тоже самое сделать с правой ложкой.

Замыкание щипцов: если головка крупная, то между ручками зажимают пеленку.

Пробная тракция  - будет ли двигаться головка за щипцами. На замок кладут 3 палец правой руки, 2 и 4 пальцы на крючки Буша, а 5 и 1 на рукоятку. Пробная тракция +3 палец левой руки на стреловидный шов.

Собственно тракция: поверх правой руки – левую руку.

Снятие щипцов: снять левую руку и развести ей бранши щипцов.

Акушерские щипцы - родоразрешающая операция, при которой плод извлекают из родовых путей роженицы с помощью специальных щипцов.

Наложение щ. производят с целью окончания родов в интересах роженицы и (или) плода при гипоксии плода, осложнениях беременности (тяжелая нефропатия, преэклампсия, эклампсия), слабости родовой деятельности в периоде изгнания плода, экстрагенитальных заболеваниях женщины, требующих выключения потуг (пороки сердца, миопия высокой степени).

Выполняется только при живом и доношенном плоде, соответствии размеров таза роженицы и головки плода, полном раскрытии маточного зева, нахождении головки плода в полости малого таза или в выходе из него, отсутствии плодного пузыря.

Кесарево сечение.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

 Кесарево сечение может быть плановым и экстренным. Все показания рассматриваются в зависимости от этого. Надо стремится к увеличению количества плановых кесаревых сечений, за счет уменьшения экстренных.

 Существуют абсолютные и относительные показания к кесареву сечению.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ.

Извлечение плода через естественные родовые пути может быть выполнено, но со значительно большим риском для матери или плода.

Кровотечение в связи с предлежанием и отслойкой плаценты - 21.6% кесаревых сечений приходится на это показание.

Патология таза: анатомически и клинический узкий таз - 20.4%.

повторное кесарево сечение в связи с несостоятельностью рубца на матке - 20%.

Сочетанные показания -10.9%.

поперечное и косое положение плода 6.1%.

неправильное вставление головки: лобное, высокое стояние стреловидного шва и др. - 4%.

Дистоция (ригидность) шейки матки. С ней связана слабость родовой деятельности - 3.6%.

экстрагенитальная патология - 3.6%.

Впадение пуповины - 2.4%.

Поздний токсикоз - 1.4%.

Тазовое предлежание 1.2%.

Угрожающая внутриутробная гипоксия плода - 0.5%.

 

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ.

 Такие клинические ситуации, при которых извлечение плода через естественные родовые пути невозможно в интересах матери или плода (тяжелая преэклампсия, котрая